Фармакология (ответы на вопросы). Общая фармакология определение фармакологии, её положение среди других медицинских и биологических наук. Фармакология
 Скачать 0.72 Mb.
|
|
Антиангинальные средства, уменьшающие потребность миокарда в кислороде. Β-1,2-адреноблокаторы – анаприлин. В-1-адреноблокаторы – атенолол, метопролол, небиволол. -блокируют β-1-адренорецепторы в сердце и уменьшают адренергические влияния на него. -в результате уменьшается частота и сила сердечных сокращений, что ведёт к уменьшению работы сердца и потребления кислорода. -уменьшают ОПСС и снижают постнагрузку -уменьшают избыточную стимуляцию симпатадреналовой системы, оказывают анксиолитическое действие. -обладают противоаритмическим действием и антигипертензивным эффектом. Нежелательные побочные эффекты: -бронхоспазм -брадикардия, СН, АВ-блокада, гипотензия -ухудшение периферического, мозгового кровотока – слабость, усталость. -усиление атерогенеза, гипогликемия -диспепсические явления, повышение тонуса миометрия -снижение толерантности к физическим нагрузкам Селективные β-АБ имеют меньше побочных эффектов. Применяют для лечения ИБС на фоне АГ и тахиаритмии. Антигипоксанты – глио-6, пиридинол. -улучшают переносимость миокардом гипоксии -в условиях хронической гипоксии вызывают активацию анаэробных процессов и тормозят аэробные -тормозят тканевое дыхание Антиангинальные средства, увеличивающие обеспечение миокарда кислородом. Но-шпа и папаверин -взаимодействуют с рианодиновыми рецепторами, уменьшают выход Са из депо к сократительным белкам и препятствуют контрактильному взаимодействию актина и миозина. -снижают тонус гладкой мускулатуры сосудов, в том числе и коронарных. -умеренно снижают АД Дипиридамол, карбокромен -блокируют фосфодиэстеразу, увеличивают уровень цАМФ, затрудняется поступление Са к сократительным белкам -блокируют аденозиндезаминазу и уменьшают разрушение и захват аденозина тканями, увеличивается его концентрация -расширяются сосуды -увеличивается объёмная скорость коронарного кровотока и доставка кислирода -антиагрегантное действие Нежелательные эффекты коронаролитиков. -«синдром обкрадывания» -головная боль, диспепсии, гипотензия Рефлекторные вазодилятаторы (валидол) -действует с холодовых рецепторов ротовой полости, рефлекторно расширяя коронарные сосуды Применяют для купирования приступов на ранних стадиях ИБС. Атипичные β-АМ – нонахлазин, оксифедрин Преимущественно стимулируют β2-АР и увеличивают коронарный кровоток Стабильные аналоги простациклина – айлпрост, карбациклин -эндогенные стимуляторы сосудистого тонуса -снижают агрегацию тромбоцитов -применяют редко Тактика лечения острой коронарной недостаточности. 1. Обезболивающий эффект – наркотические анальгетики, средства для наркоза, нейролептанальгезия. 2. Профилактика тромбообразования – антикоагулянты, антиагреганты. 3. Снятие спазма артериол, ишемии тканей – α-адреноблокаторы. 4. Восстановление нарушенной гемодинамики – сердечные гликозиды, вазопрессорные. 5. Риск нарушения ритма сердца – противоаритмические. Дополнительные подходы. Анаболические средства - увеличивают количество гликогена, креатин-фосфата, АТФ, оказывают дигиталисоподобное действие. Применяют с Н. у тяжело больных, пожилых людей. Антибрадикининовые —продектин (ангинин), уменьшает количество брадикинина, его прессорное действие, ЧСС, отек сосудистой стенки, агрегацию тромбоцитов, улучшается микроциркуляция, антиатерогенное действие. Применяют при ИБС в сочетании с нарушением периферического кровообращения. Антитромботические средства -аспирин !!!!Фармакотерапия острого инфаркта миокарда. •для купирования боли: наркотические аналгетики, нейролептаналгезия, аналгезия закисью азота, натрия оксибутиратом •нитроглицерин (если нет гипотензии) •бета-Абл (если нет брадикардии, СН, бр. астмы) •антиаритмические средства (препарат выбора - лидокаин- не снижает сократимости миокарда) •антикоагулянты - гепарин •фибринолитики-фибринолизин •антиагрегантты •соли магния, панангин •при гипотензии – допамин, СГ не назначают, при гипоксии токсическое действие СГ возрастает. 37. Противоаритмические средства. Влияющие Β-АР. Анаприлин, окспренолол. Мех-м: Блокирует в-АР сердца(в1). 1)Брадикардия 2)ум ССС 3)↓проводимотсь 4)↓автоматизм Показания: Суправентрикулярная, желудочковые аритмии. Противопоказания: СН, Сердечный блок, ↑ тонуса переф-их сосудов, бронхоспазм. Блокирующие На-каналы. Хинидин,дифенин,этмозин. Мех-м:Блокируют На-каналы. 1)↓атоматизм, проводимость 2)увел длительность ПД 3)удлиняют диастолическую деполяризацию 4)↑ЭРП Показания: желудочковые аритмии, экстрасистолы, тахикардии. Противопоказания: ↓сократимости, блокады, остановка сердца, нарушение общего состояния. Блокирующие Са-каналы. Верапамил, дилтиазем. Мех-м: угнетение восходящего медленного Са тока(затруднение входа некл ионов Са внутрь клетки). 1)↓проводимость 2)ум ЭРП. Показания: Стенокардия, суправентрикулярные аритмии. Противо-я: Гипотензия, СН, блокады. Блокирующие К-каналы. Амиодарон, Орнид. Мех-м: Блокируют К каналы, выведение К уменьшается. 1)↓проводимости, автоматизма, возбудимости 2)↑ЭРП 3)↑продолжит-ти реполяриз ПД 4)↓ЧСС Показания: все аритмии и стенокардия Против-я: Ортостатическая гипотензия, боль в икроножных мышцах, брадикардия. β-Адреномиметики. Изадрин, Адреналин. Мех-м: Стимулируют в-Ар. 1)↑АВ проводимость и автоматизм. Показания: АВ-блокады. Против-я: Тахикардия Препараты К и Магния. Калия хлорид, Магния сульфат. Мех-м: стимулируют холино рецепторы. 