Темы и лекции 1 модуля. Обычные Bacillus subtilis 0,70,8x23 Escherichia coli 0,31х16 Staphylococcus aureus 0,51,0 Thiobacillus thioparus 0,5х13 Rickettsia prowazeki 0,30,6x0,82 Мелкие

• Название: Обычные Bacillus subtilis 0,70,8x23 Escherichia coli 0,31х16 Staphylococcus aureus 0,51,0 Thiobacillus thioparus 0,5х13 Rickettsia prowazeki 0,30,6x0,82 Мелкие
• Дата: 19.01.2023
• Размер: 2.33 Mb.
• Имя файла: Темы и лекции 1 модуля.docx
• Тип: Документы; #894890
• страница: 4 из 21

Снижение содержания антибиотика в клетке, и, следовательно, доступа его к мишени, может осуществляться двумя способами: благодаря (1) активному выведению (откачиванию) антибиотика из микробной клетки и (2) нарушению проницаемости внешних мембран. Эффлюкс основывается на работе специализированного набора белков, образующих трансмембранные протонные помпы, способные транспортировать токсичные вещества из внутриклеточного пространства во внешнюю среду до того как они будут способны нанести какой-либо ущерб.

Изменение свойств мембраны за счет изменения ее химического состава, приводящего к снижению проницаемости мембраны для антибиотиков и других химических соединений, также является одним из механизмов устойчивости у грамотрицательных бактерий Сочетая гидрофобный липидный бислой с поринами (белками, образующими поры), имеющими специфические параметры проницаемости, ВМ действует как селективный барьер. Небольшие по размеру гидрофильные органические вещества, как например β-лактамы, попадают внутрь клетки через порины, тогда как макролиды, полимиксины и прочие гидрофобные препараты диффундируют сквозь билипидный слой. Появление неспецифических белков в наружной мембране Е. coli снижает ее чувствительность к антибиотикам. Резистентность к полимиксину у синегнойной палочки связана с изменением структуры наружной мембраны, что предотвращает проникновение антибиотика в микробную клетку.

Изменение направления метаболизма: обмен веществ микроорганизма может быть изменён таким образом, что блокируемые антибиотиком биохимические реакции больше не являются критичными для жизнедеятельности данного микроорганизма. Напр., механизм действия сульфаниламидов обусловлен конкурентным антагонизмом с ПАБК. Это приводит к нарушению синтеза тетрагидрофолиевой кислоты и в результате - к нарушению синтеза нуклеиновых кислот. Для некоторых сульфаниламид-резистентных бактерий не требуется пара-аминобензойная кислота как предшественник, вместо этого, подобно клеткам млекопитающих, они начинают использовать предварительно сформированную фолиевую кислоту. Примером такого механизма также может служить устойчивость к ванкомицину у энтерококков.

Весьма интересный механизм устойчивости к антибиотикам семейства хинолонов за счет имитации молекулы-мишени был обнаружен у Mycobacterium smegmatis и Mycobacterium bovis. Белок MfpA симулирует структуру ДНК и тем самым служит мишенью для фторхинолонов, что защищает клетку от губительного взаимодействия антибиотика с ДНК-гиразным комплексом.

 У бактерий одного и того же вида могут реализовываться несколько механизмов резистентности.

·         Применение антибиотиков строго по показаниям.

·         Ограничение применения антибиотики с профилактической целью.

·         Через 10-15 дней антибиотикотерапии произведение смены препарата одной группы на препарат другой группы.

·         Применение комбинации различных антимикробных препаратов.

·         Использование по возможности антибиотиков узкого спектра действия.

·         Через определенное время проведение смены антибиотиков в отделении, больнице, регионе.

·         Своевременное информирование лечащих врачей о циркулирующих в данном регионе лекарственно-устойчивых бактериях с целью выбора наиболее подходящего по спектру действия препарата. Это позволяет избежать слепого использования большого числа антибиотических средств.

·         Ограниченное применение антибиотиков в ветеринарии, растениеводстве и пищевой промышленности, не использование их как фактор роста.

