Общие вопросы эпидемиологии и инфектологии
 Скачать 0.81 Mb.
|
|
3. Инфекционный процесс, инфекционная болезнь. Условия возник- новения инфекционной болезни, факторы, определяющие её течение и ис- ходы . Классификации инфекционных заболеваний. Общие признаки ин- фекционных болезней. Инфекционный процесс – процесс взаимодействия микро- и макроорга- низма, который может завершиться: 1) формированием транзиторного либо хронического носительства, не сопровождаемого клиническими проявлениями, 2) развитием латентной инфекции, и 3) развитием клинически манифестного заболевания (острого либо хронического). Таким образом, в ряде случаев ин- фекционный процесс не приводит к развитию инфекционного заболевания. Соответственно, инфекционная болезнь – один из вариантов исходов инфекционного процесса, при котором взаимодействие микро- и макроорга- низма заканчивается колонизацией последнего и развитием тех или иных пато- логических симптомов. Проще говоря, инфекционная болезнь – это клиниче- ская манифестация инфекционного процесса. Аналогичный процесс, вызывае- мый гельминтами, насекомыми и простейшими, носит название инвазия. В основе инфекционного процесса лежит феномен паразитизма, т.е. такой формы взаимоотношений между двумя организмами разных видов, при кото- рой один из них, называемый паразитом, использует другого, называемого хо- зяином, в качестве источника питания и как место постоянного или временного обитания, причем оба организма находятся между собой в антагонистических отношениях. Паразитизм – свойство, закрепленное за видом и передающееся по наследству. Условия возникновения инфекционной болезни, факторы, определя- ющие её течение и исходы. В зависимости от свойств возбудителя, условий заражения, иммунологи- ческих особенностей макроорганизма формируются различные формы инфек- ционного процесса, который может протекать в виде носительства, латентной инфекции либо инфекционной болезни. При носительстве возбудитель заболевания присутствует в организме, но клинические и лабораторные признаки соответствующего заболевания не вы- являются, при этом постепенно формируется специфический иммунный ответ. Подобное течение инфекционного процесса можно обнаружить по наличию специфических антител у лиц, не имевших клинических проявлений данной 15 инфекционной болезни и не получавших специфическую иммунопрофилакти- ку. В соответствии с конкретными типами возбудителей применяют термины «бактерионосительство» («бациллоносительство»), «вирусоносительство», «па- разитоносительство» (что обозначает носительство патогенных простейших). Различают следующие типы носительства: хроническое, транзиторное и рекон- валесцентное. О транзиторном носительстве говорят в том случае, если сум- марная продолжительность выделения возбудителя из организма-хозяина не превышает 2-х недель, после чего происходит спонтанное освобождение мак- роорганизма от возбудителя, причем данное состояние развивается без предше- ствующего клинически манифестного либо латентного инфекционного заболе- вания. Реконвалесцентное носительство имеет место в том случае, когда после клинического выздоровления от инфекционного заболевания возбудитель дан- ного заболевания продолжает некоторое время (обычно – не более 2-х недель) выделяться из организма переболевшего. Обычно количество возбудителей в единице объема биологического материала, выделяющееся во внешнюю среду при транзиторном и реконвалесцентном носительстве, невелико, что, вкупе с кратковременностью данных типов носительства, обусловливает невысокую эпидемическую опасность подобных носителей. В случае, если реконвалес- центное носительство сохраняется долее 3-х месяцев после клинического вы- здоровления, оно переходит в т.н. хроническое носительство. Хронический но- ситель, будучи клинически здоровым, постоянно выделяет во внешнюю среду небольшое количество патогенных микроорганизмов. Ввиду значительной про- должительности хронического носительства, а также с учетом трудности выяв- ления хронических носителей, которые, будучи клинически здоровыми, не об- ращаются за медицинской помощью, данный тип носительства представляет существенную эпидемическую угрозу. Примером является хроническое носи- тельство S. typhi, которое развивается у приблизительно 3% пациентов, пере- несших брюшной тиф. Будучи клинически здоровыми, данные носители выде- ляют палочку Эберта при дефекации и являются источниками брюшнотифоз- ной инфекции, вследствие чего имеют ряд ограничений на условия проживания и трудовой деятельности, в частности, они не могут работать на работах, свя- занных с приготовлением, упаковкой, хранением, транспортировкой и реализа- цией пищевых продуктов и питьевой воды. При латентной (субклинической, инаппарантной) инфекции клинические проявления инфекционного процесса отсутствуют, но могут быть выявлены ла- бораторные признаки, типичные для соответствующего заболевания (например, повышение аланиновой и аспарагиновой трансаминаз при вирусных гепатитах, лейкоцитоз, нейтрофилез и ускорение СОЭ в общем анализе крови при бакте- риально-воспалительных процессах, лейкопения и лимфоцитоз на фоне нор- мального либо незначительно ускоренного СОЭ при хронических вирусных за- болеваниях и т.