1)↓проводимость, возбудимость, атоматизм. Показания:Суправентрикулярные аритмии. Противо-я: брадикардия, ↓сократимости. 38. Антиатеросклеротические средства. Классификация. А. Липидкорригирующие средства. 1.Средства, понижающие содержание преимущественно холестерина (ЛПНП). -ингибиторы ключевого фермента синтеза холестерина – ловастатин, правостатин, симвастатин -секвестранты – холестирамин, колестипол 2. Средства, понижающие содержание ТАГ. -производные фиброевой килоты – клофибрат, фенофибрат, гемфиброзил 3. Средства, понижающие содержание ХС и ТАГ. -никотиновая кислота и её производные -низкомолекулярные гепарины – сулоксемид, фраксипарин -полиненасыщенные жирные кислоты животного происхождения – максепа, эйконол - полиненасыщенные жирные кислоты растительного происхождения – эссенциале-форте, липостабил-форте 4. Дополнительные средства – для профилактики -пищевые добавки – алисат, пробукол -разные – бактериальные препараты (ацилакт), антибиотики (неомицин). Б. Средства, устраняющие эндотелиальную дисфункцию. 1. L-аргинин и его производные. 2. Антиангинальные препараты (нитраты) 3. Ингибиторы АПФ 4. Эстрогены 5. Аналоги простациклина Направленность действия: Угнетение биосинтеза липидов и липопротеинов в печени. Активация захвата липопротеинов печенью. Угнетение всасывания холестерина и ЖК из кишечника. Активация катаболизма холестерина. Стимуляция активности липопротеинлипазы эндотелия сосудов. Повышение содержания антиатерогенных ЛПВП. Побочные эффекты – диспепсические расстройства, головная боль, кожная сыпь, миопатия. 39-40. Антигипертензивные средства нейротропного действия – 1 вариант Нейротропные средства: А), центрального нейротропного действия: • действующие на кору г.м. -седативные • на подкорковые структуры: HЛ, транквилизаторы • на центры продолговатого мозга: клофелин, метилдофа, моксонидин, рилменидин в т.ч. на СДЦ влияют: сернокислая магнезия, резерпин, бета-АБл, нитропрусид натрия Б) периферического нейротропного действия: • ГБ - гигроний, бензогексоний, пирилен, пентамин • симпатолитики - резерпин, октадин • альфа-1,2-Абл- тропафен, фентоламин, пироксан, бутироксан, ницерголин альфа-1-АБл: постсинаптические альфа-1-АР - прязозин, доксизозин теразозин альфа, бета-АБл- лабеталол, проксодолол, карведилол, бисопролол • бета 1,2 —АБл -анаприлин; селективные бета -1 -АБл- метопролол, атенолол блокаторы периферических альфа-1 АР и центральных CP 5-НТ - у pan ид ил КЛОФЕЛИН (гемитон) - производные имидазолина. Механизм: Стимулирует а-2-АР и имидазиновые рецепторы ядер гипоталамуса, солитарного тракта, продолговатого мозга • оказывает тормозящее действие на СДЦ. • уменьшает поток спонтанных симпатических импульсов из ЦПС на сердце и сосуды, реципрокно усиливая тонус вагуса • Снижение тонуса сосудов связывают также с уменьшением выделения ренина из ЮГА и НА из варикозных утолщений -возбуждение периферических пресинаптических альфа-2 АР. В результате снижается ЧСС, ССС и тонус сосудов, ↓ОПСС и МОС = ↓АД - антигипертензивное действие. Клофелин нарушает выделение НА, АХ, Д, глутаминовой и аспарагиновой кислот и поэтому влияет на различные структуры головного мозга и оказывая: -седативное и снотворное действие способствуют снижению АД, но приводит к сонливости, снижению работоспособности, депрессиям, обедняет мозговой кровоток, угнетает сексуальную функцию) -Аналгезия, в дозах не вызывающих снижение АД -Снижение температуры тела -Повышение аппетита, в тоже время характерно -снижение секреции слюнных желез (стимулируют альфа-АР и повышают вязкость слюны) -вызывает запоры -Задерживает натрий и воду в организме, снижает ПК и СКФ, вызывает отелей и противодействует АГТНз, рациональна комбинация с диуретиками. -Снижение ВГД -потенцирование действия средств, угнетающих ЦНС, в том числе и алкоголя, что нередко используют с криминальными целями -у детей остановка дыхания -в первые 2-3 недели приема увеличение уровня гормона роста, снижение секреции инсулина -замедление АВ-проводимости, опасность бронхоспазма (преобладание тонуса вагуса) -повышает АД (на 5-10 мин) при быстром в/в введении (прямое возбуждения а-АР в сосудах). -синдром отмены: гипертонический криз, головная боль, тошнота, тахикардия, аритмия. Отменяют постепенно от 10 дней до 1,5 мес. Показания: используют • внутрь при АГ, • парэнтерально и сублингвально при кризах, • мигренях (провоцируемых шоколадом и цитрусовыми), • для лечения опиатной, алкогольной абстиненции • в офтальмологии при лечении ОУГ • для обезболивания при инфаркте миокарда • премедикации наркоза Противопоказания: • повышенная чувствительность к препарату • атеросклероз сосудов мозга и депрессии • выраженная брадикардия, АВ-блокада 2-3 ст. артериальная гипотензия, кардиогенный шок Фармакокинетика: • всасывается в ЖКТ, • можно вводить внутрь и парэнтерально, • максимум эффекта через 1- 2 часа • продолжительность до 6-8 часов • Выводятся почками в виде метаболитов. Назначается 2-4 раза в день, что не всегда удобно МЕТИЛДОФА (допегит, альдомет) Механизм: • превращается в ЦНС в альфа-метилнорадреналин • стимулирует альфа 2 —АР и I рецепторы • снижает активность нейронов СДЦ, уменьшает поток симпатических импульсов на сердце