Местное обезболивание. все темы местн обезбол. Обезболивание в хирургической стоматологии

• Название: Обезболивание в хирургической стоматологии
• Анкор: Местное обезболивание
• Дата: 15.01.2023
• Размер: 1.17 Mb.
• Имя файла: все темы местн обезбол.docx
• Тип: Закон; #887677
• страница: 4 из 17

Цитанест(прилокаин, ксилонест) — амидное производное толуидина с быст­рым началом эффекта и средней продолжительностью действия. Применяется для проводниковой и инфильтрационной анестезии. Сосудорасширяющее действие не выражено. Препарат примерно на 30-50% менее токсичен, чем лидо­каин, но и менее активен, более длительно действует. 4% раствор цитанеста можно использовать для местного обезболивания без вазоконстриктора. Выпу­скается в карпулах по 1,8 мл, 2-3-4% раствор, с адреналином 1:100 000, 1:200 000, с фелипрессином (октапрессином). 3% раствор цитанеста с октапрессином обеспечивает продолжительность местно анестезирующего действия на пульпу зуба примерно в течение 45 минут. В отличие от норадреналина и адре­налина октапрессин не взаимодействует с трициклическими антидепрессанта­ми. Цитанест с октапрессином не вызывает ишемии в месте инъекции, поэтому гемостатический эффект не выражен.

Один из метаболитов цитанеста может способствовать образованию метгемоглобина. Однако это наблюдается при использовании препарата в дозе 400 мг и выше, поэтому в стоматологии риск его применения невелик.

Рекомендуется с осторожностью применять при обезболивании у детей, бе­ременных и лиц пожилого возраста. Противопоказан у пациентов с тяжелой па­тологией печени, при повышенной чувствительности к местноанестезирующим средствам амидного типа, врожденной или идиопатической метгемоглобинемии.

 

Артикаин(син. — ультракаин D-S, ультракаин D-S forte, Septanest, Alfacain) имеет амидную структуру, сходную с другими местными анестетиками, но его молекулярная структура отличается присутствием тиофенового кольца вместо бензольного.

Все местные анестетики амидного типа преобразуются в ходе обмена ве­ществ в микросомах печени. Поскольку это относительно медленный процесс, период полувыведения веществ из плазмы составляет от полутора до двух часов. Артикаин дополнительно инактивируется гидролизованием с карбоксильной группой в ткани и крови точно не установленными плазмоэстеразами. Посколь­ку данное гидролизование проходит очень быстро и начинается немедленно после инъекции, приблизительно 90% артикаина инактивируется таким путем. Полученный в результате основной метаболический продукт — артикаиновая кислота — является неактивным местным обезболивающим средством и не имеет системной токсичности. Артикаиновая кислота растворяется в воде и вы­деляется почками в виде свободного метаболита (Rahn R., 1996). Поскольку ар­тикаин гидролизуется в крови очень быстро, риск системной интоксикации ни­же, чем у других местных анестетиков, особенно если повторное введение про­исходит во время стоматологического вмешательства.

Низкая токсичность в сравнении с лидокаином и мепивакаином позволяет использовать 4% раствор препарата, обладающий высокой анестезирующей ак­тивностью. Подобные преимущества ультракаина позволяют применять его у детей, беременных и пожилых пациентов (Басманова Е.В. с соавт., 1996; Шугайлов И.Л., 1996).

Артикаин благодаря его легкой диффузии в ткани открывает новую страни­цу в обезболивании зубов нижней челюсти (Pisold 1., 1994). Данные исследова­ния показали, что артикаин способен диффундировать через кость на язычную часть зуба, даже если анестезия была выполнена с вестибулярной стороны. У артикаина более высокий коэффициент разделения, чем у лидокаина, прилокаина и бупивакаина (123,0 против 10,0; 6,9 и 83,2 соответственно) (Casanovas А.М. et аl., 1982). Эти данные доказывают наличие высокой степени проникновения через биологические мембраны и лучших диффузионных свойств у артикаина, чем у других препаратов, что зависит от структуры и конфигурации молекулы артикаина (Lemay Н. et al., 1984).

Артикаин может обеспечивать обезболивание неба после инфильтрации и анестезию пульпы после инфильтрацион­ной анестезии на нижней челюсти в области от 5 до 5 (Зорян Е.В., Анисимова Е.Н., 1996). Это позволяет при использовании артикаина уменьшить показа­ния к проводниковым методам анестезии, что не только упрощает методику обезболивания, особенно у детей, но и уменьшает вероятность развития потен­циальных осложнений, связанных с проводниковой анестезией (Schulte А., 1989). Уменьшается количество послеоперационных прикусов губ и языка. Все это делает препарат привлекательным для молодых специалистов.

