Местное обезболивание. все темы местн обезбол. Обезболивание в хирургической стоматологии
 Скачать 1.17 Mb.
|
|
Таблица 1 Физико-химические и фармакологические свойства местных анестетиков
При прочих равных условиях местный анестетик тем более эффективен, чем выше концентрация его на наружной стороне мембраны нервного волокна. В условиях воспаления, сопровождающегося локальным, тканевым ацидозом, эффектместных анестетиков снижается, так как затруднен гидролиз соли и освобождение анестетика-основания (особенно новокаина, имеющего константу диссоциации 8,9). Кроме того, наличие при воспалении гиперемии и повышенной проницаемости сосудов ускоряет всасывание анестетиков с места введения. Для усиления действия местноанестезирующих средств проводят премедикацию успокаивающими и болеутоляющими препаратами. К растворам местных анестетиков добавляют сосудосуживающие средства (адреналин, норадреналин, вазопрессин и др.). Вазоконстрикторы, замедляя резорбцию анестетика с места введения, пролонгируют и усиливают анестезию, уменьшают токсичность препарата. В зависимости от проводимого вмешательства можно использовать различные виды местного обезболивания. Поверхностная, концевая, терминальная или аппликационная анестезия достигается нанесением местноанестезирующего средства (в виде раствора, мази или присыпки) на слизистую оболочку, раневую поверхность, пульпу или твердые ткани зуба. Для этого вида обезболивания следует применять препараты, хорошо проникающие в ткани и воздействующие на чувствительные нервные окончания. Через неповрежденную кожу они не проходят. Для поверхностной анестезии используют кокаин. дикаин, анестезин, пиромекаин, лидокаин и тримекаин в растворах или мазях 1-5% концентрации. Инфильтрационная анестезия достигается послойным пропитыванием тканей раствором местных анестетиков, при этом возникает блокада чувствительных нервных окончаний и волокон. Для этого вида анестезии пригодны только малотоксичные препараты (новокаин, тримекаин, лидокаин, мепивакаин и ультракаин) в низкой концентрации (0,25-0,5% растворы), поскольку для пропитывания тканей нередко требуются большие объемы препарата. Проводниковая или регионарная анестезия достигается введением раствора анестетика по ходу нерва: блокируется проведение импульсов по нервному стволу и утрачивается чувствительность тканей, иннервируемых данным нервом. Для проводниковой анестезии используются те же препараты, что и для инфильтрационной (новокаин, тримекаин, лидокаин, мепивакаин, ультракаин и бупивакаин), однако объем вводимого анестетика меньше, а концентрация выше (1-4% растворы). Еще меньшие объемы анестетика (1-2 мл) применяют при спинномозговой анестезии, являющейся разновидностью проводниковой. Используются либо очень активные препараты (лидокаин), либо новокаин в высокой (5%) концентрации. Местные анестетики. Группа сложных эфиров. Кокаин-алкалоид, содержащийся в листьях Coca (южно- американский кустарник). Анестезирующие свойства его открыты в 1859 году русским ученым В.К.Анрепом. Используется только для поверхностной анестезии, поскольку быстро всасывается даже через неповрежденную слизистую оболочку, вызывая резорбтивные эффекты. Кокаин - высокотоксичен. Всасываясь и накапливаясь в тканях центральной нервной системы, он возбуждает кору головного мозга (галлюцинации, повышение психомоторной возбудимости) и центры (дыхательный, сосудодвигательный и рвотный) продолговатого мозга, активирует спинной мозг (усиливаются спинальные рефлексы). С увеличением концентрации кокаинавозбуждение центральной нервной системы сменяется угнетением, вплоть до паралича (включая дыхательный центр). Кокаин тормозит обратный захват норадреналина варикозными утолщениями адренергических нервных окончаний и уменьшает его инактивацию ферментами, чем объясняются адреномиметические эффекты анестетика (повышение артериального давления, тахикардия, уменьшение секреции и перистальтики кишечника, расширение зрачка). При повторном применении кокаин может вызвать состояние эйфории (улучшается настроение, уменьшается чувство голода и жажды), что приводит к возникновению наркомании - кокаинизма. Отмена препарата сопровождается абстинентным синдромом. У кокаинистов развивается только психическая зависимость, поэтому препарат можно отменять сразу. Дикаин - значительно превосходит по активности и токсичности кокаин. В связи с высокой токсичностью используется только для поверхностной анестезии. Дикаин расширяет сосуды, поэтому для уменьшения токсичности (связанной с резорбцией) его сочетают с вазоконстрикторами. Анестезин, в отличие от других местноанестезирующих препаратов, плохо растворяется в воде, применяется как основание в виде 5-20% растворов в масле или глицерине, 5-10% мазях, пастах и присыпках. Используется для поверхностной анестезии слизистой оболочки, язвенных и раневых поверхностей. При болях и спазмах желудка его назначают внутрь в порошке, добавляют к средствам, применяемым при гиперацидных гастритах и язвенной болезни (например, к алмагелю), при