и сосуды • уменьшает выделение ренина и содержание в тканях мозга НА, дофамина и серотонина. • снижается ОПСС, в меньшей степени уменьшается MOG и АД (эффект нестойкий, после отмены, АД восстанавливается через 3 дня) Фармакологические эффекты • седативное действие • задерживают натрий и воду, вызывает отеки, для коррекции требует назначения диуретиков • улучшает мозговой кровоток - отличает от клофелина • вызывает ортостатическую гинотензию • тошноту • гриппоподобное состояние, повышение температуры тела, головная боль (связывают с образованием метаболитов) • кожная сыпь, волчаночный синдром, • аутоиммунная гемолитическая анемия • гепатотоксичность • гиперпролактинемия Противопоказания -коронарная недостаточность -паркинсонизм -беременность -лактация -острый гепатит ; -гемолитическая анемия Фармакокинетика - М.эффективна при приеме внутрь -максимум действия через 4-6 часов -продолжительность 4-6ч(в\в), 8-24ч(внутрь) -выделяется в неизменном виде -повреждает метаболическую функцию печени МИКСОНИДИН. • аналог агмантина, эндогенного лиганда I рецепторов, локализованных в ростральной и вентролатеральной области продолговатого мозга, отвечающих за активность симпатической НС • избирательно возбуждает I1 рецепторы и снижает тонус СНС, меньше влияет на а-АР что приводит к • уменьшению ОПСС (+уменьшает активность ренина, ангиотензина-П, альдостерона, НА) • ЧСС, ССС уменьшает в меньшей степени, почти не изменяет объем сердечного выброса • предотвращает развитие и уменьшает имеющуюся гипертрофию миокарда • ! гиполипидемическое и инсулиноподобное действие • не вызывает привыкания и синдрома отмены ФАРМАКОКИНЕТИКА Моксонидин хорошо всасывается в ЖКТ. Выводится через почки в неизмененном виде, в меньшей степени через печень. Не кумулирует. Эффект до 24 часов, назначают 1 раз в сутки. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ • Гипертоническая болезнь • симптоматическая АГ в сочетании с сахарным диабетом П типа и с ожирением. • Купирование гипертонических кризов (сублингвально 0,4 мг однократно в измельченном виде, самостоятельно или в сочетании с БКК.) ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ - редко I • ортостатическая гипотензия, брадикардия • головокружение • Сухость во рту выражена незначительно, рвота • редко седативный эффект, • Кожные аллергические реакции ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. -АВ-блокада 1-2 ст., брадикардия (менее 50 уд/м), -нестабильная стенокардия, НК IV ст. -тяжелая почечная недостаточность -болезнь Рейно, облитерирующий эндартериит -паркинсонизм, эпилепсия, психическая депрессия -глаукома, беременность и лактация , -возраст до 16 лет. Взаимодействие моксонидина с другими препаратами. Усиливает действие гипотензивных средств. Сочетается с мочегонными. Может влиять на действие гипогликемических средств. ГАНГЛИОБЛОКАТОРЫ пентамин, бензогексоний. гигуоний, пирилен. Механизм: Блокируют Н-ХР в С и ПС ганглиях по типу конкурентного антагонизма с АХ, оказывая антидеполяризующее действие, уменьшают поток сосудосуживающих импульсов • резнсистивные сосуды расширяются, ↓ ОПСС • расширяются емкостные сосуды, кровь депонируется в них и уменьшается ОЦК • уменьшения венозного возврата и преднагрузки МОС и нагрузка на левый желудочек. ↓ОПСС, МОС и ОЦК —► ↓ АД (повышенное и N) • повышается риск тромбообразования ПОКАЗАНИЯ- используются редко: - для управляемой гипотонии (гигроний) -для купирования кризов -при резистентности к другим JIC ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. -Ортостатическая гипотония и коллапс -сухость во рту, дисфагия, дизартрия, запоры, -задержка мочеиспускания, паралитический илеус, - повышение ВГД - привыкание (избегать лечения курсами) -большой разброс индивидуальной переносимости ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. -феохромоцитома, ЗУГ, гипотензия -выраженный атеросклероз, тромбоз - инфаркт миокарда, ишемический инсульт -тяжелая почечная и печеночная недостаточность -беременность (пахикарпин), пациенты старше 60 л. CИМПАТОЛИТИКИ- резерпин, октадин (,гуанетидин, изобарин). -Нарушают обратный захват, связывание и депонирование, истощая лабильную фракцию НА в везикулах окончаний СНС и устраняют ее действие на сердце и сосуды. Тонус ПС НС увеличивается, -уменьшают выделение ренина, - снижают тонус сосудов и ОПСС -уменьшается ЧСС и ССС, П, В,А, МОС ↓МОС и ОПСС —► ↓АД Стойкое снижение АД наблюдается через 1-3 дня и сохраняется 1-3 н. после отмены. Назначают 1-2 р. в день. Вводят внутрь и парэнтерально. ПОКАЗАНИЯ Р. применяют редко, малоэффективны, используют при • АГ с синусовой тахикардией, нервно-психическими расстройствами, при гипертиреозе. