Общие вопросы эпидемиологии и инфектологии
 Скачать 0.81 Mb.
|
|
восприимчивый организм – человек, который благодаря отсутствию естественной и/или искус- ственной невосприимчивости может быть колонизирован соответствующим возбудителем инфекционного заболевания с параллельным развитием инфек- ционного процесса и (возможно) клинически манифестного заболевания. Соответственно, восприимчивость к инфекционному заболеванию – это способность человека поддерживать жизнедеятельность агента указанного за- болевания с возможным развитием клинических проявлений болезни. Воспри- имчивость – наследственно закрепленное свойство человеческого организма. Обратно вышеуказанному явление невосприимчивости – т.е. врожденной либо приобретенной способности человеческого организма противостоять жизнедея- тельности каких-либо возбудителей инфекционных заболеваний, что приводит к тому, что указанный индивидуум не может заболеть определенными инфек- ционными болезнями, на которые распространяется невосприимчивость. Невосприимчивость бывает врожденной и приобретенной. Врожденная невосприимчивость может быть обусловлена 1) генетически детерминированной неспособностью поддерживать оптимальные условия жиз- недеятельности для возбудителей ряда инфекционных заболеваний. Так, у че- ловека вызывают болезни лишь около 2% известных ученым возбудителей ин- фекционных заболеваний растений, животных и насекомых; 2) трансплацен- тарной передачей плоду материнских антител класса IgG, опосредующих устойчивость к наиболее часто встречающимся в популяции инфекционным за- болеваниям (а также к инфекционным заболеваниям, включенным в нацио- нальный календарь вакцинации). Материнские антитела могут сохраняться в крови ребенка вплоть до 18 месяцев, вследствие чего новорожденные редко подвержены основным инфекционным заболеваниям, причем данный эффект наблюдается в первые полгода жизни ребенка. К врожденной невосприимчивости относят также активность таких не- специфических защитных факторов организма, как лизоцим слюны, пищевари- тельные ферменты желудочного и панкреатического секретов, антагонизм нор- мальной кишечной микрофлоры, повышенную кислотность желудочного сока, 9 липидный и кислотный барьеры неповрежденных кожных покровов, а также системы неспецифической защиты организма от вторгшихся чужеродных аген- тов – комплемента, пропердина и калликреин-кининовую. Приобретенная невосприимчивость может быть естественной и искус- ственной. Естественная невосприимчивость формируется у человека после пе- ренесения некоторых инфекционных заболеваний, сопровождающихся форми- рованием напряженного и достаточно длительного иммунного ответа; в неко- торых случаях (корь, краснуха, скарлатина, эпидемический паротит, ветряная оспа, ВГА, ВГЕ) формирующийся иммунитет оказывается пожизненным, в остальных – способен сохраняться как минимум несколько лет (штаммоспеци- фический иммунитет при гриппе А, а также иммунитет при ВГВ, брюшном ти- фе, менингококковой инфекции и т.п.). Таким образом, переболевший индиви- дуум становится устойчивым к повторному заражению данным заболеванием. Искусственная невосприимчивость развивается при вакцинации либо иммунизации восприимчивого индивидуума. Вакцинация – введение в орга- низма восприимчивого лица вакцин, содержащих антигены инфекционных агентов, что приводит к развитию специфического иммунного ответа, предо- храняющего вакцинированного от заражения соответствующим инфекционным заболеванием в течение более или менее длительного срока (для большинства вакцин – не менее 5-7 лет). Тем не менее, с момента введения вакцины до раз- вития протективного уровня иммунитета проходит не менее 2 недель, а во мно- гих случаях для создания стойкого напряженного иммунитета необходимы не- однократные повторные введения вакцины – т.н. ревакцинации; полный курс вакцинации при этом может потребовать от нескольких месяцев до нескольких лет (коклюш, дифтерия, столбняк, полиомиелит, ВГВ и т.