Одесскиймедуниверситетвалерий Николаевич Запорожан лауреатГосударственной премии Украины, действительный
 Скачать 2.61 Mb.
|
|
4.3. Дети из пробирки Я всегда мечтал быль нейрохирургом. Мне казалось, что опе- рация на мозге самая тонкая. Мозг — святая святых в организ- ме людей, он создает из человека личность, позволяет ему ду- мать. Я считал, что изучать мозг человека, оперировать его — это самое интересное в медицине. Но в дальнейшем, когда я на- чал осваивать и другие специальности, вдруг оказалось, что са- мое неведомое, что привлекало к себе пристальное внимание 202 человечества во все века, — это таинство создания человека. Каким образом он возникает, почему он такой или иной... Зарождение человека всегда было проблемой не только для фундаментальной науки, но и для прикладной. С давних времен эта тема интересовала людей. В древних письменных источниках, которые дошли до наших дней, затрагивается вопрос зарожде- ния человека. До настоящего времени дошли научные описания XVII–XVIII века попыток создания ребенка искусственным спо- собом без прямого контакта мужчины и женщины, предпринятых врачом Концепсом. Есть свидетельства, что на всех этапах раз- вития человечества врачи, ученые, алхимики пытались вырастить человека искусственно в пробирке, в колбе, или каким-то другим способом. Первую и, к сожалению, единственную удачную инсе- минацию в XVIII веке провел ученый-экспериментатор Джон Хар- тер. В конце XIX века предпринимались попытки оплодотворе- ния яйцеклетки вне организма женщины. Только спустя столетие благодаря английским ученым — ос- новоположникам метода оплодотворения in vitro (в пробирке) — родился первый в мире ребенок. В 1978 году в английском горо- де Оулдхоме гинеколог Патрик Стептоу и эмбриолог Роберт Эд- вардс впервые в истории человечества провели операцию экст- ракорпорального оплодотворения (ЭКО), результатом которой явилось рождение у Лесли Браун дочери Луизы. Это был пер- вый «ребенок из пробирки». Так в последствии стали называть детей, рожденных с помощью такого метода. В 1979 году в Мель- бурне врачи повторили успех «отцов-основателей» Р. Эдвардса и П. Стептоу. У Луизы появился «брат по методу». Чрезмерный интерес журналистов к этой первой девочке «из пробирки» при- вел к тому, что выйдя замуж, Луиза изменила и фамилию, и имя. Ее дальнейшая судьба широкой общественности не известна. Прошли века, а перед человечеством сегодня стоит та же про- блема. Несмотря на научный прогресс, появление самых совер- шенных технологий, с каждым годом в условиях урбанизации и технократизации общества наряду с другими заболеваниями растет заболеваемость бесплодием. Многие миллионы людей мечтают о том, чтобы иметь детей, быть полноценной семьей, но не у всех это получается. Женское и мужское бесплодие — чрезвычайно важный и болезненный вопрос для многочисленных семейных пар. Поэтому и сегодня лечение этого состояния, репродуктивные технологии — это одно из актуальнейших направлений медицины. 203 Бесплодие в семье наносит людям серьезную психическую травму. Многие пациенты, обращающиеся за медицинской по- мощью, воспринимают сложившуюся в их семье ситуацию как кару, по их мнению, в большинстве случаев — незаслуженную. Но не все так просто. Очень важно понять, почему мужчина и женщина в каждом конкретном случае не могут иметь ребенка. Современные медицинская наука и практика знают о многих причинах бесплодия. Широко применяется целый ряд техноло- гий, способных устранить эти причины. Когда существует меха- ническое препятствие зачатию ребенка, проводятся различные операции, восстанавливающие проходимость маточных труб. Применяются технологии, которые устраняют гормональные и иммунные причины бесплодия. Однако не всегда можно устранить причину бесплодия. На- пример, причиной бесплодия может быть инфантилизм сперма- тозоидов, при котором сперматозоид не может внедриться в яй- цеклетку. В таком случае необходимы технологии оплодотворе- ния вне тела матери (in vitro) — экстракорпорального оплодо- творения. Искусственное (вспомогательное) оплодотворение заменяет половой акт как средство достижения внутритрубного оплодо- творения. Технология экстракорпорального оплодотворения тре- бует манипуляции с яйцеклеткой и сперматозоидом в условиях операционной. Происходит это таким образом. Вследствие специальной стимуляции препаратами у женщи- ны вызывают созревание нескольких яйцеклеток. Методом ла- пароскопии (проникновение в брюшную полость с помощью спе- циальной оптической трубки) под контролем аппарата ультра- звукового сканирования проводят ряд проколов в яичниках, че- рез которые выводят и собирают в пробирку фолликулы — пу- зырьки, в которых находятся яйцеклетки. Затем врач отбирает из фолликулярной жидкости яйцеклетки в специальную среду для дальнейшего развития. Туда же для дальнейшего оплодотворе- ния яйцеклетки вносят тщательно отобранные, наиболее актив- ные сперматозоиды. Если сперматозоид неполноценный и он не может проникнуть через оболочку в яйцеклетку обычным образом в инкубаторе, тог- да используется тонкое, элегантное оборудование — лазерный скальпель, который