Одесскиймедуниверситетвалерий Николаевич Запорожан лауреатГосударственной премии Украины, действительный
 Скачать 2.61 Mb.
|
|
3.3. Онкология. Пути продвижения к успеху Самым ожидаемым открытием XXI века стало достижение прогресса в лечении онкологических заболеваний. Это связано с тем, что в настоящее время в экономически развитых странах смертность от злокачественных опухолей занимает второе мес- то в структуре смертности после сердечно-сосудистых заболе- ваний и составляет от 13 до 24 %. Каждые 15 минут на земном 170 шаре от злокачественных новообразований умирает 1000 чело- век. Ушедший XX век ознаменовался значительным увеличени- ем средней продолжительности жизни в экономически развитых странах. Параллельно с ростом продолжительности жизни в этих странах стала увеличиваться заболеваемость раком, так как он чаще встречается у пожилых и старых людей. Уменьшение детс- кой смертности и количества смертей от инфекционных заболе- ваний также привело к значительному росту удельного веса смерт- ности от злокачественных новообразований. Особую актуаль- ность этой проблеме придают широко распространенные пред- ставления о злокачественных новообразованиях как фатальных смертельных заболеваниях, порождающие страх перед неизбеж- ностью болезни и смерти, возможностью «заразиться» и т. д. Несмотря на то, что онкология как наука возникла лишь в на- чале XIX века, сведения о раке доходят из глубокой древности. Результаты археологических исследований, изучение остатков скелетов людей, живших в доисторическую эпоху, свидетельству- ют о том, что известные в настоящее время опухоли поражали человека и в те далекие от нас времена. Так, признаки остео- саркомы (злокачественного новообразования костной ткани) были обнаружены во фрагменте нижней челюсти австралопите- ка, жившего в Восточной Африке около миллиона лет тому на- зад. Признаки различных опухолей были обнаружены при изу- чении костей скелета еще более древних предков человека — неандертальцев. При изучении египетских мумий, которые были бальзамированы в 4-м тысячелетии до новой эры, были обнару- жены злокачественные новообразования костей. В папирусах Эберса, относящихся к 3730 году до новой эры, встречаются упо- минания о злокачественных опухолях. На Руси первое описание опухолевых заболеваний было найдено в Ипатьевской летописи 1287 года, в которой летописец подробно описывает заболева- ние князя Владимира Галицкого. Клиническая картина и тече- ние болезни с наибольшей вероятностью свидетельствуют о том, что князь страдал раком нижней губы. Там же была обнаруже- на запись о болезни князя Владимира Красного, умершего, судя по описанию, от рака желудка. В древних китайских манускрип- тах уже обсуждались причины возникновения опухолей. Среди причин указывались травмы, термические влияния, употребле- ние в пищу определенных веществ и т. п. Приходится лишь удив- ляться прозорливости древних мудрецов, их наблюдательности и интуиции. В священных книгах Ведах (XV век), кроме описа- 171 ния опухолей, имеются сведения о целесообразности их иссече- ния. Работы Цельса, Галена, Моргани, Гунтера, Парацельса и мно- гих других создали базу для развития учения об опухолях. Наи- больший вклад в развитие древнейшей онкологии внесли Гип- пократ и Авиценна. Описывая опухолевые заболевания, Гиппок- рат уже употребил термины «дикое мясо», «рак», «карцинома». Два последних термина, как известно, сохранились до настоя- щего времени. В классическом сочинении Авиценны «Канон медицины», которое в течение 600 лет было настольной книгой всех медиков, большое место было отведено злокачественным опухолям. Великий ученый указывал на необходимость не про- пустить начальную стадию болезни, и если удалять опухоль, то в пределах здоровых тканей. Авиценна в основном писал о на- ружных опухолях и, также как Гиппократ, предлагал прижигать их раскаленным железом, впрочем, оба ученых уже сознавали всю бесперспективность этого метода. Окончательное утверждение термина «рак» в русской меди- цинской терминологии относят к XVI–XVII векам. Таким об- разом, изучение древнейших памятников отечественной и за- рубежной культуры указывает на то, что истоки учения об опу- холях восходят к глубокой древности, а злокачественные опу- холи как тяжелая болезнь известны человечеству с незапамят- ных времен. К сожалению, мы не можем судить о том, какова была забо- леваемость злокачественными опухолями во времена древних ци- вилизаций, так как такого учета не велось. Первая попытка ре- гистрации больных злокачественными новообразованиями была предпринята в Лондоне в 1728 