д.). Вакцинацию орга- нично дополняет иммунизация – введение в организм человека препаратов го- мо- либо гетерологичных антител для немедленного создания напряженного, но кратковременного иммунитета к какому-либо инфекционному заболеванию. Указанная процедура может использоваться как для экстренной профилактики (столбняка, бешенства), так и с лечебной целью, в основном при заболеваниях, где важным компонентом патогенеза является этап циркуляции белкового ток- сина в крови пациента (дифтерия, столбняк, ботулизм, укус ядовитой змеи). При иммунизации формируется пассивный иммунитет, достигающий макси- мальной напряженности непосредственно после введения, что позволяет ис- пользовать иммунизацию для экстренной профилактики инфекционных заболе- ваний; тем не менее, протективный иммунитет сохраняется в организме отно- сительно недолго, поскольку введенные извне антитела достаточно быстро элиминируются из крови: гомологичные – через 4-6 недель, гетерологичные – через 2-3 недели, а повторное введение сывороточных препаратов ведет у рез- кому нарастанию частоты аллергических осложнений. Нельзя забывать и о том, что неспецифическую устойчивость к инфекци- онным заболеваниям (прежде всего простудным) можно повысить закаливани- ем, рациональными физическими нагрузками, полноценным витаминизирован- ным питанием; при этом неспецифическим образом повышается реактивность защитных систем человеческого организма, включая систему иммунитета. 10 2. Природная очаговость инфекционных заболеваний (учение Павлов- ского Е.Н.). Особенности эпидемического процесса при эндемиях, основные меры профилактики. Понятие о спорадической заболеваемости, вспышках инфекционных заболеваний, эпидемиях, пандемиях, завозных инфекциях. Очаг инфекционного заболевания – территория с находящимся на ней источником инфекции и всеми факторами передачи, в пределах которой воз- можно заражение от данного источника инфекции. Очаг инфекционного забо- левания – очень важное эпидемиологическое понятие, т.к. именно в пределах границ очага необходимо проводить санитарно-противоэпидемические меро- приятия. Определение границ очага инфекции – первостепенная задача эпиде- миолога, проводящего эпидемиологическое расследование. На территории оча- га проводится текущая дезинфекция во время нахождения там источника ин- фекции, и заключительная дезинфекция – после его смерти либо изоляции (гос- питализации). Все лица, находящиеся в пределах очага, являются «контактны- ми» (экспонированными к инфекционному агенту) и имеют риск заболеть дан- ным заболеванием в зависимости от степени контагиозности возбудителя. Эти лица должны наблюдаться врачом в течение максимального инкубационного периода данного заболевания с момента контакта с источником инфекции; им проводится экстренная специфическая профилактика данного заболевания (обычно антибиотикопрофилактика либо введение гипериммунных сывороток/ иммуноглобулинов). Примеры очага инфекционного заболевания: при гриппе – вся квартира, где проживает больной; при кори – все квартиры, связанные с квартирой боль- ного общей вентиляционной системой (вирус кори очень летуч); при брюшном тифе – все дома, получающие воду по аварийной ветке водопровода, и.т.п. Соответственно, природно-очаговое, или эндемическое заболевание – заболевание, которое способно длительное время циркулировать на определён- ной территории без участия человека. Более того, указанное заболевание реги- стрируется только на указанной территории (как правило, географически изо- лированной) и не встречается за ее пределами (за исключением завозных слу- чаев). Природный очаг – территория со всеми находящимися на ней источни- ками инфекции и факторами передачи, в пределах которой происходит цирку- ляция заболевания. Как правило, размер природного очага ограничивается аре- алом проживания животных, являющихся основными резервуарами инфекции, а также кормящихся на них «векторов» – кровососущих насекомых либо члени- стоногих. Этим же ареалом определяется географическое расположение при- родного очага. Природно-очаговое заболевание – почти всегда зооноз и по раз- личным причинам не может передаваться от больного человека здоровому (го- раздо реже – антропозооноз, например, чума, геморрагические лихорадки Ласса, Марбурга и Эбола, желтая лихорадка), т.е. человек в эпидемической це- пи природно-очагового заболевания является тупиком. Человек, как правило, заражается при случайном (либо в связи с произ- водственными/ сельскохозяйственными нуждами) попадании на территорию 11 природного очага. Ввиду этого, большая часть случаев природно-очаговых за- болеваний у людей носит отчётливо выраженный профессиональный характер (мелиораторы, лесники, рыбаки, грибники, ягодники, пастухи, геологи, работ- ники лесопилок и лесных пожарных команд, туристы и т.