приказ № 19. Об утверждении Инструкции по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу Общие положения
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
ПАМЯТКА РОДИТЕЛЯМ ПРИВИВКА БЦЖ Вакцинация БЦЖ – это прививка, направленная на создание противотуберкулезного иммунитета в организме новорожденного. Не вакцинированный БЦЖ ребенок, при контакте с больным заболевает туберкулезом сразу. При этом быстро развиваются тяжелые формы туберкулеза (туберкулезный менингит и диссеминированный туберкулез легких), которые приводят к смерти. Вакцинация БЦЖ новорожденным проводится в первые 4 дня жизни в условиях родильных домов, при отсутствии медицинских противопоказаний. После вакцинации БЦЖ мама ребенка должна следить за местом прививки БЦЖ и при появлении инфильтрата сразу предупредить участкового врача. В дальнейшем врач наблюдает за течением местной вакцинальной реакции и за периферическими лимфатическими узлами, которые участвуют в формировании противотуберкулезного иммунитета у ребенка. Прививки БЦЖ переносятся новорожденными удовлетворительно. Члены семьи и люди из близкого окружения, куда выписывается не вакцинированный БЦЖ новорожденный, должны обследоваться на туберкулез. Родители детей, не вакцинированных БЦЖ при рождении, не должны допускать контакта с посторонними лицами для профилактики туберкулеза и других инфекционных заболеваний. Дети, не вакцинированные БЦЖ в родильных отделениях, прививаются сразу после снятия медицинских отводов в условиях поликлиник: в возрасте до 2 месяцев без предварительной пробы Манту; старше – при отрицательном результате пробы Манту 2ТЕ. Вакцинация БЦЖ защищает ребенка от туберкулезного менингита и диссеминированного туберкулеза легких, а в случае заражения развиваются легкие формы туберкулеза, которые при соответствующем лечении имеют благоприятные исходы. ответственность родителей за здоровье детей и обязательная профилактическая прививка против туберкулеза регламентированы нижеперечисленными нормативно-правовыми актами Республики Казахстан: Кодекс «О здоровье народа и системе здравоохранения», статья 156 «Проведение профилактических прививок» - Граждане РК обязаны получать профилактические прививки против инфекционных заболеваний; Уголовный кодекс РК, статья 138 «По обеспечению безопасности жизни и здоровья ребенка»; Закон РК «О правах ребенка в РК», статья 8, пункт 1 - «Каждый ребенок имеет право на охрану здоровья». Приложение 11 к Инструкции по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу Поствакцинальные осложнения БЦЖ: диагностика, лечение, диспансерное наблюдение
3. Диагностика поствакцинальных осложнений БЦЖ Поствакцинальные лимфадениты – это увеличение регионарных к месту введения вакцины лимфатических узлов, чаще подмышечных, иногда над- или подключичных, еще реже шейных, подчелюстных, подбородочных и межмышечных. Возможно одновременное или последовательное поражение нескольких лимфатических узлов одной или нескольких групп. Поствакцинальные лимфадениты встречаются, в основном, у первично вакцинированных детей, появляются через 2-3 месяца, в ряде случаев при одновременном наличии холодных абсцессов. Увеличение лимфатических узлов в пределах 10-15 мм считается пограничным состоянием, при котором необходима дифференциальная диагностика между нормальной реакцией лимфоидной системы и осложнением БЦЖ, требующим наблюдения в динамике. Клинические проявления поствакцинальных регионарных лимфаденитов бывают различными в зависимости от фазы процесса (инфильтрация, казеозный некроз, кальцинация). В ряде случаев возможно размягчение лимфатических узлов и появление флюктуации с последующим абсцедированием и образованием свища, через который выделяется гной без запаха. Для поствакцинальных лимфаденитов характерно: увеличение лимфатических узлов с 20 мм и более; наличие казеоза в увеличенных лимфатических узлах независимо от размера; консистенция – вначале мягкая, эластическая, позже – плотная; безболезненная пальпация лимфатических узлов; отсутствие изменений кожи в ранней стадии, в последующем кожа приобретает багрово-синюшный оттенок, лимфоузел спаивается с кожей. В дальнейшем возможно абсцедирование лимфоузла, прорыв казеозных масс наружу и образование свища с умеренным или обильным отделяемым без запаха; отсутствие выраженных изменений в общем состоянии и самочувствии ребенка; отсутствие контакта с больным туберкулезом. Подкожные холодные абсцессы характеризуются образованием абсцесса, который протекает без местной температурной реакции. Развитие подкожного холодного абсцесса связано с нарушением техники введения БЦЖ, попаданием вакцины под кожу. Подкожные холодные абсцессы клинически проявляются: опухолевидным образованием с последующим изменением цвета кожи над ним; безболезненной пальпацией, в центре которой определяется флюктуация; иногда реактивным увеличением