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. • задержка воды и натрия, отеки (комбинируют с диуретиками: адельфан, кристепин, тирезид-К). • седативное, антипсихотическое действие, депрессии, паркинсонизм • усиливает выделение пролактина • О. чаще вызывает ортостатический коллапс • гиперацидное состояние, ульцерогенное действие, диарея, набухание слизистых носа, бронхоспазм • замедление АВ -проводимости • снижают коронарный, мозговой, почечный кровоток • у детей угнетает безусловные рефлексы, дыхание. АЛЬФА 1,2- АБл фентоламин, тропафен, пирроксан • Блокируют альфа-АР и передачу симпатических сосудосуживающих импульсов • Снижают тонус сосудов, ОПСС и АД (действуют преимущественно на артериолы и капиляры). • Расширяют венулы и снижают преднагрузку и давление в малом круге (благоприятно при левожедудочковой НК). ПОКАЗАНИЯ: из-за кратковременного действия применяют только при • гипертонических кризах • для диагностики и лечения феохромоцитомы • при мигрени (ницерголин) • болезни Рейно, облитерирующем эндоартериите. • диэнцефальные кризы, кинетозы, ослабления абстинентного синдром (пирроксан) ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ -ортостатическая гипертензия -тахикардия (рефлекторно на снижение АД, за счет блокады пресинаптических альфа-2-АР, нарушается механизм обратной отрицательной связи и усиливается выделение НА) - повышается потребление миокардом кислорода - головокружения -покраснение и зуд кожи - Набухание слизистой оболочки носа -тошнота, рвота, понос, обострение ЯБЖ - бронхоспазм АЛЬФА 1-АБл ПРАЗОЗИН (минипресс), ДОКСАЗОЗИН (кардура) - блокируют постсинаптические альфа-1-АР, не влияет на пресинаптические альфа -2 АР, -Снижает тонус резистивных и емкостных сосудов (в том числе при курении) -↓ОПСС, ОЦК и АД -Уменьшает пред- и постнагрузку на сердце, -не увеличивает ЧСС и потребность миокарда в О2 -Уменьшает давление в бассейне легочной артерии и желудочках сердца. -гипохолестеринемическое действие, -повышают чувствительность к инсулину -уменьшает агрегацию тромбоцитов, усиливают фибринолиз -снижают сопротивление мочеиспусканию ПОКАЗАНИЯ к ПРИМЕНЕНИЮ. • АГ в сочетани с аденомой простаты, сахарным диабетом, СН, бронхообструктивными заболеваниями • сердечная недостаточность ФАРМАКОКИНЕТИКА. П.действует около 10 часов, назначают 2-3 раза в день. Т|д доксазозина -22ч, назначают 1 раз в день ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ • ортостатическая гипотензия • «феномен первой дозы» (для уменьшения опасности лежать в течение 2 ч после введения). • Ранняя (3-4 дня) и поздняя толерантность • диспепсические явления, сухость во рту, • головная боль, головокружения, сердцебиения, • сонливость, отеки Альфа-, Бета-Абл -лабеталол, проксодолол • блокирует альфа- и бета-адренорецепторы ( 1:3 ) • Уменьшает активность ренина • снижает АД в основном за счет уменьшения ОПСС, в меньшей степени за счет ↓MOC. ПРИМЕНЕНИЕ -эссенциальная гипертензия - быстро купируют гипертонический криз -феохромоцитома -ИБС (карведилол) ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ -бронхиальная астма, -АВ-блокада, брадикардия -СН, беременность В-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ Неселективные (в1,2) Пропраиолол (анаприлин, индерал, обзидан) Пиндолол (вискен) Окспренолол (тразикор) Кардиоселектвные (в1,) Метопролол (беталок) Талинолол (корданум) Атенолол (тенормин) Ацебуталол (сектраль) МЕХАНИЗМ • Ослабление симпатических влияний, адреналина на сердце, уменьшение ЧСС, ССС, МОС • Уменьшение тонуса сосудов и ОПСС, -возникает постепенно (первоначально тонус сосудов может даже повыситься из-за преобладания влияний на а-адренорецепторы) -из-за уменьшения высвобождения норадреналина из симпатических нервных окончаний (блокада пресинаптических бета-2-АР) -уменьшения секреции ренина в почках -центрального действия в-адреноблокаторов • Умеренного мочегонного действия ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ • антигипертензивное действие • противоаритмическое действие, угнететают автоматизм и оказывают • замедляют АВ-проводимость могут вызвать предсердно-желудочковую блокаду • Антиангинальное действие • антиглаукоматозное действие (уменьшают продукцию ВГЖ-тимолол, бетаксолол) • повышают тонус бронхов, матки • ухудшают мозговой, периферический кровоток • Увеличивают содержание атерогенных липопротеидов, снижения липолиза • Усиливают гипогликемическое действие ПД Преимущества В-1 блокаторов -реже вызывают бронхообструкцию, - нарушения липидного и углеводного обмена - периферического, мозгового кровообращения - имеют большую продолжительность действия - принимают 1-2 раза в день ФАРМАКОКИНЕТИКА. Метопролол пропранолол, окспренолол липофильны, проникают в ЦНС вызывают сонливость, вялость, заторможенность, метаболизируются печенью, не следует назначать при нарушениях функции печени. Атенолол и ацебуталол гидрофильны, почти не проникают в головной мозг и не вызывают побочных эффектов со стороны ЦНС, Пиндолол(вискен) - промежуточное положение. Пропранолол и окспренолол, действуют 8 часов, назначают 3 раза в сутки. Метопролол 2 раза в день, а атенолол- 1 раз в день. Остальные 2-3 дабЭ тень. ПОКАЗАНИЯ.
• симптоматические АГ( при гиперкинетическом типе кровообращения) • ИБС • синусовой тахикардии, мерцательной аритмии, желудочковой экстрасистолии • гипертрофической кардиомиопатии, • тиреотоксикозе (при аллергии на меркаэолил) • мигрени, паркинсонизме. • для стимуляции родовой деятельности у женщин с повышенным АД (неселективные препараты). • В виде глазных капель при глаукоме ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ • Выраженная брадикардия, • нарушение атриовентрикулярной проводимости, • развитие сердечной недостаточности • бронхиальная обструкция • утомляемость, снижение внимания, головная боль, нарушения сна, депрессия, импотенция • Ухудшение показателей холестеринового обмена. • Гипогликемия снижение толерантности к глюкозе и физической нагрузке • синдром отмены • Спазм сосудов нижних