Темы и лекции 1 модуля. Обычные Bacillus subtilis 0,70,8x23 Escherichia coli 0,31х16 Staphylococcus aureus 0,51,0 Thiobacillus thioparus 0,5х13 Rickettsia prowazeki 0,30,6x0,82 Мелкие
 Скачать 2.33 Mb.
|
|
Неспецифическая профилактика включает надзор за эпизоотиями среди грызунов в природных очагах, борьбу с синантропными грызунами и блохами в городах, предупреждение завоза чумы на территорию страны, которое осуществляется согласно международным санитарным правилам. Вся работа с зараженным Y. pestis материалом и в госпиталях для больных чумой проводится в защитных противочумных костюмах с соблюдением строгого порядка их надевания и снятия. В случае появления больного чумой проводятся карантинные мероприятия и этиотропную антибиотикотерапию. I. ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК Возбудитель был открыт в 1911 г. сотрудниками Калифорнийской противочумной станции Д. Маккоем и Ч. Чепином во время землетрясения около озера Туляре, откуда грызуны (земляные белки) стали уходить в места обитания человека и среди людей возникло заболевание, получившее название туляремия. Подробно изучил возбудителя Э. Френсис, в честь которого и назван род. II. КЛАССИФИКАЦИЯ И ХАРАКТЕРИСТИКА ВОЗБУДИТЕЛЯ Возбудитель туляремии Francisella tularensis, относится к отделу Gracilicutes, роду Francisella. Морфология возбудителя Возбудитель туляремии представляет собой очень мелкие (0,1-0,3х1,5 мкм) полиморфные (могут быть представлены кокками, овоидами, мелкими зернами, шарами или образованиями неправильной формы) грамотрицательные палочки, спор не образует, неподвижен, может образовывать слизистую капсулу. Размножение делением или почкованием. Почки образуются в результате асимметричного деления клетки (зона деления закладывается ближе к одному из полюсов клетки) путем врастания внутрь клетки цитоплазматической мембраны без вовлечения в этот процесс клеточной стенки. Культуральные и тинкториальные свойства Бактерии грамотрицательные в мазках-отпечатках из органов, окрашенных по Романовскому-Гимзе, имеют нежно-фиолетовый цвет. Очень часто при специальных методах окрашивания дают биполярную окраску. Аэроб. На простых питательных средах не растет. Культивируются на желточных средах или на средах с добавлением крови и цистеина. На свернутой желточной среде рост в виде нежных мелких колоний, напоминающих капельки росы, затем культура приобретает характер нежного шагреневого налета со слабо выраженной слизистой консистенцией. Хорошо культивируется в желточном мешке куриного эмбриона, вызывая его гибель на 3-4 день. Оптимальная температура роста 37-38оС, рН 6,7-7,2. На плотных средах образует мелкие колонии молочно-белого цвета с ровным краем; на жидких средах – поверхностный рост. При культивировании на искусственных питательных средах происходят аттенуация бактерий и превращение их из вирулентной S-формы в авирулентную и неиммуногенную R-форму. Вакцинные штаммы бактерий представляют собой промежуточную форму изменчивости, которую обозначают как S-R-вариант. Физиология возбудителя Биохимическая активность очень низкая, каталазонегативна, ферментирует до кислоты глюкозу и мальтозу, непостоянно ферментирует маннозу, фруктозу, декстрин, левулезу, ферментирует глицерин, образует сероводород. Антигенные свойства В S-форме содержит капсульный Vi- и соматический О-антигены. Vi -антиген обусловливает вирулентные свойства. При переходе от S-формы в SR, а затем в R-форму теряют Vi-антиген, а вместе с ним вирулентность и иммуногенность. Выделяют три подвида (географические расы), отличающихся по антигенным свойствам и вирулентности: голарктический, среднеазиатский, неарктический или американский. III. