Общие вопросы эпидемиологии и инфектологии
 Скачать 0.81 Mb.
|
|
Важные термины общей инфектологии. Инкубационный период – время, прошедшее с момента внедрения возбу- дителя в организм до появления первых симптомов заболевания (любых). Со- ответственно, в инкубационном периоде человек клинически здоров. Продромальный период – промежуток времени с момента появления пер- вых симптомов до появления типичных признаков заболевания. При многих болезнях явления продрома отсутствуют. Симптоматика, наблюдаемая в про- дромальном периоде, неспецифична и в основном соответствует стереотипной реакции организма на внедрение чужеродных агентов с поправкой на место преимущественной локализации возбудителей заболевания. Период разгара заболевания – промежуток времени, характеризующийся наличием типичной, развернутой клинической и лабораторной картины заболе- вания без тенденции к регрессу патологической симптоматики. Период реконвалесценции (выздоровления) – промежуток времени с мо- мента начала заметного регресса клинических и лабораторных признаков, ха- рактерных для разгара заболевания, до полного исчезновения патологических симптомов, т.е. до полного выздоровления. Особенности инфекционных заболеваний. Принципы диагностики, терапии и профилактики инфекционных заболеваний Инфекционные заболевания имеют ряд общих особенностей, объединя- ющих их в особую группу болезней человека: 1. В отличие от соматических заболеваний, инфекционные болезни вызы- ваются определенными возбудителями (бактериями, вирусами, простейшими, патогенными грибами, паразитическими червями, прионами); 2. Вследствие этого инфекционные болезни являются заразными (конта- гиозными, перевиваемыми), т.е. в общем случае способны передаваться от ис- точника инфекции восприимчивому организму (чаще всего – от больного чело- века либо носителя инфекции – здоровому); 3. Ввиду особенностей жизненного цикла патогенных микроорганизмов (почти все способны в организме человека высвобождать эндотоксины, некото- рые – также и продуцировать экзотоксины, на большинство из которых макро- организм реагирует стереотипно) большая часть инфекционных болезней (до 95%) проявляется прежде всего явлениями общеинтоксикационного, или обще- инфекционного синдрома: повышением температуры тела, пропорциональным уровню интоксикации, а также общей слабостью, ознобом, головной болью, снижением или отсутствием аппетита, миалгиями и артралгиями (обычно на высоте лихорадки) и некоторыми характерными изменениями общеклиниче- ских анализов (общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови), которые будут описаны ниже; 4. Возбудители инфекционных заболеваний, пребывая в человеческом ор- ганизме, приводят к формированию специфического иммунитета (клеточного 22 и/или гуморального), напряженность которого нарастает с течением времени. Вследствие этого, большая часть инфекционных заболеваний… 5. …является самолимитирующейся и характеризуется острым, цикли- ческим течением, т.е. большинство инфекционных заболеваний в своём разви- тии проходит ряд общих этапов – инкубационный период, продромальный пе- риод, период разгара, период реконвалесценции (выздоровления). При этом пе- релом в развитии заболевания и выздоровление в большинстве случаев неиз- бежны, поскольку рост напряженности иммунитета в конечном итоге приводит к элиминации возбудителя из пораженного организма. Соответственно, боль- шая часть инфекционных болезней не требует медицинского вмешательства для перехода в фазу выздоровления (к сожалению, есть и относительно немно- гочисленные исключения). Таким образом, инфекционный процесс цикличен. Инфекционные болезни отличаются от соматических с похожими клини- ческими проявлениями некоторыми особенностями диагностической тактики: важную роль в ней играет этиологическая диагностика, т.е. поиск в поражен- ном организме предполагаемого возбудителя заболевания. При этом поиск воз- будителя возможен напрямую (с применением бактериологических и вирусоло- гических методов, прямой бактериоскопии окрашенных мазков, ПЦР, ДНК- гибридизации, биочипов (микромассивов), а также некоторых методов сероло- гической диагностики, например, ИФА, МИФ и реакции латекс-агглютинации) либо косвенно, путём регистрации специфического иммунитета, развившегося к предполагаемому возбудителю, и изучения его особенностей и изменения в ди- намике. При этом анализируются титры специфических антител (раздельно – IgM и IgG), их авидность (степень сродства к антигену), а также изменение ука- занных показателей с течением времени. Так, преобладание IgM с низкой авид- ностью характерно для первичного иммунного ответа, т.е. для острой фазы за- болевания, в то время как преобладание IgG с высокой авидностью типично для паст-инфекции (т.