|
|
приказ № 19. Об утверждении Инструкции по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу Общие положения
5. Лечение туберкулеза
Лечение больных туберкулезом проводится непрерывно в два этапа:
первый этап – интенсивная фаза - в стационаре, в последующем, после достижения конверсии мазка, продолжается в амбулаторных условиях;
больные без бактериовыделения изначально направляются на лечение в амбулаторных, санаторных, а также в стационарозамещающих условиях по решению централизованной врачебно-консультативной комиссии (далее –ЦВКК);
второй этап – поддерживающая фаза, проводится в амбулаторных, санаторных или стационарозамещающих условиях. Проведение поддерживающей фазы лечения в стационаре по клиническим и социальным показаниям решается ЦВКК.
Лечение больных туберкулезом, в том числе контроль приёма всех предписанных лекарственных средств, проводится под непосредственным наблюдением квалифицированного медицинского работника. С больным до начала лечения проводится беседа о необходимости приема назначаемых ПТП с последующим подписанием информированного согласия (ТБ 14).
В процессе лечения больные ежемесячно взвешиваются, и осуществляется коррекция дозировок ПТП.
В приложении 4 к настоящей Инструкции приводятся лекарственные формы и дозировки ПТП первого ряда.
До начала лечения женщины фертильного возраста информируются о нежелательности беременности в период прохождения курса химиотерапии ПТП и об эффективных методах контрацепции.
Лечение больных I категории:
1) интенсивная фаза проводится в сроки от двух до четырех месяцев, в зависимости от тяжести и распространенности туберкулезного процесса. До начала лечения проводится культуральное исследование мокроты с постановкой теста лекарственной чувствительности (далее – ТЛЧ) микобактерий туберкулеза к ПТП;
2) лечение проводится четырьмя ПТП: изониазидом (H), рифампицином (R), пиразинамидом (Z) и этамбутолом (E) или стрептомицином (S) в соответствующих весу дозировках, причем приоритет отдается этамбутолу. Стрептомицин используется не более 2 месяцев;
3) по окончании двух месяцев перевод на поддерживающую фазу лечения возможен в случае отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты на МБТ;
4) если к концу второго месяца мазок остается положительным - повторно проводятся культуральные исследования на твердых и жидких средах с постановкой ТЛЧ и интенсивная фаза продлевается еще на один месяц;
5) при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце третьего месяца больной переводится на поддерживающую фазу лечения;
6) если в конце третьего месяца мазок остается положительным, интенсивная фаза продлевается еще на один месяц;
7) при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце четвертого месяца больной переводится на поддерживающую фазу лечения;
8) если в конце четвертого месяца лечения мазок мокроты остается положительным или у больного возобновилось бактериовыделение, выставляется исход «Неудача лечения»;
9) при сохраненной чувствительности МБТ к ПТП первого ряда больной перерегистрируется для лечения в режиме II категории. При наличии подтвержденной полирезистентности переводится в категорию IV для лечения ПТП второго ряда, и исход его лечения определяется как «Переведен в категорию IV»;
10) если у больного подтвержденный МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ, то, независимо от эффективности режима I категории, он переводится в категорию IV и исход его лечения определяется как «Переведен в категорию IV»;
11) поддерживающая фаза проводится в течение четырех месяцев в интермиттирующем (3 раза в неделю) или ежедневном режиме двумя препаратами – изониазидом (H) и рифампицином (R);
12) при выявлении монорезистентности к изониазиду до начала лечения, поддерживающая фаза проводится с добавлением этамбутола;
13) больным с ко-инфекцией ТБ/ВИЧ поддерживающая фаза проводится в ежедневном режиме;
14) при тяжелых случаях заболевания поддерживающая фаза может быть продлена до семи месяцев в ежедневном или интермиттирующем режиме.
