Общие вопросы эпидемиологии и инфектологии
 Скачать 0.81 Mb.
|
|
Особенности режима работы инфекционных больниц и отделений 1. В отделениях инфекционной больницы должны быть предусмотрены раздельные маршруты (контаминированные и чистые), разграниченные от- дельными изолированными входами с улицы и лестнично-лифтовыми узлами. Контаминированные маршруты должны предусматривать: – доставку пациентов в боксированные помещения палатного отделения из приемно-смотровых боксов приемного отделения инфекционной больницы; – доставку пациентов из палатного отделения в отделение реанимации инфекционной больницы; 53 – транспортирование из палатного отделения грязного белья, пищевых и медицинских отходов, а также материала для лабораторных анализов. Чистые маршруты должны предусматривать: – передвижение медицинских работников по отделению; – транспортирование в отделение чистого белья, лекарственных средств, перевязочных материалов, передач для пациентов; – передвижение посетителей для беседы с лечащим врачом. 2. При госпитализации пациентов с инфекционными заболеваниями дол- жны соблюдаться следующие требования: – не допускается их совместное нахождение с другими госпитализируе- мыми пациентами в помещениях приемного отделения многопрофильного ста- ционара. Инфекционные больные должны быть изолированы в изоляционно- диагностический бокс (или палату) на одну койку; – пациенты с симптомами гриппа и других острых респираторных ин- фекций должны обеспечиваться средствами защиты органов дыхания. 3. При приеме пациентов в инфекционную больницу должны соблюдать- ся следующие требования: – поточность движения поступающих в инфекционную больницу пациен- тов должна быть направлена от приемно-смотрового бокса приемного отделе- ния к профильным лечебным отделениям; – прием пациентов с инфекционной патологией должен проводиться строго индивидуально. Одновременное ожидание двух или более пациентов в одном помещении не допускается; – пациенты, нуждающиеся в оказании реанимационных мероприятий, мо- гут быть госпитализированы в отделение реанимации, минуя приемное отделе- ние инфекционной больницы; – госпитализация пациентов с инфекционной патологией и контактных лиц должна проводиться в боксы профильных отделений инфекционной боль- ницы в соответствии с выявленными у них нозологическими формами инфек- ционных заболеваний; – в сомнительных случаях пациенты с инфекционной патологией должны направляться в боксированное диагностическое отделение инфекционной боль- ницы до уточнения диагноза. 4. В приемно-смотровых боксах приемного отделения инфекционной больницы после приема каждого пациента: – должны подвергаться дезинфекции все предметы, которые соприкаса- лись с пациентом; – должна проводиться влажная уборка пола с применением химических средств дезинфекции с последующим обеззараживанием воздуха. 5. Боксированные помещения для пациентов с инфекционными заболева- ниями должны: 54 – освобождаться от выписанных больных и заполняться госпитализируе- мыми больными по возможности одномоментно; – заполняться больными одного профиля, желательно – с одной и той же нозологической формой инфекционного заболевания; – размещение в одной палате вновь поступающих инфекционных боль- ных вместе с выздоравливающими пациентами запрещается; 6. При входе в боксированные помещения для пациентов с инфекционной патологией работники инфекционной больницы должны использовать допол- нительный сменный комплект спецодежды и средств индивидуальной защиты. Дополнительный сменный халат может одеваться поверх основного. При медицинском осмотре пациента с симптомами инфекционного забо- левания, а также при работе в микробиологических лабораториях работники организаций здравоохранения должны использовать защитные перчатки. 7. В многопрофильном стационаре для профильных инфекционных отде- лений должен выделяться отдельный уборочный инвентарь. В палатах для пациентов с инфекционными заболеваниями ежедневная влажная уборка должна проводиться не реже трех раз в день с использованием химических средств дезинфекции. После проведения ежедневной уборки долж- но проводиться обеззараживание воздушной среды. Генеральная уборка должна проводиться после одномоментной выписки пациентов, а также при перепрофилировании палат. Стирка белья в инфекционной больнице должна проводиться в собствен- ной прачечной. Использованные средства для ухода за пациентами, белье, постельные принадлежности, мебель, оборудование перед выносом из отделения инфекци- онной больницы (для использования в других отделениях, списания, утилиза- ции) должны обеззараживаться. При загрязнении биоматериалом либо после выписки или перевода ин- фекционного больного постельные принадлежности (матрацы, подушки, одея- ла) должны обеззараживаться методом камерной дезинфекции. Кровать должна застилаться постельными принадлежностями, прошед- шими камерную дезинфекцию, непосредственно перед госпитализацией паци- ента с инфекционной патологией. 