подмышечных лимфатических узлов; при попадании вакцины частично внутрикожно сопровождаются развитием нормальной поствакцинальной реакций на месте введения БЦЖ; изъязвлением (в случае несвоевременного диагностирования холодного абсцесса и его самопроизвольного вскрытия); возникновением через 1-8 месяцев после вакцинации (ревакцинации). Возможно в течение 2-3 месяцев самостоятельное рассасывание или размягчение абсцесса, выделение гноя, образование язвы, а при заживлении – образование втянутого звездчатого рубца. Поверхностная язва – дефект кожи и подкожно-жировой клетчатки в месте введения вакцины. Появление язвы чаще всего обусловлено высокой реактогенностью прививочного материала, либо его передозировкой. Поверхностная язва характеризуется: размерами от 10 до 20-30 мм в диаметре (края ее подрыты, инфильтрация вокруг выражена слабо, дно покрыто обильным гнойным отделяемым); появляется через 2-3 недели после ревакцинации и наблюдается у лиц с особой реактогенностью кожи, склонностью к различным высыпаниям, часто аллергического характера. Келоидный рубец – это опухолевидное образование размером более 10 мм в месте введения вакцины, возвышающееся над уровнем кожи. Первичная вакцинация крайне редко вызывает появление келоидных рубцов. Предрасполагающими факторами, способствующими развитию келоидов, являются: длительно (более 6 месяцев) незаживающая местная реакция, нарушение в выборе места введения вакцины БЦЖ (верхняя треть плеча), а также гормональная перестройка организма. В отличие от рубца, формирующегося при нормальном течении вакцинного процесса, келоид характеризуется: плотностью, иногда хрящевидной консистенцией; наличием капилляров в толще келоида, которые хорошо видны при его осмотре; округлой, эллипсовидной, иногда звездчатой формой рубца; гладкой, глянцевой поверхностью; окраской – от бледно-розовой, интенсивно-розовой с синюшным оттенком до коричневой; сопровождается зудом в его области, к которому нередко присоединяются болевые ощущения. Развивается чаще всего у лиц, со склонностью к образованию келоидного рубца в ответ на любое ранение кожных покровов. Келоиды величиной 1 см без признаков роста в течение года лечению не подлежат. Хирургическое лечение келоидов противопоказано. Поражение костной системы (оститы) – редкое позднее осложнение вакцинации БЦЖ у новорожденных. БЦЖ оститы появляются в сроки до 5 лет. Диагноз остита основывается на четырех основных признаках: -положительные туберкулиновые реакции, отрицательный -«ДИАСКИНТЕСТ®»; типичная рентгенологическая картина – очаг остеолиза, окруженный склеротической каймой, редко наблюдается периостальная реакция; при исследовании биопсийного материала обнаруживаются эпителиодноклеточный гранулематозный остеомиелит; микробиологическая идентификация бычьего штамма МБТ. Критериями, позволяющими предположить поствакцинальную этиологию процесса, являются: возраст ребенка до 5 лет; ограниченность очага поражения; локализация остита может быть различной, но чаще всего поражаются кости нижних конечностей; припухлость соответствующего сустава, сглаженность контуров; ригидность и атрофия мышц конечности; нарастающая локальная болезненность при пальпации и осевой нагрузке; ограничение объема движений; возможен выпот в полость сустава (определяется по наличию флюктуации, баллотированию надколенника, вынужденному положению конечности); нарушение походки; другие признаки, свидетельствующие о поражении костной ткани. После выявления поствакцинальных осложнений по клиническим критериям в условиях детской поликлиники фтизиатром назначаются следующие дополнительные методы обследования: общий анализ крови и мочи; «ДИАСКИНТЕСТ®»; обзорная рентгенограмма органов грудной клетки (по показаниям – томографическое исследование), а также костей и суставов при локализации воспаления в костно-суставной системе; по показаниям – проба Манту 2 ТЕ (не ранее чем через 12 месяцев после вакцинации БЦЖ); исследуется на КУБ методом бактериоскопии и посева любой доступный материал из зоны воспаления (отделяемое из свищей, пунктат, резекционный материал и т.д.). О случаях поствакцинальных осложнений извещается руководитель медицинской организации, территориальные департаменты по защите прав потребителей и НЦПТ. Сведения о характере осложнений фиксируются в учетных формах 063/у, 026/у, 112/у. На всех детей с поствакцинальными осложнениями заполняется «Карта-сообщение на ребенка с побочной реакцией на введение вакцины БЦЖ». 