После введения 1,7 мл препарата при инфильтрационной анестезии длитель­ность действия ультракаина составляет от 156 до 270 минут (LemayH.etal., 1984) в зависимости от концентрации вазоконстриктора, индивидуальных особенно­стей.

Артикаин не содержит парабена — антибактериального консерванта, кото­рый чаще всего вызывает аллергические реакции. Концентрация метабисульфита — антиоксиданта, вещества, препятствующего окислению адреналина, — минимальная и составляет 0,5 мг на 1 мл раствора. Без метабисульфита адрена­лин, который содержится в растворе, быстро разлагается. Ультракаин содержит наименьшую концентрацию этого антиоксиданта по сравнению с другими ме­стными анестетиками. Других же добавок, буферов и стабилизаторов лекар­ственная форма ультракаина не содержит. Стабильность анестетика достигается высоким качеством стекла, резиновых частей карпулы и высокой химической чистотой активного вещества.

Ультракаин в 6 раз эффективнее новокаина  и в 2-3 раза сильнее лидокаина и мепивакаина (Szabo G. et al., 1988; Шугайлов И.А., 1997).

Рекомендуемая максимальная дозировка у взрослых составляет < 7 мг/кг массы тела, а у детей — < 5 мг/кг массы тела.

Быстрое наступление анестезии (0,3-3 мин) позволяет поддержать благо­приятный психоэмоциональный фон, что особенно важно при работе с детьми.

Эффективность применения артикаина при воспалении (пульпит, перио­донтит) исследовалась на 160 пациентах доктором H.G. Grigoleit (1996), сравни­валась с лидокаином. Выявлено, что оба анестетика в кислой среде воспаления действовали менее успешно. 52% пациентов, которым вводили 2% лидокаин с адреналином 1:200 000, жаловались на остаточную боль, в то время как число пациентов, которым вводили 4% артикаин с адреналином 1:200 000 и которые также жаловались на остаточную боль, составило лишь 15%. Это различие было значительным (р < 0,001). Результаты исследования показали, что время от на­чала до полной анестезии было короче у пациентов, которым вводили артика­ин, а остаточная боль, наблюдаемая у пациентов с воспаленной тканью, кото­рым вводили артикаин, не была заметно сильнее остаточной боли, отмеченной у пациентов, лечившихся у стоматолога при отсутствии воспаления.

Значительная терапевтическая широта ультракаина позволяет использовать до семи карпул и провести значительный объем лечения за один визит.

Сравнительный анализ анестетиков амидного ряда.

При использовании местных анестетиков необходимо учитывать индивидуальную максимальную дозу применяемого препарата. Сведения о токсичности анестезирующей активности анестетиков по отношению к новокаину приведены в таблице ниже:



 Врач-стоматолог должен всегда стремиться к достижению эффективного обезболивания, используя минимальное количество анестетика. Ассоциация стоматологов Германии в этой связи рекомендует использовать дозу, не превышающую 50% максимального значения токсической дозы:



 Вазоконстриктор позволяет также снизить дозу местного анестетика. Влияние вазоконстрикторов на эффект местных анестетиков представлен ниже:



Средства для ингаляционного наркоза

Средства для наркоза, оказывая угнетающее влияние на центральную нервную систему, вызывают временную утрату сознания, угнетение всех видов чувствительности, снижение мышечного тонуса и рефлекторной активности при умеренном торможении жизненно важных центров продолговатого мозга. Препараты этой группы имеют важное значение для хирургии, развитие которой тесно связано с усовершенствованием обезболивания. Любая операция сопровождается сильными болевыми ощущениями, которые при недостаточном обезболивании могут вести к развитию болевого шока и гибели пациента. Средства для наркоза позволяют полностью снять болевые ощущения и их негативное влияние на организм, получить наиболее эффективное хирургическое обезболивание.

Впервые общий анестетик (азота закись) был применен Уэллсом в 1844 году при удалении зубов, но датой открытия наркоза считают 1886 год, когда Мортон публично продемонстрировал наркотическое действие эфира диэтилового. Известный хирург Н.И.Пирогов в том же году организовал массовое применение эфира перед операциями на поле боя.

К средствам для наркоза предъявляют определенные требования. Они должны иметь высокую наркотическую активность, обеспечивать хорошую управляемость наркозом, то есть давать быстрое введение (желательно без стадии возбуждения) и выведение из наркоза. хорошую регулируемость его глубины, малую токсичность, большую широту наркотического действия, т.е. достаточный диапазон между концентрацией препарата в крови, вызывающей стадию наркоза, и концентрацией, вызывающей угнетение жизненно важных центров продолговатого мозга.