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Резистентность возбудителя в окружающей среде Возбудители туляремии проявляют высокую устойчивость во внешней среде: - до 4-х месяцев сохраняют жизнеспособность в воде и влажной почве при температуре 4°С, до 2-х месяцев – при температуре 20-30°С; - в соломе и зерновых культурах бактерии сохраняются до 6 месяцев при температуре 0°С; - до 20-и дней бактерии сохраняются в шкурах убитых животных, до 120 дней – в их экскрементах; - до 6 месяцев бактерии сохраняются в замороженном мясе, до 8 суток – в молоке. Чувствительны к большинству антибиотиков (стрептомицин, тетрациклин, левомицетин, эритромицин и др.). При кипячении бактерии погибают мгновенно, под воздействием солнечных лучей погибают через 30 минут. Высокочувствительны к обычно применяемым антисептикам и дезинфектантам. Растворы сулемы, лизола, хлорамина и 50% спирта убивают через 5-10 минут. Переносчики инфекции Передача возбудителя среди млекопитающих чаще всего происходит через кровососущих членистоногих: иксодовых клешей, комаров, в меньшей степени блох, слепней и гамазовых клещей. В природе бактерии туляремии чаще всего поражают зайцев, кроликов, хомяков, водяных крыс и мышей полевок. Заболевание у них протекает бурно и всегда заканчивается смертью. Болеют туляремией так же черные крысы, суслики и хорьки. Второе место по заболеванию туляремией занимает крупный рогатый скот, свиньи и овцы. Источниками инфекции могут быть: - инфицированные пищевые продукты; - вода, которую загрязняют мыши полевки, живущие вдоль берегов рек, озер, прудов и случайных заброшенных колодцев; - зараженные частицы пыли, которые образующиеся из зерна, соломы и комбикорма. При этом чаще всего поражаются органы дыхания. IV. ПАТОГЕНЕЗ (ПУТИ И МЕХАНИЗМ ЗАРАЖЕНИЯ) Туляремии присущи множественные пути передачи инфекции: - через поврежденные кожные покровы, - через слизистую оболочку ротоглотки и миндалин, - через слизистую оболочку глаз, - через дыхательные пути, - через пищеварительный тракт. Контактный (предполагает контакт с больными животными и их биологическим материалом). Алиментарный (употребление зараженной пищи и воды). Трансмиссивный (укусы инфицированных кровососущих). Аэрогенный (вдыхание инфицированной пыли). Для заражения туляремией достаточно одной микробной клетки. В патогенезе туляремии выделяют несколько фаз: - внедрение и первичную адаптацию возбудителя, как только количество бактерий достигает определенного количества, начинается период клинических проявлений; - лимфогенное распространение, бактерии по лимфатическим путям проникают в регионарные лимфатические узлы, где они усиленно размножаются и образуются первичные бубоны; - первичные регионарно-очаговые и общие реакции организма, - гематогенные метастазы и генерализацию, - вторичные очаги, - реактивно-аллергические изменения, - обратный метаморфоз и выздоровление. Микроб и его токсины проникают в кровь, что приводит к бактериемии и генерализации процесса, метастазированию и развитию вторичных туляремийных бубонов. Гибель бактерий сопровождается выбросом эндотоксина, что усиливает локальное воспаление, а попадание эндотоксинов в кровь вызывает интоксикацию. Иммунитет после перенесенной инфекции сохраняется длительно, иногда пожизненно; развивается аллергизация организма к антигенам возбудителя. Естественная восприимчивость человека к туляремии достигает 100%. V. КЛИНИКА (ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ФОРМЫ) Инкубационный период длится от нескольких часов до 3 недель, в среднем 3-7 дней. Болезнь начинается остро, внезапно, без продрома, с повышения температуры тела до 38-39°С; появляются озноб, резкая головная боль, интоксикация. Клиническая картина обусловлена характером пораженных органов. Различают бубонную, язвенно-бубонную, глазобубонную, абдоминальную, легочную и генерализованную (септическую) клинические формы туляремии. Болезнь протекает длительно (около месяца). Летальность при заражении туляремии не превышает 1-2%. VI. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Материал для исследования – кровь, пунктат из бубона, соскоб из язвы, отделяемое конъюнктивы, налет из зева, мокрота и др. – определяется клинической формой болезни. Кроме того, на исследование можно брать воду и пищевые продукты. Для диагностики туляремии применяют бактериологический, серологический и аллергологические методы. Бактериологический метод диагностики туляремии у человека редко дает положительные результаты. Чистую культуру, как правило, выделяют после накопления ее на восприимчивых лабораторных животных. Для биопробы используют белых мышей и морских свинок. Чистую культуру выделяют из внутренних органов на желточной среде. При идентификации опираются на морфологию и тинкториальные свойства возбудителя, отсутствие роста на МПА, агглютинацию гомологичной сывороткой, патогенность для белых мышей и морских свинок. Чистую культуру можно выделить, заражая 12-дневныс куриные эмбрионы в желточный мешок. Одновременно с бактериологическим исследованием из исследуемого материала готовят мазки-отпечатки и окрашивают их по Романовскому-Гимзе. В мазках из органов можно обнаружить мелкие кокковидные и палочковидные бактерии, которые располагаются внутриклеточно и в виде скоплений, образуя нежную капсулу. Для серодиагностики используют развернутую реакцию агглютинации, РПГА, РИФ и ИФА. Реакция агглютинации при туляремии дает положительный результат со 2-й недели заболевания. Титр антител с 1:100 и увеличение титра антител (РПГА) через 7-10 дней подтверждают диагноз. Аллергологический метод является строго специфичным и применяется для ранней диагностики туляремии (с 5-го дня от начала болезни). Тулярин представляет собой взвесь убитых бактерий туляремии в изотоническом растворе хлорида натрия с глицерином. Используют два вида тулярина и соответственно два способа их введения: накожный и внутрикожный. Так как концентрация аллергена в обоих видах тулярина различная, недопустимо использовать накожный тулярин для внутрикожной пробы и наоборот. Результаты аллергической реакции учитывают в динамике через 24, 36, 48 ч. За положительный результат принимают инфильтрат диаметром не менее 5 мм. У вакцинированных или переболевших туляремией лиц в течение ряда лет аллергические пробы остаются положительными (анамнестическая реакция). VII. ПРОФИЛАКТИКА И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ Профилактика туляремии подразделяется на специфическую и неспецифическую. Специфическая профилактика туляремии заключается в применении туляремийной вакцины. Для прививки от заболевания используется живая ослабленная сухая туляремийная вакцина Эльберта-Гайского. Прививка от туляремии способствует созданию прочного иммунитета до 5-7 лет, после чего проводится ревакцинация. Неспецифическая профилактика включает в себя комплекс мер, направленных на проведение контроля над природными очагами, выявление вспышек заболевания среди животных и проведение мероприятий по нейтрализации факторов передачи инфекции, уничтожению грызунов и насекомых. Туляремия является высокозаразным заболеванием. Она входит в перечень особо опасных инфекций, подлежащих региональному (национальному) надзору. Естественная восприимчивость человека к заболеванию достигает 100%. Туберкулез, лепра. Туберкулез, лепра. Цель: изучить заболевания, вызываемые микобактериями туберкулеза и лепры. ПЛАН I. Свойства микобактерий туберкулеза. 1. История открытия, актуальность изучения, классификация. 2. Морфологические и культуральные свойства. 3. Эпидемиологи и резистентность. 4. Токсинообразование и патогенность. II. Течение туберкулеза, профилактика и лечение. 1. Патогенез и клиника. 2.Иммунитет и лабораторная диагностика. 3.Профилактика и лечение туберкулеза. III. Свойства микобактерий лепры. 1. Морфологические и культуральные свойства. 2. Эпидемиология. 3. Клиника и патогенез. 4. Иммунитет и лабораторная диагностика. 