·         Изыскание новых антибиотиков с иным механизмом действия и иной молекулярной структурой (например созданная в последнее время группа химиопрепаратов — фторхинолоны).

·         Создание новых препаратов, активных в отношении антибиотико-устойчивых микроорганизмов (полусинтетические пенициллины и цефалоспорины, нечувствительные к действию бета-лактамаз: метициллин, оксациллин). Комбинирование «незащищённых» пенициллинов с пенициллиназоустойчивыми, например — сочетание Ампициллина (разлагается пенициллиназами) и Оксациллина (устойчив к действию пенициллиназы) в препарате «Ампиокс».

·         Использование соединений, подавляющих определенные механизмы резистентности в бактериальной клетке. Наибольшие успехи в этом направлении достигнуты в результате применения неконкурентных ингибиторов пенициллиназ (бета-лактамаз), первый представитель — клавулановая кислота. Она способна связываться с пенициллинсвязывающими белками (ПСБ) грамположительных и грамотрицательных бактерий и способствовать лизису бактериальной стенки. Кроме того, клавулановая кислота обладает собственной слабой антибактериальной активностью. Ее комбинируют с пенициллинами: тикарциллином, амоксициллином (амоксиклав).

·         Соблюдение принципов рациональной химиотерапии.

 

К основным этиологическим факторам дисбактериоза относятся:

 

- нерациональная антибиотикотерапия; химиотерапия, гормонотерапия, иммунодепрессанты, лучевая терапия, лечение нестероидными противовоспалительными препаратами;

- оперативные вмешательства, психический или физический стресс, вегетососудистая дистония – все что приводит к нарушению передвижения пищевых масс;

- промышленные отходы, загрязняющие окружающую среду (воздух, почву, воду), воздействия радиоактивных веществ, облучения;

- резкая смена климата и географических регионов проживания;

- иммунодефицитные состояния;

- применение ряда наркологических, местных анестезирующих, рвотных, слабительных, отхаркивающих, желчегонных и других средств, которые изменяя моторику слизистых нарушают образование муцина;

- воздействие химических веществ;

- нерациональное питание;

- острые и хронические заболевания (сахарный диабет, злокачественные новообразования);

- заболевания ЖКТ инфекционной и неинфекционной природы, анатомо-физиологические нарушения в кишечнике.

 

Развитие дисбактериоза приводит к отягощению течения основного заболевания и ухудшает его прогноз и исход. В ряде случаев дисбактериоз, развиваясь вторично, становятся затем доминирующим в формировании патологического состояния человека и могут явиться в последующем причиной самостоятельного заболевания человека.

 

Классификация дисбактериоза кишечника

 

Дисбактериоз по клиническим формам:

 

·         Латентная или субклиническая - отсутствие клинических признаков, нарушения дисбиоза выявляются при исследовании микробного спектра кишечной микрофлоры.

·         Локальная или местная – развитие локального воспалительного процесса в кишечнике (клиническая картина колита или энтерита).

·         Генерализованная или распространенная – генерализация дисбактериоза в связи с нарушением функциональных барьеров и снижением резистентности макроорганизма:

А) с бактериемией;

Б) с генерализацией инфекции, с сепсисом.

 

Дисбактериоз по виду микроорганизмов:

·         стафилококковый;

·         протейный;

·         клебсиеллезный;

·         бактероидный;

·         клостридиозный;

·         кандидамикозный и др.;

·         ассоциированный (протейно-энтерококковый и др.)

Дисбактериоз по степени компенсации:

·         компенсированный – организм не реагирует патологическим процессом на нарушение нормального состава кишечной микрофлоры;

·         субкомпенсированный - развитие локального воспалительного процесса в кишечнике;

·         декомпенсированный – генерализация инфекционного процесса с очагами воспаления в различных органах с развитием интоксикации или сепсиса.

