Общие вопросы эпидемиологии и инфектологии
 Скачать 0.81 Mb.
|
|
12. Диспансеризация перенесших инфекционное заболевание, роль КИЗ и участкового врача. Диспансеризация пациентов, перенесших инфекционное заболевание – это регулярное амбулаторное наблюдение за больными, перенесшими некото- рые (оговоренные нормативными документами) инфекционные заболевания в условиях стационара. Указанные заболевания, как правило, отличаются затяж- ным течением, могут трансформироваться в хронические либо давать отдален- ные осложнения. Соответственно, цель диспансеризации – раннее выявление факта хронизации либо развития осложнений, а в случае затяжного течения – коррекция терапии и мониторинг процесса выздоровления. При уже сформиро- вавшемся хроническом течении заболевания (например, в случае хронических вирусных гепатитов В, С, D либо ВИЧ-инфекции) цель диспансеризации – мо- ниторинг течения заболевания в динамике, профилактика развития либо тера- пия осложнений, проведение длительных курсов этиотропной терапии. Диспансеризация пациентов, перенесших инфекционное заболевание, осуществляется в следующих звеньях системы здравоохранения: 1. Консультативно-диспансерный кабинет инфекционной больницы (КДК); 2. Кабинет инфекционных заболеваний поликлиники (КИЗ); 3. Участковый терапевт (либо участковый педиатр). Врачами амбулаторно-поликлинических организаций здравоохранения, в том числе отделений (кабинетов) профилактики, заполняются медицинская карта амбулаторного больного (форма 025/у) и учетная форма 131/у-Д «Карта учета диспансерного наблюдения». КДК инфекционной больницы – это структурное подразделение, выпол- няющее функции специализированной амбулатории в составе стационара и, со- ответственно, ведущее амбулаторный прием. Штаты КИЗа устанавливаются в зависимости от объема работы из расче- та 0,2 должности врача-инфекциониста, медицинской сестры и санитарки на 10 тыс. взрослого городского населения. Нередко в крупных инфекционных боль- ницах вместо КДК организуется консультативно-диспансерное отделение, вы- полняющее те же функции. В КДК работает врач-инфекционист, числящийся в штате стационара; при выполнении своих обязанностей он может пользоваться всем лабораторно-диагностическим оборудованием стационара, а также, при необходимости, запрашивать консультацию любого из специалистов инфекци- онной больницы. Инфекционные больные обращаются в КДК за консультатив- ной помощью по направлениям участковых терапевтов и педиатров, врачей 63 других стационаров, а также без направлений. Инфекционист КДК оказывает консультативно-диагностическую помощь по вопросам, связанным с инфекци- онной патологией (в том числе консультирует по указанным вопросам пациен- тов, присланных из других стационаров); при необходимости он имеет право выдавать направления на госпитализацию в инфекционную больницу. Кроме того, на базе КДК выполняется диспансеризация некоторых категорий инфек- ционных больных (с хроническими вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией). Пациенты с данными заболеваниями нуждаются в пожизненном наблюдении профильного специалиста (прежде всего, с целью достижения наилучшей пре- емственности в вопросах оказания им амбулаторной и стационарной медицин- ской помощи); кроме того, подобные больные часто получают длительные (в случае с ВИЧ-инфекцией – пожизненные) курсы лечения противовирусными препаратами, что требует тщательного мониторинга эффективности терапии, степени приверженности пациента и возможных побочных эффектов, для чего необходимы данные истории заболевания пациента, профессиональные знания и навыки профильного специалиста, а также диагностические мощности специ- ализированного инфекционного стационара. КИЗ – структурное подразделение городской поликлиники. На должность врача кабинета инфекционных заболеваний назначается квалифицированный врач-инфекционист. Врач КИЗа подчиняется руководству поликлиники. Мето- дическое руководство кабинетами инфекционных заболеваний осуществляется главными внештатными инфекционистами и оргметодотделами инфекционных больниц. Основными задачами кабинета инфекционных заболеваний являются: – обеспечение своевременного выявления инфекционных больных; – проведение организационно-методической работы и обеспечение ква- лифицированной консультативной помощи по диагностике и лечению больных инфекционными и паразитарными заболеваниями в городских амбулаторно-по- ликлинических учреждениях; – изучение и анализ динамики инфекционной заболеваемости и смертно- сти, разработка и осуществление мероприятий по повышению качества и эф- фективности диагностики, лечения и профилактики инфекционных болезней. В соответствии с этими