Лечение больных II категории:
интенсивная фаза проводится в сроки от трех до пяти месяцев, в зависимости от тяжести и распространенности туберкулезного процесса. До начала лечения проводится культуральное исследование мокроты с ТЛЧ;
лечение проводится пятью ПТП в течение двух месяцев: изониазидом (H), рифампицином (R), пиразинамидом (Z), этамбутолом (E) и стрептомицином (S) в соответствующих весу дозировках. Затем лечение продолжается четырьмя ПТП: изониазидом (H), рифампицином (R), пиразинамидом (Z), этамбутолом (E), без стрептомицина;
по окончании трех месяцев перевод больного на поддерживающую фазу лечения возможен в случае отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты на МБТ;
если к концу третьего месяца мазок остается положительным, то повторно проводится ТЛЧ и интенсивная фаза продлевается еще на один месяц;
при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце четвертого месяца больной переводится на поддерживающую фазу лечения;
если в конце четвертого месяца мазок остается положительным, то интенсивная фаза продлевается еще на один месяц;
при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце пятого месяца больной переводится на поддерживающую фазу лечения;
если в конце пятого месяца мазок остается положительным, то больному определяется исход «Неудача лечения» и он перерегистрируется в категорию IV;
если результаты ТЛЧ подтверждают наличие МЛУ ТБ, то независимо от эффективности получаемого режима лечения по II категории, больной перерегистрируется в категорию IV и исход его лечения определяется как «Переведен в категорию IV»;
поддерживающая фаза проводится в течение пяти месяцев в интермиттирующем (3 раза в неделю) или ежедневном режиме тремя ПТП – изониазидом (H), рифампицином (R) и этамбутолом (Е);
больным с ко-инфекцией ТБ/ВИЧ поддерживающая фаза проводится в ежедневном режиме.
Суточные дозы ПТП для взрослых назначаются согласно приложению 5 к настоящей Инструкции.
При получении результатов ТЛЧ, подтверждающих МЛУ ТБ, в течение 5 рабочих дней медицинская документация больного представляется на ЦВКК для перерегистрации в категорию IV и решения вопроса о назначении ПТП второго ряда.
Тактика ведения (выявление, диагностика, лечение и наблюдение) и режимы противотуберкулезного лечения для инфицированных и неинфицированных ВИЧ больных туберкулезом являются одинаковыми.
Схемы лечения туберкулеза у детей и подростков аналогичны схемам лечения для взрослых.
Общая продолжительность лечения детей с милиарным туберкулезом, туберкулезным менингитом и костно-суставным туберкулезом составляет 12 месяцев: для больных I категории интенсивная фаза проводится до 4 месяцев, поддерживающая фаза - до 8 месяцев; для больных II категории интенсивная фаза - до 5 месяцев, поддерживающая фаза - до 7 месяцев.
В схеме лечения детей стрептомицин используется только при туберкулезном менингите и в режиме лечения II категории в течение первых 2-х месяцев.
Детям с распространенными и осложненными формами туберкулеза легких и внутригрудных лимфатических узлов (I и II категории) интенсивная фаза лечения проводится в стационаре, длительность ее, согласно стандартным схемам лечения, решает ЦВКК.
Детям и подросткам при отсутствии положительной динамики и клинико-рентгенологическом прогрессирования туберкулеза на фоне лечения ПТП первого ряда с отрицательными результатами бактериоскопических и культуральных исследований, своевременно проводится заочная или очная консультация специалистов национального уровня для определения дальнейшей тактики лечения.
У детей, больных туберкулезом без бактериовыделения, перевод в поддерживающую фазу лечения осуществляется на основании рентгено-томографической динамики процесса.
Необходимость проведения поддерживающей фазы лечения детям в стационарных, санаторных или амбулаторных условиях решает ЦВКК.
Поддерживающая фаза лечения детям проводится в ежедневном режиме.
В процессе лечения больные дети ежемесячно взвешиваются, и осуществляется коррекция дозировок ПТП.
Стандартные схемы и суточные дозы противотуберкулезных препаратов при лечении туберкулеза у детей до 18 лет однокомпонентными противотуберкулезными препаратами в режиме I и II категории назначаются согласно приложению 6 к настоящей Инструкции.
При прерывании противотуберкулезной терапии принимаются меры согласно приложению 7 к настоящей Инструкции.
Патогенетическая терапия проводится в соответствии с фазой туберкулезного процесса, индивидуальными показаниями и противопоказаниями на фоне основного курса химиотерапии.
Хирургическое лечение больным туберкулезом проводится по показаниям после консультации фтизиохирурга до завершения курса лечения.
Хирургическое лечение больным внелегочным туберкулезом проводится при наличии осложнений туберкулезного процесса в интенсивной фазе лечения.