конечностей. • Диспепсические явления. • Повышение тонуса матки ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ к применению в-АБл • сердечная недостаточность, • брадикардия, • синдром слабости синусного узла, • атриовентрикулярная блокада, • артериальная гипотензия, • бронхиальная астма • нарушения периферического кровообращения • сахарный диабет 1 и 2 типов. Рациональные комбинации. в-адреноблокаторы хорошо сочетаются с -а-адреноблокаторами, -с мочегонными средствами -нитратами(брадикардия, вызываемая в-блокаторами, нивелируется тахикардией, вызываемой нитратами) - ингибиторами АПФ, блокаторами AT рецепторов. Нерациональные и опасные комбинации. (верапамил, галлопамил) потенцируется уменьшение ЧСС, ССС, АВ-проводимости; -с симпатолитиками, сердечными гликозидами -М-холиномиметиками, АХЭС АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ (ГИПОТЕНЗИВНЫЕ) СРЕДСТВА - 2 вариант Высокое артериальное давление может быть проявлением эссенциальной гипертонической болезни, а также следствием многих физиологических процессов (эндокринных расстройств, заболеваний почек, ЦНС и др.). Артериальная гипертензия – ведущий фактор риска инсультов и ишемической болезни сердца. Она нарушает деятельность сердца, способствует возникновению его недостаточности, ухудшает кровоснабжение мозга, печени и других органов. Поэтому так важны гипотензивные средства. Уровень артериального давления зависит от многих факторов: работы сердца, тонуса периферических сосудов и их эластичности, а также от объема, электролитного состава и вязкости крови. Все это находится под нейрогуморальным контролем. Классификация: Все препараты, применяемые для снижения артериального давления, делятся на следующие группы: 1. ^ Нейротропные гипотензивные средства центрального действия (клофелин (клонидин, гемитон, катапресан), метилдофа (допегит, метилдопа, альдомет), гуанфацин, моксонидин). 2. ^ Нейротропные гипотензивные средства периферического действия. а) ганглиоблокаторы (пирилен, пентамин, гигроний, бензогексоний). б) симпатолитики (резерпин (рауседил, серпазил, раунатин), октадин (гуанетидина сульфат, изобарин)). в) -адреноблокаторы (празозин, тропафен, фентоламин). г) ,-адреноблокаторы (лабеталол). д) -адреноблокаторы (анаприлин (индерал), талинолол (корданум), алпренолол (оптин), окспренолол (тразикор), пиндолол (вискен)). 3. ^ Сосудорасширяющие средства миотропного действия. а) спазмолитики (эуфиллин, дибазол, папаверин, магния сульфат). б) антагонисты кальция (нифедипин (коринфар, кордафен), фенигидин, дилтиазем). в) периферические вазодилятаторы (апрессин (гидралазин), нитропруссид натрия). г) активаторы калиевых каналов (миноксидил, диазоксид) 4. Средства, влияющие на систему ренин-ангиотензин а) ингибиторы синтеза ангиотензина II (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл (капотен), эналаприл (эднит, вазотек), лизиноприл (принивил), периндоприл (престариум), трандолаприл (гоптен)). б) блокаторы ангиотензиновых рецепторов (лозартан). 5. ^ Средства, влияющие на водно-солевой обмен (мочегонные средства) (гипотиазид, фуросемид, бринальдикс, этакриновая кислота, спиронолактон, аммония хлорид). 1. ^ Нейротропные гипотензивные средства центрального действия. Клофелин. Механизм действия. Возбуждает пресинаптические 2-адренорецепторы в ЦНС (структурах ретикулярного ядра продолговатого мозга и голубого пятна), уменьшает содержание норадреналина и, таким образом, влияние его на сосудодвигательный центр. При этом расширяются сосуды, уменьшается работа сердца, образование ренина в почках и его поступление в плазму крови. Обладает седативным действием. Применяется для лечения гипертонической болезни и для купирования кризов. ^ Побочные эффекты: вызывает эйфорию, повышает реабсорбцию натрия в почечных канальцах. Поэтому нужно применять с диуретиками. Вызывает ортостатическую гипотонию. Эффект развивается быстро, но при быстром введении может быть кратковременное повышение АД из-за возбуждения периферических 1-адренорецепторов. Метилдофа вмешивается в процесс биосинтеза норадреналина, превращаясь в псевдомедиатор, -метилнорадреналин. АД снижает за счет расширения сосудов (уменьшает общее периферическое сопротивление сосудов) и угнетения работы сердца (уменьшается минутный объем кровотока, уменьшается сердечный выброс). При применении этого препарата отмечается гемолитическая анемия и задержка жидкости в организме, так как он увеличивает реабсорбцию воды в почечных канальцах (применяется с мочегонными). 2. ^ Нейротропные гипотензивные средства периферического действия. а) ганглиоблокаторы блокируют Н-холинорецепторы в ганглиях симпатической нервной системы (что приводит к расширению сосудов) и Н-холинорецепторы мозгового вещества надпочечников (что уменьшает выброс адреналина и вызывает в связи с этим уменьшение работы сердца). Эффект быстрый, применяется для купирования гипертонического криза, но может вызвать ортостатический коллапс, атонию кишечника, нарушения аккомодации, повышение внутриглазного давления. Ганглиоблокаторы противопоказаны при выраженном атеросклерозе, недостаточности коронарного кровообращения, глаукоме, пониженной функции почек, органических поражениях миокарда. б) симпатолитики способствуют истощению запасов катехоламинов (норадреналина, адреналина) и уменьшают в результате симпатические влияния на сосуды и