На сегодняшний день наиболее широко используемыми группами препаратов являются:

 

1) Пробиотики (эубиотики) – препараты, содержащие живые (лиофильно высушенные) микроорганизмы (чаще представители нормальной микрофлоры, обладающие выраженными антагонистическими свойствами) и вещества микробного происхождения, которые нормализуют состав и функции микрофлоры в организме. К ним относят микроорганизмы:

·         Лактобактерии (L. acidophilus, L. plantarum, L. casei, L. bulgaricus, L. lactis, L. reuteri, L. rhamnosus, L. fermentum, L. jonsonii, L. gassed);

·         Бифидобактерии (B. bifidum, B. infantis, B. longum, B. breve, B. adolescents); Непатогенные разновидности Escherichia Coli;

·         Непатогенные разновидности Bacillus (В. subtilis);

·         Непатогенные разновидности Enterococcus (Enterococci faecium, Е. salivarius); Молочнокислый стрептококк (Str. thermophylus);

·         Дрожжевые грибки Saccharomyces boulardii.

Пробиотики могут быть монокомпонентными (монокультуры – содержат один штамм бактерий) и поликомпонентными (содержат два и более штаммов бактерий).

Монокомпонентные:

- колибактерин – живая культура кишечной палочки штамма М-17, антагонистически активного против патогенных бактерий семейства Enterobacteriaceae;

- бифидумбактерин – живые Bifidobacterium bifidum в высушенном виде;

- лактобактерин – высушенная взвесь живых антагонистически активных штаммов лактобактерий;

- бактисубтил – препарат (в капсулах), содержащий высушенную культуру Bac. subtilis (штамм IР5832);

- фловинин БС – чистая культура бацилл штамма IР5832 с вегетативными спорами.

Поликомпонентные (симбиотики):

- бификол – препарат, содержащий высушенные живые антагонистически активные штаммы кишечной палочки и бифидобактерий.

- бифиформ – препарат, содержащий высушенные живые бифидобактерии и энтерококки;

- бифилакт, ацилакт, линекс.

- омнифлора, нормофлора – ассоциированные препараты, содержащие до 5 – 6 различных штаммов микроорганизмов.

- препараты, содержащие продукты метаболизма бактерий нормофлоры человека (метабиотики, постбиотики): гастрофарм, биофлор, хилак-форте (концентрат продуктов обмена веществ бактерий – симбионтов толстого кишечника, а также биосинтетическая молочная кислота, молочно-солевой буфер, лактоза, аминокислоты, жирные кислоты).

- препараты самоэлиминирующих антагонистов содержат бактерии, не свойственные нормальной микрофлоре человека, но обеспечивающие вытеснение патогенной микрофлоры, рост и развитие облигатной нормофлоры и выходящие из организма после курса лечения (бактисубтил, энтерол).

2) Пребиотики – вещества или продукты немикробного происхождения (неперевариваемые ингредиенты пищи), стимулирующие рост или метаболическую активность нормальной микрофлоры кишечника. Пребиотики находятся в молочных продуктах, луке репчатом, кукурузных хлопьях, крупах, хлебе, цикории полевом, чесноке, фасоли, бананах. Основные препараты: лактулоза (Дюфалак, Лактусан), памба (пара-амино-метил-бензойная кислота), лизоцим, патотенат кальция, инулин, фруктозо-олигосахариды, лактитол. Кроме того, выпускаются пребиотики, комбинированные с энтеросорбентами (Лактофильтрум, Максилак и др.)

3) Синбиотики – это комбинированные препараты и продукты питания, в состав которых входят пробиотические и пребиотические компоненты: нутролин В (лактобациллы + витамины), ацидофилюс, примадофилюс, мальтидофилюс, бебилайф, аципол, бифидумбактерин-форте.

Для нормализации микрофлоры используются живые бактерийные препараты для заквашивания молока и приготовления продуктов, обладающих пробиотическим действием ("наринэ" и др.). При некоторых формах кишечного дисбиоза используются также и бактериофаги: коли-протейный, стафилококковый, синегнойный бактериофаги.

С целью повышения эффективности и профилактики побочных явлений лечения антибиотиками были разработаны пять принципов рациональной антибиотикотерапии, все из которых необходимо учитывать перед назначением антибактериальной терапии, из которых первый - микробиологический имеет наиболее важное значение при выборе препарата для рационального лечения.