Средства для ингаляционного наркоза

Для ингаляционного наркоза используются летучие жидкости: эфир диэтиловый, галотан (фторотан), трихлороэтилен (трихлорэтилен), метоксифлуран и другие, а также газы: динитроген оксид (азота закись), циклопропан. Ингаляционный наркоз легко управляем, так как ингаляционные наркозные средства быстро всасываются и также быстро выводятся через дыхательные пути.

Эфир для наркоза или диэтиловый эфир-летучая жидкость, разлагающаяся на свету и в тепле под влиянием кислорода воздуха, имеющая температуру кипения 34-36°С. Он первым нашел широкое применение в качестве средства для наркоза.

Эфир является клеточным ядом и при местном применении оказывает небольшоепротивомикробное и местноанестезирующее действие, вызывая гиперемию слизистых оболочек. После фазы раздражения наблюдается понижение чувствительности тканей. При температуре тела он быстро испаряется, охлаждая и подсушивая ткани, что позволяет использовать эфир как подсушивающее, дезинфицирующее и местноанестезирующее средство.

При вдыхании паров эфира возникает наркоз. Препарат обладает выраженной наркотической активностью, большой шпротой наркотического действия и сравнительно малой токсичностью. Однако вдыхание эфира тягостно для пациента, наркоз развивается медленно (через 12-20 мин) стадия наркоза длительная, что затрудняет введение в наркоз и требует проведения премедикации (болеутоляющими, успокаивающими, миорелаксантами и М-холиноблокирующими средствами). Пробуждение после эфирного наркоза наступает через 20-40 мин, и в течение нескольких часов наблюдается посленаркозный сон. Длительно сохраняется анальгезия. Для уменьшения расхода эфира, а следовательно, и осложнений, используется эфирно-кислородный наркоз, а также сочетание эфира с азота закисью, фторотаном и другими средствами для наркоза.

Осложнения от применения эфирного наркоза связаны в основном с местным раздражающим и охлаждающим действием препарата. Раздражающее действие эфира на слизистую оболочку дыхательных путей может приводить к ларингоспазму, рефлекторным изменениям дыхания и сердечной деятельности, гиперсекреции, тошноте и рвоте. После эфирного наркоза возможно развитие бронхопневмонии.

Следует помнить, что эфир легко воспламеняется, а в смеси с кислородом и азота закисью - взрывается, поэтому при таком наркозе не следует применять рентгено- и электроаппаратуру (бормашину, электроножи и т.д.).

Фторотан - летучая невоспламеняющаяся жидкость. Введение в наркоз происходит быстро (через 3-5 мин), стадия возбуждения короткая. Фторотановый наркоз легко управляем. По активности фторотан в 3-4 раза превосходит эфир. Пробуждение наступает через 5-10 мин, посленаркозный сон непродолжителен. Препарат не раздражает слизистые оболочки, не вызывает нежелательных рефлекторных реакций, тошнота и рвота в посленаркозном периоде бывают редко. У фторотана практически нет анальгезирующего действия, что требует раннего назначения болеутоляющих средств после операции. Он не пригоден для ингаляционной анальгезии. Фторотан умеренно угнетает дыхательный центр. Пропорционально глубине наркоза ослабляет сократимость миокарда и снижает артериальное давление. Брадикардия, вызываемая фторотаном, связана с возбуждением блуждающего нерва и снимается введением М-холиноблокаторов (атропина). Как и другие галоидсодержащие анестетики, фторотан повышает чувствительность миокарда к адреналину, что может привести к возникновению сердечных аритмий. На фоне фторотанового наркоза не следует применять адреналин и норадреналин. Из побочных эффектов фторотана следует отметить возможность поражения печени, особенно при повторном применении.

Трихлорэтилен-летучая жидкость, в обычных (для анестезиологии) концентрациях не воспламеняется и не взрывается. Мощное наркозное средство. Дает быстрое введение в наркоз, хорошую анальгезию как при введении в наркоз, так и после пробуждения, быстрый выход из наркоза. Применяется для кратковременного наркоза, для анальгезии при небольших хирургических вмешательствах или болезненных манипуляциях, для аутоанальгезии при сильных болях, не снимаемых наркотическими анальгетиками (инфаркт, травмы, невралгия тройничного нерва). Поскольку трихлорэтилен, повышая чувствительность сердца к катехоламинам, может спровоцировать аритмию, при его применении не следует добавлять к местным анестетикам адреналин или норадреналин.