году. Первые статистические дан- ные об онкологической заболеваемости были опубликованы в Вероне в 1844 году Ф. Ригони-Штерном. Во второй половине XIX века появляются работы, характеризующие смертность от злокачественных опухолей в некоторых европейских странах. В 1932 году была введена повсеместная система специального уче- та больных злокачественными опухолями в СССР, а в 1936 году А. М. Мерков впервые опубликовал данные по Украине с указа- нием географических особенностей распространения заболева- ния. В последние десятилетия во всем мире отмечен неуклонный рост заболеваемости и смертности от злокачественных опухо- лей. Ежегодно в мире заболевает около 8 млн человек и нет на 172 Земле ни одной национальности либо местности, где бы не были зарегистрированы злокачественные опухоли. С чем это связа- но? Во-первых, значительно улучшились диагностика злокачест- венных образований и учет онкологических больных. Вторая причина — существенное увеличение продолжительности жиз- ни людей. Увеличение числа людей пожилого возраста в струк- туре населения во многих экономически развитых странах при- вело к росту числа злокачественных новообразований. Среди населения бытует мнение, что «рак помолодел», что часто зло- качественными опухолями стали болеть люди молодого возрас- та. Однако если обратиться к статистике, то понятно, что муж- чина в 70 лет в 100 раз больше рискует заболеть раком, чем в возрасте 30 лет, и в 35 раз больше, чем в возрасте 40 лет; а 70-летняя женщина примерно в 70 раз более подвержена опас- ности заболеть злокачественным новообразованием, чем в воз- расте 30 лет. Ежегодно в Украине злокачественными новообразованиями заболевают 160 тыс. человек. Таким образом, заболеваемость этой группой болезней составляет 316 на 100 000 населения. В структуре заболеваемости основное место занимает рак легко- го, кожи, желудка, поджелудочной железы, молочной железы, тела матки, шейки матки, яичников, кроветворной ткани, обо- дочной и прямой кишок. После Чернобыльской аварии увеличи- лась заболеваемость раком молочной железы, что связывают с выбросом в атмосферу радиоактивного йода. В 1998 году у 31 ребенка (0,3 на 100 000 населения) был зарегистрирован рак щитовидной железы. Среди ликвидаторов аварии на ЧАЭС наи- более часто встречаются рак легкого, рак желудка, рак кожи. По прогностическим оценкам, в Украине к 2010 году ежегодно будут регистрироваться до 200 тыс. новых случаев злокачествен- ных новообразований, а общее количество больных достигнет миллиона человек. Известно, что мужчины чаще болеют злокачественными но- вообразованиями, чем женщины. Смертность мужчин от злока- чественных новообразований также превышает смертность жен- щин. И хотя в настоящее время убедительного объяснения это- му факту нет, все же существует несколько предположений. Во- первых, мужчины в большей степени подвержены влиянию внеш- ней среды, то есть потенциально могут подвергаться воздей- ствию канцерогенных веществ во время трудовой деятельности или в силу наличия вредных привычек. Во-вторых, большая пред- 173 расположенность мужчин к злокачественным новообразовани- ям объясняется конституциональными особенностями. Половые различия также отмечены в заболеваемости различными лока- лизациями опухолей. Так, мужчины чаще болеют раком легко- го, для женщин характерен рак молочной железы. Вопрос о причинах возникновения опухолей — один из наи- более острых и спорных в современной медицинской науке. Рас- сматриваемый с различных позиций, он открывает возможнос- ти узнать всю многосторонность опухолевого роста как биоло- гического явления. И хотя в окружающей человека внешней сре- де нет единой причины, вызывающей образование всех видов злокачественных опухолей, можно говорить о совокупности фак- торов, имеющих решающее значение в возникновении и разви- тии ряда опухолей. Для многих видов злокачественных новообразований комплекс таких факторов изучен достаточно глубоко. Тем не менее, мы, к сожалению, не всегда должным образом оцениваем эти факто- ры и, принимая меры для профилактики одних, забываем о дру- гих. Современные знания о причинах и механизмах развития он- кологических заболеваний позволяют организовать успешную профилактику некоторых форм рака. Совершенно конкретные, иногда очень простые мероприятия, осуществляемые людьми веками, доказали свою способность предупреждать возникнове- ние некоторых форм злокачественных новообразований. В ис- тории медицины широко известен факт эпидемиологических ис- следований, проведенных английским хирургом П. Поттом, опи- савшим в 1775 году рак