|
|
приказ № 19. Об утверждении Инструкции по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу Общие положения
12.Специфическая профилактика ВИЧ-инфицированных детей до 18 лет
Новорожденные, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей, при отсутствии у них клинических признаков ВИЧ-инфекции и других противопоказаний, прививаются стандартной дозой вакцины БЦЖ внутрикожно однократно, в календарный срок.
Новорожденные, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей, не привитые в календарные сроки, прививаются в течение 4-х недель жизни (период новорожденности) без предварительной пробы Манту. По истечении четвертой недели жизни введение вакцины БЦЖ детям не допускается из-за возможного развития генерализованной инфекции БЦЖ. Не проводится повторная вакцинация БЦЖ детям с неразвившимися поствакцинальными знаками (рубчик) до достижения ребенком возраста 12 месяцев, а в некоторых случаях 15-18 месяцев (до окончательного выяснения подтверждения инфицированности ВИЧ). При исключении ВИЧ-инфекции к возрасту 12 месяцев, а в некоторых случаях 15-18 месяцев, прививка БЦЖ проводится при отрицательном результате пробы Манту.
Ревакцинация БЦЖ ВИЧ-инфицированным детям и подросткам не проводится из-за опасности развития генерализованной инфекции БЦЖ на фоне нарастающего иммунодефицита.
Если ребенок родился от ВИЧ-инфицированной матери, но сам не является ВИЧ-инфицированным, то ревакцинация БЦЖ проводится в календарные сроки 6 лет (1 класс) после предварительной постановки пробы Манту при отрицательных ее результатах.
13. Химиопрофилактика туберкулеза
Химиопрофилактическое лечение проводится детям в случае исключения локального туберкулеза с положительной (нормергический и гиперергической) реакцией на «ДИАСКИНТЕСТ®»:
1) детям с установленным диагнозом «Инфицирование микобактериями туберкулеза, впервые выявленное»;
2) контактным детям и подросткам, инфицированным микобактериями туберкулеза из очагов туберкулезной инфекции, независимо от бактериовыделения источника инфекции, в том числе и из очагов смерти, ранее неизвестных ПТО.
Инфицированным микобактериями туберкулеза детям и подросткам, контактным с больными туберкулезом МЛУ/ШЛУ ТБ химиопрофилактика изониазидом не проводится, они наблюдаются по III А группе ДУ с соблюдением интервала обследования пробой Манту 2ТЕ и/или «ДИАСКИНТЕСТ®» и других методов обследования на туберкулез – 6 месяцев, по показаниям – чаще.
Всем детям до 1 года жизни из очагов туберкулезной инфекции с бактериовыделением химиопрофилактика проводится после вакцинации БЦЖ с соблюдением 2-х месячного интервала после прививки.
Химиопрофилактика проводится также детям до 18 лет, инфицированным микобактериями туберкулеза, получающим лечение иммуносупрессивными препаратами: базовая гормональная терапия (преднизолон в дозе ≥15 мг/сутки или его эквивалент), цитостатическая в связи с трансплантацией органов и генно-инженерные биологические препараты.
Химиопрофилактика ВИЧ-инфицированным лицам назначается врачами-фтизиатрами только после исключения активного туберкулеза по результатам комплексного клинико-рентгенологического исследования.
Химиопрофилактика туберкулеза ВИЧ-инфицированным детям старше 12 месяцев, подросткам и взрослым проводится однократно при установлении положительного ВИЧ-статуса, независимо от наличия или отсутствия контакта с больным туберкулезом.
Химиопрофилактика ВИЧ-инфицированным детям младше 12 месяцев проводится в случае контакта с больным туберкулезом.
Основным препаратом для проведения химиопрофилактики является изониазид. Суточная доза изониазида назначается в один прием, ежедневно, из расчета 10 мг/кг массы (не более 300 мг/сутки).
Химиопрофилактика проводится однократно. Длительность курса химиопрофилактического лечения составляет 6 месяцев. Одновременно с изониазидом назначаются поливитамины, в составе которых обязательна группа В (пиридоксин – 25 мг в сутки).
Противопоказанием для назначения химиопрофилактики является эпилепсия, органические поражения ЦНС, заболевания печени и почек с нарушением их функции.