заболеваниях прямой кишки (трещинах, геморрое) - в суппозиториях. Новокаин по активности и токсичности в 4-5 раз уступает кокаину. Применяется для инфильтрационной (0,25-0,5% растворы), проводниковой (1-2% растворы) и спинномозговой (2-5% растворы) анестезии. Для поверхностной анестезии не используется, так как плохо проникает в ткани (необходимы 10-20% растворы; такие концентрации раздражают слизистые оболочки). Новокаин расширяет сосуды, поэтому его сочетают с вазоконстрикторами (1 капля 0,1% раствора адреналина на 5-10 мл раствора анестетика), что усиливает и удлиняет анестезию и уменьшает капиллярные кровотечения во время операции. Продолжительность новокаиновой анестезин 30-40 мин. Новокаин применяется, кроме того, для так называемой "блокады" при воспалительных и гнойных процессах, невралгиях, миалгиях, плохо заживающих язвах и т.д. "Обкалывая" раствором новокаина определенную область, снижают чувствительность интерорецепторов, прерывают вегетативные рефлексы, участвующие в развитии патологических процессов, воздействуют на нервно-трофический компонент воспаления, что ускоряет выздоровление. При лечении невралгии тройничного нерва, парестезии, пародонтоза 0,5-2% раствор новокаина вводится электрофоретически. При внутривенном введении новокаин угнетает центральную нервную систему, оказывает болеутоляющее и противошоковое действие, уменьшает образование ацетилхолина, понижает возбудимость периферических холинергических систем, снижает висцеральные и соматические полисинаптические рефлексы, стабилизирует вегетативные функции, блокирует ганглии, замедляет проводимость, уменьшает возбудимость и автоматизм сердечной мышцы, уменьшает воспаление. Кроме того, оказывая прямое действие на центральную нервную систему, новокаин способствует потенцированию наркоза, в больших дозах вызывает сон и наркоз. Резорбтивные эффекты новокаина можно использовать для снятия спазмов периферических сосудов, улучшения микроциркуляции, в комплексной терапии язвенной болезни, гастритов, коронароспазмов, гипертонической болезни, нейродермитов и т.д. Новокаин малотоксичен, но часто вызывает аллергические реакции (дерматиты, отек Квинкеи даже анафилактический шок). При повышенной чувствительности к новокаину у пациента наблюдается головокружение, общая слабость, падение кровяного давления, коллапс, шок. Для выявления повышенной чувствительности к препарату необходимо тщательно собирать анамнез, помня о возможности перекрестной аллергии с другими анестетиками группы эфиров (анестезин, дикаин). Одним из метаболитов новокаина является парааминобензойная кислота, поэтому он снижает активность сульфаниламидов, противомикробное действие которых обусловлено конкурентным антагонизмом с парааминобензойной кислотой. В токсических дозах, как и все местные анестетики - эфиры, новокаин может вызывать тошноту, рвоту, судороги, падение артериального давления, а затем угнетение жизненно важных центров, прежде всего дыхательного. При передозировке первая помощь состоит в назначении барбитуратов короткого действия (гексенал, тиопентал). кардиотонических (строфантин, коргликон) и сосудосуживающих средств. Местные анестетики. Группа амидов. Местные анестетики группы амидов (в настоящее время используются чаще) более прочно взаимодействуют с рецепторами тканей, действуют быстрее, дают большую зону анестезии Большинство препаратов этой группы (тримекаин, лидокаин;. бупивакаин, мепивакаин.пиромекаин) являются производными ксилидина. Тримекаин в 2-3 раза активнее новокаина, действует быстрее и длительнее (не разрушается эстеразами крови). Используется для инфильтрационной (не раздражает ткани) и проводниковой анестезии в сочетании (как правило) с сосудосуживающими средствами, поскольку расширяет сосуды. Обладает резорбтивными эффектами: успокаивающим, противосудорожным, снотворным, противоаритмическим, слабым болеутоляющим. Аллергические реакции на тримекаин бывают значительно реже, чем на новокаин. Иногда после использования тримекаина наблюдаются головные боли, тошнота, бледность кожных покровов. Лидокаин, имеющий высокий показатель жирорастворимости, хорошо проникает через фосфолипидные мембраны клеток и применим для всех видов местного обезболивания. По активности превосходит тримекаин. Действует сильно и длительно, не раздражает ткани, расширяет сосуды, в связи с чем его применяют в сочетании с сосудосуживающимисредствами. Обладает резорбтивными эффектами (успокаивающим, болеутоляющим и противоаритмическим). При интоксикации (передозировке) наблюдается сонливость, нарушение зрения, тошнота, тремор, судороги, сердечно-сосудистые расстройства и угнетение дыхания. Лидокаин реже других местных анестетиков вызывает аллергические реакции. Пиромекаин раздражает ткани. Используется только для поверхностной анестезии. Эффект наступает через 1-3 мин. Мепивакаин по действию близок к лидокаину, но не расширяет сосуды и может использоваться без вазоконстриктора, что позволяет применять его у пациентов с тяжелой сердечно-сосудистой