е. отражает наличие протективного иммунитета, сформиро- вавшегося после выздоровления от инфекционного заболевания); возможен и ряд промежуточных вариантов, которые будут детально рассмотрены далее. Прочие подходы к диагностике инфекционных заболеваний неспецифич- ны и аналогичны таковым при диагностике соматических расстройств. Особенности терапии инфекционных заболеваний в сравнении с сомати- ческими с похожими клиническими проявлениями вытекают из их первой осо- бенности (напомним, они вызываются определенными патогенными микроор- ганизмами): при данных болезнях используется этиотропная терапия, направ- ленная на подавление и эрадикацию их возбудителей. В частности, в зависимо- сти от предполагаемой этиологии инфекционных заболеваний может использо- ваться антибактериальная, противовирусная, антипротозойная, антигель- минтная, противогрибковая терапия. Наряду с этим, как при инфекционных, так и при соматических заболеваниях используются патогенетическая (синдро- мальная) и симптоматическая терапия. 23 Общие принципы профилактики инфекционных заболеваний. Профилактика инфекционных болезней должна быть направлена на все три звена эпидемического процесса – источник инфекции, механизмы и пути передачи, а также восприимчивый организм. Мероприятия, направленные на источник инфекции: – в случае, если источник инфекции – человек либо ценные сельскохозяй- ственные животные – диагностика, изоляция/госпитализация и лечение; – в случае, если источник инфекции – прочие животные, насекомые либо неживые объекты окружающей среды – дератизация, дезинсекция и дезинфек- ция, соответственно (конкретный способ выбирается индивидуально примени- тельно к каждому конкретному заболеванию). Мероприятия, направленные на разрыв путей передачи инфекции, очень разнятся в зависимости от конкретных путей передачи, но в общем случае сво- дятся к комплексу мер по дезинфекции/дезинсекции, а также санитарно-проти- воэпидемическому надзору. Мероприятия, направленные на восприимчивый организм, в основном сводятся к иммунопрофилактике – созданию невосприимчивости к определен- ным инфекционным заболеваниям: активной (при помощи вакцинации) и пас- сивной (путём иммунизации). Помимо этого, при некоторых инфекционных за- болеваниях возможно проведение химиопрофилактики путем назначения тех же этиотропных препаратов, которые используются для лечения этих заболева- ний, но в меньших дозах, на весь период контакта с источником (источниками) инфекции. Иммунопрофилактика и химиопрофилактика являются разновидно- стями специфической профилактики инфекционных заболеваний. Возможно и проведение неспецифической профилактики инфекционных заболеваний, кото- рая включает в себя повышение уровня жизни населения, коммунальное благо- устройство территории, контроль декретированных контингентов, эпидемиоло- гический мониторинг в закрытых коллективах, санитарно-просветительную ра- боту, повышение личных гигиенических навыков населения, пропаганду здоро- вого образа жизни и полноценного питания. 4. Эпидемиологический надзор, оценка профилактических и проти- воэпидемических мероприятий, направленных на три звена эпидпроцесса при наиболее распространённых инфекционных заболеваниях. Ориентация эпидемиологов на противоэпидемическую работу в очагах инфекционных заболеваний малоперспективна ввиду того, что противоэпиде- мические мероприятия в очагах постоянно запаздывают, поскольку начинают проводиться тогда, когда от практического врача в центр гигиены и эпидемио- логии поступит информация о выявлении инфекционного больного. К этому времени от момента заражения данного пациента до развития у него заболева- ния проходит срок не менее одного инкубационного периода; при этом пациент успевает инфицировать лиц, бывших с ним в контакте. Нередко заражение про- исходит за пределами очага в условиях, которые невозможно ни выяснить, ни изменить. Соответственно, требуются новые формы в организации противо- 24 эпидемического обеспечения населения. Одной из таких форм является систе- ма эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями. Эпидемиологический надзор – это непрерывный процесс слежения за ин- фекционной заболеваемостью, сбора и накопления информации о ней, постоян- ного анализа указанной информации с целью последующей разработки и внед- рения в практику эффективных противоэпидемических мероприятий. Эпидемиологический надзор – это новая, прогрессивная форма организа- ции противоэпидемической работы, позволяющая санитарно-эпидемиологичес- кой службе на основе оценки состояния и тенденций развития эпидемического процесса своевременно вмешиваться в его ход посредством обоснования и про- ведения мероприятий по предупреждению и снижению инфекционной заболе- ваемости и ликвидации отдельных инфекционных болезней. Концепция эпидемиологического надзора была разработана в середине 60-х годов в Центре по контролю за заболеваемостью (CDC) США. В 1967 го- ду, благодаря дискуссии на специальной сессии ВОЗ, концепция эпидемиоло- гического надзора за инфекционными болезнями вышла за пределы США и по- лучила популярность во многих странах. В