п.) и наблюдается у мужчин значительно чаще, чем у женщин, охватывая преимущественно лиц молодого и зрелого возраста (18-45 лет). В зависимости от уровня заболеваемости людей в природных очагах вы- деляют следующие типы территорий: гипоэндемичные (регистрируется невысо- кая спорадическая заболеваемость), мезоэндемичные (регистрируется более вы- сокая спорадическая заболеваемость, отдельные вспышки), гиперэндемичные (регистрируется массовая заболеваемость, имеющая характер вспышек) и голо- эндемичные (регистрируется массовая заболеваемость, носящая характер эпи- демии). В голоэндемичных очагах большая часть населения переносит природ- но-очаговое заболевание в детстве, нередко (при тропической малярии) – в тя- желой форме, и большая часть (более 75%) взрослых имеют некоторые клини- ческие признаки хронической инфекции (например, у них постоянно выявляет- ся гепатоспленомегалия и ускорение СОЭ), а также несут в крови антитела к возбудителю заболевания классов IgG и IgM в диагностических титрах. Основные природно-очаговые заболевания: малярия, трипаносомозы, лейшманиозы, филяриатозы, шистосомозы, чума, туляремия, сибирская язва, трихинеллёз, лептоспироз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, желтая лихорадка, лихорадка Западного Нила, болезнь Киассанурского леса, геморрагические лихорадки Ласса, Марбург и Эбола, лихорадка Денге, Лайм- боррелиоз, клещевой энцефалит, японский энцефалит, венесуэльский энцефа- ломиелит лошадей и т.д. На территории Республики Беларусь из перечислен- ных заболеваний встречаются трихинеллёз, Лайм-боррелиоз, лептоспироз, ГЛПС, а в некоторых местностях – клещевой энцефалит. В том случае, если источниками инфекции являются не только дикие, но и домашние животные (либо синантропные – мыши, крысы), могут формиро- ваться «дикие» (где основной источник инфекции – дикие животные) и «антро- пургические» очаги (где основной источник инфекции – домашние животные либо синантропные грызуны), типичные примеры таких заболеваний – трихи- неллёз, марсельская лихорадка. Если возможна также передача инфекции от человека к человеку, то, кроме «антропургических», могут формироваться т.н. «городские» очаги заболевания, где реализуется именно такая передача. При- меры подобных заболеваний – чума, желтая лихорадка. Основные методы борьбы с природно-очаговыми заболеваниями – дез- инфекционные, дезинсекционные и дератизационные мероприятия в природных очагах: уничтожение источников инфекции и векторов, нейтрализация факто- ров передачи. В ряде случаев доступны средства индивидуальной профилакти- ки (например, при трансмиссивных инфекциях – противомоскитные пологи и сетки, специальная закрытая одежда, репелленты, яды и ловушки для уничто- жения кровососущих насекомых), медикаментозной, или химиопрофилактики (как, например, регулярный прием хлорохина или мефлохина во время пребы- вания в природном очаге малярии). Иногда доступны и средства для специфи- 12 ческой иммунопрофилактики (как, например, эффективная вакцина против желтой лихорадки на основе живого аттенуированного штамма флавивируса 17D). Важное значение имеют также санитарно-просветительные мероприя- тия, в частности, разъясняющие населению опасность посещения природных очагов эндемических инфекционных заболеваний, а также доказывающие необходимость применения индивидуальных средств защиты и (при наличии) медикаментозных препаратов для индивидуальной химиопрофилактики в слу- чае неизбежности подобных посещений. Понятие о терминах, характеризующих уровень заболеваемости инфек- ционными болезнями на определенной территории: 1. Спорадическая заболеваемость – заболеваемость «случайная». О спо- радической заболеваемости говорят, когда большая часть выявляемых случаев данного заболевания на связана с предшествующими случаями этого же забо- левания (т.е. когда отсутствует очевидная эпидемическая связь между заболев- шими). Новые случаи заболевания возникают как бы «из ниоткуда». Уровень спорадической заболеваемости в численном выражении всегда низок. Большая часть инфекционных заболеваний на территории Республики Беларусь имеет именно спорадическое распространение. 2. Вспышка – как правило, одномоментный, более или менее значитель- ный, но кратковременный подъём заболеваемости определенной инфекцией на ограниченной территории (или в закрытом коллективе). Вспышка отличается от эпидемии тем, что подъём заболеваемости при вспышке связан с действием факторов передачи, эффективность которых ограничена какими-либо (социаль- ными, географическими, национальными, культурными, религиозными, произ- водственными) барьерами. Заболевают преимущественно лица, не защищённые данными барьерами. Ввиду этого инфекционное заболевание при вспышке не имеет тенденции к эпидемическому распространению; поразив популяцию, подверженную действию факторов передачи, вспышка затихает. Географические барьеры: заболевание не распространяется за пределы местности, географически изолированной от других (например, вспышка ши- геллёза в одном швейцарском кантоне не распространится на другой, располо- женный в соседней долине, изолированной труднопроходимыми горами); Культурные и национальные барьеры имеют место, когда на территории проживает несколько социальных групп, традиции которых не допускают вза- имного общения (касты в Индии, цыгане на любой территории, турки-месхе- тинцы на территории Казахстана и т.