мошонки у трубочистов, который возни- кал от длительного втирания в кожу сажи. В качестве профилак- тической меры послужил указ Датской гильдии трубочистов о ежедневном приеме ванн по окончанию работы. Успех этого про- стого профилактического мероприятия стал очевидным спустя 100 лет, когда было отмечено, что соблюдение правил личной гигиены и лучшая защитная одежда обеспечили трубочистам в Северной Европе значительно меньшую заболеваемость раком этой локализации, чем у их британских коллег. С тех пор клини- ческая эпидемиология онкологических заболеваний прошла дол- гий, отмеченный многими открытиями путь. И нам кажется чрез- вычайно важным, чтобы современные достижения этой области онкологии стали достоянием большинства населения, исчез страх перед злокачественными новообразованиями. Они долж- 174 ны рассматриваться как заболевания, возникновение которых можно предупредить. Причинами развития злокачественных новообразований слу- жит множество факторов, к которым относятся экологические, профессиональные, социальные, бытовые, генетические, гормо- нальные, а также ряд других. В официальном перечне веществ, продуктов, производственных процессов и бытовых факторов, канцерогенных для человека, присутствуют 50 наименований. В числе природных веществ к канцерогенам относятся производ- ные нефти и каменного угля, никеля и хрома. Среди производ- ственных процессов, сопровождающихся выбросом в атмосфе- ру канцерогенных веществ, выделяют деревоотделочные, меде- плавильные, коксоперерабатывающие, газификацию угля, про- изводство резины, стали, чугуна. Среди бытовых факторов до- казано канцерогенное воздействие табака и алкоголя. Частота развития злокачественных опухолей зависит также от особен- ностей питания, некоторых религиозных и национальных обы- чаев, запрещающих искусственное прерывание беременности и обусловливающих уровень рождаемости. Мировая статистика свидетельствует, что до 40 % онкологи- ческих заболеваний связаны с курением. Особенно чётко эта за- висимость прослеживается при раке лёгкого. Злоупотребление ал- коголем повышает риск заболевания раком печени, поджелудоч- ной железы, пищевода. Статистически достоверна более низкая заболеваемость раком молочной желез у многократно рожавших женщин по сравнению с нерожавшими или мало рожавшими. Важ- ная роль в развитии злокачественных новообразований принад- лежит некоторым вирусам. Так, самая высокая заболеваемость раком шейки матки в Бразилии — стране, где сексуальный про- мискуитет (неконтролированная смена сексуальных партнёров) стал нормой жизни. Известно, что основным фактором развития рака шейки матки является папиллома-вирус, который передает- ся половым путем. Частота злокачественных новообразований желудка и толстой кишки зависит от особенностей национальной кухни. В Японии, где употребляют много острой и солёной рыбы, заболеваемость раком желудка самая высокая в мире, В США, где обилие мясной пищи обусловливает частые запоры, высока заболеваемость раком ободочной и прямой кишки. Изучение свя- зей между определенными формами рака, факторами внешней среды и процессами, возникающими в организме человека, имеет большое значение для профилактики злокачественных опухолей. 175 Существенного снижения заболеваемости можно добиться меро- приятиями, направленными на уменьшение загрязнения воздуха, водоемов и почв, отказом от таких вредных привычек, как куре- ние и алкоголь, от избыточного потребления животных жиров и белков, сокращением бесконтрольного приема различных лекар- ственных препаратов и т. д. При нынешнем уровне наших знаний ясно, что наибольших успехов можно добиться при профилактике злокачественных но- вообразований легких, печени, полости рта и шейки матки. Оп- ределенные возможности имеются в отношении рака желудка, молочной железы и толстой кишки. Специалисты подсчитали, что около 1/3 всех злокачественных опухолей можно предотвра- тить, из них 50 % случаев заболеваний раком легких, 25 % злока- чественных новообразований в полости рта, 80 % злокачествен- ных новообразований печени. Большое значение в вопросах про- филактики имеет рациональное санитарное просвещение насе- ления в борьбе за здоровый образ жизни. После распада СССР в Украине, как и других странах пост- советского пространства, была утрачена система профилакти- ческих осмотров населения с проведением флюорографии груд- ной клетки, цитологического гинекологического обследования женщин, маммографии и др. Развитие сети онкологических диспансеров, которое, безу- словно, сыграло положительную роль в оказании высокоспециа- лизированной помощи