5. Профилактика и лечение. Начало формы Конец формы I. СВОЙСТВА МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА. 1. История открытия, актуальность изучения, классификация. Исторический очерк. Туберкулез – это одно из древнейших инфекционных заболеваний. Археологические находки свидетельствуют о туберкулезных поражениях скелета животных, существовавших на земле 7 млн. лет до н.э. Такие же изменения обнаружены в скелете человека, жившего на территории Европы за 5000 лет до н.э. Легочная чахотка была известна жителям Вавилона (2000 лет до н.э.) и подробно описана Гиппократом (V в до н.э.). Фракасторо в XVI в. достаточно четко указал на заразительность этого заболевания. Экспериментальные доказательства заразительности, полученные Виллеменом в 1865г. были окончательно подтверждены Кохом, открывшим в 1882г. возбудителя туберкулеза. Кох получил и туберкулин. С XIX в. туберкулез стал изучаться не только с медицинских, но и социологических позиций в связи с исследованиями ряда врачей и социологов, показавших выраженную зависимость распространения туберкулеза от условий жизни. В 1921 году Кальметом и Гереном была создана вакцина. Туберкулез– повсеместно распространенное хроническое инфекционное заболевание, антропозоонозное, вызываемое Mycobacterium tuberculosis, M.bovis, передается преимущественно через воздух и сопровождается чаще всего поражением легких, а также костей суставов, кожи, почек, мочеполовых органов, лимфатических узлов, мозговых оболочек, вплоть до развития генерализованной формы – милиарного туберкулеза с поражением многих органов и систем, с развитием специфических гранулем, казеозного некроза ткани. Иммунитет после перенесенного заболевания – неустойчивый, нестерильный, инфекционный, клеточный, развивается ГЗТ. Классификация. Семейство Mycobacteriaceae Род Mycobacterium К патогенным и потенциально патогенным микобактериям относится 24 вида: 1. Медленнорастущие – 17 видов 1. M. tuberculosis 7. M. intracellulare 13.M. scrofulaceum 2. M. africanum 8. M. cansasii 14.M. senegelense 3. M. asiaticum 9. M. malmoense 15.M. szulgai 4. M. avium 10.M. marinum 16.M. ulcerans 5. М. bovis 11.M. microti 17.M. xenopi 6. M. farcinogenes 12.M. hemophilium 2. Быстрорастущие – 5 видов 1. M. chelonii 3. M. porcinum 5. M. paratuberculosis 2. M. fortuitum 4. M. vaccae 3. Не растущие внеклеточно или требующие специальных условий для роста- 2 вида: M. leprae M. Lepramurium К наиболее частым возбудителям туберкулеза и микобактериозов относят: M. tuberculosis М. bovis M. ulcerans M. africanum M. cansasii M. xenopi M. avium M. microti По патогенным свойствам род Mycobacterium подразделяют на 2 группы: 1) патогенные и условно-патогенные (потенциально патогенные) и 2) сапрофиты. Для их ускоренной предварительной дифференциации учитывают, прежде всего, 3 признака: а) скорость и условия роста; б) способность к пигментообразованию; в) способность синтезировать никотиновую кислоту (ниацин). Для дифференциации микобактерий на быстро- и медленнорастущие учитывают ряд их биохимических признаков: восстановление нитратов, теллурита; наличие каталазы, уреазы, никотин- и пиразинамидазы, способность синтезировать ниацин; а также пигментообразование. По скорости роста различают: 1) Быстрорастущие – крупные видимые колонии появляются ранее 7-го дня инкубации (18 видов). 2) Медленнорастущие – крупные видимые колонии появляются после 7-ми и более дней инкубации (20 видов). 3) Микобактерии, которые требуют специальных условий для роста или не растут на искусственных питательных средах. К этой группе относятся 2 вида: M.leprae и М.lepraemurium. По способности к пигментообразованию различают: 1. образующие пигмент лимонно-желтого цвета при росте на свету. 2. образующие пигмент оранжево-желтого цвета при инкубации в темноте. 3. пигмента не образующие (независимо от наличия света), иногда культуры имеют светло-желтоватую окраску. Установлено, что микобактериям туберкулеза присуща L-трансформация, т.е. появление форм с дефектом клеточной стенки под влиянием различных причин, в т.