• 
  Микробиологический принцип. До назначения препарата следует установить возбудителя инфекции и определить его индивидуальную чувствительность к антимикроб­ным химиотерапевтическим препаратам. По результатам антибиотикограммы больному назначают препарат узкого спектра действия, обладающий наиболее выраженной активностью в отношении конкретного возбудителя, в дозе, в 2–3 раза превышающей минимальную ингибирующую концентрацию. Если возбудитель пока неизвестен, то обычно назначают препараты более широ­кого спектра, активные в отношении всех возможных микробов, наиболее часто вы­зывающих данную патологию. Коррекцию лечения проводят с учетом результатов бак­териологического исследования и опреде­ления индивидуальной чувствительности конкретного возбудителя (обычно через 2–3 дня). Начинать лечение инфекции нужно как можно раньше (во-первых, в начале заболевания микробов в организме меньше, во-вторых, препараты активнее действуют на растущих и размножающихся микробов).
  
• 
  Фармакологический принцип. Учитывают особенности препарата его фармакокинетику и фармакодинамику, распределение в организме, кратность введения, возможность сочетания препаратов и т. п. Дозы препаратов должны быть достаточными для того, чтобы обеспечить в биологических жидкостях и тканях микробостатические или микробоцидные концентрации. Необходимо представлять оп­тимальную продолжительность лечения, так как клиническое улучшение не является основанием для отмены препарата, потому что в организме могут сохраняться возбудители и может быть рецидив болезни. Учитывают также оптимальные пути введения препарата, так как многие антибиотики плохо всасываются из ЖКТ или не проникают через гематоэнцефалический барьер.
  

• 
  Клинический принцип. При назначении пре­парата учитывают, насколько безопасным он будет для данного пациента, что зависит от индивидуальных особенностей состояния больного (тяжесть инфекции, иммунный статус, пол, на­личие беременности, возраст, состояние функции печени и почек, сопутствующие заболевания и т. п.) При тяжелых, угрожающих жизни инфекциях особое значение имеет своевременная антибиотикотерапия. Таким пациентам назначают комбинации из двух-трех препаратов, чтобы обеспечить максимально широкий спектр действия. При назначении комбинации из нескольких препаратов следует знать, насколько эффективным против возбудителя и безопасным для пациента будет сочетание данных препаратов, т. е. чтобы не было антагонизма лекарственных средств в отно­шении антибактериальной активности и не было суммирования их токсических эффектов.
  
• 
  Эпидемиологический принцип. Выбор препарата, особенно для стационарного больного, должен учитывать состояние резистентности микробных штаммов, циркулирующих в данном отделении, стационаре и даже регионе. Следует помнить, что антибиотикорезистентность может не только приобретаться, но и теряться, при этом восстанавливается природная чувствительность микроорганизма к препарату. Не изменяется только природная устойчивость.
  
• 
  Фармацевтический принцип. Необходимо учитывать срок годности и соблюдать правила хранения препарата, так как при нарушении этих правил антибиотик может не только по­терять свою активность, но и стать токсич­ным за счет деградации. Немаловажна также и стоимость препарата.
  

 

Существуют определенные условия, при которых антибиотик может оказать бактериостатическое или бактерицидное действие на микробную клетку:

 

·         Антибиотик должен проникать в клетку;

·         Антибиотик должен вступить во взаимодействие с структурой-мишенью, которая выполняет жизненно важную для жизнедеятельности бактерий функцию, и подавить эту функцию;

·         Антибиотик должен сохранять свою структуру.

При нарушении одного из этих условий формируется лекарственная устойчивость микроорганизмов.

 

Антибиотики должны отвечать следующим требованиям:

 

- быть активными в отношении одного или нескольких патогенных микроорганизмов;

- хорошо всасываться и распределяться в организме, то есть достаточно долго сохраняться в очаге инфекции в концентрациях, превышающих минимально подавляющие концентрации (МПК);

- быть нетоксичными, не проявлять отрицательного побочного действия.