населению, породило проблему, связан- ную с централизацией онкологической помощи. Однако значи- тельная часть больных злокачественными новообразованиями по-прежнему могут получить медицинскую помощь только по месту жительства. Онкодиспансеры не могут обеспечить доступ- ность стационарной медицинской помощи онкологическим боль- ным, в связи с чем они получают лечение в лечебных учрежде- ниях, не специализирующихся на лечении злокачественных но- вообразований. Для улучшения качества медицинской помощи больным зло- качественными новообразованиями необходимо проводить меро- приятия по ее децентрализации, улучшению качества на местах, повышать уровень знаний врачей-специалистов (хирургов, нейро- хирургов, гинекологов и т. д.) по вопросам лечения онкологичес- ких заболеваний. Онкологические диспансеры должны выполнять координирующую роль, которая облегчает связи врачей разных специальностей, работающих в других учреждениях. 176 Сегодня в Украине внедрены хирургические, химиотерапев- тические, лучевые и другие методы лечения злокачественных новообразований. Однако высокий уровень профессионализма врачей и широкие терапевтические возможности не могут ре- шить проблему смертности от злокачественных новообразова- ний. Бесконтрольное применение лучевой и химиотерапии мо- жет приводить к формированию устойчивости к этим видам те- рапевтического воздействия. Разработка и внедрение новых адекватных методов ранней дифференциальной диагностики позволяют выявить рак на начальной стадии и эффективно с ним бороться. Специалисты из Института экспериментальной патологии, онкологии и радиологии им. Р. Е. Кавецкого многие годы успешно разрабатывают новые методы терапии злокачественных ново- образований. Перспективно, на мой взгляд, направление, от раз- вития которого во многом зависит будущее онкологии, — раз- работка и усовершенствование противоопухолевых вакцин. Они подбираются индивидуально для каждого пациента с учетом морфологических особенностей онкогенеза. Еще один новый метод, о котором хотелось сказать, — иммунотерапия. Действие его, в первую очередь, направлено не на саму опухоль, а на уси- ление противоопухолевой защиты организма, играющей значи- тельную роль в возникновении и развитии злокачественных но- вообразований. Необходимо усилить защитную функцию орга- низма и систем, предотвращающих возникновение опухолевого процесса. Мировые тенденции в развитии биотерапии рака во многом обусловлены тем, что современные биотехнологии дают возмож- ность получать уникальные средства — моноклональные анти- тела, позволяющие прекращать процессы роста опухолевых кле- ток. В онкологии благодаря развитию новых технологий вновь стала широко применяться криотерапия — лечение низкими тем- пературами злокачественных новообразований. Необходимо использовать маркеры, которые позволяют проследить эффек- тивность проводимого лечения и определить концентрацию опу- холевых клеток в организме пациента. Пользуясь этим методом, можно быстро и безошибочно определить показания, выработать тактику лечения, подобрать препараты. Без применения совре- менных методов диагностики, схем лечения, качественных хи- миопрепаратов добиться высоких результатов в онкологии не- возможно. 177 Подводя итог вышесказанному, хочу подчеркнуть, что за по- следние годы в диагностике и лечении онкологических заболе- ваний достигнут значительный прогресс. Наука продвинулась вперед в изучении механизмов возникновения рака, считавшие- ся ранее неизлечимыми опухолевые заболевания сегодня мож- но лечить при своевременном выявлении. К этим заболеваниям относятся лейкозы, опухоли молочной железы и женской поло- вой сферы, рак желудка, кишечника, предстательной железы, другие опухоли. Значительно возросли возможности таких методов, как химио- терапия, лучевая терапия, иммунотерапия. На фармацевтичес- ком рынке Украины появились химиопрепараты, обладающие избирательным действием именно на опухолевые клетки, завер- шаются клинические испытания противоопухолевых вакцин. Разработка и внедрение новейших технологий в эксперименталь- ной и клинической онкологии традиционно являлись объектом этической оценки. Нооэтика, как очередной этап развития био- этики, играет огромную роль в том, чтобы человечество XXI столетия, перешедшее из биосферы в ноосферу, смогло макси- мально использовать достижения медико-биологических техно- логий без ущерба для будущих поколений. 