задачами врач кабинета инфекционных заболева- ний осуществляет: – систематическую работу по повышению уровня знаний врачей-специа- листов, ведущих амбулаторный прием, по вопросам клиники, диагностики, ле- чения и диспансеризации инфекционных заболеваний, организуя конференции по разбору всех случаев несвоевременно выявленных или необоснованно направленных в КИЗ больных инфекционными заболеваниями; – консультации врача – участкового терапевта по вопросам обследования больных, подозреваемых на инфекционное заболевание, и о порядке направле- ния их в КИЗ для постановки окончательного диагноза; – консультативную помощь больным в поликлинике и на дому с целью уточнения диагноза, назначения лечебно-профилактических мероприятий и решения вопроса о госпитализации в инфекционную больницу; 64 – назначение дополнительных (лабораторных и др.) исследований инфек- ционным больным; – лечение инфекционных больных в поликлинических условиях и доле- чивание реконвалесцентов после выписки из стационара; – контроль за полным клиническим и бактериологическим выздоровлени- ем инфекционных больных с использованием современных методов инстру- ментальных и лабораторных исследований; – анализ работы по проведению профилактических прививок у взрослых; – диспансерное наблюдение и санацию реконвалесцентов, больных с хро- ническими инфекционными заболеваниями, бактерио- и паразитоносителей; – учет больных инфекционными заболеваниями, бактерионосителей, па- разитоносителей на основании экстренных извещений об инфекционных забо- леваниях, направленных в ЦГиЭ; – анализ динамики инфекционной заболеваемости и смертности, качества и эффективности диагностических и лечебных мероприятий, диспансеризации, противорецидивного лечения в районе обслуживания городской поликлиники; – осуществление пропаганды медицинских знаний по профилактике ин- фекционных заболеваний среди обслуживаемого населения. Кабинет инфекционных заболеваний проводит свою работу в тесной вза- имосвязи с участковыми терапевтами и другими врачами-специалистами поли- клиники, а также с центром гигиены и эпидемиологии. Врач кабинета инфек- ционных заболеваний принимает участие в составлении комплексного плана проведения лечебно-оздоровительных мероприятий, направленных на сниже- ние инфекционной заболеваемости населения и работников прикрепленных промышленных предприятий, строительных организаций и автотранспортных предприятий. Врач кабинета инфекционных заболеваний обязан: – проводить экспертизу временной нетрудоспособности инфекционных больных в соответствии с действующими положениями об экспертизе времен- ной нетрудоспособности; – качественно и своевременно вести медицинскую документацию, уста- новленные учетно-отчетные формы и составлять отчет о своей деятельности. Для врача КИЗ работа с больными должна составлять не менее 65% рабо- чего времени (нагрузка 3 человека на 1 час приема), организационно-методи- ческая работа – не более 25%, прочие виды работ – не более 10% рабочего вре- мени. Для консультаций на дому выделяется до 1 часа на одного больного. Нормативных документов, однозначно определяющих список заболеваний, подлежащих диспансерному наблюдению в условиях КИЗа, не существует, и ре- шение по данному вопросу принимается главными врачами поликлиник в зави- симости от текущей ситуации с инфекционной заболеваемостью: это может быть как весь спектр инфекционных болезней, подлежащих диспансерному наблюде- нию в условиях поликлиники, так и сугубо консультативная помощь участково- му терапевту, который осуществляет диспансеризацию самостоятельно. Как пра- вило, врачи КИЗов осуществляют диспансерное наблюдение (включая, при необходимости, повторные курсы этиотропной терапии с последующим контро- 65 лем излечения) за пациентами с гельминтозами, а также за больными, перенес- шими острые вирусные гепатиты в инфекционных стационарах. Список инфекционных заболеваний, диспансерное наблюдение за кото- рыми рекомендовано осуществлять на базе КИЗ: шигеллез, брюшной тиф и паратифы, холера, амебиаз, острые вирусные гепатиты А-Е, менингококковая инфекция, острый гнойный тонзиллит, дифтерия, грипп и другие ОРИ (при осложненных формах), орнитоз, ГЛПС, инфекционный мононуклеоз, бруцел- лез, лептоспироз, псевдотуберкулез, ботулизм, клещевой энцефалит, корь и другие детские респираторные инфекции, малярия, рожа. Врач – участковый терапевт обеспечивает в поликлинике (амбулатории) и на дому квалифицированную терапевтическую помощь населению, проживаю- щему на закрепленном участке. Участковый терапевт в своей работе подчиня- ется непосредственно заведующему терапевтическим отделением, а в случае его отсутствия - руководителю