Билеты. Обезбол билеты 1 билет
 Скачать 469.09 Kb.
|
    3. Крапивница. Отек Квинке. Диагностика, принципы организации первой врачебной помощи при крапивнице и ангионевротическом отеке Квинке. КРАПИВНИЦА Крапивница проявляется внезапно и, как правило, характеризуется резкой сильно зудящей сыпью, состоящей из элементов разных размеров. Как правило, волдыри в большинстве случаев имеют правильную округлую форму, но, так же встречаются волдыри неправильной продолговатой формы. Связано это с тем, что некоторым выпуклостям свойственно сливаться воедино. В этом случаем может появится повышенная температура тела и озноб (так называемая «крапивная лихорадка»), расстройство желудка, и общее недомогание. Алгоритм оказания неотложной помощи при острой крапивнице 1. Прекратить введение аллергена. Уложить пациента горизонтально; 2. Ввести внутривенно 2% раствор супрастина 2-4 мл; 3. В особо тяжелых случаях вводим преднизолон 40-60 мг/сут или дексаметазон 4-20 мг/сут.; 4. Госпитализация больного. ОТЕК КВИНКЕ Отек Квинке (острый ангионевротический отек, гигантская крапивница, трофоневротический отек, ангиоотек) - это развивающийся внезапно ограниченный или диффузный отек подкожной жировой клетчатки и слизистых оболочек. Этиология. В основе аллергического отека лежит аллергическая реакция антиген-антитело. Выделяющиеся в предварительно сенсибилизированном организме биологически активные вещества - медиаторы (гистамин, кинины, простагландины) вызывают местное расширение капилляров и вен, происходит повышение проницаемости микрососудов и развивается отек тканей. Клиническая картина. Заболевание начинается внезапно. В течение нескольких минут, реже часов, на разных участках лица и слизистых развивается выраженный отек. Могут наблюдаться локальные отеки губ, век, мошонки, а также слизистых оболочек полости рта (языка, мягкого неба, миндалин), дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой области. Отек редко сопровождается болевыми ощущениями, чаще больные жалуются на чувство напряженности тканей. В области отека отмечается напряжение тканей эластической консистенции, при давлении ямки не остается, пальпация припухлости безболезненна. Наиболее часто отек Квинке располагается на нижней губе, веках, языке, щеках, гортани, причем отек гортани и языка может привести к развитию асфиксии — происходит затруднение дыхания, развиваются афония, синюшность языка. Алгоритм оказания неотложной помощи при отеке Квинке 1. При снижении АД — подкожно вводят 0,1–0,5 мл 0,1% раствора адреналина; 2. Гормональная терапия: глюкокортикоиды (преднизолон 60—90 мг в/м или в/в; дексаметазон 8—12 мг в/в); 3.Десенсибилизирующее лечение: антигистаминные средства (супрастин 2% — 2,0 в/м, Кларитин, Зиртек, Эриус, Телфаст); 4. Мочегонные препараты: лазикс 40—80 мг в/в стуйно в 10—20 мл физиологического раствора; 5. Госпитализация в аллергологическое отделение. 7 билет 1. обоснование выбора анестетика у групп риска • Малые дозы вазоконстрикторов в МА, не влияющие на гемодинамику пациентов без соматической патологии, могут вызывать побочные эффекты у пациентов с патологией ССС. • Необходимо учитывать наличие взаимодействия вазоконстрикторов с другими лекарствами, которые получает пациент с гипертензией, заболеванием сердца и др. Нужно помнить, что: 1)Адреналин усиливает действие эуфиллина и препаратов, повышающих функцию щитовидной железы. 2)При сочетании с антидепрессантами (ингибиторами МАО) увеличивается риск развития сердечных аритмий и повышения кровяного давления. 3)B-адреноблокаторы уменьшают действие адреналина на сердце, бронхи и сосуды, содержащие b2-адренорецепторы. 4)Алкоголь увеличивает почечную экскрецию адреналина. 1.АНЕСТЕЗИЯ У ДЕТЕЙ • У детей малая масса тела и хорошо развита васкуляризация тканей, поэтому всасывание лекарств происходит быстрее. • Отмечается незрелость механизмов их инактивации из-за недостаточности ферментативной активности микросом печени, что уменьшает клиренс МА и пролонгирует период их полувыведения. • Снижена способность связываться с белками плазмы крови, несовершенны барьерные механизмы, повышена проницаемость гематоэнцефалического барьера. • В детской практике следует избегать применения МА в высокой концентрации. • Артикаин, как препарат выбора, быстрее метаболизируется и выводится из организма, что снижает токсичность анестетика и повышает безопасность анестезии. 