3.4. ВИЧ-инфекция — проблема современного общества Одним из вызовов человечеству, возникшим на рубеже тре- тьего тысячелетия, является эпидемия ВИЧ-инфекции, которая, по данным Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС), за три десятилетия унесла миллионы человеческих жизней. Общее количество ВИЧ-инфицированных в мире превы- сило 43 млн, из них более 3 млн — дети в возрасте до 15 лет. Предметом оживленных дискуссий оказалась причина возник- новения этого нового инфекционного заболевания. Возможность искусственного происхождения ВИЧ позволяет отнести его по- явление к числу нооэтических проблем. Однако наиболее науч- но обоснована теория, согласно которой первичным источником 178 вируса иммунодефицита человека были живущие на воле шим- панзе. Удалось даже определить географический район, где оби- тают эти приматы, — берега реки Санага в Камеруне. Африкан- ский континент служит основным очагом эпидемии ВИЧ-инфек- ции, более 90 % всех ВИЧ-инфицированных живут в странах Африки. На Африканском континенте эпидемия ВИЧ-инфекции оказала существенное влияние на экономическое развитие, де- мографические показатели многих государств, расположенных к югу от Сахары. Во многих странах распространение ВИЧ-инфекции было свя- зано с определенными группами населения — мужчинами-гомо- сексуалистами, потребителями инъекционных наркотиков, жен- щинами, оказывающими коммерческие сексуальные услуги. Это стало основной причиной возникновения специфических биоэти- ческих проблем, к которым могут быть отнесены стигматизация и дискриминация больных ВИЧ-инфекцией. Украина — страна с быстрыми темпами развития эпидеми- ческого процесса. В середине 90-х годов ХХ века ВИЧ-инфек- ция получила распространение среди потребителей инъекцион- ных наркотиков (через загрязненные кровью иглы, шприцы, нар- котические вещества), затем все чаще стал отмечаться половой путь заражения. По оценкам специалистов, в настоящее время в Украине живут 400 000 ВИЧ-инфицированных, что составляет около 1 % населения страны, преимущественно это лица моло- дого возраста. Более 40 % ВИЧ-инфицированных в нашей стра- не — женщины. За годы эпидемии от ВИЧ-инфицированных ма- терей родилось более 17 000 детей, и это число постоянно уве- личивается. На фоне снижения рождаемости и высокого пока- зателя смертности, в настоящее время в Украине отмечается отрицательный прирост населения (минус 7,6 на 1000 населения), что приводит к ежегодному уменьшению населения нашей стра- ны более чем на 350 000. Дети составляют 20,2 % населения Ук- раины. Распространение ВИЧ-инфекции среди населения при- водит к увеличению числа детей, рожденных ВИЧ-инфицирован- ными женщинами: 75–90 % детей, рожденных ВИЧ-инфицирован- ными женщинами, не инфицированы ВИЧ, и только 10–25 % ВИЧ- инфицированы. Основные последствия эпидемии ВИЧ-инфекции выходят за пределы потери здоровья конкретным человеком, они определя- ются тем, что большинство ВИЧ-инфицированных — это люди в наиболее демографически, экономически и социально продук- 179 тивном возрасте. Потеря этих людей будет проявляться в исто- щении трудовых ресурсов, отраслей хозяйства, в снижении про- изводительности труда и накоплений, необходимых для капита- ловложений, сокращении средней продолжительности жизни, увеличении младенческой смертности и количества детей-сирот. С момента открытия вируса иммунодефицита человека про- шло 25 лет. За этот период были достигнуты значительные ус- пехи в фундаментальных и клинических исследованиях ВИЧ-ин- фекции. Полностью изучена структура вируса, механизм разви- тия заболевания у инфицированных ВИЧ, усовершенствованы методы диагностики как самого заболевания, так и его стадий. Известия о создании вакцин, которые смогли бы стать поворот- ным моментом в борьбе с эпидемией ВИЧ-инфекции, регулярно попадают в ленты международных агентств новостей. Однако до настоящего времени еще не созданы вакцины, которые про- шли бы все стадии клинических испытаний и были бы пригодны для проведения профилактики ВИЧ-инфекции. Главная трудность при создании вакцин заключается в изменчивости генетической информации ВИЧ (мутации). Быстрые изменения поверхностных структур вируса делают выработанные антитела неэффективны- ми. Антитела слабо препятствуют распространению вируса в организме, в защите от него важную роль играют другие иммун- ные механизмы. Изменчивость вируса препятствует внедрению живых ослабленных вакцин: всегда существует угроза «перерож- дения» ВИЧ из непатогенных вакцинальных штаммов в инфек- ционные формы. Сложность создания вакцин также обусловле- на отсутствием недорогих моделей ВИЧ/СПИД на животных. В основном для этих целей пригодны только определенные виды обезьян. Создав вакцину, человечество поставит перед собой