поликлиники (амбулатории). Участковый терапевт обязан обеспечить: – своевременную квалифицированную терапевтическую помощь населе- нию участка в поликлинике (амбулатории) и на дому; – экстренную медицинскую помощь больным, независимо от их места жительства, в случае их непосредственного обращения при возникновении ост- рых состояний, травм, отравлений; – своевременную госпитализацию терапевтических больных (с обяза- тельным предварительным обследованием при плановой госпитализации); – в необходимых случаях – консультацию больных заведующим терапев- тическим отделением, врачами других специальностей поликлиники (амбула- тории) и других учреждений здравоохранения; – использование в своей работе современных методов профилактики, ди- агностики и лечения больных, в том числе комплексной терапии и восстанови- тельного лечения (медикаментозные средства, диетотерапия, лечебная физ- культура, массаж, физиотерапия и др.); – экспертизу временной нетрудоспособности больных в соответствии с действующим положением об экспертизе временной нетрудоспособности; – организацию и проведение комплекса мероприятий по диспансеризации взрослого населения участка обслуживания (выявление, взятие на учет, динами- ческое наблюдение, лечебно-оздоровительные мероприятия) в соответствии с перечнем нозологических форм, подлежащих диспансерному наблюдению у врача-терапевта, анализ эффективности и качества диспансеризации; – выдачу заключений о состоянии здоровья и выполненных профилакти- ческих прививках жителям своего участка, проходящим медицинские осмотры и отъезжающим за рубеж; – организацию и проведение профилактических прививок и дегельминти- зации населения участка обслуживания; – раннее выявление, диагностику и лечение инфекционных заболеваний, немедленное информирование заведующего терапевтическим отделением (а при его отсутствии – руководства учреждения) и врача кабинета инфекционных 66 заболеваний обо всех случаях инфекционных (или напоминающих таковые) за- болеваний, о пищевых и профессиональных отравлениях, обо всех случаях нарушения санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима ин- фекционными больными, оставляемыми для лечения на дому. Направление в соответствующий ЦГиЭ экстренного извещения; – активное и систематическое проведение санитарно-просветительной работы среди населения обслуживаемого участка; Работа участкового терапевта осуществляется по графику, утверждаемо- му заведующим отделением (руководителем учреждения), в котором преду- сматриваются фиксированные часы для амбулаторного приема больных, визи- тов на дом, профилактической и других видов работы. Список инфекционных заболеваний, подлежащих диспансеризации участ- ковыми терапевтами, приведен ниже в соответствии с Постановлением Мини- стерства здравоохранения Республики Беларусь от 3 февраля 2009 г. № 11. Нозологическая форма Частота наблюдения Наименование и частота лабора- торных и других диагностических исследований Основные лечеб- но -профилакти- ческие мероприя- тия Сроки наблю- дения и критерии снятия с учета Пневмония с полным выздоровлением J12–J18 Через 1 месяц после излечения Общий анализ кро- ви, общий анализ мокроты, спиро- графия – по меди- цинским показани- ям; Rö-графия ор- ганов грудной клетки – через 1 месяц после изле- чения Санация очагов инфекции, профи- лактика ОРВИ и гриппа, отказ от курения Выздоровление Пневмония с клини- ческим выздоровле- нием (рентгенологи- чески определяемые поствоспалительные изменения в легких и плевре) J12–J18 2 раза в год (через 1 месяц после излече- ния и через 1 год) Общий анализ кро- ви, общий анализ мокроты – 1 раз в год; спирография – 1 раз в год; Rö- графия органов грудной клетки – 1 раз в год Санация очагов инфекции, профи- лактика ОРВИ и гриппа, отказ от курения, симптома- тическая терапия при наличии пока- заний Выздоровление Бактериальный ме- нингит и другие виды менингита (включая вирусные) G00–G03 А) При полной са- нации ликвора – 1 раз в 6 месяцев Анализ крови об- щий – 1 раз в год. По медицинским показаниям – элек- троэнцефалография (далее – ЭЭГ), ЭхоЭГ Лечение согласно клиническим про- токолам. Оптими- зация режима труда и отдыха. Рацио- нальное трудоус- тройство Восстановление функции нервной системы. Наблюде- ние – 1 год с мо- мента заболевания В) При неполной санации ликвора: I квартал – 1 раз в месяц, затем – 1 раз в квартал Анализ крови об- щий – 1 раз в год. По медицинским показаниям – ЭЭГ, ЭхоЭГ Лечение ЛС со- гласно клини- ческим протоколам. Оптимизация ре- жима труда и отды- ха. Рациональное трудоустройство 1. Восстановление функции нервной системы. Наблюде- ние в течение года 2. Формирование стойких остаточных явлений. Наблюде- ние – 3 года, да- лее – при наличии стойких функцио- нальных наруше- 67 ний наблюдение у терапевта с кон- сультацией невро- лога – при наличии показаний Энцефалит, миелит и энцефаломиелит G04 Энцефалит, миелит и энцефаломиелит при болезнях, классифи- цированных в других рубриках G05 1-й год – 1 раз в квартал. 