При появлении побочных реакций на прием изониазида проводится дополнительное обследование (анализ крови, мочи) и препарат отменяется на 5-7 дней. Назначается десенсибилизирующая терапия. При появлении непереносимости после повторного назначения изониазида химиопрофилактика отменяется. После перенесенного вирусного гепатита химиопрофилактика назначается не ранее чем через 6 месяцев после исчезновения всех клинических проявлений, по заключению инфекциониста. Данному контингенту химиопрофилактика проводится на фоне гепатопротекторов.
Химиопрофилактика назначается и мониторируется врачами ПТО.
Химиопрофилактика проводится в сети ПМСП в амбулаторных условиях, в ДДУ санаторного типа и в условиях детских туберкулезных санаториев.
Осуществляют химиопрофилактику под непосредственным контролем приема каждой дозы медицинские работники сети ПМСП (поликлиника, медицинский пункт, врачебная амбулатория, отделение врачей общей практики), организованных коллективов (школа, детский сад, среднее учебное заведение) и учреждений санаторного типа (санаторный сад, санаторная группа, детский туберкулезный санаторий).
Химиопрофилактика в амбулаторных условиях проводится под непосредственным контролем 6 дней в неделю.
У ВИЧ-инфицированных лиц химиопрофилактика проводится под непосредственным контролем медицинских работников ПМСП и центров СПИД.
Химиопрофилактика проводится после получения информированного устного или письменного добровольного согласия пациента (родителей или опекуна ребенка).
Данные о химиопрофилактике заносятся в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 026у), в медицинскую карту случая туберкулеза ТБ 01, ежедневно фиксируются в «листе контроля выполненного лечения».
14. Выявление и регистрация больных категории IV
178. Регистрация и лечение больных с лабораторно подтвержденным МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ или с подозрением на них, осуществляется по категории IV. К категории IV относятся больные туберкулезом:
1) с лабораторно подтвержденным МЛУ ТБ - это случаи при получении результата резистентности к рифампицину любым бактериологическим (ВACTEC, Левенштейна-Йенсена) или молекулярно-генетическим методом (Xpert MTB/RIF, Geno Type MTBDR®);
2) с ПР ТБ с исходом «неудача лечения» в режимах I и II категорий (с высокой вероятностью развития МЛУ ТБ);
3) с лабораторно подтвержденным ШЛУ ТБ;
4) с неудачами лечения ПТП второго ряда (с высокой вероятностью развития ШЛУ ТБ);
5) больные, у которых в предыдущих эпизодах заболевания был установлен МЛУ ТБ, но завершившие курс лечения ПТП первого ряда с исходами «вылечен», «лечение завершено», при возникновении у них рецидива заболевания;
6) больные, у которых в предыдущих эпизодах заболевания был установлен МЛУ ТБ, и завершившие курс лечения ПТП второго ряда с исходами «вылечен», «лечение завершено», при возникновении у них рецидива заболевания;
7) больные, у которых в предыдущих эпизодах заболевания был установлен МЛУ ТБ, и завершившие курс ПТП первого или второго ряда с исходами «нарушение режима», при повторном взятии на лечение.
179. Регистрация больных категории IV проводится по следующим типам:
1) категория IV, новый случай – больной, ранее никогда не получал лечение или лечился менее 1 месяца, у которого результат ТЛЧ, проведенного до начала лечения, подтвердил наличие МЛУ ТБ до завершения интенсивной фазы лечения по I категории. Впервые выявленные больные, у которых МЛУ ТБ лабораторно подтвержден до начала лечения по I категории, регистрируются в районный регистрационный журнал ТБ11;
2) категория IV, неудача лечения:
больной с сохраненной лекарственной чувствительностью, моно- и полирезистентностью или неизвестным статусом лекарственной чувствительности, у которого отсутствует конверсия мазка по завершению интенсивной фазы лечения ПТП первого ряда;
больной с сохраненной лекарственной чувствительностью, моно- и полирезистентностью или неизвестным статусом лекарственной чувствительности, у которого возобновилось бактериовыделение на поддерживающей фазе или в конце лечения ПТП первого ряда;
больной с сохраненной лекарственной чувствительностью, моно- и полирезистентностью или неизвестным статусом лекарственной чувствительности, у которого появилось бактериовыделение на поддерживающей фазе или в конце лечения ПТП первого ряда;
больной с бактериовыделением, у которого нет лабораторно подтвержденного ШЛУ ТБ или нет данных ТЛЧ к ПТП второго ряда, при этом у него имеется исход «неудача лечения» в результате первого или повторного курса лечения ПТП второго ряда;
3) категория IV, рецидив – больной с бактериовыделением и лабораторно подтвержденным МЛУ ТБ, ранее получивший лечение ПТП первого или второго ряда с исходом «вылечен» или «лечение завершено»;
4) категория IV, лечение после перерыва – больной с бактериовыделением и лабораторно подтвержденным МЛУ ТБ, прервавший лечение ПТП первого ряда на 2 месяца и более до начала лечения ПТП второго ряда;
5) категория IV, лечение после перерыва – больной с бактериовыделением и лабораторно подтвержденным МЛУ ТБ и/или ШЛУ ТБ, возобновивший лечение ПТП второго ряда после перерыва на 2 и более месяцев;
6) категория IV, переведен - больной, прибывший для назначения или продолжения противотуберкулезного лечения из другого учреждения с ТБ-09 и выпиской из медицинской карты стационарного или амбулаторного больного;
7) категория IV, другие – включает случаи, не соответствующие вышеуказанным типам (все повторные случаи без бактериовыделения и больные из IГ ДУ, повторно зарегистрированные в ТБ 11 для назначения лечения ПВР и/или ПТП из группы 5.