ч. и некоторых противотуберкулезных препаратов. У впервые выявленных больных с деструктивным туберкулезом L-формы выявляются также часто, как и бактериальные, а сохраняются в мокроте еще длительное время после исчезновения бактериальных форм. Это позволяет рассматривать L-формы как закономерный этап размножения и существования МБТ в организме. Кроме бактериальной и L-формы микобактериям туберкулеза выявлены и ультрамелкие, фильтрующиеся формы. Они меньше типичных более чем в 20 раз и вегетируют в полостях, которые образуются у больных туберкулезом. При этом они сохраняют вирулентность и способность реверсировать в типичные бактериальные формы. 2.Морфологические и культуральные свойства. - Микобактерии – прямые или слегка изогнутые палочки длиной 1-4мкм х 0.3-0,6 мкм, встречаются зернистые и ветвящиеся формы. Грам +. Кислото- и щелочеустойчивы, по Цилю-Нильсену окрашиваются в ярко-красный цвет, спор не образуют, жгутиков не имеют. Данные микроорганизмы имеют высокое содержание липидов (воски, фтионовая, туберкулостеариновая и др. жирные кислоты, фосфолипиды и пр.), что придает им кислотоустойчивость. - Растут данные микобактерии на сложных питательных средах, таких как: среда Левенштейна-Йенсена (яичная среда с добавлением картофельной муки, глицерина и солей), среда Петраньяни (яичная среда с добавлением молока, картофельной муки, кусочков картофеля и глицерина) и (глицериновый бульон, картофельно-глицериновая среда), синтетическая среда Сотона. Для подавления посторонней микрофлоры в яичные среды добавляют малахитовую зелень или антибиотики (пенициллины, амфотерицин В, полимиксин и др.) На плотных средах M.tuberculosis образует морщинистые, суховатые, с неровным краем колонии (R-формы). Для него характерная глицеринофильность (более обильный и быстрый рост на средах с глицерином). М.bovis для роста не нуждается в глицерине. Культуры растут медленно, образуя небольшие, слегка выпуклые, с изрезанными, но более гладкими, чем у M.tuberculosis краями. Иногда образуют колонии S-типа. На жидких питательных средах возбудитель туберкулеза растет, образуя пленку. Период генерации у M.tuberculosis равен 14-15 часов. Этим объясняется медленный его рост и длительность выделения культуры. Так для получения роста M.tuberculosis требуется 12-25 дней, а для М.bovis – 24-40 дней. При пересевах культуры вырастают за 10-21 день. Оптимальная температура 37ºС, рН – 7,0. - Возбудители туберкулеза аэробы, обладают каталазной активностью, которая теряется при температуре +68ºС в течении 10-30 минут в отличие от других микобактерий. Восстанавливают нитраты, обладают уреазой, не способны превращать ниацин в ниацинрибонуклеотид и накапливать его в среде. М.bovis обладает уреазой, не восстанавливает нитраты, не накапливает ниацина, не продуцирует никотинамидазу. Имеют пероксидазу в отличие от некоторых патогенных и атипичных микобактерий. Таблица 1. Дифференциальные признаки некоторых медленнорастущих видов Mycobacterium
(+) – признак положительный; V – признак непостоянный; (-) – признак отрицательный; Ф –фотохромогенный В настоящее время идентификация бактерий представляет большие трудности. В результате химиотерапии изменились биологические и морфологические свойства возбудителя туберкулеза, а также участились случаи выделения из патологического материала атипичных микобактерий. Некоторые из атипичных микобактерий могут обусловить патологические процессы в легких, лимфатических узлах и других внутренних органах человека. Поэтому идентификация, выделенных из патологических материалов микобактерий имеет не только теоретическое, но и существенное практическое значение. Различают: 1. Микобактерии человеческого типа (Mycobacterium tuberculosis) 2. Микобактерии бычьего типа (Mycobacterium bovis) 3. Микобактерии птичьего типа (Mycobacterium avium) единичные случаи 4. Атипичные микобактерии - Каталазная