Исходы лечения больных туберкулезом:
вылечен – результаты бактериоскопии мокроты отрицательные в конце лечения и, по меньшей мере, при одном предыдущем исследовании;
лечение завершено – больной принял все предписанные дозы ПТП за намеченный период времени, но не отвечает критериям «вылечен» или «неудача лечения»;
неудача лечения – у больного:
остается положительным результат микроскопии мокроты к концу интенсивной фазы лечения при сохраненной чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину, при отсутствии данных ТЛЧ и при полирезистентности;
возобновляется бактериовыделение после конверсии мазка мокроты;
исходно отрицательный результат микроскопии стал положительным к концу интенсивной фазы лечения при сохраненной чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину, при отсутствии данных ТЛЧ и при полирезистентности;
исходно отрицательный результат микроскопии стал положительным на поддерживающей фазе лечения независимо от данных ТЛЧ;
умер – больной умер во время лечения, независимо от причины смерти;
нарушение режима – больной прервал лечение на два и более месяцев;
переведен – больной, выбывший для назначения или продолжения противотуберкулезного лечения в другое учреждение с ТБ-09 и выпиской из медицинской карты стационарного или амбулаторного больного;
переведен в категорию IV – больной с лабораторно подтвержденным МЛУ/ШЛУ ТБ, больной с подозрением на МЛУ/ШЛУ ТБ при внелегочном туберкулезе и больной ребенок из контакта с МЛУ ТБ без бактериовыделения.
Исход «неудача лечения» у больных внелегочным туберкулезом, а также у детей туберкулезом легких без бактериовыделения определяется по результатам клинико-рентгенологических исследований.
Терапевтический успех – число случаев с зарегистрированными исходами лечения «вылечен» и «лечение завершено».
Учетно-отчетная документация по туберкулезу ведется согласно приложению 8 к настоящей Инструкции.
6. Стационарное лечение больных туберкулезом
В противотуберкулезных стационарах обеспечивается раздельная госпитализация больных в соответствии с результатами микроскопии мазков мокроты, ТЛЧ и назначенным режимом лечения (далее – эпидемиологическим статусом) по следующим профильным отделениям:
отделение для больных бактериовыделителей с сохраненной чувствительностью к рифампицину;
отделение для больных МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ;
отделение для больных с хроническим туберкулезом с бактериовыделением, не получающим специфического лечения;
отделение для больных без бактериовыделения;
отделение для принудительного лечения. Внутри отделения больные разделяются в соответствии с эпидемиологическим статусом.
Каждое отделение для лечения больных с бактериовыделением зонируется в соответствии с эпидемиологическим статусом. Больные с бактериовыделением с неизвестным статусом лекарственной чувствительности содержатся в одноместных палатах до получения результатов ТЛЧ.
На областном и республиканском уровне приоритетом для госпитализации больных являются больные с МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ.
В межрайонные ПТО госпитализация проводится согласно профилю основной патологии.
Клинические отделения ПТО 1 раз в неделю получают ПТП из аптечного склада и имеют постоянный минимальный запас препаратов не менее 3-дневного расхода и не более 14 календарных дней расхода.
ПТО областного (регионального, городского) уровня имеют постоянный минимальный запас ПТП не менее 3 месячного расхода (резервный запас).
7. Организация амбулаторного лечения больных туберкулезом
Амбулаторное лечение проводится в диспансерных отделениях ПТО, в организациях ПМСП или в условиях стационарозамещающих технологий.
Амбулаторное лечение проводится больным без бактериовыделения.
Больные с исходным бактериовыделением переводятся на амбулаторное лечение после получения двух отрицательных результатов микроскопии, последовательно взятых с интервалом не менее 10 календарных дней.
При категорическом отказе больного с бактериовыделением от стационарного лечения, ему организуется контролируемое лечение на дому до достижения конверсии мазка мокроты с информированием о соблюдении мер инфекционного контроля.
Организации ПМСП 1 раз в месяц получают противотуберкулезные препараты (далее – ПТП) из территориальных ПТО и имеют постоянный минимальный запас препаратов не менее 7-дневного расхода. Учет и расходование ПТП на амбулаторном контролируемом лечении больных регистрируются в журнале регистрации ПТП (ТБ 12). Отчет о движении ПТП (ТБ 13) предоставляется в ПТО ежемесячно.
За 10 календарных дней до перевода на амбулаторное лечение больной, принимающий ПТП в дробном режиме, переводится на однократный прием, за исключением ПТП 5 группы.
В течение 10 календарных дней до перевода больного на амбулаторное лечение лечащим врачом и заведующим отделением уточняется информация об условиях продолжения лечения: месте проведения НКЛ, наличии ПТП, возможности диагностики и лечения побочных реакций, виде оказания социальной помощи.
При направлении на амбулаторное лечение в кабинет НКЛ ПТО или ПМСП передается карта ТБ01 или ТБ01 категория IV.
Химизатор ПМСП информирует врача о больном туберкулезом, впервые прибывшем на амбулаторное лечение.