180. Случай ШЛУ ТБ подтверждается лабораторно:
1) больной, у которого подтвержден ШЛУ ТБ до завершения интенсивной фазы лечения ПВР (до 12 месяцев), повторно не регистрируется и его тип не меняется. Усиление режима лечения путем назначения моксифлоксацина и ПТП группы 5 решается ЦВКК МЛУ/ШЛУ ТБ. При этом предусматривается продление интенсивной фазы лечения до 12 месяцев с момента усиления схемы лечения;
2) больной, у которого подтвержден ШЛУ ТБ после завершения интенсивной фазы лечения ПТП второго ряда (12 месяцев) с исходом «неудача лечения», повторно регистрируется в районном регистрационном журнале ТБ 11 по категории IV, под типом «неудача лечения». Дальнейший режим лечения определяется ЦВКК МЛУ/ШЛУ ТБ, с учетом критериев отбора на лечение по поводу ШЛУ ТБ.
15. Лечение больных категории IV
Лечение больных категории IV:
1) основано на использовании стандартных и индивидуальных схем лечения ПТП первого, второго и третьего ряда;
2) режимы лечения по I и II категории у больных, зарегистрированных по категории IV, не используются.
3) проводится под непосредственным контролем приема всех назначенных лекарственных препаратов специально подготовленным медицинским работником;
4) проводится непрерывно в два этапа:
первый этап – интенсивная фаза - в стационаре, в последующем, после достижения конверсии мазка, продолжается в амбулаторных условиях.
Больные без бактериовыделения изначально направляются на лечение в амбулаторных, санаторных, а также в стационарозамещающих условиях по решению ЦВКК;
второй этап – поддерживающая фаза, проводится в амбулаторных, санаторных или стационарозамещающих условиях. Проведение поддерживающей фазы лечения в стационаре по клиническим и социальным показаниям решается ЦВКК.
ТЛЧ к ПТП второго ряда на жидких и/или плотных питательных средах, в особенности к аминогликозидам, капреомицину и фторхинолонам, проводится в бактериологических лабораториях ПТО. В случае отсутствия возможности проведения ТЛЧ к ПТП второго ряда в пенитенциарном секторе, данный вид исследования осуществляется в бактериологических лабораториях гражданского сектора по согласованию сторон.
ТЛЧ к ПТП второго ряда на жидких и плотных питательных средах (в особенности к инъекционному препарату и фторхинолонам) и молекулярно - генетическими методами перед началом лечения ПТП второго ряда проводится всем больным МЛУ ТБ, зарегистрированным в категорию IV.
ТЛЧ к ПТП второго ряда на жидких и плотных питательных средах проводится повторно больным МЛУ ТБ, получающим лечение по IV режиму, у которых не наблюдается положительный эффект от проводимой химиотерапии (сохранение бактериовыделения методом микроскопии мазка мокроты или посева после 5 месяцев контролируемой терапии, наличие отрицательной клинико-рентгенологической динамики).
Право принятия решения о лечении по категории IV, определении режима лечения принадлежит исключительно ЦВКК МЛУ/ШЛУ ТБ, которая утверждает схему лечения, дозы и кратность приема ПТП.
Работа и состав ЦВКК приведены в приложении 12 к настоящей Инструкции.
Лечение по IV режиму и ШЛУ ТБ назначается только при наличии полного набора ПТП на весь курс лечения.