и эндокринной патологией. Он плохо проникает в ткани и неэффективен для поверхностной анестезии. Редко дает аллергические реакции. Отсутствует перекрестная сенсибилизация с другими местными анестетиками. Бупивакаин является бутиловым аналогом мепивакаина. Эта структурная модификация приводит к четырехкратному увеличению эффективности и длительности анестезии. Обладает выраженным сосудорасширяющим действием, поэтому применяется с сосудосуживающими средствами. При передозировке возможно возникновение судорог и угнетение сердечной деятельности. Ультракаин-тиофеновое производное, один из наиболее активных местных анестетиков. Используется для инфильтрационной, проводниковой, интралигаментарной анестезии. Препарат действует быстро, длительно (образует прочные связи с белками-рецепторами), обладает высокой диффузионной способностью и низкой токсичностью. Ультракаинрасширяет сосуды и применяется в сочетании с сосудосуживающими средствами. При его назначении аллергические реакции наблюдаются редко. Препарат противопоказан больным бронхиальной астмой, имеющим повышенную чувствительность к бисульфиту натрия. При наличии у пациента аллергии на все местные анестетики для инфильтрационной и проводниковой анестезии можно использовать димедрол и супрастин (антигистаминные средства). Клинико-фармакологическая характеристика анестетиков амидного ряда    Лидокаин(ксилокаин, ксикаин) — амидное производное ксилидина. Первый амидный анестетик, применяемый в стоматологии. Анестезирующий эффект в 4 раза больше, чем у новокаина, токсичность в 2 раза выше. Быстро всасывается, медленно разлагается, действует длительнее, чем новокаин. Применяется для всех видов местной анестезии. Для инфильтрационной и проводниковой анестезии в стоматологии используется 2% раствор анестетика. Активно расширяет сосуды, поэтому сочетается с вазоконстрикторами. В терапевтических дозах способен оказывать слабое вазоплегическое и гипотензивное действие, а также незначительно уменьшать сократительную способность миокарда. Подобный эффект может быть более выражен (вплоть до коллапса) при быстром попадании концентрированных растворов лидокаина в кровеносное русло. В связи с этим следует принимать меры предосторожности при введении анестетика, а также ограничить до минимума возможные перемещения больного после анестезии. Лидокаин, применяемый в дозах, не вызывающих судорог, обладает седативным эффектом. Применяется в качестве противоаритмического средства. Противопоказан данный препарат при выраженной сердечно-сосудистой недостаточности, атриовентрикулярной блокаде II—III степени, тяжелых нарушениях функции печени и почек, а также при повышенной чувствительности 1 этому анестетику. Форма выпуска: 2% раствор в ампулах по 2 мл (40 мг), 2% раствор в картриджах (карпулах) по 1,8 мл, 2-5% мазь, 2-5% гель, 10% аэрозольный раствор. Максимальные дозы у взрослых: без вазоконстриктора — 200 мг, с вазоконстриктором — 500 мг.   Бупивакаин(син. — Carbostesin, Duracain, Narcain, Sensorcain, Svedocain). Является бутиловым аналогом мепивакаина. Синтезирован A.F.Ekenstam в 1937 г. Результатом этой структурной замены является возрастание анестезирующей активности в 6 раз и токсичности в 7 раз относительно новокаина. Анестезия наступает через 4-10 минут после введения препарата, достигая своего максимума через 15-35 минут. Обладает сильным сосудорасширяющим действием и поэтому применяется в комбинации с вазоконстрикторами. При попадании н сосудистое русло возможны токсические реакции. Аллергические реакции крайне редки. Для проведения инфильтрационной анестезии на мягких тканях применяют 0,25% (до 60 мл) и 0,5% (до 30 мл) растворы. Для проводниковой и инфильтрационной анестезии на альвеолярном отростке - 0,75% (до 20 мл) раствор. Высшая разовая доза - 2 мг на 1 кг массы тела.   Мепивакаин (мепидонт, скандикаин, карбокаин) - амидное производное ксилидина. Активный инфедиент — мепивакаина гидрохлорид. По эффективности равен 2% раствору лидокаина. Не вызывает перекрестной аллергической реакции с лидокаином и эфирными анестетиками. Значительно меньше лидокаина расширяет сосуды. 3% раствор дает удовлетворительную глубину и длительность анестезии без вазоконстриктора, не стимулирует сердечно-сосудистую систему. Это позволяет использовать мепивакаин у пациентов с тяжелой сердечно-сосудистой и эндокринной патологией. Применяется при кратковременных, не осложненных вмешательствах в стоматологии. Противопоказан при беременности, наличии гиперчувствительности к компонентам, эссенциальной мигрени, гипертиреозе, диабете, гипертрофии предстательной железы, остроугольной глаукоме и нефропатии. Форма выпуска: в карпулах по 1,8 мл. У здоровых лиц, не получающих седативные препараты, общая доза соответствует 7 мг/кг мепивакаина гидрохлорида и не должна превышать 400 мг и 0,2 мг и адреналина однократно или при повторных применениях в течение 90 мин. Максимальная доза у взрослых — 1000 мг мепивакаина в сутки. У детей доза уменьшается в зависимости от веса и возраста.   |