сердце (сосуды расширяются, работа сердца уменьшается). Снижение содержания катехоламинов в почках способствует уменьшению освобождения из них ренина. Стойкому снижению артериального давление (на 1-3 недели) предшествует его кратковременное (от нескольких минут до 1 часа) повышение. Максимальный эффект развивается через 1-3 дня. ^ Побочные эффекты: активация перистальтики (диарея), образование пептических язв, отек слизистой оболочки полости носа, миоз, брадикардия, ортостатический коллапс. Резерпин оказывает угнетающее влияние на ЦНС, слабое антипсихотическое действие. Большие дозы резерпина способствуют эндокринным нарушениям, проявляющимся в импотенции у мужчин и снижении фертильности (плодовитости) у женщин. Это связано с его способностью повышать секрецию пролактина гипофизом. Противопоказаны при тяжелых органических сердечно-сосудистых заболеваниях, недостаточности функции почек, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Адельфан содержит в своем составе резерпин и дегидралазин (периферический вазодилятатор), адельфан-эзидрекс содержит резерпин, дегидралазин, гидрохролтиазид и калия хлорид, кристепин содержит резерпин, дигидроэргокристин (-адреноблокатор), клопамид (диуретик), трирезид содержит резерпин, дегидралазин, гидрохлортиазид. в) -адреноблокаторы расширяют сосуды. Эффект очень быстрый, применяются для купирования гипертонического криза. Празозин (минипресс) благоприятно влияет на липиды плазмы. Он понижает уровень общего холестерина, триглицеридов и атерогенных факторов липопротеидов, что уменьшает развитие атеросклероза сосудов. Побочные эффекты: головная боль, сердцебиение, сонливость, ортостатическая гипотензия, головокружение. г) ,-адреноблокаторы расширяют работу сердца и расширяют сосуды. При высоком содержании ренина и альдостерона в плазме крови снижает их уровень. Применяют иногда внутривенно для купирования гипертонических кризов. Может быть при быстром внутривенном введении ортостатическая гипотония, редко- слабость, ночные кошмары, бронхоспазм. д) -адреноблокаторы уменьшают работу сердца за счет блокады -адренорецепторов сердца, снижают уровень ренина, который обеспечивает превращение ангиотензиногена в ангиотензин I. Вызывают эффект спустя 1-3 недели после начала лечения. Эффект поддерживается, по-видимому, высвобождением простагландина I2 из стенок сосудов. Могут вызвать блокаду проведения импульса по миокарду, бронхоспазм, признаки сердечной недостаточности. Часто – похолодание конечностей и чувство усталости. 3. ^ Гипотензивные средства миотропного действия. Вызывают расслабление мышц сосудов. а) спазмолитики. Эуфиллин повышает потребность миокарда в кислороде, поэтому назначают с осторожностью при ИБС. При передозировке магния сульфата может наступить депрессия дыхания (вводят кальция хлорид) Дибазол и магния сульфат применяют для купирования гипертонических кризов. б) ^ Средства, блокирующие кальциевые каналы (фенигидин, фелодипин (плендил)) расширяют сосуды за счет угнетения вхождения кальция внутрь гладкомышечных клеток через потенциал-зависимые Са2+-каналы. Побочные эффекты: головокружение, головная боль, чувство усталости. ^ Активаторы калиевых каналов за счет открытия АТФ-зависимых калиевых каналов вызывают гиперполяризацию мембраны гладкомышечных клеток, а это снижает поступление внутрь клеток ионов кальция. Эти каналы в норме закрыты внутриклеточной АТФ, конкурентом которой и является миноксидил. Из побочных эффектов отмечают развитие отеков. ^ Нитропруссид натрия и апрессин снижают тонус гладких мышц. При их применении возможны тахикардия, головные боли, диспепсические расстройства. Нитропруссид натрия метаболизируется в крови, высвобождая NO (эндотелиальный релаксирующий фактор). NO стимулирует гуанилатциклазу, способствуя образованию цГМФ в гладкомышечных клетках сосудов, что приводит к расширению сосудов, применяется при гипертонических кризах. 3. ^ Блокаторы системы ренин-ангиотензин ингибируют ангиотензинпревращающий фермент, уменьшают образование вазоконстриктора ангиотензина II. Побочный эффект – сухой кашель, связанный с повышением содержания брадикинина в крови (так как АПФ участвует в метаболизме брадикинина). ^ Казоар (лозартан) блокирует ангиотензиновые рецепторы, препятствует действию на них ангиотензина II. Уменьшает содержание альдостерона в крови. Обладает диуретическим действием. 4. ^ Мочегонные средства уменьшают объем экстрацеллюлярной жидкости, это снижает сердечный выброс, а затем происходит стойкое снижение общего периферического сопротивления сосудов и снижение артериального давления. Снижая содержание ионов натрия они снижают количество ионов кальция. Применяются чаще всего дихлотиазид (побочный эффект – снижение импотенции и полового влечения.), фуросемид, этакриновая кислота и спиронолактон. Последний является антагонистом альдостерона, который задерживает в организме ионы натрия и соответствующие количества воды, способствует экскреции ионов калия. ^ II. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ. 1. Седативные (препараты брома, пустырника, валерианы). 2. Транквилизаторы (сибазон, нитразепам). 3. Нейролептики (аминазин, дроперидол). 4. Психометаболические стимуляторы (аминалон, фенибут). 