Лечение больных ШЛУ ТБ проводится ПТП второго и третьего ряда в соответствии рекомендуемыми суточными дозами (мг) ПТП для взрослых согласно приложению 13 к настоящей Инструкции.
Перед назначением лечения по IV режиму и ШЛУ ТБ проводится беседа с больным, с родителями (опекунами) детей и подростков об обязательном проведении полного курса химиотерапии. В каждом случае оформляется форма ТБ 14 - информированное согласие больного на лечение.
Лечение по IV режиму включает в интенсивной фазе не менее 4 ПТП второго ряда, один из них в инъекционной форме. Пиразинамид обязательно включается в схему лечения. Другие ПТП первого ряда при сохранении к ним чувствительности, также включаются в схему лечения.
Пиразинамид включается в схему лечения МЛУ/ШЛУ ТБ только на интенсивной фазе лечения;
При сохранении чувствительности МБТ к этамбутолу, данный препарат включается в схему лечения по режиму категории IV как на интенсивной, так и на поддерживающей фазе лечения;
Этамбутол включается в схему лечения при взятии больного на лечение ПТП второго ряда по результатам Xpert MTB/RIF до подтверждения результатов устойчивости к данному препарату на ВACTEC или на плотной среде Левенштейна-Йенсена;
Режим лечения в интенсивной фазе больного ШЛУ ТБ включает 5 групп ПТП:
1) группа 1 – пероральные ПТП - этамбутол и/или пиразинамид при сохраненной к ним чувствительности. Пиразинамид используется на протяжении всего курса лечения с учетом переносимости.
2) группа 2 – инъекционный препарат (канамицин, капреомицин или амикацин). При сохраненнной чувствительности к аминогликозидам оправдано использование данных ПТП. При наличии устойчивости к препаратам из группы аминогликозидов, препаратом выбора является капреомицин;
3) группа 3 – препарат из группы фторхинолонов последних поколений (моксифлоксацин);
4) группа 4 – бактериостатические ПТП второго ряда (этионамид/протионамид, циклосерин, ПАСК) используются на протяжении всего курса лечения с учетом переносимости;
5) группа 5 – амоксициллин-клавуланат, кларитромицин, линезолид, клофазимин.
Интенсивная фаза:
по IV режиму проводится в течение 8-12 месяцев, до получения двух отрицательных результатов посева. Стандартная схема лечения по IV режиму:
Cm/Km/Am + Ofx (Lfx) + Eto (Pto) + Cs + Z + PAS;
по ШЛУ ТБ проводится в течение 12-15 месяцев, до получения четырех отрицательных результатов посева. Стандартная схема лечения ШЛУ ТБ:
Z (E) + Cm/Km/Am + Mfx + Eto/Pto + Cs + PAS + Amx-Clv + Clr;
В поддерживающей фазе по IV режиму применяются не менее 3-х ПТП второго ряда с обязательным включением препарата из группы фторхинолонов. В поддерживающей фазе лечения ШЛУ ТБ - моксифлоксацин, амоксициллин-клавуланат, кларитромицин, при наличии чувствительности и переносимости - циклосерин, тиомиды и ПАСК.
Поддерживающая фаза по IV режиму проводится в течение 12 месяцев. Стандартная схема лечения:
Lfx (Ofx) + Pto (Eto) + Cs + PAS.
Поддерживающая фаза лечения ШЛУ ТБ – 15-18 месяцев. Стандартная схема лечения:
Мfx + Cs + Eto/Pto + PAS + Amx-Clv + Clr;
Общий курс лечения по IV режиму составляет 20-24 месяцев: интенсивная фаза – 8-12 месяцев; поддерживающая фаза – 12 месяцев; по ШЛУ ТБ общий курс лечения составляет 27-33 месяцев: интенсивная фаза: 12-15 месяцев, поддерживающая фаза: 15-18 месяцев.
Интенсивная фаза лечения детям без бактериовыделения на начало лечения и при ограниченном процессе, может быть сокращена до 6 месяцев решением ЦВКК МЛУ ТБ.
Микроскопическое и культуральное исследование мокроты больным, получающим лечение по IV режиму и по ШЛУ ТБ, проводится: в интенсивной фазе - ежемесячно, в поддерживающей фазе – ежеквартально.
Перевод на поддерживающую фазу по IV режиму проводится при наличии двух последовательных отрицательных результатов посевов мокроты, а по ШЛУ ТБ - четырех отрицательных результатов посевов мокроты, взятых с месячным интервалом, при наличии положительной клинико-рентгенологической динамики.