2.БЕРЕМЕННЫЕ I период(первые 3 недели)- может быть гибель зародыша II период самый благоприятный! ( с 3 недели по 12-16 неделю внутриутробной жизни) - может не быть видимого воздействия -вызвать самопроизвольный выкидыш или аномалию органов III период (между 18-22 неделей гестации-период окончательного формирования плаценты) • В I триместр беременности следует избегать применения любых ЛС и вакцин, если только их назначение не является важным для сохранения здоровья и жизни матери. • Для плановой санации полости рта беременной женщины целесообразно выбрать период времени между 13-й и 32-й неделей беременности. • Период до 15-й недели и последние недели перед родами (37-40) считаются критическими периодами. • Экстренная стоматологическая помощь беременным женщинам должна оказываться в любые сроки с учетом сопутствующей патологии и аллергологического статуса пациентки, при необходимости – в многопрофильном стационаре. • Препараты артикаина с низким содержанием адреналина (1:200 000) или без вазоконстриктора (мепивакаин) являются наиболее безопасными для местного обезболивания у беременных женщин. 3.ПОЖИЛОЙ ВОЗРАСТ • Многие пожилые пациенты относятся к группе риска, в связи с наличием хронических заболеваний и со снижением функциональных резервов органов и систем организма. • Препаратом выбора для пожилых пациентов могут быть растворы на основе артикаина без вазоконстриктора или с низким содержанием адреналина. 4.СОМАТИЧЕСКИЕ ПАТОЛОГИИ У пациентов с заболеваниями ССС , сахарным диабетом, бронхиальной астмой и др. необходимо: 1)перед проведением вмешательств снять психическое напряжение, используя седативные препараты; 2)предупреждать изменение давления ( избегать использование эпинефрина или использовать МА с низким его содержанием) Например: • ИБС, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, ГБ, инсульты – анестетик без в/к, либо с адреналином не более 1:200.000, скандонест 3% • Аллергический статус, БА - не использовать лидокаин или новокаин! Использование МА и В/К без консервантов! Препараты выбора: скандонест 3%, препараты на основе артикаина не содержат парабенов, но есть сульфиты; При аллергии на все МА , после консультации с врачом -аллергологом возможна анестезия 1% димедролом/супрастином до 3 мл. • Сахарный диабет, гипертериоз – без в/к, адреналин противопоказан, возможно использование фелипрессина, норадреналина. Препараты: скандонест 3%, мепивастезин. • Заболевания печени – эфирные МА, или препараты на основе артикаина (ультракаин Д, Д-С, септанест) • Заболевания почек – наименее токсические препараты, на основе артикаина (ультракаин Д-С) • Глаукома – МА без в/к, либо с фелипрессином. Адреналин и норадреналин противопоказаны. Препараты – скандонест 3%, мепивастезин. 2. блокада по Берше-Дубову 3. Бронхиальная астма Причины: физические нагрузки, тревога, инфекция, контакт с аллергенами. Для заболевания характерна повышенная чувствительность бронхов к различным стимулам. Течение астмы пароксизмальное, больные между приступами могут чувствовать себя совершенно здоровыми Приступ могут спровоцировать многие ненаркотические анальгетики (ацетилсалициловая кислота, индометацин, анальгин) Диагностика: ►Сухой кашель, одышка и свистящие хрипы на выдохе. Характерная поза (сидя с опорой на руки) ► Приступ может длиться от нескольких минут до нескольких часов ►Свистящие хрипы могут отсутствовать при тяжелой бронхообструкции. ►При тяжелом и жизнеугрожающем приступе (астматический статус) пациент не может разговаривать, дыхание урежается, отмечается цианоз и потеря сознания. У пациентов, страдающих БА, стоматологические вмешательства могут быть безопасно проведены лишь в межприступный период под защитой бронхолитических и транквилизирующих препаратов, согласованных с терапевтом-пульмонологом. Пациент должен иметь с собой ингалятор с бронхолитиком! НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Ингаляции b-адреномиметиков: орципренамина(алупента, астмопента), сальбутамола (вентонила, саламола), фенотерола(беротека) и др. На 1 ингаляцию – не более 2 доз препарата, всего 3 ингаляций с интервалом в 10 минут. Обеспечить доступ свежего воздуха. При неэффективности лечения и прогрессировании дыхательной недостаточности вызвать бригаду СП, в ожидании которой ввести в/в эуффилин 2,4% р-р 10 мл; р-р преднизолона (90мг) или дексаметазона (8мг) в/в 8. билет 1.