2-й год – 1 раз в 6 месяцев. Далее – 1 раз в год Анализ крови об- щий, анализ мочи общий, ЭЭГ, ЭхоЭГ – по меди- цинским показани- ям Лечение ЛС со- гласно клини- ческим протоколам. ФТЛ. ЛФК. Меха- нотерапия. Массаж (по показаниям). Оптимизация режи- ма труда и отдыха. Рациональное тру- доустройство 1. Восстановление функции нервной системы. Наблюде- ние в течение года 2. Формирование стойких остаточных явлений. Наблюде- ние – 3 года, да- лее – при наличии стойких функцио- нальных наруше- ний наблюдение у терапевта с кон- сультацией невро- лога – по показани- ям Герпес генитальный А60.0 Наблюдение, обсле- дование и лечение в соответствии с кли- ническими прото- колами, утвержден- ными Минздравом При достижении критериев эффек- тивности Герпетическая бо- лезнь глаза В00.5 2 раза в год – в те- чение 3 лет после заболевания, по медицинским пока- заниям – чаще Анализ крови кли- нический, иммуно- логические и виру- сологические ис- следования (по ме- дицинским показа- ниям). Исследо- вание остроты зре- ния, чувствитель- ности роговицы. Биомикроскопия, тонометрия (по ме- дицинским показа- ниям) Местное лечение, противорецидивная вакцинация. Диета, режим При стабилизации процесса – снятие с учета через 3 года 13. Основные профилактические меры, выполняемые участковым врачом по предупреждению возникновения и распространения инфекци- онных заболеваний. Профилактические меры, выполняемые участковым терапевтом в очаге острых респираторных инфекционных заболеваний (гриппа и других ОРИ): – обеспечить изоляцию либо, при наличии показаний, госпитализацию пациента в инфекционный стационар. Если пациент с ОРИ/гриппом остается дома, то силами его родственников под руководством участкового терапевта необходимо организовать: – в помещении, где находится больной – регулярные проветривание и влажную уборку с применением дезинфицирующих средств, а при возможно- сти – кварцевание; 68 – частую смену и кипячение носовых платков больного, тщательное мы- тье его комплекта столовой посуды; – ношение больным и окружающими его лицами регулярно сменяемых марлевых масок, закрывающих рот и нос. Помимо этого, участковый терапевт должен: – обеспечить остающемуся дома пациенту этиотропную (если существу- ет), патогенетическую (дезинтоксикация) и симптоматическую терапию ОРИ; – подать экстренное извещение в ЦГиЭ (если выявленное ОРИ подлежит регистрации, как, например, грипп); – установить наблюдение за лицами, бывшими в контакте с больным, в течение одного инкубационного периода с момента собственно контакта; – (только при гриппе) назначить контактным лицам профилактический курс химиопрепаратов – римантадина или озельтамивира по специальным схе- мам (см. раздел учебника «Грипп»); указанные препараты назначают в течение всего периода нахождения в контакте с больным гриппом; – при выявлении среди контактных лиц лихорадящих обеспечить их гос- питализацию либо домашнюю изоляцию. Профилактические меры, выполняемые участковым терапевтом в очаге острых кишечных инфекционных заболеваний: Как и при респираторных инфекциях, противоэпидемические мероприя- тия при кишечных инфекциях необходимо начать с изоляции либо госпитали- зации пациента. Если пациент с ОКЗ остается дома, то силами его родственни- ков под руководством участкового терапевта необходимо организовать: – ежедневную влажную уборку помещения, где находится больной, с ис- пользованием дезинфицирующих средств (т.е. текущую дезинфекцию); – тщательное соблюдение больным и непосредственно контактирующими с ним лицами правил личной гигиены; – выделение больному отдельного столового прибора, который моется в последнюю очередь с применением дезинфицирующих средств и обеззаражи- вается кипячением; – тщательную термическую обработку приготавливаемой пищи, гаранти- рующую уничтожение возбудителей кишечных инфекций; Помимо этого, участковый терапевт должен: – подать экстренное извещение в ЦГиЭ; – уведомить заведующего своим терапевтическим отделением о факте выявления ОКЗ на участке обслуживания; – по возможности, установить источник инфекции, путь (пути) и фактор (факторы) передачи заболевания, выявить контактных лиц; – установить наблюдение за лицами, бывшими в контакте с больным либо факторами передачи (включая их потребление внутрь), в течение одного инку- бационного периода с момента собственно контакта; – обеспечить забор патологического отделяемого (фекалий, рвотных масс) пациента для микробиологического анализа с целью выявления возбуди- 69 телей кишечной группы, а также ротавирусов, норфолк-вируса, других калици- вирусов и т.