д. Кроме того, в процессе латентной инфекции формируется специфический иммунитет к возбудителям заболевания, вследствие чего в кро- ви пациентов по истечении времени, необходимого для развертывания иммун- ного ответа, можно обнаружить диагностические титры антител к различным антигенам микроорганизмов, ответственных за развитие соответствующей бо- 16 лезни (как правило, с конца первой недели заболевания выявляются специфи- ческие IgM, а с конца второй недели – также и IgG). Помимо этого, в организме пациента имеются жизнеспособные возбудители заболевания, что может быть установлено различными методами, в частности, бактериологическими, виру- сологическими, серологическими, визуализационными (электронная и светооп- тическая микроскопия), а также генетическими (ПЦР и ДНК-гибридизация). Латентное течение инфекционного процесса может наблюдаться при некото- рых клинических формах туберкулеза, вирусных гепатитов, при цитомегалови- русной и прочих герпес-вирусных инфекциях, а также при сифилисе (и других заболеваниях, передаваемых половым путем) и на определенном этапе течения ВИЧ-инфекции (который так и называется – латентная фаза). Клинически манифестное инфекционное заболевание характеризуется наличием клинических проявлений, типичных для данной болезни; степень вы- раженности указанных симптомов вкупе со степенью нарушения витальных функций макроорганизма определяет тяжесть течения заболевания. Помимо этого, выявляются лабораторные признаки, характерные для данного заболева- ния, и формируется специфический иммунный ответ. Первым из условий, способствующих развитию инфекционных заболева- ний, является наличие иммунодефицита (т.е. недостаточной реактивности им- мунной системы в ответ на внедрение возбудителя) любого генеза. Иммуноде- фицит может быть первичным (ввиду наличия у индивидуума специфических дефектов формирования иммунитета, в первую очередь – наследственной при- роды), а также вторичным (вследствие развития заболеваний, вызванных лим- фотропными возбудителями, такими, как ВИЧ, HTLV, ВЭБ, ЦМВ, либо при длительном проведении терапии глюкокортикостероидами, цитостатиками или иммуносупрессантами – при аутоиммунных заболеваниях, онкозаболеваниях, после трансплантации органов т.п.). Наличие иммунодефицита резко облегчает колонизацию макроорганизма возбудителями различных инфекционных забо- леваний, а также существенно пролонгирует инфекционный процесс и значи- тельно повышает вероятность хронизации. Помимо этого, существенно растет вероятность латентного течения болезни, поскольку клинические проявления обычно возникают вследствие специфической и неспецифической реакции им- мунной системы на внедрение возбудителя, что приводит к развитию местного либо системного воспалительного процесса; при гипо- либо ареактивности им- мунной системы воспаление не развивается. Вторым важным условием, существенным для развития инфекционных заболеваний, является неблагоприятное сочетание социальных факторов, об- легчающее эпидемический процесс и приводящее к снижению реактивности иммунной системы восприимчивого индивидуума. Так, снижение санитарно- гигиенического уровня населения вкупе со снижением санитарного контроля за качеством реализуемых пищевых продуктов приводит к активизации фекально- орального механизма передачи и росту заболеваемости кишечными инфекция- ми. Повышенная скученность населения, особенно в холодное время года, при- водит к активизации аэрогенного механизма передачи и росту заболеваемости респираторными инфекциями. Повышенная скученность населения вкупе со 17 снижением уровня личной гигиены приводит к повышенной заболеваемости педикулезом, а также к росту числа заболеваний, передаваемых вшами (прежде всего, сыпного тифа; вообще, сыпной тиф – верный спутник гуманитарных ка- тастроф). Снижение уровня жизни населения, и, в частности, дохода на душу населения, приводит к ухудшению качественного и количественного состава питания, условий проживания, а также к распространению алкоголизма, что приводит к общему снижению реактивности макроорганизма и проявляется по- вышением заболеваемости всеми социально значимыми инфекционными бо- лезнями, прежде всего – туберкулезом. Снижение эффективности, уменьшение масштаба либо полный отказ от мелиорации и плановой дезинсекции болоти- стых мест приводит к повышенному выплоду комаров и, соответственно, к ро- сту частоты