стом инструментарий для проведения местной анестезии, карпульный шприц; Современные стоматологические инъекторы: 1.Карпульные • Одноразовые • Многоразовые 2.Безыгольные • injex 3.Для ИЛА • Paroject • citoject 4.Компьютерные (автоматизированные) • Wand • Anaeject St A • Quicksleeper Для фиксации карпул в шприце используется три разновидности конструкции: 1)пружинные (под действием пружины возвращается на свое место и зажимает карпулу) 2)баянетные (строгое дозирование введения анестетика небольшими дозами) 3)блоковидные (фиксирует карпулу после отведения задней части шприца) Карпульный шприц. Состав, компоненты: 1)полый цилиндрический корпус с боковым пазом для вставления карпулы или окошко для контроля количества введенного анестетика; с одной стороны цилиндра имеется адаптер для соединения с иглой, с другой – шток. 2)шток (поршень) с острым наконечником (плунжером) в виде копья или спирали для фиксации в резиновой части карпулы при проведении аспирационной пробы. Дистальный конец штока снабжен держателем в виде кольца для большого пальца или седла; 3)два держателя для среднего и указательного пальцев рабочей руки. Держатели могут иметь форму кольца, дужек или вообще отсутствовать.  Карпульные шприцы многократного использования изготовляют из металла (нержавеющей стали, титана и др.). Также освоен выпуск карпульных шприцев из пластмассы — одноразовых и многократного использования. Карпульный шприц должен быть: -достаточно крепким для введения анестетиков под давлением; -иметь эстетичный вид, быть простым и удобным для пользования одной рукой; -обеспечивать проведение аспирационной пробы. Аспирационная проба – всасывание среды, в которой располагается кончик иглы. После вкола следует немного потянуть поршень в обратном направлении. Ели появилась кровь, то игла находится в просвете сосуда. В таком случае иглу вводят обратно на 1-2 мм, слегка изменяют ее направление и снова вводят в ткани. Существуют специальные шприцы для интралигаментарной и внутрикостной анестезии. Для интралигаментарной анестезии необходим шприц, позволяющий дозировать, вводимый в десневой желобок и, далее в периодонт, раствор анестетика. Иглы для карпульного шприца Для карпульных технологий были разработаны специальные иглы, которые снабжены канюлей (адаптером) c резьбой, позволяющей фиксировать иглу к шприцу. Карпульная игла имеет два острых конца – один для прокалывания пробки и погружения в карпулу, другой – имеет острый скос для введения в ткани. Канюли бывают европейской системы (6 мм) и американской (5,5мм). Размеры игл по длине в миллиметрах: • длинные иглы: 32, 35, 38, 42; • короткие иглы: 16, 21, 23, 25; • очень короткие иглы: 8, 10, 12  По диаметру: В стандартах определен наружный и внутренний диаметр игл и толщина трубки иглы (G). Однако имеется лишь приблизительное соответствие между числом G и наружным диаметром иглы: 20G-0,9мм 21G-0,8мм 22G-0,7мм 23G-0,6мм 25G-0,5мм 27G-0,4мм 30G-0,3мм Для врача - стоматолога важно знать, что производители не выпускают длинные иглы с маленьким диаметром, т.к. это делает их непрочными и потенциально опасными. Толстые иглы делают длинными (для проводниковой анестезии), короткими и очень короткими (для внутрипульпарной или внутрикостной способов анестезии). Показания к применению: Для инфильтрационной анестезии следует применять короткие иглы (16— 32 мм) диаметром 0,3—0,5 мм. Реже используют иглы длиной 23 мм и наружным диаметром 0,8 мм или длиной 32 мм и диаметром 0,9 мм. Это позволяет выпускать анестетик плавно, инфильтрируя постепенно ткани. Дальнейшее продвижение иглы практически безболезненно. Для проводниковой анестезии на нижней челюсти рекомендуются иглы диаметром 0,4-0,5 мм и длиной 35, 38 или 42 мм. Такие иглы меньше отклоняются, и можно легко провести аспирационную пробу. Для интралигаментарной анестезии используются короткие иглы 10 или 12 мм с диаметром 0,3 мм. Для интрасептальной анестезии удобны специальные иглы диаметром 0,4 мм и длиной 8 мм (фирмы Septodont). 2.