8. В многопрофильном стационаре для пациентов с инфекционными за- болеваниями должна быть специально выделена посуда и столовые приборы, мытье и дезинфекция которых должны проводиться в последнюю очередь по режимам, эффективным в отношении возбудителей инфекционных болезней. Питание пациентов с инфекционными заболеваниями должно проводить- ся непосредственно в палатах. 9. В инфекционных больницах самовольное перемещение пациентов по отделению из палаты в палату, а также вне отделения запрещается. 55 Свободное перемещение медицинского персонала, закрепленного за ка- ким-либо профильным отделением, в другие профильные отделения и службы больницы строго ограничивается производственной необходимостью. Нахождение посторонних лиц на территории инфекционной больницы (отделения, корпуса) строго запрещается; с целью контроля передвижения по- сторонних лиц желательна организация на входе/въезде в инфекционную боль- ницу контрольно-пропускного пункта. С целью профилактики распространения инфекционных заболеваний в популяции посещение инфекционных больных родственниками, друзьями и посторонними лицами не допускается. Прием передач организуется на контрольно-пропускном пункте либо в справочном отделении стационара. 10. Внутрибольничные инфекции, их профилактика. Внутрибольничные инфекции (также госпитальные, нозокомиальные, ВБИ) – согласно определению ВОЗ, любые клинически выраженные заболева- ния инфекционного происхождения, поражающие больного в результате его госпитализации или посещения медицинского учреждения с целью лечения, а также больничный персонал в силу осуществления им профессиональной дея- тельности, независимо от того, проявляются или не проявляются симптомы указанного заболевания во время нахождения данных лиц в стационаре. Инфекция считается внутрибольничной, если она впервые проявляется через 48 часов и более после нахождения в лечебном учреждении, при условии отсутствия клинических проявлений этих инфекций на момент поступления во время предполагаемого инкубационного периода. Эпидемиология внутрибольничных инфекций В США, по оценкам Центров контроля и профилактики заболеваний, около 1,7 миллионов ежегодных случаев внутрибольничных инфекций, вы- званных всеми типами микроорганизмов, приводят к или сопутствуют 99.000 смертям. В Европе смертность от внутрибольничных инфекций составляет око- ло 25.000 случаев в год, из них две трети вызваны грам-отрицательными мик- роорганизмами. Внутрибольничными агентами могут вызываться тяжёлые пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, крови и других органов. Для ВБИ характерны свои особенности эпидемиологии, отличающие ее от классических инфекций. К ним относятся: своеобразие механизмов и факто- ров передачи, особенности течения эпидемиологического и инфекционного процессов, важная роль медицинского персонала ЛПУ в возникновении, под- держании и распространении очагов ВБИ. Источниками ВБИ в большинстве случаев служат: – медицинский персонал – носители латентных форм инфекции; – больные с острыми, стёртыми или хроническими формами инфекцион- ных заболеваний, включая раневую инфекцию. Посетители стационаров очень редко бывают источниками ВБИ. 56 Факторами передачи чаще всего выступают пыль, вода, продукты пита- ния, оборудование и медицинские инструменты. Ведущими путями заражения в условиях медицинских учреждений явля- ются контактно-бытовой, воздушно-капельный и воздушно-пылевой. Также возможен парентеральный механизм передачи (что характерно для вирусных гепатитов В, С, D, ВИЧ-инфекции и др.) К факторам внутрибольничной среды, способствующим распростране- нию ВБИ, относятся: – недооценка эпидемической опасности внутрибольничных источников инфекции и риска заражения при контакте с пациентом; – перегрузка ЛПУ; – наличие невыявленных носителей внутрибольничных штаммов среди медперсонала и пациентов; – нарушение медперсоналом правил личной гигиены, а также асептики и антисептики при выполнении медицинских манипуляций; – несвоевременное проведение текущей и заключительной дезинфекции, нарушение режима уборки; – недостаточное оснащение ЛПУ дезинфекционными средствами; – нарушение режимов дезинфекции и стерилизации медицинских ин- струментов, аппаратов, приборов и т.