проблемы, связанные с внедрением специфических вакцин про- тив ВИЧ-инфекции. К ним относятся сложности с испытанием вакцины на людях (опасность, длительность наблюдения); тех- ническая сложность и высокая стоимость производства вакцин. Кроме того, могут возникнуть сложности, связанные с опреде- лением контингентов, подлежащих вакцинации. Таким образом, перспектива заключается в том, что на выработку эффективных вакцин потребуются годы. Реальная существующая возможность продлить жизнь боль- ных ВИЧ-инфекцией, улучшить ее качество — это специфичес- кая противовирусная терапия. Первый препарат, обладающий активностью против ВИЧ, был разработан во второй половине 180 80-х годов, вслед за чем было начато лечение ВИЧ-инфициро- ванных пациентов. Однако на фоне лечения одним противови- русным препаратом быстро развивалась лекарственная устой- чивость и неэффективность лечения. Во второй половине 90-х годов в клиническую практику были внедрены две новые группы специфических препаратов для лечения ВИЧ-инфекции. Лечение, которое предусматривает одновременный прием, как минимум, трех противовирусных препаратов, называется высокоактивной антиретровирусной терапией (ВААРТ). Такой подход позволя- ет обеспечить практически полное подавление размножения ви- руса, сохранить иммунную систему организма, продлить жизнь и улучшить ее качество. Пожизненный прием противовирусных препаратов трансформировал ВИЧ-инфекцию из прогрессиру- ющего неизлечимого недуга в хроническое заболевание. Чрезвычайно быстрое распространение эпидемии ВИЧ-инфек- ции в мире требует коренного изменения поведения людей, об- щественной морали, социальной структуры; только тогда удастся снизить темпы распространения вируса. Растущая политическая мобилизация в мире и активность общественных организаций сыграли важную роль в развитии ответа общества на эпидемию. Сегодня право на лечение рассматривают в контексте прав че- ловека. Всемирный банк выделил значительные средства на борьбу с эпидемией ВИЧ-инфекции. Были созданы новые струк- туры, такие как Глобальный фонд по борьбе против СПИДа, туберкулеза и малярии. В 2001 году партнеры в рамках Объеди- ненной программы ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС), ВОЗ, Дет- ский фонд ООН (ЮНИСЕФ) и другие организации подсчитали, что при оптимальных условиях к концу 2005 года 3 млн человек, живущих в странах, охваченных эпидемией ВИЧ-инфекции, мо- гут получать ВААРТ и иметь доступ к медико-санитарным служ- бам. В связи с этим ВОЗ и ее партнеры приступили к осуществ- лению инициативы «Обеспечить лечение 3 миллионов человек к 2005 году» («3 к 5»). Украина является одним из государств, ко- торым Всемирный банк и Глобальный фонд выделили средства. Развитие и внедрение всех элементов программы профилактики ВИЧ-инфекции — один из приоритетных компонентов инициа- тивы ВОЗ «3 к 5». Всемирная организация здравоохранения выделяет несколь- ко направлений борьбы с эпидемией ВИЧ-инфекции и ее послед- ствиями. Для осознания масштабов эпидемии ВИЧ-инфекции и организации профилактики необходимо внедрить тестирование 181 на ВИЧ с пред- и послетестовым консультированием. Расшире- ние возможности доступа к тестированию на ВИЧ и получение качественных услуг консультирования, лечения и поддержки — один из аспектов финансирования в рамках инициативы «3 к 5». Профилактика ВИЧ-инфекции, согласно концепции ВОЗ, долж- на быть интегрирована в существующую систему здравоохра- нения. Передачу ВИЧ от матери к ребенку очень важно предотвра- тить. Внедрение программ профилактики передачи ВИЧ от ма- тери ребенку может в будущем полностью ликвидировать дан- ный путь. ВИЧ-инфицированная беременная может родить как неинфицированного, так и ВИЧ-инфицированного ребенка. Ча- стота передачи ВИЧ от матери ребенку варьирует в широких пределах. В Украине она составляет 25–30 %, в странах Африки — 40–50 %. Передача ВИЧ от матери ребенку выше в странах, где эпидемия быстро распространяется, низкий уровень меди- цинской помощи, практикуется продолжительное грудное вскармливание детей ВИЧ-инфицированными матерями. Дан- ные об истинном уровне передачи ВИЧ от матери ребенку мо- гут искажаться, если в стране высокий уровень младенческой смертности, а раннюю диагностику ВИЧ-инфекции у детей с помощью полимеразной цепной реакции не проводят. При вне- дрении различных систем профилактики передача ВИЧ от ма- тери ребенку снижается до 12–0 %. Первичная профилактика направлена на повышение информированности населения по вопросам ВИЧ-инфекции, изменение поведения людей в целях снижения риска заражения ВИЧ. Для