передаваемых ими заболеваний, в первою очередь – малярии и ли- хорадки Западного Нила. Массовый отказ населения от вакцинации приводит к уменьшению толщины иммунной прослойки в популяции и, соответственно, к вспышкам вакцино-контролируемых заболеваний, в первую очередь – детских инфекций (корь, коклюш, эпидемический паротит, краснуха), а также дифтерии и полиомиелита. Маргинализация определенных групп населения приводит к росту наркомании и, соответственно, к повышению частоты заболеваний, пере- дающихся парентерально – вирусных гепатитов В, С и ВИЧ-инфекции. Таким образом, частота многих инфекционных заболеваний (прежде всего – кишеч- ных, респираторных и парентеральных) находится в прямой зависимости от ряда социальных факторов, не контролируемых здравоохранением; можно с полным правом называть такие болезни «социально значимыми инфекционны- ми заболеваниями». Уровень заболеваемости подобными болезнями является чутким индикатором социального неблагополучия на определенной террито- рии. Проще говоря, чем хуже живет население региона, тем чаще оно болеет социально значимыми инфекционными заболеваниями. Третьим важным фактором, определяющим особенности возникновения, течения и исхода инфекционных заболеваний, является степень патогенности возбудителей, вызывающих указанные болезни. Не секрет, что существуют штаммы одного и того же микроорганизма, обладающие принципиально раз- ным уровнем патогенности. Например, нетоксигенные штаммы C. diphtheriae (дифтерийной палочки) непатогенны; способность к продукции дифтерийного токсина опосредуется одним из генов лизогенного фага, иногда поражающего колонию дифтерийных палочек, после чего они приобретают способность вы- зывать тяжелое заболевание – дифтерию. Холерный вибрион вида Эль-Тор об- ладает существенно меньшей патогенностью, чем классический вариант, ввиду чего вызывает в основном нетяжелые гастроэнтериты (частота тяжелых форм в 10 и более раз ниже, чем при «классической» холере); тем не менее, вибрион Эль-Тор имеет эволюционные преимущества перед классическим штаммом хо- лерного вибриона, поскольку пациенты с нетяжелым течением холеры, состав- ляющие основную массу заболевших, будучи в удовлетворительном состоянии, не изолируются из популяции, продолжая распространять инфекцию. Этому способствуют выраженные сапрофитические свойства вибриона Эль-Тор, бла- годаря которым он может не только длительное время выживать вне человече- 18 ского организма, но и – при благоприятных условиях – размножаться. В итоге седьмая пандемия холеры, начавшаяся в 1961 г. и продолжающаяся по настоя- щее время, связана почти исключительно со штаммом Эль-Тор. Энтерогемор- рагические штаммы кишечной палочки обычно вызывают нетяжелые гастроэн- териты и энтероколиты без специфических клинических проявлений, отлича- ющиеся доброкачественным течением, преимущественно – у детей. Тем не ме- нее, штамм E. coli O157:H7 приобрел (вероятно, при посредстве трансконъюга- тивной плазмиды) способность продуцировать дизентерийный токсин- гемолизин (т.н. токсин Шига, или веротоксин), вследствие чего приблизительно у 6% заболевших, помимо умеренно выраженной диареи и незначительной ин- токсикации, развивается тяжелое осложнение – гемолитико-уремический син- дром (ГУС), сопровождающийся массивным внутрисосудистым гемолизом эритроцитов и бурным развитием острой почечной недостаточности; леталь- ность при этом составляет, по различным оценкам, от 5 до 20%. Обычные штаммы S. pyogenes вызывают острый гнойный тонзиллит, рожистое воспале- ние, поверхностное гнойное поражение кожных покровов (т.н. эктиму). Высо- копатогенные штаммы S. pyogenes могут вызывать также тяжелое гнойно-вос- палительное заболевание – стрептококковый некротический фасциит (извест- ный также под названием «гангрена Фурнье»), при котором за считанные часы происходит тотальный некроз мягких тканей в обширной зоне. Помимо этого, специфические особенности возбудителя оказывают непо- средственное влияние на течение заболевания и, в частности, на вероятность его хронизации. Так, вирусы ВИЧ 1-2 и гепатита С отличаются повышенной склонностью к непрерывной изменчивости поверхностных антигенных струк- тур, что обусловливает поздний и недостаточно напряженный ответ иммунной системы на внедрение указанных возбудителей в организм, вследствие чего: 1) развитию клинически манифестных симптомов обоих заболеваний всегда предшествует длительный (в течение многих лет) латентный период, и 2) веро- ятность хронизации обоих заболеваний чрезвычайно высока, т.к. своевремен- ной элиминации возбудителей из организма не происходит. Резюмируя, необходимо отметить, что на возникновение, течение и ис- ходы инфекционных заболеваний оказывают влияние: 1. Сочетание ряда существенных социальных факторов; 2. Уровень иммунологической реактивности макроорганизма; 3. Уровень патогенности и вирулентности микроорганизма, а также его специфические особенности. Классификации инфекционных заболеваний. По этиологическому принципу: 1. Бактериальные 2. Вирусные 3. Прионовые 4. Протозойные (т.