д.; – устаревшее оборудование; – неудовлетворительное состояние пищеблоков, водоснабжения; – отсутствие фильтров в системах принудительной вентиляции. Лица с повышенным риском заражения ВБИ – пациенты без определенного места жительства; – нелегальные мигранты, не имеющие постоянного доступа к квалифици- рованной медицинской помощи; – лица с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями; – лица с тяжелыми инфекционными и соматическими заболеваниями, госпитализированные в отделения реанимации и интенсивной терапии, в осо- бенности находящиеся на ИВЛ; – пациенты, длительно получающие терапию, подавляющую иммунную систему (облучение, иммунодепрессанты); – пациенты, которым проводятся обширные хирургические вмешатель- ства, а также хронический гемодиализ; – родильницы и новорождённые, особенно недоношенные; – дети с врождёнными аномалиями развития, родовыми травмами; – медперсонал ЛПУ. Этиология ВБИ Всего насчитывается более 200 инфекционных агентов, которые могут 57 являться причиной ВБИ. До появления антибиотиков основными из них были стрептококки и анаэробные палочки. Однако после начала клинического при- менения антибиотиков возбудителями основных ВБИ стали ранее непатоген- ные (или условно-патогенные) микроорганизмы: S. aureus, S. epidermidis, S. sap- rophiticus, E. coli, Enterococcus faecalis, Enterococcus durans, Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Providencia spp., Acinetobacter, Citobacter, Serratia marcescens. В последние 30 лет внутрибольничное инфицирование может также быть связано с распространением ротавирусной, цитомегаловирусной инфекции, кампилобактера, вирусов гепатита В, С и D, а также ВИЧ-инфекции. К наиболее важным внутрибольничным патогенам палатных отделений инфекционных стационаров в настоящее время относятся аденовирусы, рота- вирусы, полирезистентные штаммы S. typhimurium. В реанимационных отделе- ниях важную роль играют метициллин-резистентные штаммы S. aureus, БЛРС- продуцирующие штаммы P. aeruginosa, полирезистентные штаммы Klebsiella spp. В хирургических отделениях ВБИ в основном ассоциированы с госпиталь- ными штаммами S. aureus, P. aeruginosa и Acinetobacter spp. В процессе циркуляции микроорганимов в отделении происходит их естественный отбор с образованием госпитальных штаммов, устойчивых ко всем основным этиотропным препаратам, обычно применяемым в данном отде- лении. Естественно, набор общепринятых этиотропных (антибактериальных, противовирусных, противогрибковых) препаратов разнится от страны к стране и даже от стационара к стационару, что приводит к формированию госпиталь- ных штаммов микроорганизмов с разными профилями лекарственной устойчи- вости. Фактором, опосредующим эволюционное давление, в данном случае яв- ляется собственно этиотропная терапия, особенно проводимая без должных по- казаний, сокращенными (либо наоборот, чрезмерно длинными) курсами и в не- достаточных (ниже рекомендованных среднетерапевтических) дозах. К появле- нию лекарственной устойчивости приводят либо случайные мутации в соответ- ствующих генах микроорганизмов, либо горизонтальная передача генов рези- стентности от одних штаммов госпитальных возбудителей другим. Госпитальный штамм – это микроорганизм, который в процессе длитель- ной циркуляции в медицинском учреждении изменил свои генетические свой- ства в результате мутаций или переноса генов, вследствие чего приобрел неко- торые несвойственные «дикому» штамму черты, позволяющие ему выживать в специфических условиях ЛПУ. Основные приспособительные черты госпитальных штаммов – это устой- чивость к одному или нескольким антибиотикам (а также противовирусным, противогрибковым препаратам), повышенная устойчивость к неблагоприятным условиям внешней среды, снижение либо утрата чувствительности к антисеп- тикам. Госпитальные штаммы очень разнообразны, в каждой больнице или да- же отделении возможно появление своего характерного штамма со свойствен- ным только ему набором биологических свойств. Классификация ВБИ 58 В зависимости от путей и факторов передачи ВБИ классифицируют на: – воздушно-капельные (аэрозольные); – водно-алиментарные; – контактно-бытовые; – контактно-инструментальные; – постинъекционные; – постоперационные; – послеродовые; – посттрансфузионные; – постэндоскопические; – посттрансплантационные; – постдиализные; – постгемосорбционные; – посттравматические инфекции; – другие формы. В зависимости от длительности течения ВБИ подразделяются на: – острые; – подострые; – хронические. По степени тяжести течения ВБИ подразделяются на: – тяжелые; – среднетяжелые; – легкие. В зависимости от локализации и степени распространения инфекции