Перевод на поддерживающую фазу по IV режиму больных с исходно отрицательными результатами посева и/или микроскопии проводится после 8 месяцев лечения в интенсивном режиме.
Прием препаратов по IV режиму и по ШЛУ ТБ осуществляется в ежедневном режиме 7 календарных дней в неделю в интенсивной фазе, 6 календарных дней в неделю в поддерживающей фазе лечения. Если интенсивная фаза проводится в амбулаторных условиях - 6 календарных дней в неделю.
Суточная доза ПТП в стационаре принимается в один или два приема, в амбулаторных условиях – в один прием. Больные, получающие ПТП дробно в стационаре, по меньшей мере, за 2 недели до выписки переводятся на однократный прием.
Лечение по IV режиму и по ШЛУ ТБ назначается с учетом веса, с ежемесячным его контролем и коррекцией дозировок ПТП по мере его увеличения.
Общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови проводится до начала лечения, в последующем во время интенсивной фазы ежемесячно, на поддерживающей фазе - ежеквартально, по показаниям - чаще.
Проба Реберга, расчет клиренса креатинина и электролитный баланс определяются до начала лечения ПТП второго ряда всем больным и в последующем – по показаниям;
УЗИ органов брюшной полости и щитовидной железы, определение титра тиреотропного гормона, компьютерная томография, фиброгастродуоденоскопия, фибробронхоскопия, консультации специалистов узкого профиля (невропатолога, эндокринолога, психотерапевта, ЛОР и других) проводятся по показаниям.
Организация амбулаторного этапа лечения больным по категории IV:
1) амбулаторное лечение проводится в диспансерных отделениях ПТО и в организациях ПМСП;
2) больным без бактериовыделения при отсутствии выраженных симптомов интоксикации, осложнений, сопутствующих заболеваний и аллергических реакций на лекарственные средства;
3) больным с исходным бактериовыделением после получения двух отрицательных результатов микроскопии, последовательно взятых с интервалом не менее 10 календарных дней;
4) инъекции капреомицина или аминогликозидов больным проводятся в процедурном кабинете диспансерных отделений ПТО или ПМСП;
5) больные категории IV, получающие специфическое лечение, не менее 1 раза в 10 дней, по показаниям – чаще, осматриваются участковыми врачами ПТО или организаций ПМСП, в зависимости от места проведения НКЛ;
6) в диспансерных отделениях ПТО или организациях ПМСП предусматриваются условия проведения симптоматического и патогенетического лечения по поводу побочных эффектов ПТП и сопутствующих заболеваний у больных категории IV, получающих специфическое лечение;
7) принципы устранения побочных реакций на ПТП второго ряда представлены в приложении 14 к настоящей инструкции ;
8) на амбулаторном этапе лечения всем больным МЛУ ТБ оказывается психосоциальная поддержка;
9) для удержания больных на лечении используются различные методы материального стимулирования (ежемесячные денежные выплаты, продуктовые пакеты, горячее питание, возмещение транспортных расходов и др.) на регулярной основе на амбулаторном этапе лечения, также медработников, ответственных за непосредственное контролируемое лечение (денежные поощрения, выделения жилья и др.).
Лечение по IV режиму детей и подростков проводится в соответствии с общими принципами лечения МЛУ ТБ.
Лечение больных, прервавших прием ПТП второго ряда на 2 и более месяцев, начинается в стандартном режиме интенсивной фазы IV категории до получения результатов ТЛЧ к ПТП второго ряда, и схема лечения корректируется с учетом данных лекарственной чувствительности.
В случаях отсутствия конверсии мокроты методом микроскопии к 4 месяцу и посевом к 6 месяцу лечения ПТП второго ряда больным МЛУ ТБ проводится своевременно заочная или очная консультация специалистами национального уровня.
При сохранении бактериовыделения по данным микроскопии мазков и/или посевов после 10 месяцев контролируемой химиотерапии по IV режиму и после 15 месяцев по ШЛУ ТБ лечение больных категории IV прекращается.
После прекращения противотуберкулезного лечения больной с бактериовыделением переводится в отделение симптоматического лечения.
Больной в отделении симптоматического лечения находится до прекращения бактериовыделения (отрицательные результаты микроскопии мокроты и посевов).
О причине прекращения противотуберкулезного лечения информируются больной и его родные. Указанным больным оказывается психологическая поддержка и проводится симптоматическое лечение с соблюдением противоэпидемических мер.
|
|
|
Скачать 0.87 Mb.