Метоксифлуран, обладающий высокой наркотической и анальгетической активностью, дает медленное введение в наркоз и постепенный выход из наркоза, длительное сохранение анальгезии. Однако он нефротоксичен и аритмогенен (повышает чувствительность миокарда к катехоламинам). В связи с токсичностью для самостоятельного наркоза не применяется. Иногда используется для наркоза в стадии анальгезии и для аутоанальгезии.

Хлороформ и хлорэтил, являющиеся мощными наркозными средствами, имеют малую широту наркотического действия и высокую токсичность, в связи с чем в настоящее время исключены из практики анестезиологии.

Хлороформ - клеточный яд, вызывающий раздражение тканей с последующим понижением их чувствительности, что позволяет назначать его для "отвлекающей терапии".

Хлорэтил-летучая жидкость, имеющая температуру кипения 12°С. При нанесении на кожу хлорэтил быстро испаряется, вызывая сильное охлаждение, ишемию тканей, понижение чувствительности. Это свойство хлорэтила можно использовать для кратковременного местного обезболивания (холодовая анестезия) при проведении небольших поверхностных операций. Иногда хлорэтил применяют для криотерапии, при невралгиях, рожистом воспалении, термических ожогах и т.д.

Азота закись-бесцветный газ, не воспламеняется, но поддерживает горение. Вдыхание азота закиси обеспечивает быстрое введение в наркоз и быстрое пробуждение. Препарат обладает слабой наркозной активностью и не дает достаточного расслабления мышц, поэтому используют смесь 80% азота закиси и 20% кислорода, и перед наркозом проводят медикаментозную подготовку пациента. Часто ее сочетают с другими общими анестетиками (эфиром, фторотаном). Так как азота закись вызывает состояние опьянения и выраженную анальгезию, она может назначаться для купирования сильных болевых приступов (при инфаркте, панкреатите, невралгии и т.д.), не снимающихся наркотическими анальгетиками(морфином, фентанилом и т.д.). Для получения длительной анальгезии азота закись можно вводить подкожно (не раздражает ткани, малотоксична).

Циклопропан-бесцветный газ, не раздражающий слизистые оболочки, обладающий высокой анальгетической и наркозной активностью.

-----------
источник

Средства для неингаляционного наркоза.

В отличие от ингаляционного, неингаляционный наркоз труднее управляем. К преимуществам неингаляционного наркоза следует отнести отсутствие стадии возбуждения, возможность начинать наркотизацию прямо в палате.

Средства для неингаляционного наркоза по продолжительности действия разделяют на 3 группы:

1. Препараты короткого (до 10-15 мин) действия - пропанидид (сомбревин) и кетамин (кеталар).

2. Препараты средней (до 20-40 мин) длительности действия - гексобарбитал (гексенал), тиопентал натрия и гидроксидион натрия (предион).

3. Препараты длительного (60 и более мин) действия - натрия оксибат (натрия оксибутират).

Пропанидид при внутривенном введении дает сверхкороткий эффект, что объясняется быстрым его гидролизом эстеразами крови.

Наркоз наступает через 30-40 с без стадии возбуждения и длится 3-5 мин. Удобен в амбулаторной практике для кратковременных операций, так как через 20-30 мин действие его полностью прекращается (без посленаркозной депрессии).

Применение пропанидида может сопровождаться побочными явлениями: гипервентиляция легких с последующим кратковременным угнетением дыхания, нарушение сократимости миокарда, гипотензия, тошнота, икота, слюнотечение, флебиты, аллергические реакции.

Кетамин-наркозное средство быстрого и короткого действия (5-10 мин) с высокой анальгезирующей активностью, сохраняющейся в течение 6-8 ч. Он не вызывает хирургического наркоза, не расслабляет скелетную мускулатуру, не снимает глоточные, гортанные и кашлевые рефлексы. Имеет большую широту наркотического действия. Применяется для проведения кратковременных операций, не требующих миорелаксации, или в комбинации с другими средствами для наркоза. При внутривенном введении возможно появление боли и покраснения по ходу вены. повышение тонуса симпатоадреналовой системы, увеличение артериального давления и частоты сердечных сокращений, при пробуждении - психомоторное возбуждение, галлюцинации и дезориентация. Введение (внутривенно) сибазона перед кетаминовым наркозом уменьшает психомоторное возбуждение при пробуждении и способствует расслаблению скелетной мускулатуры во время наркоза.