5. Лекарственные травы Используются вместе с основными лекарственными средствами. Они способны усиливать антигипертензивное действие других средств, особенно при начальных формах гипертонической болезни. Седативные и транквилизаторы, нормализуя процессы торможения в центральной нервной системе, способны нормализовать АД, если повышение связано с нервной перегрузкой, нарушением сна. Психометаболические стимуляторы применяются, когда страдает микроциркуляция головного мозга. Эти вещества расширяют артериолы, улучшают энергоснабжение мозга. Нейролептики оказывают действие как за счет угнетения ЦНС, так и за счет расширения периферических сосудов (блокируя -адреноблокаторы). Могут применяться для купирования гипертонического криза. 41. Общая классификация антигипертензивных средств. Средства, угнетающие РААС. КЛАССИФИКАЦИЯ антигипертензивных средств 1. Нейротропные средства: А), центрального нейротропного действия: • действующие на кору г.м. -седативные • на подкорковые структуры: HЛ, транквилизаторы • на центры продолговатого мозга: клофелин, метилдофа, моксонидин, рилменидин в т.ч. на СДЦ влияют: сернокислая магнезия, резерпин, бета-АБл, нитропрусид натрия Б)периферического нейротропного действия: • ГБ - гигроний, бензогексоний, пирилен, пентамин • симпатолитики - резерпин, октадин • альфа-1,2-Абл- тропафен, фентоламин, пироксан, бутироксан, ницерголин альфа-1-АБл: постсинаптические альфа-1-АР - прязозин, доксизозин теразозин альфа, бета-АБл- лабеталол, проксодолол, карведилол, бисопролол • бета 1,2 —АБл -анаприлин; селективные бета -1 -АБл- метопролол, атенолол блокаторы периферических альфа-1 АР и центральных CP 5-НТ - у pan ид ил 2. Средства, влияющие на РААС • ингибиторы АПФ-каптоприл, эналаприл, рамниприл, периндоприл, лизиноприл блокаторы АТР - лозартан, валзартан 3. Средства, влияющие на ВСО - диуретики. гипотиазид, фуросемид, спнронолактон 4.Миотропные средства - снижают тонус мышечной стенки сосудов. • влияющие на артериолы - гидралазин • на резистивные и емкостные сосуды, донатор N0 - натрия нитропруссид • прочие: дибазол, папаверин, сульфат магния. 5. БКК — нифе-, никардипин, дилтиазем 6. Активатор К- каналов - миноксидил, диазоксид Средства, угнетающие РААС. 1. Ингибиторы АПФ – каптоприл, эналаприл, лизиноприл. Препятствуют переходу АТ1 в АТ2. В результате: -прессорное действие на сосуды -активация симпатической нервной системы -гипертрофия кардиомиоцитов и клеток сосудов -повышенное образование альдостерона -задержка натрия и воды -усиленная секреция вазопрессина, АКТГ -разрушение брадикидина -усиливается кровоток в сердце, мозге, почках Показания к применению – эссенциальная и реноваскулярная гипертензия, систолическая форма ХСН, диабетическая нефропатия Побочные эффекты – головная боль, рефлекторная тахикардия, сухость во рту, диспепсии, сухой кашель, кожная сыпь, зуд. Противопоказания – гиперкалиемия, стеноз почечных артерий, беременность, лактация. 2. Блокаторы АТР – лозартан, валзартан. Механизм – снижают активность РААС, препятствуют влиянию АТ2 на рецепторы в сосудах. Основной эффект – гипотензивный. Показания – гипертоническая болезнь, реноваскулярная АГ, заболевания печени. 3.БЛОКАТОРЫ АНГИОТЕНЗИНОВЫХ рецепторов Первым был препарат- саралазин • действовал очень коротко, • вводится в вену (пептид, разрушается в желудке), • парадоксальное повышение АД (вызывает возбуждение рецепторов) • очень аллергоопасен Современные препараты: лозартан, валзартан, иберзартан МЕХАНИЗМ. • Снижают активность РААС • препятствуют влиянию ангиотензина-2 на рецепторы в сосудах, сердце, почках и устраняют его эффекты. Основной эффект – гипотензивный -снижают ОПСС -уменьшают постнагрузку на миокард и давление в малом круге кровообращения ПОКАЗАНИЯ -Гипертоническая болезнь -реноваскулярная артериальная гипертензия - Хроническая сердечная недостаточность, -детский возраст -заболевания печени 42.Сосудорасширяющие средства миотропного действия. Миотропные средства - снижают тонус мышечной стенки сосудов. • влияющие на артериолы - гидралазин • на резистивные и емкостные сосуды, донатор N0 - натрия нитропруссид • прочие: дибазол, папаверин, сульфат магния. АПРЕССИН (гидралазин) - оказывает • прямое миотропное действие( снижает поступление кальция из вне- и внуриклеточных депо и уменьшает количество НА, снижая активность дофамингидролазы, превращающей дофамин в норадреналин) • расширяет артериолы и мелкие артерии • снижает ОПСС и АД. • снижает агрегацию тромбоцитов и риск тромбообразования. • Увеличивает Ч и ССС и потребность в кислороде (противопоказано при ИБС). ПОКАЗАНИЯ • эссенциальная АГ • гипертонические кризы ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ -тахикардия - покраснение лица, головные боли, -волчаночный синдром, -анемия, лейкопения -желтуха -Увеличивает секрецию ренина -усиливает задержку натрия и воды -вызывает вторичный гиперальдостеронизм и отеки. НАТРИЯ НИТРОПРУССИД - артерио-венозный ВД -взаимодействует с SH- группами клеточных мембран, активирует гуанилатциклазу, увеличивает образование ц- ГМФ, нарушая вход Са2 - снижает тонус резистивных и емкостных сосудов -уменьшает ОПСС, ОЦК и АД. ФАРМАКОКИНЕТИКА - вводят в/в, начало эффекта через 2-3 минуты, - АД восстанавливается через 5-15 мин. -на свету разлагается (темнеет) ПОКАЗАНИЯ: купирования криза, СН, -феохромоцитома. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: -слабость, смазанная речь, гиперрефлексия, судороги, психоз, кома, гипотония, тахикардия. 