помогает рассечь оболочку яйцеклетки. С помощью стеклянной микрохирургической иглы в яйцеклетку вво- дится сперматозоид, то есть генетический материал мужчины 204 внедряется в цитоплазму яйцеклетки. Это называется интраци- топлазматической инъекцией сперматозоида. После слияния яйцеклетки (женского генетического материа- ла) и сперматозоида (мужского генетического материала) про- водится процесс инкубации, то есть обеспечиваются оптималь- ные для роста и развития зародыша условия, подобные основ- ным параметрам материнского организма. Яйцеклетка, оплодо- творенная сперматозоидом, — одноклеточная зигота — начина- ет делиться, образуя зародыш. Когда количество клеток у заро- дыша достигает 4–8, тогда его вводят женщине в полость мат- ки. Далее продолжается нормальная беременность, в результа- те которой женщина может родить здорового ребенка. Технология оплодотворения in vitro в сочетании с переносом зародыша в полость матки также используется для лечения бес- плодия у женщин, например, в связи с нарушением проходимос- ти маточных труб. Это морально или аморально? Это физиологично или не фи- зиологично? Это правильный путь или не правильный? Конечно, прежде чем добиться успеха в такой технологии оп- лодотворения, было проведено очень много экспериментов. Уче- ные сделали очень много различных ошибок. Но факт остается фактом, миллионы людей в мире были зачаты методом экстра- корпорального оплодотворения. Глядя на них, никто не может заподозрить, что они появились на свет благодаря вспомогатель- ным репродуктивным технологиям. Казалось бы все. Можно на этой теме поставить точку. Тех- нология отработана. Повседневно выполняется во всех регио- нах мира. И люди, рожденные с помощью таких технологий, ни- чем не отличаются от обычных людей. Тем не менее, этическая сторона этой проблемы не становится менее актуальной. Научные исследования выявили, что только 1 % из всех слу- чаев возможного зачатия продолжается в нормальную беремен- ность и роды. Все остальные 99 % случаев оплодотворения за- канчиваются на том или ином этапе развития, то есть беремен- ность прерывается. Часто это бывает еще на той стадии бере- менности, когда женщина этого просто не замечает. Почему происходит прерывание беременности? Чаще всего это защитный механизм, естественный отбор. Пре- рывание беременности на ранних этапах часто происходит в том случае, когда у зародыша есть какие-то генетические аномалии. То есть природа позаботилась о том, чтобы не рождались дети 205 с генетическими нарушениями или пороками развития. Кроме того, если роды могут нанести вред женщине, если в результате родов она может погибнуть, природа делает все, чтобы они не состоялись. Итак, бесплодие или преждевременное прерывание беременности — это механизмы, которые защищают человека, позволяя нашей популяции выжить, быть полноценной и жизне- способной. Поэтому когда современные достижения медицины направ- лены на борьбу с природой, необходимо понимать и оценивать возможные последствия вмешательства в естественный процесс. В каждом конкретном случае, когда у мужчины и женщины не получается зачать и родить ребенка, прежде чем что-то делать, нужно подумать, почему это не происходит. Если мы победим природу в данном случае, не получим ли мы потом больного че- ловека с врожденными пороками (уродствами) или генетически- ми аномалиями, которые проявятся с рождения или в критичес- кие периоды роста и развития; не погибнет ли мать во время родов? Обо всем этом необходимо подумать до того, как будут применены вспомогательные репродуктивные технологии. Серьезные научные центры с помощью дорогостоящих тех- нологий на современном оборудовании проводят обследование семейных пар, прежде чем выбрать метод и провести ту или иную процедуру. Этим они и отличаются от обилия различных малень- ких гинекологических кабинетов, где без предварительного об- следования всем готовы предоставить услуги такого рода. Технология оплодотворения in vitro сопряжена с серьезной биоэтической проблемой. Важное условие успеха данного мето- да — отбор и оплодотворение нескольких яйцеклеток (до 10) с последующим замораживанием зародышей на 8-клеточной ста- дии. В дальнейшем они в нужный момент поочередно размора- живаются и используются в течение нескольких месяцев до дос- тижения успешной имплантации. Этически сложно решить воп- рос о том, как поступить с «лишними» эмбрионами. К сожале- нию, замораживание неоплодотворенной яйцеклетки — еще бо- лее сложная техническая задача. Таким образом, репродуктивные технологии требуют постоян- ного балансирования между проблемами генетического, эконо- мического и этического характера. На какие моральные комп- ромиссы можно идти для получения экономической выгоды? Можно привести наглядный пример. В Америке разрешается имплантировать любое количество яйцеклеток. Это повышает 206 шансы наступления беременности, но многоплодная беремен- ность повышает риск нарушения здоровья у будущих детей и их матери. На одном из крупнейших европейских конгрессов, по- священных репродуктивным технологиям, французский ученый в своем докладе