Билеты. Обезбол билеты 1 билет
 Скачать 469.09 Kb.
|
  3.Обморок □ Обморок - приступ кратковременной утраты сознания, возникающий в связи с острой сосудистой недостаточностью (снижение тонуса сосудов), которая ведет к кратковременной анемизации головного мозга. Взависимости от механизма нарушение мозгового кровообращения выделяют следующие виды обморока: мозговой, сердечный, рефлекторный(ортостатический) и истерический. Клинические проявления: В развитии обморока выделяют три периода:
Клиническая картина: 1) Мозговой обморок возникает при нарушении церебральной гемодинамики, когда изменяется тонус сосудов головного мозга. Он наблюдается при эпилепсии, инсульте. 2) Сердечный обморок бывает при патологии сердечно-сосудистой системы: сужения устья аорты, митральном стенозе, врожденных пороках сердца и др. 3) Рефлекторный обморок развивается под действием боли, психоэмоционального напряжения (страх, испуг). Разновидностью рефлекторного обморока является ортостатический обморок. Способствует развитию данного вида обморока - хроническое недосыпание, умственное или физическое переутомление, беременность, менструация. Происходит мгновенная потеря сознания при переходе из горизонтального положения в вертикальное, вследствие падения АД при нормальной ЧСС. 4)Обморок истерической природы: возникает при конфликтной ситуации и наличии зрителей, носит демонстративный характер. В поликлинической стоматологической практике наиболее часто встречается рефлекторный обморок. Алгоритм оказания неотложной помощи при обмороке 1. Во время приступа придать пациенту горизонтальное положение, снять галстук, ослабить тугой воротничок, пояс, обеспечить доступ свежего воздуха; 2. Рефлекторно воздействовать на дыхательный и сердечно-сосудистый центры (вдыхание паров 10% раствора нашатырного спирта, натереть им виски: лицо и грудь опрыснуть холодной водой; провести точечный массаж рефлексогенных зон; 3. При затяжном течении обморока ввести 10% раствор кофеинбензоната натрия - 1 мл п/к. Если нет эффекта, то вводится 5% раствор эфедрина - 1 мл п/к или мезатона 1% - 1 мл п/к; 4. При выходе из обморочного состояния обеспечить проходимость дыхательных путей, затем покой, оксигенотерапия, горячий чай. 5 билет 1. Клинико-фармакологическая характеристика (механизм действия, токсичность, активность) местных анестетиков группы амидов. Группа амидов: • Артикаин (ультракаин Д-С, ультракаин Д-С форте, септанест) • Лидокаин (Ксикаин) • Мепивакаин (скандонест) • Бупивакаин (маркаин) • Тримекаин (мезокаин) • Ропивакаин • Прилокаин(цитонест) 1)Тримекаин ✓ относится к амидам ароматических аминов. Для проводникового и инфильтрационного обезболивания – 2% р-р, для аппликационного-3-5% мазь. ✓ оказывает хороший обезболивающий эффект в очаге воспаления, в области келоидных рубцов и при наличии грануляционной ткани. Превосходит новокаин по скорости наступления анестезии в 2 раза, по выраженности обезболивающего эффекта — в 2—2,5 раза, по продолжительности анестезии — в 3 раза. ✓ Возможны увеличение частоты дыхания, тошнота, болезненность и отек тканей в месте введения. ✓ Токсичность = 1.5, активность = 3 2)Лидокаин ✓ является сильным местным анестетиком, вызывает более глубокую и продолжительную анестезию, чем новокаин (до 3—5 ч), превосходя его по обезболивающему эффекту в 2—3 раза. ✓ Обеспечивает хорошую эффективность обезболивания в воспаленных тканях. Аллергические реакции бывают редко. ✓ Для проводниковой и инфильтрационной анестезии при операциях на альвеолярном отростке применяют 1-2 % растворы. ✓ Для аппликационной анестезии применяют 5 % лидокаиновый гель, 10% аэрозольный раствор, 2-5% мазь. ✓ Максимальные дозы анестетика: для инъекционного введения 4,4 мг/кг. Для поверхностной анестезии не более 2 мл 10% раствора лидокаина. ✓ Токсичность = 2, активность = 4 ✓ В период беременности и лактации следует использовать по строгим показаниям. ✓ При передозировке возможны судороги, диспноэ, брадикардия, колапс. Противопоказания: при сердечно-сосудистой недостаточности, атриовентрикулярной блокаде II — III степени, заболеваниях печени и почек, выраженной брадикардии, тяжелой миастении. Побочные: эйфория, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, светобоязнь, невротические реакции, головная боль, шум в ушах, снижение АД, брадикардия. 