настоящее время термин «эпиде- миологический надзор» прочно вошел в медицинскую науку и практику. Таким образом, функционирование системы эпидемиологического надзо- ра предполагает достижение трех конкретных целей: 1) предупреждение ин- фекционной заболеваемости; 2) снижение инфекционной заболеваемости 3) ликвидация отдельных инфекционных заболеваний. Противоэпидемические мероприятия – это вся совокупность обоснован- ных на данном этапе развития медицинской науки рекомендаций, обеспечива- ющих предупреждение инфекционных заболеваний среди отдельных групп населения, снижение заболеваемости и ликвидацию отдельных инфекций. Видимую часть эпидемического процесса можно представить как линей- ный процесс циркуляции возбудителя, обладающего неизменной вирулентно- стью. Это представление получило отражение в известной эпидемиологической триаде, применительно к которой традиционно проводится группировка проти- воэпидемических мероприятий. Выделяют основополагающие противоэпидемические мероприятия, направленные на: 1) источник инфекции (клинико-диагностические, изоляционные, лечеб- ные, режимно-ограничительные мероприятия); 2) механизм передачи (санитарно-гигиенические, дезинфекционные, дезинсекционные мероприятия); 3) восприимчивость организма (иммунопрофилактика, экстренная меди- каментозная профилактика, повышение неспецифической резистентности вос- приимчивого организма). Дополнительно выделяют следующие группы противоэпидемических ме- роприятий: 25 1) мероприятия, требующие применения физических, химических либо биологических средств воздействия (лечение заболевших, дезинфекция, дезин- секция, дератизация, иммунопрофилактика, медикаментозная профилактика); 2) мероприятия, не требующие применения применения физических, хи- мических либо биологических средств воздействия (изоляция, режимно-огра- ничительные, санитарно-ветеринарные, санитарно-гигиенические). Также выделяют: 1) диспозиционные мероприятия, предупреждающие развитие заболева- ния в случае уже имевшего место заражения (иммунопрофилактика, экстренная профилактика); 2) экспозиционные мероприятия, предупреждающие собственно зараже- ние (изоляция, лечение, режимно-ограничительные, санитарно-гигиенические, дератизация, дезинфекция, дезинсекция и т.п.), в том числе: а) мероприятия, предупреждающие формирование высоковирулентных эпидемических штаммов возбудителей; б) мероприятия, проводимые в эпидемических очагах и имеющие целью предупреждение распространения эпидемических штаммов возбудителей. Критерии выбора противоэпидемических мероприятий В последнее время в эпидемиологии все больший акцент делается на комплексности противоэпидемических мероприятий в сочетании с выбором ос- новных мероприятий для конкретной эпидемической обстановки. Можно ука- зать на три взаимосвязанных критерия выделения главных мероприятий в про- филактике инфекционных заболеваний и борьбе с ними. Первый критерий – особенности эпидемиологии отдельных групп и но- зологических форм инфекционных болезней, предопределяющий возможные причины и условия развития эпидемического процесса. Так, группа инфекций с аэрогенным механизмом передачи характеризует- ся, как правило, обилием источников инфекции, в том числе – с бессимптом- ными проявлениями заболевания, а также высокой активностью механизма пе- редачи. Основой профилактики заболеваний этой группы являются, соответ- ственно, диспозиционные мероприятия, а сама проблема антропонозных ин- фекций с аэрогенным механизмом передачи обоснованно рассматривается как проблема системы иммунопрофилактики. Главными в профилактике кишечных антропонозных инфекций являются экспозиционные мероприятия, а проблему кишечных антропонозов справедли- во называют в основном гигиенической проблемой. Профилактика парентеральных инфекций также базируется преимуще- ственно на экспозиционных мероприятиях, а проблему парентеральных инфек- ций считают в основном социальной проблемой, требующей в первую очередь организации эффективной санитарно-просветительной работы в группах риска. Впрочем, в случае гепатитов В и D диспозиционные мероприятия (в частности, иммунопрофилактика) также будут эффективны. 26 Решение проблемы зоонозов, при которых источником инфекции для че- ловека являются в основном домашние животные, в конечном счете определя- ется комплексом санитарно-ветеринарных мероприятий. Профилактика природно-очаговых инфекционных заболеваний основыва- ется прежде всего на экспозиционных, а в условиях высокого риска заражения – на диспозиционных мероприятиях. Первый критерий позволяет лишь в общих чертах определить главные направления противоэпидемических мероприятий применительно к той или иной структуре инфекционной заболеваемости населения. Конкретизация же данных мероприятий производится на основании других критериев. Второй критерий выбора основных противоэпидемических мероприятий – данные о конкретных причинах и условиях развития эпидемического