того чтобы снизить риск заражения ребенка, необходимо знать ВИЧ-статус будущей матери. Женщинам следует предлагать тестирование на ВИЧ при консультировании до вступления в брак, при планировании семьи до зачатия ребенка. Тестирование на ВИЧ входит в стан- дартный пакет обследования беременных в Украине. Исследо- вание на ВИЧ является добровольным. Женщины имеют право отказаться от него. С начала 80-х годов ХХ века этические проблемы ВИЧ-ин- фекции стали объектом разделов биоэтики — клинической и со- циальной этики. Первая этическая проблема, связанная с ВИЧ-инфекцией, — добровольное тестирование и консультирование больных на ос- нове информированного согласия. Под информированным согла- сием понимается добровольное согласие лица пройти медицин- 182 ское освидетельствование на наличие ВИЧ-инфекции после по- лучения информации о целях и возможных результатах тестиро- вания. Добровольное согласие — принципиально важный момент в процессе принятия решения человеком. Оно означает, что со стороны медицинских работников не должно быть обмана, уг- роз при принятии решения. Вопрос о конфиденциальности информации о ВИЧ-статусе, с одной стороны, этический, с другой — регламентируется зако- нодательно. Согласно Закону Украины «О предупреждении за- болевания синдромом приобретенного иммунодефицита и соци- альной защите населения», информация о результатах исследо- вания на ВИЧ конфиденциальна, ее разглашение влечет за со- бой уголовную ответственность. Отказ в оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированным — проблема клинической и социальной этики одновременно, ре- зультат определенного уровня общественного сознания и низ- кой информированности медицинских работников. Разработка и клинические испытания новых лекарственных препаратов и вакцин для лечения ВИЧ-инфекции, безусловно, важная и гуманная задача. Однако ее успешное решение невоз- можно без четкого соблюдения этических норм: уважения чело- века как личности; благотворительности и милосердия; справед- ливости. Принцип благотворительности и милосердия означа- ет, что основным мотивом любого клинического испытания долж- на быть забота о благе конкретного больного. Справедливость предполагает принципиальное равенство возможностей для боль- ных с точки зрения доступности медицинской помощи и распре- деляемых медицинских услуг. При проведении клинических ис- пытаний важно получить информированное согласие больного. Ответственность за информирование больного, а также за адек- ватность и правдивость информации, предоставляемой ему, ле- жит на руководителе клинических испытаний и не может быть переадресована третьим лицам. Больной имеет право отказать- ся от участия в клиническом испытании. В случае недееспособ- ности больного добровольное информированное согласие долж- но быть получено от его опекуна в соответствии с законом. Возможность проведения профилактики трансмиссии ВИЧ от матери ребенку диктует необходимость квалифицированного консультирования ВИЧ-инфицированных женщин по проблемам репродуктивного выбора. В аспекте ВИЧ-инфекции решаются глобальные биоэтические проблемы планирования семьи, искус- 183 ственного прерывания беременности, искусственного оплодо- творения и др. ВИЧ-инфекция — это тяжелое заболевание, при котором мо- жет возникнуть необходимость оказания специализированной помощи, облегчающей страдания больных. В таких случаях при невозможности адекватно купировать боль или симптомы забо- леваний, приносящие страдания больным, встает вопрос об эв- таназии — помощи больным в прекращении жизни. Эвтаназия запрещена в большинстве стран мира, в том числе и в Украине. Однако эта проблема далеко не простая и однозначная также с этической точки зрения. Особенно спорно применение эвтана- зии ВИЧ-инфицированным, учитывая, что использование новых схем лечения может оказать существенное влияние на качество и продолжительность жизни больных. Социальная этика рассматривает и регулирует общественные взаимоотношения. Эпидемия ВИЧ-инфекции поставила перед обществом задачи становления системы первичной профилак- тики, а также профилактической работы среди групп риска, во многом изменила отношение к сексуальным меньшинствам и потребителям инъекционных наркотиков. Основная задача пер- вичной профилактики заключается в изменении поведения кон- кретной личности, однако адресована она обществу в целом или определенным группам населения. Успех первичной профилак- тики определяется несколькими условиями. Важно осознание на правительственном уровне опасности распространения эпидемии ВИЧ-инфекции. Должна быть