активность определяется у всех микобактерий, а пероксидазная активность только у M.tuberculosis и bovis. Каталаза у этих же бактерий термолабильна (инактивируется при температуре 68ºС в течение 10 минут), а других бактерий термостабильна. Техника определения каталазы и пероксидазы: берут ex tempore 0,5% раствор пирогаллола + 2% раствор пергидроля и наливают в пробирку с культурой, чтобы покрыть всю культуру. Учет активности каталазы производят через 5 минут по выделению пузырьков кислорода: (+++) – обильное выделение; (++) -умеренное выделение; (+) - единичные пузырьки и (-) – отсутствие реакции (отсутствие каталазы). Активность пероксидазы оценивают в этих же пробирках через 1,5-2 часа: (+++) – темнокоричневая окраска культуры, (++) - коричневая окраска, (+) – бледнокоричневая окраска, (-) – цвет культуры не меняется. Определение термостабильности каталазы позволяет дифференцировать патогенные микобактерии от непатогенных и атипичных: для этого 3 петли культуры (3 мг) растворяют в 3 мл дистиллированной воды. 1,5 мл из них прогревают на водяной бане при 68ºС 10 минут, затем охлаждают. На один край предметного стекла наносят каплю прогретой взвеси, на другой – непрогретую. К обеим каплям добавляют по 1 капле 2% пергидроля. Образование пузырьков в прогретой культуре свидетельствует о термостабильности фермента. 3. Эпидемиология и резистентность. Заражение при туберкулезе происходит воздушно-капельным путем, воздушно-пылевым, алиментарным, контактным и трансплацентарным. Капельки мокроты больного туберкулезом содержат до 5000 бактерий и заражение происходит вблизи больного около 1,5 метров, иначе они же оседают (воздушно-капельный путь). Выживание бактерий длительное при высушивании служит предпосылкой для передачи возбудителя через пыль. Контактный механизм (при поцелуе), а также контактно-бытовой через посуду, полотенце и др. предметы. Возможен путь инфицирования (от беременной к плоду). Факторы передачи инфекции - длительный контакт с бактериовыделителем, плохие социально-бытовые условия, голодание, иммунодепрессия. Заражение бычьим типом происходит преимущественно алиментарным путем через молоко и молочные продукты. - В помещениях, в высохших частицах мокроты, загрязняющей предметы, он сохраняет жизнеспособность 2-10 месяцев. В проточной чистой воде бактерии выживают более 1 года, в уличной грязи – 4 месяца, в навозе – 4-5 месяцев. В молочных продуктах сохраняется значительно дольше сроков реализации. Бактерии туберкулеза устойчивы к кислотам, щелочам и ряду дезинфицирующих средств. Губительна для микобактерий высокая температура: при 90ºС они погибают через 30 минут, при 100ºС – через 2-5 минут. Ультрафиолетовые лучи уничтожают микобактерии в течение нескольких минут. Бактерии туберкулеза чувствительны к ряду антибиотиков (стрептомицин, канамицин, рифампицини др.) и химиотерапевтическим препаратам (гидразин изоникотиновой кислоты и его производные, парааминосалициловая кислота и др.). 4.Токсинообразование и патогенность. - Не образуют экзотоксинов, токсическими свойствами обладают многие химические компоненты клетки. - В патогенном действии имеют значение липиды микобактерий туберкулеза, в частности и фосфалипиды, жирные кислоты, воски. При внутривенном введении морским свинкам фосфалипидов образуются специфические гранулемы в легких, печени, лимфатических узлах легких. При подкожном введении развивается местная клеточная реакция. Воск Д (содержит миколовую кислоту) вызывает гранулематозные изменения у здоровых животных на месте введения, в регионарных лимфатических узлах и легких. Токсическое действие оказывает корд-фактор (гликолипид, состоящий из сахара трегалозы и димиколата). Он высокотоксичен для мышей. II. ТЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ 1. Патогенез и клиника - Первичное заражение туберкулезом наступает преимущественно в детском возрасте. Входные ворота: чаще всего