4. Лечение поствакцинальных осложнений БЦЖ 1. Лечение поствакцинальных лимфаденитов. Стадия инфильтрации (лечение проводится в амбулаторных или санаторных условиях): внутрь – изониазид (Н – 10 мг/кг); местно – аппликации: рифампицин (0,45 г) + 10% или 20% раствор димексида (10 мл или 20 мл препарата + 90 мл или 80 мл дистиллированной воды) 2 раза в день в течение 1 месяца. При тенденции к увеличению лимфатического узла допускается назначение этамбутола (Е–15 мг/кг) + витамин А (до 1 года – 1 капля масляного раствора через день, 1-7 лет – 1 капля ежедневно), детям более старшего возраста – аевит в возрастной дозировке; продолжительность лечения – 2-4 месяца (индивидуально, с учетом динамики). Казеозно-некротическая стадия (лечение проводится в амбулаторных, санаторных или стационарных условиях): внутрь изониазид (Н – 10 мг/кг) + этамбутол (Е-20 мг/кг) + витамин А назначается в первые 2 месяца; местно – пункция лимфатического узла 1-2 раза в неделю, курс 5-6 инъекций с учетом динамики; при положительной динамике лечение продолжить одним препаратом (Н), при замедленной динамике – двумя препаратами (Н+Е); хирургическое лечение применяется строго по показаниям - при отсутствии динамики в течение одного месяца лечения или увеличении лимфоузла до 5 см и более. После хирургического удаления химиотерапию продолжить одним изониазидом + местно 10% или 20% раствор димексида с рифампицином в течение месяца; общая продолжительность лечения – 3-4 месяца. Стадия кальцинации: при размере лимфатических узлов 10 мм и более – хирургическое удаление (по показаниям); при наличии кальцинатов в регионарных лимфоузлах, независимо от размеров, ревакцинация БЦЖ – противопоказана! 2. Лечение поствакцинальных абсцессов: внутрь – изониазид (10 мг/кг) в течение 2-4 месяцев. Местно – аппликации 10% или 20% раствора димексида с римфампицином. При появлении флюктуации показано отсасывание шприцем казеозных масс через 2-3 дня № 5-6 с учетом динамики. При отсутствии положительной динамики (рассасывания) – хирургическое удаление путем вылущивания вместе с капсулой. После хирургического удаления химиотерапию продолжить одним изониазидом (Н) в течение 1 месяца. 3. Лечение келоидных рубцов: лечению подлежат крупные келоидные рубцы размерами более 1 см и при тенденции их к росту; местно – обкалывание 0,5% раствором гидрокортизоновой эмульсии с 0,5% раствором новокаина 1 раз в неделю туберкулиновыми иглами в 5-6 местах в самой толще келоида. В шприц набирают по 1 мл раствора гидрокортизоновой эмульсии и новокаина (предварительно поверхность келоида и окружающая кожа обрабатываются спиртом и йодом). Курс лечения - 5-10 обкалываний; обкалывание гидрокортизоновой эмульсии можно чередовать с обкалыванием келоида лидазой (доза 64 ед. для детей старше 12 лет и 32 ед. – для детей 7-11 лет); если проведенный курс лечения неэффективен или вновь начался рост келоида, то показано лечение пирогеналом и лидазой с гидрокортизоном. Пирогенал вводят ежедневно внутримышечно, начиная с 25 минимальных пирогенных доз (МПД). В течение 10 дней постепенно увеличивается детям до 150 МПД, подросткам – до 200 МПД. Далее продолжают максимальную дозу вводить до окончания общего курса до 30 инъекций, а затем – 3-х недельный перерыв в лечении, после чего следует произвести обкалывание рубца лидазой в дозе 64 ед. через день. Всего – 10 обкалываний. В 1, 4, 7, 10 дни в одном шприце с лидазой вводят 25 мг гидрокортизона. Хирургическое лечение келоидов противопоказано, так как оно приводит через 1-3 месяца к рецидиву, с повторным образованием келоида в 2-3 раза большего размера, чем до операции. Во избежание образования келоидов после повторной ревакцинации следует строго придерживаться имеющихся медицинских противопоказаний с соблюдением техники постановки БЦЖ. 4. Лечение поверхностной язвы: местно – присыпки изониазидом (порошок). Для предупреждения вторичной инфекции ее края обрабатываются антибактериальными мазями. В период лечения поствакцинальных осложнений БЦЖ проведение других профилактических прививок противопоказано, за исключением эпидемиологических ситуаций. 5. Диспансерное наблюдение за поствакцинальными осложнениями Дети с поствакцинальными осложнениями наблюдаются в III В группе диспансерного учета. Объем обследования при постановке на учет: общий анализ крови и мочи, рентгенография органов грудной клетки и/или костной системы, «ДИАСКИНТЕСТ®», дополнительно (при снятии с учета) - проба Манту. Срок наблюдения – 1 год. Приложение 12 к Инструкции по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу Работа и состав Централизованной врачебно-консультативной комиссии
№ п/п; фамилию, имя и отчество больного; дату рождения; домашний адрес; диагноз; цель представления; решение ЦВКК (с подписями членов ЦВКК) дату следующего представления; примечание.
Состав ЦВКК 8. Председатель: руководитель ПТО. 9. Заместитель председателя: заместитель руководителя по лечебной работе. 10. Члены: 1) заведующий организационно-методическим отделом; 2) заведующий отделением для лечения больных категории IV; 3) врач-бактериолог; 4) провизор (лекарственный координатор); 5) секретарь. Приложение 13 к Инструкции по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу | |||||||||