е. вызванные простейшими) 5. Грибковые 19 6. Гельминтозы По длительности течения: 1. Острые (продолжительность течения до 3 месяцев) 2. Подострые/ затяжные (продолжительность течения 3-6 месяцев) 2. Хронические (длящиеся 6 и более месяцев) Необходимо помнить, что приведенные в классификации сроки в боль- шой степени условны, введены для удобства клиницистов, и диагноз хрониче- ской инфекционной болезни в каждом конкретном случае обязательно должен выставляться по совокупности анамнестических, клинических и лабораторных данных, которые должны соответствовать общепринятым критериям хрониза- ции, различным для разных заболеваний. По тяжести течения: 1. Легкие 2. Средней тяжести 3. Тяжелые По степени выраженности клинических признаков: 1. Носительство возбудителя (т.н. «здоровое» носительство) 2. Латентные (субклинические) формы 3. Типичные (клинически манифестные) формы 4. Атипичные формы (существенно отличающиеся по клиническим про- явлениям от типичных форм, обычно – «стертые», малосимптомные, реже – с атипичной локализацией поражений либо молниеносно развивающиеся – т.н. «фульминантные») По преобладающему механизму передачи возбудителя заболевания (клас- сификация Л.В. Громашевского 1941 г.): 1. Инфекции кожных покровов (контактный механизм передачи) 2. Кровяные инфекции (парентеральный механизм передачи) 3. Респираторные инфекции (аэрогенный механизм передачи) 4. Кишечные инфекции (фекально-оральный механизм передачи) 5. С различными механизмами передачи Классификация Л.В. Громашевского, несмотря на кажущуюся простоту и логичность, верна только для антропонозов. Зоонозы и антропозоонозы обычно передаются несколькими механизмами, среди которых нередко нельзя вычле- нить преобладающий; поражения при подобных заболеваниях могут локализо- ваться в различных органах, порождая несколько клинических форм. По локализации патологического процесса: 1. Локализованные (местные) 2. Генерализованные (системные) 20 По степени контагиозности («заразности»): 1. Неконтагиозные (т.е. в обычных условиях не передающиеся от челове- ка человеку; обычно – зоонозные болезни, нередко – природно-очаговые, с вы- раженным профессиональным характером: ГЛПС, лептоспироз, туляремия, ки- шечный иерсиниоз, псевдотуберкулез, птичий грипп и т.п.) 2. Малоконтагиозные 3. Контагиозные 4. Высококонтагиозные (детские инфекции с респираторной передачей – корь, краснуха, эпидемический паротит и т.п., а также некоторые ООИ) Общие признаки инфекционных болезней. 1. Инфекционные болезни вызываются возбудителями – бактериями, ви- русами, прионами, простейшими, грибами либо паразитическими червями. Все остальные общие признаки инфекционных болезней прямо вытекают из данной основополагающей особенности. 2. Инфекционные болезни являются контагиозными («заразными», «пе- реносимыми»), т.е. могут быть каким-либо способом (см. механизмы и пути передачи) перенесены от источника инфекции к восприимчивому организму с последующим развитием у него такого же заболевания. Соответственно, ин- фекционные болезни могут представлять эпидемическую опасность. 3. Инфекционные болезни приводят к развертыванию в организме паци- ента специфического иммунного ответа, который нарастает по мере протекания патологического процесса и в конечном итоге должен приводить к полной либо частичной элиминации возбудителя из организма. Из данной особенности вы- текает следующая характерная черта инфекционных болезней – 4. Цикличность течения. Инфекционные болезни, как правило, протекают циклично, т.е. в ходе развития инфекционного заболевания последовательно сменяют друг друга периоды инкубации, продромальный, разгара заболевания и реконвалесценции (выздоровления). Большинство инфекционных болезней склонно к само-лимитирующемуся течению, т.е. по завершении полного цикла развития заболевания наступает спонтанное выздоровление даже без предше- ствующей медикаментозной терапии. Все описанные феномены связаны с раз- вертыванием упомянутого ранее специфического иммунного ответа. 5. Большинство инфекционных болезней сопровождается симптомами общей интоксикации, обусловленными стереотипной реакцией организма чело- века на продукты жизнедеятельности патогенных микроорганизмов. Главным симптомом общей интоксикации является повышение температуры тела выше нормальных цифр, т.е. лихорадка. Таким образом, в общем случае одним из ос- новных симптомов инфекционных заболеваний является лихорадка, что можно (с некоторыми оговорками) использовать для дифференциальной диагностики инфекционной и неинфекционной патологии. |