Больные туберкулезом, получающие специфическое лечение, не менее 1 раза в 10 дней, по показаниям – чаще, осматриваются участковыми врачами ПТО или организаций ПМСП в зависимости от места проведения непосредственно-контролируемого лечения.
В диспансерных отделениях ПТО или организациях ПМСП предусматриваются условия проведения симптоматического и патогенетического лечения по поводу побочных эффектов ПТП и сопутствующих заболеваний у больных туберкулезом, получающих специфическое лечение.
Больным туберкулезом из групп высокого риска на протяжении всего курса лечения оказывается психосоциальная поддержка.
8. Организация диспансерного учета
Диспансерный учет (далее – ДУ) и наблюдение осуществляются по следующим группам:
нулевая группа (0) – лица с сомнительной активностью туберкулеза;
первая группа (I) – лица с активным туберкулезом;
вторая группа (II) – лица с неактивным туберкулезом;
третья группа (III) – лица, с повышенным риском заболевания туберкулезом.
В 0 группе наблюдают:
лиц с подозрением на туберкулез, которым после проведенного стандартного диагностического алгоритма обследования на туберкулез в организациях ПМСП снять или подтвердить активность процесса в легких или других органах не представляется возможным;
детей, нуждающихся в уточнении характера туберкулиновой чувствительности и в дифференциальной диагностике, не состоящих на ДУ в ПТО.
Лицам 0 группы проводятся лабораторные, клинико-рентгенологические, инструментальные и другие методы исследования, включая туберкулинодиагностику (детям с положительной реакцией Манту 2ТЕ (туберкулиновые единицы) проводят «ДИАСКИНТЕСТ®»). У больных с внелегочной локализацией активность туберкулезного процесса подтверждается другими клинико-лабораторными исследованиями.
Лицам 0 группы использование ПТП не допускается. Срок наблюдения – до 6 месяцев. При установлении активного туберкулеза больной переводится в I группу. При установлении инфекционной этиологии характера туберкулиновой пробы ребенок переводится в группу III Б.
В I группе наблюдают больных с активными формами туберкулеза любой локализации с бактериовыделением и без бактериовыделения:
I A – новые случаи ТБ (I категория);
I Б – повторные случаи ТБ (II категория);
I В – случаи ТБ с лекарственной устойчивостью (IV категория);
I Г – больные:
завершившие курс лечения ПТП второго и/или третьего ряда с исходом «неудача лечения»;
больные с бактериовыделением, у которых имеется исход лечения «неудача лечения» в результате полной непереносимости ПТП.
После заключения ЦВКК о прекращении бактериовыделения, больной снимается с эпидемиологического учета как бактериовыделитель.
Больным групп IА, IБ и IВ назначаются стандартные схемы химиотерапии согласно категориям лечения. Диспансерное наблюдение больных туберкулезом (характеристика групп, сроки наблюдения, необходимые мероприятия и результаты) осуществляется в соответствии с приложением 9 к данной Инструкции. При исходах лечения «вылечен» или «лечение завершено», больные переводятся во II группу ДУ.
Больным I Г группы лечение ПТП не проводится. По показаниям проводится симптоматическая (патогенетическая) терапия, включая коллапсотерапевтические и хирургические методы.
Во II группе наблюдают лиц с неактивным туберкулезным процессом после успешного завершения курса лечения.
При возникновении рецидива туберкулезного процесса больной переводится в I Б или I В группу ДУ, в зависимости от предыдущего эпизода лечения.
В III группе наблюдаются лица с повышенным риском заболевания туберкулезом и подразделяются на следующие подгруппы:
1) III А:
состоящие в контакте с больными активной формой туберкулеза;
дети и подростки из контакта с больными активной формой туберкулеза независимо от бактериовыделения;
из ранее неизвестных очагов смерти от туберкулеза;
III Б:
дети, «инфицированные микобактериями туберкулеза, впервые выявленные»;
III В:
с побочными реакциями на введение вакцины БЦЖ;
Взятие на учет и диспансерное наблюдение за больными туберкулезом осуществляется в ПТО по месту фактического проживания, работы, учебы или прохождения воинской службы.
При изменении места жительства больного врач-фтизиатр регистрирует на ДУ по месту нового проживания в течение 10 календарных дней.
Больной снимается с ДУ ПТО в случае отрыва в течение 1 года на основании документов из территориальных органов Министерства внутренних дел Республики Казахстан, подтверждающих безрезультативность его поиска.
|
|
|
Скачать 0.87 Mb.