Гексенал и тиопентал натрия - производные барбитуровой кислоты. Они вызывают наркоз без стадии возбуждения "на конце иглы" (т.е. уже во время инъекции), длится он не более 15-30 мин, так как гексенал быстро инактивируется ферментами печени, а тиопентал - перераспределяется, накапливаясь в жировой ткани; последнее обусловливает посленаркозную депрессию и вторичный сон.

Барбитураты обладают слабой анальгетической активностью, не дают полного расслабления скелетной мускулатуры, рефлексы угнетают частично, в связи с чем любая манипуляция в полости рта и глотки может сопровождаться кашлевой реакцией, икотой, глоточными и гортанными рефлексами и ларингоспазмом (особенно характерно для тиопентала). Поэтому перед наркозом пациенту дают М- холиноблокаторы (атропин, метацин). Вводить барбитураты следует с определенной скоростью, поскольку они сильнее эфира угнетают дыхательный и сосудодвигательный центры и могут привести к апноэ и коллапсу. При передозировке барбитуратов специфическим антагонистом является бемегрид. В стадии пробуждения барбитураты (чаще гексенал) могут вызывать возбуждение, дрожание конечностей (тремор), провоцировать судороги.

Предион -наркозное средство стероидной структуры, не обладающее гормональными свойствами. При введении в организм вызывает сон и наркоз. По активности уступает барбитуратам, но действует более длительно (наркоз длится до 20-40 мин). В связи с низкой наркотической активностью и недостаточным анальгетическим эффектом в основном применяется для вводного и базисного наркоза. Предион имеет большую широту наркотического действия и малую токсичность, не оказывает значимого влияния на сердечно- сосудистую систему, дыхание и паренхиматозные органы. Обладает миорелаксантной активностью и способен снижать фаринго-ларингеальные рефлексы, что используется при наличии патологических процессов в полости рта, гортани, глотки, трахеи. Выражены противосудорожные свойства, поэтому предион назначают для купирования психомоторного возбуждения. Основной побочный эффект - раздражение эндотелия сосудов в месте инъекции с последующим развитием тромбофлебита.

Натрия оксибутират по химической структуре и действию сходен с естественным метаболитом, являющимся медиатором торможения в центральной нервной системе - g-аминомасляной кислотой. В отличие от последней, натрия оксибутират хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает успокаивающее, снотворное и наркозноедействие. Он не является общеклеточным  ядом, а действует через медиаторный механизм. Наркоз без стадии анальгезии наступает через 15-30 мин после спокойного сна и длится до 1,5-3 ч. Проявляет центральные миорелаксирующие свойства, обладает большой широтой наркотического действия, усиливает эффект других наркозных средств и анальгетиков, повышает устойчивость тканей мозга и сердца к гипоксии. Применяется чаще для базисного наркоза, в качестве противошокового средства, а в меньших дозах - как снотворное и антиневротическое средство для премедикации перед наркозом. Натрия оксибутират мало токсичен, не оказывает отрицательного влияния на дыхание, сердечно-сосудистую систему, обменные процессы, функцию паренхиматозных органов. При быстром внутривенном введении и при выходе из наркоза может вызвать двигательное возбуждение, которое купируется барбитуратами. Иногда возникает рвота, незначительное повышение артериального давления и брадикардия.

Средства для премедикации

Для премедикации существует ряд препаратов, относящихся к различным фармакологическим группам и отличающихся по своему действию. 

К ним относятся: 

• 
  бензодиазепины; 
  
• 
  барбитураты; 
  
• 
  нейролептики: 
  
• 
  антигистаминные; 
  
• 
  антациды; 
  
• 
  парасимпатолитики; 
  
• 
  агонисты а2-адренорецепторов; 
  
• 
  опиоиды. 
  

Эти препараты служат для достижения различных целей (Б1). Для достижения анксиолитического эффекта наиболее часто применяются бензодиазепины. Если необходимо добиться нескольких эффектов, то часто прибегают к сочетанию различных препаратов, так как добиться всего спектра эффектов с помощью одного какого-либо препарата бывает невозможно. У некоторых больных или в отдельных случаях из-за возможных побочных эффектов или отсутствия необходимости целесообразно отказаться от премедикации одним препаратом.

Источник: http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/1587.html MedUniver

Седативные препараты, гипнотики и "большие" транквилизаторы

Наиболее популярными среди анестезиологов остаются препараты седативного ряда и гипнотики, которые включают в себя барбитураты и бензодиазепины. Эти препараты угнетают активность ЦНС в зависимости от дозы. Хотя в деталях этот процесс при использовании разных препаратов может отличаться, в принципе их действие на ЦНС аналогично.