3)Артикаин: ✓ местный анестетик амидной группы, выпускается в цилиндрических ампулах по 1,7 мл и во флаконах по 20 мл в виде 4 % раствора. ✓ Менее токсичен, чем лидокаин, в 1,5 раза токсичнее новокаина. ✓ Обезболивающий эффект артикаина в 5 раз выше, чем новокаина. ✓ Токсичность - 1,5, активность - 5 ✓ Анестетик обладает высокой степенью связывания с белками и низкой жирорастворимостью, что является основанием для его выбора у беременных (наименее токсичен для плода). ✓ Ультракаин Д-не содержит адреналина, Ультракаин Д-С содержит 1:200.000, а ультракаин Д-С форте содержит 1:100.000 ✓ Низкая концентрация адреналина в ультракаине D-C обусловливает его безопасность у лиц с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, болезнями печени, у детей и лиц пожилого возраста. ✓ Обезболивание наступает через 1—3 мин после введения в ткани. ✓ Продолжительность действия 45—75 мин. ✓ Высокая диффузная способность позволяет шире использовать инфильтрационную анестезию и чаще отказываться от проводниковых способов обезболивания, особенно на верхней челюсти. ✓ Максимально допустимое количество вводимого местного анестетика за одну процедуру — 7 мг/кг, т.е. 12,5 мл (7 карпул по 1,7 мл каждая). Противопоказания: при пароксизмальной тахикардии, тахиаритмии, глаукоме, миастении. Побочное действие наблюдается крайне редко. 4)Мепивакаин: ✓ Препарат по действию близок к лидокаину, но токсичнее его. Вместе с тем не уступает по длительности действия. ✓ Токсичность =2 , активность = 4 ✓ хорошо всасывается, но не вызывает расширения сосудов, что обусловливает большую длительность его действия и возможность использования без вазоконстриктора. ✓ Препарат используется в виде 2 % или 3 % раствора для инфильтрационной и проводниковой анестезии. ✓ Применяется у пациентов с чувствительностью к вазоконстрикторам, а также к консерванту вазоконстрикторов бисульфиту. ✓ При кратковременных вмешательствах применяют 3 % раствор без вазоконстриктора, 2 % раствор анестетика с адреналином в соотношении 1:100 000 обеспечивает адекватное обезболивание при любых операциях. ✓ Продолжительность пульпарной анестезии при анестезии 3% мепивакаином без вазоконстриктора составляет 20-40 мин, а мягких тканей -2-3 часа. ✓ Особое преимущество имеет 3 % раствор мепивикаина у пациентов группы риска. ✓ Максимальная доза мепивикаина составляет 4,4 мг/кг. ✓ Особо осторожно препарат следует применять у беременных (проходит через плацентарный барьер), в пожилом возрасте (при снижении микросомальных ферментов). Противопоказания: тяжелые нарушения функций печени, миастения, порфирия. Побочные: у отдельных пациентов возможны эйфория, депрессия, брадикардия, артериальная гипотензия, а также нарушения речи, глотания, зрения. Возможно развитие токсической реакции при передозировке анестетика. 5)Бупивакаин: ✓ превосходит новокаин по силе обезболивающего эффекта в 16 раз, но токсичнее его в 7 раз. ✓ Токсичность = 7 , активность = 6 ✓ Эффективнее лидокаина в 4 раза. ✓ Анестезия наступает через 4 - 10 мин, достигая максимума через 15 - 35 мин. ✓ Продолжительность действия 2 - 4 часа и более. В хирургической практике применяют 0,5 % и 0,75 % растворы. ✓ Максимальная доза — 1,3 мг/кг. Выпускается в карпулах по 1,8 мл или во флаконах по 50 и 100 мл. ✓ Основное применение находит в челюстно-лицевой хирургии, где его продолжительное действие после проводниковой анестезии обеспечивает послеоперационное обезболивание. ✓ Оказывает гипотензивное действие, замедляет частоту сердечных сокращений. Проникает через плаценту. Противопоказания: детский возраст (до 12 лет), тиреотоксикоз, гипотензия, сердечная недостаточность, внутричерепное кровотечение, нарушение функции печени. Побочные эффекты: головокружение, нарушение зрения, тремор, потеря сознания, снижение АД, брадикардия. 6)Ропивакаин: ✓ Используется для инфильтрационной, проводниковой и эпидуральной анестезии и аналгезии. ✓ Для ЭА и ПА вводят 0,75-1% растворы препарата. ✓ Возможно одномоментное введение до 200 мг ропивакаина. ✓ Анестезия развивается через 15-20 мин и может длиться до 3-4 часов. ✓ Адреналин снижает токсичность ропивакаина, но мало действует на длительность эффекта препарата. 7)Прилокаин: ✓ По анестетической силе сравним с лидокаином, но анестезирующий ффект ниже и менее токсичен. ✓ Длительность эффекта без добавления адреналина до 3 часов. ✓ Применяется для инфильтрационной и проводниковой анестезии, сосудорасширяющее действие не выражено. ✓ Используется в виде 4% р-ра без в/к, и 2-3% р-р с в/к. ✓ Рекомендуется с осторожностью применять у детей, беременных, лиц пожилого возраста, пациентов с тяжелой патологией печени. 