ментальная анестезия; Ментальная анестезия внутриротовым методом. При сомкнутых или полусомкнутых челюстях больного отводят мягкие ткани щеки в сторону. Вкол иглы производят, отступив на несколько миллиметров кнаружи от переходной складки, на уровне середины коронки 1-го большого коренного зуба. Иглу продвигают на глубину 0,75-1,0 см вниз, кпереди и внутрь до подбородочного отверстия (рис. 61). Последующие моменты вЫпОлнения анестезии не отличаются от таковых при внер0ТОВом методе. Зона обезболивания: мягкие ткани подбородка и нижней губы, пре- моляры, клыки и резцы, костная ткань альвеолярной кости, слизистая оболочка с вестибулярной стороны в пределах этих зубов. Иногда зона обезболивания распространяется до уровня 2-го моляра. Выраженная анестезия наступает в пределах премоляров и клыка. Эффективность обезболивания в области резцов невелика из-за на- личия анастомозов с противоположной стороны. Осложнения. При повреждении сосудов возможны кровоизлияния в ткани, образование гематомы, появление участков ишемии на коже подбородка и нижней губы. При травме нервного ствола может развить- ся неврит подбородочного нерва. Лечение и профилактика этих ослож- нений не отличается от таковых при анестезии других нервов.  3.стенокардия, инфаркт миокарда Приступ стенокардии-это ишемия миокарда вследвие несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его реальной доставкой. Клиника: Боль в области сердца (тяжесть, сжатие, давление, жжение0 длительностью от 2-5 минут до 20 минут; Иррадиация боли в левую лопатку, руку, шею, нижнюю челюсть, плечо; Чувство страха, страх смерти. Неотложная помощь при стенокардии: • Прекращение стоматологического вмешательства, покой, доступ свежего воздуха; Помощь оказываем сидя. • Нитроглицерин таблетки или капсулы по 0,5 мг под язык каждые 5-10минут (всего до 3 мг под контролем АД); • При купировании приступа амбулаторное наблюдение кардиолога; • Стоматологическое лечение после стабилизации состояния; • При отсутствии эффекта Баралгин 5-10мл или Анальгин 50%-2мл в/в или в/м; • Госпитализация. Острый инфаркт Миокарда- ишемический некроз сердечной мышцы, возникающей вследвие острого несоответствия между потребностью миокарда и его кровоснабжением по коронарным артериям сердца. Клиника: Интенсивная давящая жгучая боль в покое или после эмоциональной нагрузки; Боль иррадиирует в левую руку, живот, нижнюю челюсть; Аритмия, снижение АД, акроцианоз; Нитроглицерин боль не купирует. Атипичные формы инфаркта миокарда: -Астматическая: протекает по типу сердечной астмы или отека легких; -Абдоминальная- характеризуется болевым синдромом с локализацией боли в надчревной области; -Аритмическая: начинается с различных нарушений ритма сердца-приступ мерцательной тахикардии; -Церебральная: характеризуется клинической картиной обморока или инсульта. Неотложная помощь при инфаркте Миокарда: • Прекратить вмешательство; Помощь оказываем сидя • Вызвать бригаду скорой помощи; • Создать полный физический и психический покой; • Нитроглицерин 0,5 мг каждые 10 минут под язык (до 3 мг); Срочно купировать боль: • В/м 1-2 мл 2% раствора Промедола или 1 мл 1% раствора Морфина или 2 мл 0,005% раствора Фентанила или 100-200 мг Трамадола в растворе в комбинации с Диазепамом по 20 мг в/м в растворе; • Баралгин 5-10 мл в/в медленно или Анальгин 50% раствор 2 мл в/в вместе с Димедролом 1% раствора -2 мл в/м; • Госпитализация. Дифференциальная диагностика
35. Гипертонический криз. Причины, диагностика, принципы организации первой врачебной помощи при гипертоническом кризе. Гипертонический криз-это внезапное быстрое повышение АД, сопровождающееся клинический симптоматикой со стороны органов-мишеней (чаще-головного мозга, сетчатки глаза, сердца, почек, ЖКТ) Причины гипертонического криза: -гормональные нарушения; -употребление алкогольных напитков; -отмена гипотензивных препаратов; -стресс и депрессивные состояния; -физическое перенапряжение. Виды гипертонического криза: -Экстренные ГК- очевидное наличие клинических признаков острого поражения органов- мишеней (ЦНС, сердца, сосудов, почек); -Неотложные ГК- тяжелая АГ при отсутствии острых клинически очевидных органов-мишеней (однако риск развития такого острого поражения органов мишеней увеличен). Неотложная помощь при ГК -Экстренные ГК: Цель лечения- снижение АД в течении 1 часа. -Неотложные ГК: Цель лечения- постепенное снижение давления в течение 24 часов -Госпитализация. Вопрос решает СМП. • Нифедипин 10-20 мг в таблетках под язык каждые 20-30 минут (всего до 50 мг) под контролем АД; • При отсутствии снижения АД Нитроглицерин по 0,5 мг в таблетках каждые 10 минут под язык ( всего до 5 мг); При резкой головной боли прекратить. 