в организме пациента ВБИ подразделяются на: а) генерализованные инфекции: бактериемия (виремия, фунгемия), септи- цемия, септикопиемия, токсико-септическая инфекция (септический шок); б) локализованные инфекции: – инфекции кожи и подкожной клетчатки; – респираторные инфекции; – инфекции глаз; – ЛОР-инфекции; – стоматологические инфекции; – инфекции пищеварительной системы; – урологические инфекции; – инфекции половой системы; – инфекции костей и суставов; – инфекции ЦНС; – инфекции сердечно-сосудистой системы. ВБИ, вызванные госпитальными штаммами микроорганизмов, в целом имеют те же клинические проявления, что и заболевания, связанные с внегос- 59 питальными штаммами аналогичных возбудителей, но отличаются от них тен- денцией к более тяжелому и длительному (затяжному) течению, а также боль- шей вероятностью генерализации патологического процесса, развития систем- ных осложнений и летального исхода. Это связано как с повышенной патоген- ностью госпитальных штаммов, так и с тем, что ВБИ нередко развиваются у пациентов, иммунная система которых уже ослаблена имеющимся у них тяже- лым патологическим процессом либо факторами медицинского характера (об- ширные оперативные вмешательства, длительная терапия гормональными пре- паратами либо цитостатиками и т.п.). Помимо этого, ВБИ бактериальной природы хуже поддаются терапии ан- тибактериальными препаратами первой линии, поскольку госпитальные штам- мы микроорганизмов, как правило, устойчивы к ним, что требует назначения антибиотиков резерва (это, в зависимости от ситуации, ингибитор-защищеные бета-лактамы, карбапенемы, монобактамы, оксазолидиноны, гликопептиды, ли- попептиды, респираторные фторхинолоны, стрептограмины и т.д.). Профилактика ВБИ Профилактика внутрибольничных инфекций является сложным и ком- плексным процессом, который должен включать три составляющие: – минимизация возможности заноса инфекции извне; – исключение перекрестного инфицирования пациентов в медицинском учреждении; – предотвращение выноса инфекции за пределы ЛПУ. В вопросах профилактики ВБИ в стационарах младшему и среднему мед- персоналу отводится роль организатора, исполнителя и контролера. Ежеднев- ное неукоснительное выполнение требований санитарно-гигиенического и про- тивоэпидемического режима в ходе исполнения своих профессиональных обя- занностей составляет основу мероприятий по профилактике ВБИ. К комплексу мер по профилактике ВБИ относятся: 1. Мероприятия по дезинфекции (включая стерилизацию предметов ме- дицинского назначения, рассчитанных на многоразовое использование). По- дробное описание мероприятий, входящих в понятие дезинфекции, приведено ранее в соответствующем разделе учебника. 2. Меры по строгому, тщательному и постоянному соблюдению противо- эпидемического режима работы инфекционных больниц и отделений. Много- численные элементы указанного режима подробно описаны в предыдущей гла- ве учебника, посвященной устройству и режиму работы инфекционных боль- ниц, корпусов и отделений. 3. Рациональное, обоснованное назначение этиотропных препаратов (ан- тибиотиков, противовирусных, антипротозойных и противогрибковых средств) предотвращает либо существенно уменьшает вероятность формирования гос- питальных штаммов, обладающих множественной лекарственной устойчиво- стью. Принципы рационального назначения антибиотиков будут изложены да- 60 лее в отдельной главе настоящего учебника; подходы к назначению рациональ- ной антиретровирусной терапии описаны в главе «ВИЧ-инфекция». 11. Показания и правила госпитализации инфекционных больных. Показания для госпитализации инфекционных больных: 1. Клинические показания. По клиническим показаниям госпитализиру- ются пациенты с тяжелыми формами любых инфекционных заболеваний, а также лица моложе 3 и старше 60 лет со среднетяжелыми формами инфекцион- ных болезней. Помимо этого, по клиническим показаниям госпитализируются пациенты с острыми инфекционными заболеваниями любой степени тяжести при условии наличия у них сопутствующих хронических неинфекционных за- болеваний (ИБС, ХОБЛ, сахарный диабет и т.п.), имеющие высокую вероят- ность обострения/декомпенсации вследствие присоединения острой инфекци- онной патологии и ввиду этого нуждающиеся в стационарном наблюдении. 2. Эпидемиологические показания. По эпидемиологическим показаниям госпитализируют пациентов с легким либо среднетяжелым течением инфекци- онных заболеваний, если указанные пациенты представляют эпидемическую опасность и должны быть изолированы из коллектива в условиях стационара. К заболеваниям, представляющим эпидемическую опасность, относятся особо опасные инфекции (чума, холера, желтая лихорадка), геморрагические лихо- радки с неизвестным резервуаром инфекции (Ласса, Марбурга, Эбола), высоко- контагиозные респираторные инфекции (ветряная оспа, корь, краснуха, скарла- тина, эпидемический паротит, дифтерия и т.