2. Техника проведения мандибулярной анестезии. Аподактильный способ мандибулярной анестезии. Зона обезболивания. Профилактика местных осложнений. При этом виде анестезии выключается нижнелуночковый нерв.  Название мандибулярная анестезия не соответствует её сути, тк у отверстия НЧ выключают не нижнечелюстной нерв, а его периферическую ветвь (нижний альвеолярный нерв). Техника проведения: Ориентиром является крыловидно – нижнечелюстная складка, которая расположена кнутри от височного гребешка. Рот больного широко открыт. Шприц располагают на уровне премоляров или 1-го моляра противоположной стороны. Вкол иглы производят в наружный скат крыловидно – нижнечелюстной складки на середине расстояния между жевательными поверхностями верхних и нижних моляров (при их отсутствии – на середине расстояния между гребнями альвеолярных отростков). Иглу продвигают кнаруже и кзади до контакта с костной тканью (на глубину 1,5-2 см). Вводят 2-3мл анестетика, выключая нижний альвеолярный и язычный нервы. Иногда, продвинув иглу на глубину 2 см, достичь кости не удается. В этом случае игла при её погружении в ткани продвигается как бы параллельно внутренней поверхности ветви челюсти, не соприкасаясь с ней. Тогда необходимо отвести шприц еще больше в противоположную сторону, расположив его на уровне 2-го моляра. Изменив угол между внутренней повехностью ветви и иглой, удается добиться контакта с костью. Если крыловидно-нижнечелюстная складка широкая, вкол иглы производят в середину, если узкая – в ее медиальный край. Т.к. наблюдаются анатомические особенности, крыловидно-нижнечелюстная складка – менее достоверный ориентир, чем височный гребешок. Зона обезболивания: Соотвествует выключению нижнеальвеолярного и язычного нерва. - все зубы нижней челюсти соответствующей половины (выраженность обезболивания резцов и клыкоа меньше из-за анастаомозов с противорположной стороны); - костная ткань альвеолярной части и частично тела нижней челюсти; - слизистая оболочка альвеолярного отростка с вестибулярной и язычной сторон; - слизистая оболочка подъязычной области и передних 2/3 языка; - кожа и слизистая оболочка нижней губы, кожа подбородка на стороне анестезии. Помнить! Слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти от середины второго премоляра до середины второго моляра получает дополнительно иннервацию от щечного нерва. Для полного обезболивания необходимо дополнительное выключение щечного нерва. Профилактика местных осложнений: - повреждение нервных стволов - соблюдение техники анестезии; - контрактура жевательных мышц - происходит при травме сосудов либо мышцы в области подвисочной ямки. Возможными причинами контрактуры могут явиться: попадание в раствор местного анестетика спирта, гематома, инфицирование места вкола иглы Профилактика: собление техники анестезии и правил асептики; - гематомы - снижать до минимума количество проникновений иглы в ткани, изменять методику проведения анестезии в соответствии с особенностями анатомии пациента, владеть знанием нормальной анатомии места предполагаемой инъекции (при повреждении сосудов, попадании анестетика в кровяное русло образуется гематома); - парез мимических мышц - знать топографическую анатомиию челюстно-лицевой области и соблюдать методику анестезии; - перелом иглы – предупредить пациента о постановке анестезии ( может быть двигательная реакция пациента во время проникновения иглы в мышцу), не прилагать много усилий при введении иглы в мягкие ткани (часто отлом иглы происходит при соприкосновении с надкостницей).  