9 билет 1. Неинъекционный метод обезболивания Неинъекционная анестезия позволяет получить только поверхностное обезболивание тканей, без использования игл и шприцов. Для этого используются: • Лекарственные средства (аппликационный способ) • Воздействие низкой температуры (замораживание) • Лучи лазера • Электромагнитные волны (физический метод) • Введение анестетиков с помощью электрофореза (физико-химический метод) 1) Аппликационная, терминальная или поверхностная анестезия, которая осуществляется безинъекционным способом путем нанесения анестезирующих средств на поверхность тканей. Пропитывая поверхностные слои тканей, анестезирующие средства блокируют расположенные в этих слоях рецепторы и терминальные части периферических нервных волокон. Основные недостатки: -выраженное токсическое действие МА. Из-за высокой концентрации и свойственного им сосудорасширяющего действия они всасываются в кровь и создают токсические концентрации так же быстро, как и при в/в введении. -Аэрозольные средства могут попадать в дых.пути, могут попадать на открытые участки рук, лица, шеи мед.персонала. -Могут создать психологический дискомфорт у больного из-за нарушения чувствительности слизистой оболочки полости рта и вероятности прикусывания тканей, особенно у детей. Виды: 1.Р-рами анестетиков (лидокаин 2-10%, тримекаин 4-10%, дикаин 0,5-2%) смачивают ватный тампон, прикладывают на 1-2 мин к тканям. Действует в среднем 15 минут. Используется для удаления зубов, вскрытие поверхностных абсцессов, гингивотомии. 2.Мази и гели (лидокаин 5%, 2-5% индокаиновая мазь, 5% пиромекаиновая мазь) накладывают тонким слоем на участки поражения в полости рта и коже, наносят на марлевом тампоне. Применяют при остром афтозном, язвенно-некротическом стоматитах, при перевязках, при хирургических воспалительных заболеваниях. 3.Спрей (10% лидокаин, 5% ксинолор) распыляют вертикально, 2 см от места вмешательства. В момент распыления человек долен задержать дыхание, чтобы анестетик не попал в дыхательные пути. Устраняет сенсорный и психоэмоциональный компонент боли, также подавляет рвотный рефлекс во время снятия оттисков. 4.Пленки (пленка диплен ЛХ) в состав входит лидокаин, антисептик, бриллиантовый зеленый. Перед инъекцией пенку не удаляют, а прокалывают иглой. Через 10-12 ч пленка полностью рассасывается. Предохраняет место вкола иглы от инфицирования и способствует проведению безболезненной инъекции. 2) Обезболивание охлаждением: При охлаждении тканей возбудимость нервных рецепторов понижается, а при замораживании прекращается передача нервного (болевого) импульса. Для обезболивания охлаждением пользуются хлорэтилом (жидкость в ампулах 30 мл, с температурой кипения 12-13 градусов). Струю жидкости направляют строго на операционное поле, происходит снижение температуры до -35 градусов. С образованием ледяной безболезненной пленки. Показания к проведению аппликационной анестезии: -при вмешательствах на слизистой оболочке, -для обезболивания места вкола иглы при выполнении инъекционной анестезии во рту, -проведения профессиональной гигиены полости рта, -удаления подвижных зубов при заболевании пародонта и у детей при смене прикуса. 2. Ментальная анестезия. Внеротовой метод Ментальная анестезия внеротовым методом. Определяют проекцию подбородочного отверстия на кожу и указательным пальцем левой руки в этой точке прижимают мягкие ткани к кости. Придав игле направление с учетом хода канала, производят вкол иглы на 0,5 см выше и кзади от проекции подбородочного отверстия на кожу. Затем продвигают ее вниз, внутрь и кпереди до соприкосновения с костью (рис. 60). Введя 0,5 мл анестетика и осторожно перемещая иглу, находят подбородочное отверстие и входят в канал. Ориентиром может служить ощущение характерного проваливания иглы. Далее продвигают иглу в канале на глубину 3-5 мм и вводят 1-2 мл обезболивающего раствора. Анестезия наступает через 3-5 мин. Если иглу не вводить в канал нижней челюсти, то зона обезболивания, как правило, ограничивается только мягкими тканями подбородка и нижней губы. Обезболивание в области малых коренных зубов, клыка, резцов и альвеолярной части в этом случае выражено недостаточно. |