Микробиологический принцип антибиотикотерапии реализуется в бактериологических лабораториях, куда направляется клинический материал, полученный от больных. Очень важным при выделении микроорганизмов является определение их чувствительности к антибиотикам с целью выбора оптимального препарата для лечения. Для этой цели применяются много методов, два из которых имеют наибольшее значение:

 1. Метод индикаторных (диффузных) дисков

2. Метод серийных разведений

 Метод стандартных дисков (метод диффузии в агар) чаще используется для выбора антибиотиков в клинических условиях. Это качественный метод, позволяет оценить, чувствителен или устойчив микроб к препарату.  Питательную среду (Мюллера-Хинтона, АГВ) разливают в чашки, помещенные на строго горизонтальной поверхности, заполнив их на одинаковую высоту 4 мм (25 мл среды для чашек с внутренним диаметром 9 см). Используют чистую суточную культуру, соответствующую по плотности 0,5 по стандарту МакФарланда и содержащую примерно 1,5·10 КОЕ/мл. Тампон необходимо погрузить в суспензию микроорганизма, затем отжать о стенки пробирки. Посев проводят штриховыми движениями в трех направлениях, поворачивая чашку Петри на 60°, засевая поверхность питательного агара сплошным газоном. После посева крышку чашки приоткрывают не более чем на 15 мин и дают поверхности среды подсохнуть. Затем стерильным пинцетом следует положить на поверхность агара бумажные диски (не более 6 на чашку) диаметром 6+-0,5 мм, пропитанных раствором определенного антибиотика, и слегка придавить. Содержание антибиотика в диске указано на этикетке и соответствуют рекомендациям ВОЗ и варьирует в зависимости от его терапевтической дозы и выражается в мкг/мл или в единицах действия (ЕД). Расстояние между дисками и краем чашки должно быть не менее 15 мм. Чашки инкубируют 18-24 ч при 35-37°С в перевернутом положении. При наличии чувствительной к антибиотику флоры вокруг соответствующих дисков отмечается зона задержки роста микроорганизмов различного размера. Диаметр зоны измеряют линейкой в самом широком месте, результаты выражают в мм и сравнивают с данными специальных таблиц, где указано, является ли выделенный микроорганизм чувствительным, умеренно чувствительным или устойчивым к испытуемому антибиотику.

 Метод дисков не дает надежных данных при определении чувствительности микроорганизмов к плохо диффундирующим в агар полипептидным антибиотикам (например, полимиксин, ристомицин). Если эти антибиотики предполагается использовать для лечения, рекомендуется определять чувстви­тельность микроорганизмов методом серийных разведений.

 Метод серийных разведений (количественный) является более чувствительным и точным и позволяет определить минимальную концентрацию антибиотика, ингибирующую рост исследуемой культуры бактерий, выраженную в мкг/мл или ЕД/мл. С целью определения МИК (минимальной ингибирующей концентрации) делают серийные разведения антибиотика и добавляют их в жидкую или плотную питательную среду, а затем определяют, при какой минимальной концентрации антибиотика произошло подавление роста исследуемого штамма возбудителя.

 Метод серийных разведений в плотной питательной среде.

 Агар с тремя концентрациями антибиотика разливают в чашки Петри. Контролем служит чашка с агаром без антибиотиков. Посев производят петлей или лучше штампом-репликатором, который позволяет одновременно определить чувствительность к трем концентрациям антибиотиков 25-50 культур (в зависимости от числа лунок в штампе). Учет роста в термостате осуществляют спустя сутки. Культура считается чувствительной, если на месте посева нет роста ни одной колонии.

 Оценка результатов:

- чувствительные культуры – их рост подавлен всеми тремя концентрациями (можно применять антибиотики в средней терапевтической дозе);

- среднечувствительные (можно применять антибиотики только в увеличенной дозе) – рост подавляют вторая и третья концентрация антибиотиков;

- умеренно-устойчивые подавляет только третья наиболее высокая концентрация (антибиотики применяют только местно);

- устойчивые (антибиотики применять нельзя по тестам in vitro) - растут на всех трех концентрациях.

 Методы серийных разведений в бульоне.

 Различают два основных варианта метода серийных разведений в бульоне в зависимости от объема используемой питательной среды: макрометод (пробирочный) и микрометод (в планшетах, при величине конечного объема 0,2 мл и меньше).