3. Коллапс. Причины, диагностика, принципы организации первой врачебной помощи при коллапсе. Коллапс – острая сосудистая недостаточность, которая возникает при изменении соотношения между объемом циркулирующей крови (ОЦК) и емкостью сосудистого русла. Основными факторами развития сосудистой недостаточности являются уменьшение ОЦК и нарушение вазомоторной иннервации. Этиология. Причинами является неблагоприятный фон у стоматологических больных, тяжелое течение инфекционных заболеваний, обширные воспалительные процессы (флегмона челюстнолицевого участка), существенное общее ослабление организма после перенесенных заболеваний, особенно при значительной болезненности вмешательств, большой потере крови, выраженной вегето-сосудистой дистонии или другой патологии. Клиническая картина: Кожные покровы бледные, цианотичные, покрыты холодным липким потом, холодные (если у больного была повышена температура тела, то наблюдается ее резкое снижение, что может быть первым признаком развития коллапса). Значительное понижение кровяного давления (систолическое давление до 80 мм рт. ст.). Сознание сохранено, однако доминирует слабость, прострация, склонность к рвоте. Алгоритм оказания неотложной помощи при коллапсе 1. Придать больному горизонтальное положение. Венепункция, оксигенотерапия; 2. Преднизолон 1-2 мг/кг массы тела больного в/в либо дексаметазон 4- 10 мл; 3. Внутривенная инфузия: физиологический раствор, 5% раствор глюкозы не менее 500 мл; 4. При отсутствии эффекта - метазон 1 % - 1 мл, разведенные в 400 мл 5% раствора глюкозы, или физиологического раствора в/в со скоростью 25-40 капель в минуту. Оксигенотерапия; 5. Госпитализация. 6 билет 1. Показания и противопоказания к применению сосудосуживающих средств (вазоконстрикторов) при местной анестезии. Применение анестетиков с различным содержанием вазоконстрикторов. Вазоконстрикторы - сосудосуживающие средства, замедляя всасывание местного анестетика, уменьшают его токсическое действие и возникновение общих побочных эффектов. Выраженность и продолжительность обезболивания увеличиваются, а количество вводимого анестетика может быть уменьшено. Необходимость применения: т.к. все местные анестетики обладают вазодилатирующими свойствами. Это приводит к усилению кровотока, увеличивает всасывание анестетика в кровяное русло, уменьшает его концентрацию в месте инъекции. Вместе с этим, сужение сосудов облегчает проведение лечебных манипуляций , снижая кровоточивость в зоне обезболивания. Из вазоконстрикторов используют: ● адреналин(эпинефрин), ● норадреналин, ● левонордефрин, ● фелипрессин. 1.Адреналин - гормон мозгового слоя надпочечников. Выпускается в виде 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида. Раствор нельзя нагревать. Влияет на а- и b-адренорецепторы, суживает сосуды органов брюшной полости, кожи и слизистых оболочек, повышает АД. • Влияние на сердечную деятельность: усиливает и учащает сердечные сокращения, но, рефлекторно возбуждая блуждающий нерв, вследствие повышения АД может замедлять сердечную деятельность и способствовать возникновению аритмий сердца. • Также расслабляет мускулатуру бронхов, повышает сахар в крови, не проникает через ГЭБ, однако он проходит через плацентарный барьер, что следует учитывать при применении его у беременных и кормящих. • Адреналин следует добавлять к раствору анестетика туберкулиновым шприцем, дозируя его в миллилитрах. Рационально добавлять в соотношении 1:200 000. • Повышение концентрации адреналина до 1:100 000 не дает ощутимых преимуществ по глубине и увеличению времени анестезии, а только увеличивает риск развития осложнений. • После введения его макс. концентрация в плазме крови достигается в течении нескольких минут, постепенно снижаясь в следующие 10-20 минут. • Сосудосуживающий эффект обычно развивается немедленно и сохраняется около 30-90 минут. • Постепенно концентрация его в ткани уменьшается, снижается влияние на а1-адренорецепторы и начинает превалировать b2-адренорецепторы, что приводит к расширению сосудов, увеличению местного кровотока, прекращению гемостатического эффекта. • Может возникнуть вымывание образовавшегося тромба и возникновения повторного кровотечения!!! 2.Норадреналин – синтетический аналог медиатора симпатической нервной системы, преимущественное влияние на альфа-адренорецепторы. • Отличается более сильным сосудосуживающим и прессорным действием, чем адреналин, меньше влияет на сокращение сердца, на обмен веществ, обладает слабым бронхолитическим эффектом. • Может использоваться 0,02 % раствор норадреналина в соотношении 1:50 000. В современных ампулированных анестетиках норадреналин содержится в концентрации 1:200 000 и 1:100 000. Увеличение концентрации (1:25 000) может вести к осложнениям: гипертензии, обмороку, коллапсу. 3.Левонордефрин - близок по своим свойствам к адреналину и используется в импортных местноанестезирующих препаратах в концентрации 1:20 000; его действие еще мало изучено. 4.