органы дыхания, в отдельных случаях кожа. Инкубационный период 20-60 дней. Патогенез складывается из трёх основных этапов: инфицирования, развития первичного очага в каком-либо органе, прогрессирования заболевания с появлением новых симптомов. Проникновение микобактерий в первичный очаг даёт начало процессу взаимодействия макро- и микроорганизма. Одна часть возбудителей остаётся на месте внедрения, другая часть попадает с макрофагами в регионарные лимфатические узлы. Первичный очаг, лимфангиит и регионарный лимфаденит образуют первичный туберкулёзный комплекс. Фагоцитарные реакции незавершённые, поэтому в области первичного туберкулёзного комплекса микобактерии размножаются и, периодически попадая в кровеносные и лимфатические сосуды, разносятся по всему организму. Первичная бактериемия клинически никак не проявляется. Спустя 4-8 недель развивается сенсибилизация, туберкулиновые пробы становятся положительными (вираж). Формируется «нестерильный» иммунитет. У большинства детей и взрослых развивающиеся защитные реакции, которые подавляют инфекционный агент в зоне первичного аффекта, последний постепенно фиброзируется и обызвествляется. В противном случае микобактерии могут распространиться из первичного очага на близлежащие ткани или по току крови в отдалённые органы, вызывая в них прогрессирующие морфологические изменения. Проявлением этого процесса на начальных этапах становятся параспецифические, аллергические и токсико-аллергические реакции, соответствующие понятию «ранняя туберкулёзная интоксикация». Особенность туберкулёзной инфекции - длительное (в течение многих лет, а иногда и пожизненное) сохранение жизнеспособного возбудителя в первичном очаге, лимфатических узлах, очагах диссеминации. Ослабление организма, снижение иммунитета при инфекционных (корь, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция) и других заболеваниях приводят к активации, казалось полностью «заживших» очагов. Туберкулез, развивающийся после полного затихания первичной инфекции, называется вторичным. Возникновение вторичного туберкулеза может быть следствием оживления эндогенной латентной инфекции или результатом экзогенной массивной суперинфекции. В отличие от большинства инфекций туберкулезу свойственно хроническое (годами) волнообразное течение. Чаще поражаются легкие, но могут быть поражены лимфоузлы, почки, кости и др. органы и ткани. - В соответствии с существующей классификацией 1973 г., принятой на VIII Всесоюзном съезде фтизиатров, выделяют 3 группы основных клинических форм туберкулёза. * Группа I. Туберкулёзная интоксикация у детей и подростков. * Группа II. Туберкулёз органов дыхания (первичный туберкулёзный комплекс, туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, диссеминированный туберкулёз лёгких, очаговый туберкулёз лёгких, прочие формы). * Группа III. Туберкулёз других органов и систем (туберкулёз мозговых оболочек и ЦНС, туберкулёз костей и суставов, туберкулёз мочевых и половых органов, туберкулёз кишечника, прочие формы). 2.Иммунитет и лабораторная диагностика. - Основу противотуберкулезного иммунитета составляют 2 клеточные иммунные реакции – иммунный фагоцитоз, осуществляемый активированными макрофагами и гиперчувствительность замедленного типа, что реализуется с участием эффекторных Т-лимфоцитов. - Диагноз туберкулёза основывается на клинико-анамнестических и лабораторных данных (бактериоскопическое, бактериологическое, серологическое исследования, ПЦР), определении чувствительности к туберкулину и результатах инструментальных исследований. 1. Бактериоскопический метод 1) окраска по Цилю-Нильсену; 2) люминисцентная микроскопия: окрашивают аурамином 1:1000 обесцвечивают солянокислым спиртом и докрашивают кислым фуксином. Гомогенизации (1% раствор NaOH, 10-15мин встряхивают. Нейтрализуют 10% NaCl или 30% уксусной кислотой и центрифугируют); Флотации (гомогенизируют мокроту 30мин на водяной бане при 55ºС. Затем добавляют 1-2 капли ксилола. 