п.). Заболевание распространяется только в пределах какой-либо одной изолированной племенной группы. Производственные барьеры: заболевание распространяется в пределах групп людей, изолированных по производственному признаку (например, вспышка кишечной инфекции в цеху, работники которого питаются в общей столовой или пользуются одним источником питьевой воды). Социальные барьеры: особенности распределения пищевых продуктов на данной территории (например, один молокозавод обслуживает определённый регион), характерные направления миграции населения по данной территории, 13 особенности проектирования поселений сельского либо городского типа (например, расположение водопровода, канализации, мест забора питьевой во- ды) и т.п. К примеру, если произошёл подсос грунтовых вод в систему водо- снабжения, то круг заболевших будет ограничен населением микрорайона, по- лучающего воду по повреждённой ветке водопровода. Обычно (но не во всех случаях) при вспышке преобладают т.н. эпизоды первичного инфицирования, т.е. случаи заражения непосредственно от источ- ника инфекции, вызвавшего вспышку. При этом наблюдается одномоментное (либо с минимальной временной разбежкой) вовлечение в эпидемический про- цесс значительного количества людей, подвергшихся действию фактора пере- дачи. Случаи вторичного инфицирования (т.е. случаи заболевания у лиц, быв- ших в контакте с первично заболевшими, например, у членов их семей или у медицинского персонала, ухаживающего за пациентами) обычно нечасты или отсутствуют. Если вторичные случаи начинают преобладать над первичными, то заболевание приобретает склонность к эпидемическому распространению, рано или поздно прорывается за пределы ограничивающих его передачу барье- ров, и тогда говорят о развертывании эпидемии. 3. Эпидемия – высокая заболеваемость какой-либо инфекцией, которую не могут ограничить имеющиеся на данной территории природные либо соци- альные барьеры. Эпидемический статус какого-либо инфекционного заболева- ния подразумевает наличие устойчивой тенденции к его повсеместному рас- пространению и захвату новых территорий. При эпидемии: а) случаи вторично- го (третичного и т.д.) инфицирования преобладают над первичными; б) любой отдельно взятый пациент является очередным звеном общей эпидемической цепи, т.е. все зарегистрированные случаи заболевания связаны между собой единым эпидемическим процессом. 4. Эпидемия, приобретшая глобальное распространение (распространив- шаяся на 2 и более континента земного шара), превращается в пандемию. О пандемии говорят, когда каждый новый случай данного заболевания, где бы на земном шаре он ни был зарегистрирован, является очередным элементом гло- бального эпидемического процесса. В настоящее время мы живём в условиях пандемии ВИЧ-инфекции и 7-й пандемии холеры, вызванной вибрионом Эль- тор. Пандемическое распространение может приобретать (и неоднократно при- обретал) грипп А, вызванный штаммами с сильно изменённой антигенной структурой (например, знаменитая «испанка» в 1918-20 гг. или пандемия «сви- ного» гриппа А/H1N1 в 2009 г.). Следует также упомянуть пандемию SARS (ТОРС), прокатившуюся по земному шару в 2002/03 годах. От пандемии необходимо отличать спорадическую заболеваемость, обу- словленную убиквитарными (т.е. распространёнными повсеместно) инфекци- ями. Так, например, аскаридоз, энтеробиоз, аденовирусная инфекция наблюда- ются на всех континентах земного шара. В то же время заболеваемость данны- ми болезнями на большинстве территорий является спорадической, т.к. забо- левшие не являются элементами глобального эпидемического процесса. Экзотические (завозные) инфекции – инфекционные либо паразитар- ные болезни, не свойственные данной местности, т.е. не способные к укорене- 14 нию там в связи с отсутствием условий, необходимых для поддержания эпиде- мического процесса. Как правило, завозные инфекции наблюдаются у туристов, ранее посещавших эндемичные регионы, а также у коренных жителей указан- ных регионов, приезжающих в другие страны для работы, учебы либо отдыха; обычно в этих случаях речь идет о тропических и субтропических заболевани- ях, таких, как ВГЕ, желтая лихорадка, малярия, лейшманиозы и т.п. В подавля- ющем большинстве случаев завозные инфекции характеризуются очень невы- сокой, «спорадической» заболеваемостью. |