процес- са. Эпидемический процесс развивается стохастически. Каждая эпидемическая ситуация определяется особым, уникальным сочетанием множества разнород- ных и разнонаправленных факторов. В силу этого не только эпидемический процесс разных инфекционных заболеваний, но и эпидемический процесс од- ной и той же инфекции в весьма, казалось бы, сходных условиях развивается неодинаково. Своеобразие каждой эпидемической ситуации по характеру обу- словивших ее причин и условий определяет невозможность стандартных реше- ний при проведении профилактики инфекционных заболеваний и мероприятий в эпидемических очагах. Исходя из этого, объективная оценка роли отдельных факторов природной и социальной среды в возникновении и распространении инфекционных заболеваний, а также факторов внутреннего развития эпидеми- ческого процесса, является отправной при назначении необходимых в конкрет- ной эпидемической обстановке противоэпидемических мероприятий. Такая оценка основывается на результатах эпидемиологической диагностики. Третий критерий, который используется при выборе основных противо- эпидемических мероприятий – это степень их эффективности и доступности для практического здравоохранения. Оценка качества противоэпидемических мероприятий В практике противоэпидемической работы нередко приходится оценивать качество противоэпидемических мероприятий, под которым понимают соответ- ствие степени эффективности проведения мероприятия его целям и задачам. Для оценки качества противоэпидемических мероприятий используют следующие критерии: 1) полнота охвата населения противоэпидемическими мероприятиями; 2) своевременность проведения противоэпидемических мероприятий; 3) степень соблюдения методики противоэпидемического мероприятия; 4) уровень качества использованных средств. Важной характеристикой противоэпидемических мероприятий является их эффективность, которая оценивается по влиянию мероприятий на уровень, структуру и динамику инфекционной заболеваемости и другие связанные с за- 27 болеваемостью показатели, характеризующие состояние здоровья населения (смертность, инвалидность, временная потеря трудоспособности и т.п.). Выделяют эпидемиологическую, экономическую и социальную эффек- тивность противоэпидемических мероприятий. В частности, эпидемиологическая эффективность оценивается количе- ственными показателями, отражающими снижение заболеваемости за счет про- ведения противоэпидемических мероприятий. Эпидемиологическая эффектив- ность, в свою очередь, подразделяется на потенциальную и фактическую. Потенциальная эффективность противоэпидемических мероприятий – это максимально достижимая на данном этапе развития науки и практики воз- можность предупреждения, уменьшения или прекращения инфекционной забо- леваемости при отсутствии побочного действия или при побочном действии, не превышающем установленные границы. Фактическая эффективность противоэпидемических мероприятий – это наблюдаемое в реальности уменьшение заболеваемости, смертности, тяжести течения соответствующих заболеваний по сравнению с ситуацией, когда ука- занные противоэпидемические мероприятия не применяются. Для количественной оценки эффективности противоэпидемических ме- роприятий вычисляют индекс эффективности и коэффициент эффективности. Индекс эффективности – количественное выражение эффективности ис- пользования противоэпидемических средств и проведения противоэпидемиче- ских мероприятий. Показывает, во сколько раз заболеваемость в группе лиц, получавших препарат или находившихся в сфере действия мероприятия, ниже заболеваемости в равноценной но всем признакам группе, не подвергавшейся воздействию противоэпидемического средства/мероприятия. При полном устранении известного фактора риска индекс эффективности равен единице. Коэффициент эффективности рассчитывается как отношение разницы заболеваемости в группе лиц, не подвергавшейся воздействию противоэпиде- мического средства/мероприятия, и в группе лиц, подвергавшихся данному воздействию (в числителе), к заболеваемости в группе лиц, не подвергавшейся воздействию противоэпидемического средства/мероприятия (в знаменателе), выраженное в процентах. При полной эффективности противоэпидемических мероприятий, когда заболеваемость в группе «обработанных» лиц равна нулю, коэффициент эффективности равен 100%. Экономическая эффективность противоэпидемических мероприятий – это положительный вклад в экономику государства от их практического ис- пользования (в денежном выражении). Социальная эффективность рассчитывается по кратности снижения со- циальной значимости инфекционного заболевания в результате проведения противоэпидемических мероприятий. Таким образом, наиболее рациональной классификацией противоэпиде- мических мероприятий является их разграничение по направленности действия (источник инфекции, механизм передачи либо восприимчивость макроорганиз- ма). Использование основных критериев выбора противоэпидемических меро- |