10мин встряхивают, отстаивают 20мин и наносят на нагретое стекло). 2. Основной метод - бактериологический позволяет определить 20-100 микробных клеток, определить их устойчивость к лекарственным препаратам, вирулентность, типовую принадлежность. К исследуемому материалу приливают двойной объем 6% серной кислоты, встряхивают 10мин, центрифугируют, сливают и осадок нейтрализуют добавлением 1-2 капель 3% NaOH (едкого натра) или отмывают физиологическим раствором (убивают кислоточувствительные микроорганизмы) – после чего посев на специальные среды (растут медленно). Используют ускоренные методы: 1) Метод микрокультур (метод Прайса). Наносят толстым слоем материал на стекло, обрабатывают 5мин 6% серной кислотой, удаляют кислоту физиологическим раствором. Препараты помещают во флаконы с цитратной кровью. Посевы ставят в термостат. Через 48-72ч препарат извлекают, фиксируют и окрашивают по Цилю-Нильсену. 2) Глубинный рост в гемолизированной крови (метод Школьниковой). В пробирки с цитратной кровью сеют материал, обработанный серной кислотой и промытый изотоническим раствором хлорида натрия. Через 6-8 дней пребывания в термостате среду центрифугируют и из осадка делают мазки. Исторически сложилось, что питательные среды на яичной основе (Левенштейна-Йенсена, Финна-2, среда Новая, Огавы) получили наибольшее распространение среди плотных питательных сред для выделения M.tuberculosis. Однако появившиеся в последние годы агаровые среды Миддлбрука (агар 7Н10, 7Н11) позволяют быстрее обнаружить рост микобактерий (от 2 до 4 недель) и обеспечивают лучшие возможности для изучения морфологии культур, чем на яичных средах. Культуральная диагностика туберкулеза переживает в настоящее время принципиальные изменения, связанные с внедрением в практику полностью автоматизированных систем культивирования микобактерий туберкулеза. 3. Биологический метод: используют для определения вирулентности – заражают морскую свинку, через 6 недель производят пробу Манту и забивают через 4 месяца (о вирулентности судят по количеству бугорков во внутренних органах, продолжительности жизни животных, уменьшению массы) 4. Аллергологический: * проба Манту с туберкулином для определения инфицированности людей внутрикожно, учет через 24-48-72 ч. < 1мм – отрицательный 2-4мм – сомнительный > 5 мм - положительная 5. Серологический метод: РСК, РНГА Миддбрука-Дюбо, реакция агглютинации. Радиоимунный метод, иммуноблотинг, реакция агрегат- гемагглютинации (для обнаружения ЦИК). Среди современных методов серодиагностики туберкулёза наибольшее распространение получили иммуноферментный и радиоиммуный анализы (ИФА и РИА). 6. Молекулярно-генетический метод. Говоря о современных методах диагностики туберкулёза, нельзя не упомянуть о методе полимеразной цепной реакции (ПЦР или PCR). Это высокоспецифичный и чрезвычайно чувствительный тест, с помощью которого принципиально возможно идентифицировать в анализируемой пробе наличие даже одной-единственной молекулы ДНК возбудителя. Определение чувствительности к антибиотикам методом дисков и методом серийных разведений. Развитие современных технологий позволило более полно изучить геном микобактерии. Существует несколько подходов для определения генетических основ резистентности возбудителя туберкулеза. Оптимальным соотношением чувствительности, специфичности, себестоимости и трудоемкости проведения анализа отличается технология биочипов. 3.Профилактика и лечение туберкулеза. - Специфическая профилактика: БЦЖ (вакцина получена Кальметтом и Гереном). Ученые 13 лет культивировали возбудитель в глицериново-картофельной среде с добавлением желчи, 230 пересевов. Обладает протективными и аллергизирующими свойствами. Вакцинируют в/к детей в роддоме на 5-7 день, а затем ревакцинация лицам с отрицательной туберкулиновой пробой с интервалом 5-7 лет до 30 летнего возраста. |