43 - 45. Диуретики. А. Средства, увеличивающие скорость клубочковой фильтрации 1.Метилксантины а)Диметилксантины Эуфиллин (Euphyllinum) Аминофиллин Теофиллин (Theopyllinum) б) Триметилксантины Кофеин-бензоат натрия (Coffeinum-natrii benzoas) 2.Сердечные гликозиды Дигоксин (Digoxinum) Дилакор, Ланикор Строфантин (Strophantinum) Б.Средства, снижающие канальцевую реабсорбцию Na+ 1.Средства, снижающие активный транспорт Na+ а)Ингибиторы карбоангидразы Диакарб (Diacarb) Ацетазоламид б)Тиазидовые диуретики Гипотиазид (Hypothiazidum) Дихлортиазид Индапамид (Indapamidum) в)Петлевые диуретики Фуросемид (Furosemidum) Этакриновая кислота (Acidum etacrynicum) Урегит г)Прочие Клопамид (Clopamidum) Оксодолин (Oxodolinum) Хлорталидон 2.Средства, снижающие пассивный транспорт Na+ (осмотические диуретики) Маннитол (Mannitol) Маннит Сорбитол (Sorbitol) Сорбит В. Калийсберегающие диуретики Спиронолактон (Spironalactonum) Верошпирон Триамтерен (Triamterenum) Амилорид (Amiloridum) Амилорида гидрохлорид ДИУРЕТИКИ. Это ср-ва прямо влияющие на функциональное состояние почек, повышающие диурез. Цели применения: -выведение Na, H2O при их задержке( отеки) -лечние АГ(↓ОЦК=↓АД) -при отравлении ядами. Процесс мочеобразования. 1.Клубочковая фильтрация. 2.Канальцевая реобсорбция: -проксимальный каналец – активно реабсор-ся натрий и пассивно хлор и вода. -петля Генле: нисходящая часть – вода, восходящая часть – натрий и хлор -дистальный каналец – натрий и вода 3.Секреия – регуляция АДГ и альдестерон. ТИАЗИДОВЫЕ. Показания: -АГ -отеки при СН -глаукома -несахарный диабет -оксалатные камни Побочные: -гипокалиемия -гипомагниемия -гипонатрийемия -повреждение ЦНС -гипохлоремический алколоз -АГипо Фармококинетика: -эффект 1-2часа -продолжительность 8-12ч -вводят внутрь Взаимодействие с другими препаратами: токсическое действие СГ, спирина. Исключение индапамид: -действует как блокатор кров сосудов -избирательно накапливается на сосудах -антиагрегантное дей-е ДИХЛОТИАЗИД (Dichlothiazidum; в таб. по 0, 025 и 0, 100). Хорошо всасывается из ЖКТ. Мочегонный эффект развивается через 30-60 минут, достигает максимума через два часа и продолжается 10-12 часов. Механизм: - снижают активную реабсорбцию хлора, соответственно, пассивную натрия и воды в широкой части восходящей части петли Генле. - уменьшение энергообеспечения процесса переноса хлора через базальную мембрану. -умеренно угнетают активность карбоангидразы- увеличивает натрийурез. - умеренная потеря гидрокарбонатного аниона, магния, но увеличение в плазме крови ионов кальция и мочевой кислоты. - калийуретическое действие - антигипертензивный эффект, который объясняется мочегонным действием (уменьшение ОЦК), а также снижением содержания натрия в сосудистой стенке, что снижает сосудосуживающие реакции биологически активных веществ. ПЕТЛЕВЫЕ. Самые сильные. Фуросемид.Этакриновая к-та. Мех-м: -↑почечный кровоток и СКФ -подавляют активную реабсорбцию натрия в толстом восходящем колене петли Генле, стенка непроницаема для воды, ↓ осмотический градиент -↓выведение мочевой кис-ты -↑ секрецию простагландинов -блокируют ферменты,учавт-щие в нитрообразовании -↓тонус сосудов -↑диурез -↑экскрецию калия,магния, кальция Показания: -острая и ХПН -ОСН и ХСН -отеки мозга и легких - повышение АД и гипертонический криз Побочные: -гиповолемия, гипо Na,K,Mg емия -гипоК – аритмии -Гипо Na – мышечная слабость -гипоНатрий и гипоКальций – свертывание) -↓толлерантность к глюкозе -задержка мочевой кис-ты (палагра) -глухота -панкреатит, повреждение ЦНС -АГипотензия Фармококинетика: -в ЖКТ всасывается 65% -вводят парантерально и внутрь. ОСМОТИЧЕСКИЕ. Маннитол (Mannitol) Сорбитол (Sorbitol) Механизм: -в\в ведение - ↑осмотическое давление крови - ↑ОЦК= высушивающий эффект. -↑ОЦК - ↑почечный кровоток и СКФ -объем диуреза ув в 20 раз -↓ секреция ренина Эффекты: - ↑диуреза -↑АД -выдел К,Са, Мг. Фармакокинетика: в\в, дейтсвуют быстро, высоко эффе-ны. Показания: -отек мозга, гортани -токсический отек легких -ПН -глаукома -шок, ожег, сеспис Побочные: -раздражающее дей-е -тошнота, рвота, головная боль -↑АД -повреждение сосудистой стенки -при передозировке – обезвоживание КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЕ. Спиронолактон = верошпирон, альдактон (Spironactonum) Мех-м: конкурентные антагонисты альдестерона -↓его синтезирующее дей-е на синтез пириназы в дистальных канальцах -спироналактон нарушает связывание с ядерным хроматином кл эпителия почечных канальцев, подавляет ДНК зависимый синтез и РНК -↓образование на рибосомах пириназ, учасвтует в реабсорбции натрия и акт. Na-K-Атф-азы, зависимый от соляной кис-ты секреции К через мембрану. -нарушает акт траспорт натрия, ↑ выделение натрия и воды -↓выделение калия, магния -↑выделение кальция -↓тонус сосудов Фармококинетика: хорошо всасывается в кишечнике. Т 1\2 – 10-35 часов, дейтсвует 2-3 суток. Связывается с Б плазмы крови. Показания: -синдром Кона -АГ -ХСН -Цирроз печени -Нефротический синдром Побочные: -гиперкалемия -метаболический ацидоз -нарушение менструального цикла -сонливость,слабость -тромбоцитопения Триамтерен = птерофен (Triamterenum) Амилорид = пуритрид (Amiloridum) -неконкурентные антогонисты альдестерона, нарушают транспорт натрия через мембрану, т.к блокируют На-каналы -↓секрецию Л из клеток в просвет канальцев |