разработана национальная стра- тегия первичной профилактики, адекватной угрозе распростра- нения ВИЧ-инфекции. Программы профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку должны стать государственным приоритетом. Кроме того, на плечи государства ложится необходимость фи- нансирования программ лечения больных, внедрение программ снижения вреда при инъекционном употреблении наркотиков. Новейшей тенденцией в этической оценке проблем ВИЧ-ин- фекции признан ее переход из сферы биоэтики в сферу ноо- этики. Именно нооэтика в полной мере оценивает комбинацию медицинских и социальных проблем ВИЧ-инфекции в услови- ях глобального экологического и идеологического кризиса. Это условия, когда человечество продолжает перевод биосфе- ры с ее собственными контрольными механизмами в ноосфе- ру. Возрастающие проблемы ВИЧ-инфекции в полной мере отражают отсутствие должных регуляторных механизмов 184 ноосферы и значимость нооэтики в контроле новой объектив- ной реальности. В основе государственной политики разработки выполнения и оценки результатов профилактических программ лежит прин- цип партнерства с общественными организациями. Иными сло- вами, привлечение населения, относящегося к группам риска, дает возможность глубже вникать в суть проблемы, мобилизо- вать ресурсы для защиты прав человека, исключения дискрими- нации, соблюдения основных этических норм. Действующие законодательные акты, регламентирующие во- просы общественного здоровья в связи с эпидемией ВИЧ-инфек- ции, должны гарантировать добровольное медицинское освиде- тельствование и консультирование, дотестовое и послетестовое консультирование, лечение ВИЧ-инфекции, конфиденциальность информации о ВИЧ-статусе. Учитывая то, что все еще сохраняется достаточно высокий темп распространения ВИЧ-инфекции, у заболевших ранее лю- дей она прогрессирует, пациенты с ВИЧ-инфекцией все чаще обращаются за медицинской помощью к различным специалис- там. Знания по этой проблеме становятся необходимыми не толь- ко врачам центров профилактики и борьбы со СПИДом, но и практикующим медикам многих специальностей. Специалист в любой области медицины может назначить проведение диагно- стических тестов при подозрении на ВИЧ-инфекцию. При направ- лении на освидетельствование и выдаче результата врач любой специальности обязан провести дотестовое и послетестовое кон- сультирование. Для консультирования ему необходимы знания о ВИЧ/СПИДе, умение беседовать с человеком об этой пробле- ме, кратко предоставить информацию о путях профилактики за- ражения ВИЧ. При положительном результате теста любой врач должен суметь оказать психологическую поддержку пациенту. Недостаточная информированность медицинских работников не позволяет качественно проводить дотестовое и послетестовое консультирование, снижает его значение как меру профилакти- ки, затрудняет оказание квалифицированной помощи ВИЧ-ин- фицированным пациентам. Кроме того, врачам всех специаль- ностей, особенно оказывающим хирургическую помощь и выпол- няющим процедуры, связанные с нарушением целостности кож- ного покрова, необходимы знания и умения, позволяющие пре- дотвратить распространение ВИЧ в медицинской среде. Следу- ет также отметить, что информация о ВИЧ-инфекции очень бы- 185 стро изменяется, появляются новые препараты, разрабатывают- ся новые схемы ведения, лечения и профилактики. Поэтому вра- чам необходимо регулярно обновлять свои знания по вопросам ВИЧ-инфекции/СПИДа. С 1995 года, когда начали выявляться ВИЧ-инфицированные беременные, а распространение ВИЧ-инфекции в Одесском ре- гионе приобрело эпидемический характер, стратегия борьбы с перинатальной трансмиссией ВИЧ стала одним из приоритет- ных направлений учебной, методической, лечебной и научной деятельности Одесского государственного медицинского универ- ситета. В рамках выполнения проектов с международными орга- низациями (Детский фонд ООН — ЮНИСЕФ, «Врачи без гра- ниц» — Голландия, Американский международный союз здра- воохранения, программа TACIS-LIEN, ПОЛИСИ, ВОЗ) сотруд- ники Одесского государственного медицинского университета, родильного отделения Одесской областной клинической боль- ницы и Одесской областной детской клинической больницы по- лучали поддержку от партнеров в виде стажировки за рубежом, участия в конференциях, самостоятельного проведения семина- ров-тренингов, циклов тематического усовершенствования вра- чей, издания и тиражирования литературы, в том числе един- ственной в Украине фундаментальной монографии «ВИЧ-инфек- ция и СПИД», выдержавшей два издания при поддержке Прави- тельства Украины. |