Фелипрессин – прямой стимулятор гладкой мускулатуры сосудов. В малых дозах действует на венулы, в больших может влиять на всю систему кровообращения. • Не оказывает местного раздражающего действия. • Мало влияет на миокард и не влияет на адренергическую передачу, его можно применять при аритмии и гипертиреозе. • Противопоказан при беременности. Вызывает ряд побочных эффектов. • Не вызывает сокращения артериол, поэтому гемостатический эффект не выражен. • При больших дозах появляется бледность лица, сокращение подкожных кровеносных сосудов или нарушение коронарного крообращения. Неблагоприятные реакции при использовании вазоконстрикторов развиваются как за счет индивидуальной реакции на сосудосуживающее действие, так и за счет технических погрешностей и повторного введения анестетика и, таким образом, превышения концентрации препарата. Противопоказания: Абсолютных противопоказаний к применению нет. Отдельным пациентам не рекомендуются анестезирующие препараты с в/к: -повышенная чувствительность; -тяжелые ССС патологии (синусовая брадикардия, пароксизмальная тахикардия, люди старческого возраста) -эндокринные патологии (сахарный диабет, тиреотоксикоз) -Беременные, глаукома. -у пациентов, принимающих антидепрессанты, гормоны щитовидной железы, неселективные b-адреноблокаторы, ингибиторы моноаминоксидазы. 2. Техника проведения мандибулярной анестезии. Пальпаторный способ мандибулярной анестезии. Зона обезболивания. Профилактика местных осложнений. Техника проведения: Костные ориентиры пальпируют указательным пальцем левой руки, если анестезию проводят справа, или большим пальцнм – если её выполняют слева. Ориентиром является костный гребешок. Пальцем пальпируют передний край ветви нижней челюсти на уровне дистальной поверхности третьего нижнего моляра (при его отсутствии сразу же за 2м моляром). Определяют височный гребешок, переместив палец несколько кнутри. Проекцию его переносят на слизистую оболочку. Затем палец фиксируют в позадимолярной ямке. Вкол иглы делают кнутри от проекции височного гребешка и на 0,75- 1см выше жевательной поверхности 3 моляра НЧ, распологая шприц на уровне премоляров противоположной стороны. Продвигают иглу кнаружи и кзади от кости (на 0,5-0,75см). Введя 0,5-1мл раствора анестетика выключают язычный нерв. Продвинув иглу еще на 2см, доходят до костного желобка - места вхождения нижнего альвеолярного нерва через отверстие нижней челюсти в канал. Здесь вводят 2-3мл анестетика для выключения этого нерва. Зона обезболивания: Соотвествует выключению нижнеальвеолярного и язычного нерва. - все зубы нижней челюсти соответствующей половины (выраженность обезболивания резцов и клыкоа меньше из-за анастаомозов с противорположной стороны); - костная ткань альвеолярной части и частично тела нижней челюсти; - слизистая оболочка альвеолярного отростка с вестибулярной и язычной сторон; - слизистая оболочка подъязычной области и передних 2/3 языка; - кожа и слизистая оболочка нижней губы, кожа подбородка на стороне анестезии. Помнить! Слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти от середины второго премоляра до середины второго моляра получает дополнительно иннервацию от щечного нерва. Для полного обезболивания необходимо дополнительное выключение щечного нерва. Профилактика местных осложнений: - повреждение нервных стволов - соблюдение техники анестезии; - контрактура жевательных мышц - происходит при травме сосудов либо мышцы в области подвисочной ямки. Возможными причинами контрактуры могут явиться: попадание в раствор местного анестетика спирта, гематома, инфицирование места вкола иглы Профилактика: собление техники анестезии и правил асептики; - гематомы - снижать до минимума количество проникновений иглы в ткани, изменять методику проведения анестезии в соответствии с особенностями анатомии пациента, владеть знанием нормальной анатомии места предполагаемой инъекции (при повреждении сосудов, попадании анестетика в кровяное русло образуется гематома); - парез мимических мышц - знать топографическую анатомиию челюстно-лицевой области и соблюдать методику анестезии; - перелом иглы – предупредить пациента о постановке анестезии ( может быть двигательная реакция пациента во время проникновения иглы в мышцу), не прилагать много усилий при введении иглы в мягкие ткани (часто отлом иглы происходит при соприкосновении с надкостницей); |