п.). Помимо этого, по эпидемиологическим показаниям госпитализируют па- циентов с легким либо среднетяжелым течением инфекционных заболеваний, если данные пациенты являются членами закрытых коллективов (солдаты, за- ключенные, дети из детских домов и домов-интернатов, пациенты стационаров для психохроников, больниц сестринского ухода, домов престарелых, студен- ты, проживающие в общежитиях, и т.п.), поскольку, не будучи своевременно изолированными, подобные больные могут спровоцировать вспышку инфекци- онного заболевания, ограниченную только размером закрытого коллектива. Тот же принцип лежит в основе госпитализации пациентов с легким либо среднетяжелым течением инфекционных заболеваний, если таковые относятся к т.н. «декретированному контингенту». К декретированному контингенту принадлежат все работники предприятий пищевой промышленности, имеющие непосредственное отношение к приготовлению, упаковке, транспортировке, хранению и реализации продуктов питания. Кроме того, к данному контингенту относятся работники водозаборов и артезианских скважин, имеющие непосред- ственное отношение к забору, очистке и транспортировке/ бутилированию пи- тьевой воды. Любой из перечисленных работников, имеющий легкую мало- симптомную форму кишечной инфекции, не будучи своевременно изолирован из коллектива, может контаминировать патогенными микроорганизмами про- дукты питания либо питьевую воду, спровоцировав тем самым масштабную 61 вспышку или даже эпидемию соответствующего заболевания. Ввиду этого по- добные лица госпитализируются при первых признаках инфекционных заболе- ваний, оговоренных в специальных нормативных документах, и получают ста- ционарное лечение до полного выздоровления, подтвержденного повторными отрицательными результатами бактериологических исследований. 3. Социальные показания. По социальным показаниям госпитализируют пациентов с легким либо среднетяжелым течением инфекционных заболеваний, если указанные пациенты, находясь дома, не в состоянии самостоятельно уха- живать за собой и выполнять назначения врача в силу преклонного возраста либо инвалидности 1-2 группы, усугубляемых явлениями инфекционной болез- ни, при отсутствии совместно проживающих детей и родственников. В даль- нейшем в отношении подобных лиц необходимо решать вопрос об установле- нии над ними патронажа органами социальной опеки. Правила госпитализации инфекционных больных: 1. При госпитализации пациентов с инфекционными заболеваниями дол- жны соблюдаться следующие требования: – не допускается их совместное нахождение с другими госпитализируе- мыми пациентами в помещениях приемного отделения многопрофильного ста- ционара. Инфекционные больные должны быть изолированы в изоляционно- диагностический бокс (или палату) на одну койку; – пациенты с симптомами гриппа и других острых респираторных ин- фекций должны обеспечиваться средствами защиты органов дыхания. 2. При приеме пациентов в инфекционную больницу должны соблюдать- ся следующие требования: – поточность движения поступающих в инфекционную больницу пациен- тов должна быть направлена от приемно-смотрового бокса приемного отделе- ния к профильным лечебным отделениям; – прием пациентов с инфекционной патологией должен проводиться строго индивидуально. Одновременное ожидание двух или более пациентов в одном помещении не допускается; – пациенты, нуждающиеся в оказании реанимационных мероприятий, мо- гут быть госпитализированы в отделение реанимации, минуя приемное отделе- ние инфекционной больницы; – госпитализация пациентов с инфекционной патологией и контактных лиц должна проводиться в боксы профильных отделений инфекционной боль- ницы в соответствии с выявленными у них нозологическими формами инфек- ционных заболеваний; – в сомнительных случаях пациенты с инфекционной патологией должны направляться в боксированное диагностическое отделение инфекционной боль- ницы до уточнения диагноза. 3. Боксированные помещения для пациентов с инфекционными заболева- ниями должны: 62 – освобождаться от выписанных больных и заполняться госпитализируе- мыми больными по возможности одномоментно; – заполняться больными одного профиля, желательно – с одной и той же нозологической формой инфекционного заболевания; – размещение в одной палате вновь поступающих инфекционных боль- ных вместе с выздоравливающими пациентами запрещается; |