п. Кроме того, обеспечивается забор кала на копроцитограмму; – обеспечить проведение этиотропной (при необходимости), патогенети- ческой (прежде всего адекватной регидратации) и симптоматической терапии пациенту, а также всем лицам, находящимся в очаге, у которых также были вы- явлены симптомы острого кишечного заболевания. Профилактические меры, выполняемые участковым терапевтом в очаге парентеральных инфекций (вирусных гепатитов В, С, ВИЧ-инфекции): – обеспечить обязательную госпитализацию выявленного пациента в ин- фекционный стационар либо отделение; – по возможности, при помощи сбора анамнеза (включая эпидемиологи- ческий) и физикального осмотра провести дифференциальную диагностику ви- русных гепатитов с фекально-оральным и парентеральным механизмами пере- дачи, установить источник инфекции, путь (пути) и фактор (факторы) передачи заболевания, выявить контактных лиц; – подать экстренное извещение в ЦГиЭ; – обеспечить забор крови у лиц, бывших в бытовом (гепатит В), половом (гепатит В, ВИЧ-инфекция) либо парентеральном (гепатиты В, С, D, ВИЧ- инфекция) контакте с выявленным пациентом в пределах максимального инку- бационного периода соответствующего заболевания. Под парентеральным кон- тактом подразумевается либо совместное введение внутривенных наркотиков при помощи общего шприца (иглы), либо контаминация поврежденных кожных покровов и/или слизистых медработников кровью пациента (или другими био- логическими жидкостями, содержащими возбудитель) при выполнении инва- зивных медицинских манипуляций. Отобранные образцы крови исследуются лабораторно: определяются уровень функциональных печеночных проб (преж- де всего – АлТ и АсТ, см. раздел учебника, посвященный вирусным гепатитам), а также наличие маркеров вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции; – установить наблюдение за контактными лицами в течение одного инку- бационного периода с момента контакта. При появлении у них симптомов за- болевания либо обнаружении характерных отклонений в результатах лабора- торных исследований крови – обеспечить госпитализацию указанных лиц; – в случае, если у пациента выявлен гепатит В (либо В + D), а в крови у лиц, непосредственно контактирующих с больным, не обнаруживаются HBsAg и антитела к компонентам вируса, обеспечить экстренную вакцинацию кон- тактных лиц вакциной против гепатита В по ускоренной схеме. Профилактические меры, выполняемые участковым терапевтом в очаге трансмиссивных инфекций (малярия): – обеспечить обязательную госпитализацию выявленного пациента в ин- фекционный стационар либо отделение; – установить наблюдение за контактными лицами в течение одного инку- бационного периода с момента изоляции больного (до 24 суток); 70 – выявить лихорадящих лиц в непосредственном окружении больного, обеспечить микроскопическое обследование их крови (анализ «толстой капли») на предмет наличия малярийных плазмодиев; – обеспечить провизорную госпитализацию лихорадящих больных, кон- тактных по малярии; – подать экстренное извещение в ЦГиЭ. Пока пациент с малярией остается дома, силами его родственников под руководством участкового терапевта необходимо организовать: – плотно завесить окна квартиры противомоскитной сеткой, над кроватя- ми смонтировать противомоскитный полог; – как больному, так и окружающим его лицам постоянно использовать репелленты; – при необходимости – провести в помещении химическую дезинсекцию, для чего обычно привлекается соответствующий отдел ЦГиЭ; – при невозможности госпитализировать больного (например, категори- ческий отказ от госпитализации при отсутствии жизненных показаний для ста- ционарного лечения) – начать курс противомалярийной терапии с применением специфических противомалярийных препаратов; в этом случае можно также провести профилактическое лечение контактных лиц. Помимо всего вышеперечисленного, участковый терапевт должен про- водить на обслуживаемом им участке санитарно-просветительную работу по профилактике основных инфекционных заболеваний; подобная работа обычно выполняется в соответствии с планом, утвержденным главным врачом поли- клиники, и привязывается ко времени сезонных подъемов заболеваемости соот- ветствующими инфекционными болезнями. Так, сезонный подъем заболевае- мости гриппом наблюдается в феврале-марте, ОКЗ – в августе-сентябре, ОРИ – в осенне-зимний и зимне-весенний периоды, малярией – в теплое время года, ВИЧ-инфекцией и гепатитами В, С, D – круглогодично. |