отметил, что в их центре частота наступления беременности составляет 25 %, то есть каждая четвертая им- плантация не отторгается. Известный американский ученый бро- сил реплику: «С такими результатами в Америке ваша клиника уже была бы банкротом». На что французский ученый париро- вал: «А с вашими моральными устоями в Европе вы бы уже си- дели в тюрьме». Дилемма состоит в том, что на одном полюсе проблема этического характера, а на другом — экономическо- го. Эта область медицины и науки очень востребована, она име- ет коммерческую ценность, но требует четкого представления о морали и нравственности. В средствах массовой информации широко освещается и об- суждается идея и практическое воплощение суррогатного мате- ринства — вынашивания генетически «чужого» плода. Предыс- токи суррогатного материнства описаны еще в Ветхом Завете: служанка Агари вынашивала ребенка Авраама, когда его жена Сара не могла забеременеть (Бытие, 16). В древнем мире для решения проблемы бесплодия в качестве суррогатных матерей использовали рабынь или наложниц. Конечно, в те времена воз- можным было только так называемое традиционное суррогат- ное материнство, когда генетическими родителями ребенка были отец-заказчик и сама суррогатная мать, а оплодотворение про- изводилось естественным путем. Медицинская составляющая программы суррогатного материнства пережила значительный прогресс. Применение экстракорпорального оплодотворения, вынашивание и рождение суррогатной матерью полностью ге- нетически чужого ей ребенка (так называемое гестационное, или полное суррогатное материнство) впервые было успешно про- ведено в США в 1986 году. Занимаясь генетикой, генной инженерией и репродуктивными технологиями в Одесском государственном медицинском универ- ситете, мы изучаем закономерности возникновения тех или дру- гих аномалий, возможности их диагностики и пути борьбы с ними. У нас не коммерческая лаборатория, а научно-исследовательс- кий институт. Наши исследования показали, что чрезвычайно важно проводить генетическую диагностику у зародыша до его помещения в полость матки (предимплантационная диагностика). 207 Такая процедура проводится, когда у супружеской пары име- ется риск передачи генетических заболеваний. Она состоит в том, что зародыши, полученные путем лабораторного оплодотворе- ния in vitro, перед помещением в полость матки (перед имплан- тацией) исследуются на наличие хромосомных и молекулярных наследственных заболеваний. У зародыша берут одну клетку. Такая манипуляция абсолютно атравматична и не влияет на дальнейшее развитие зародыша. Затем взятая клетка изучает- ся, проводится ее широкий генетический анализ. Ближайшая реальная перспектива — это создание генетического паспорта этого зародыша. Дальнейшую процедуру вспомогательной ре- продуктивной технологии целесообразно проводить только в том случае, если у зародыша не выявлено никаких генетических ано- малий. Если же выявлены серьезные генетические аномалии, то у врача нет морального права имплантировать его в полость матки. Такой подход гарантирует сохранение генетического здо- ровья популяции. Сегодня разработан и внедрен в практику целый ряд вспомо- гательных репродуктивных технологий, они на потоке. Более того, методы молекулярной генетики, которые позволяют со- здать генетический паспорт зародыша, тоже разработаны и вне- дрены. Однако вспомогательные репродуктивные технологии требуют разработки и принятия адекватной законодательной базы. Их законодательное регламентирование создаст врачам условия для развития этой области медицины и даст право па- циентам претендовать на определенный объем медицинской по- мощи. Остается только широко информировать пациентов, ко- торые хотели бы их получить, а также сделать их экономически доступными для всех, кто в этом нуждается. Вспомогательные репродуктивные технологии имеют и свои скандальные страницы. Итальянского ученого Северино Антино- ри считают самой конфликтной личностью в данной области на- уки. Он умудрился поссориться с очень многими известными людьми в мире. Первым более 30 лет тому назад он сообщил о возможности хирургического введения сперматозоида в яйцеклет- ку. Высказанные идеи создали ему отрицательную репутацию, особенно среди представителей различных религиозных конфес- сий. Сегодня по прошествии многих лет это самые нормальные обычные технологии, однако репутация скандалиста у Северино Антинори осталась, как и имидж фантаста и экспериментатора, который может делать то, о чем неудобно говорить с трибуны. 208 Со времени рождения первого «ребенка из пробирки» не умол- кают споры о том, хорошо или плохо «искусственное зачатие». Уже сложилось много мифов о последствиях экстракорпораль- ного оплодотворения. Чаще всего это просто досужие домыслы, которые возникают от недостаточной осведомленности об этом способе лечения бесплодия. Сегодня врачи не только наблюдают детей, рожденных с по- мощью экстракорпорального оплодотворения, но и видят детей этих детей, то есть второе поколение. И те и другие здоровые, полноценные члены нашего общества. Частота генетических аномалий у них не выше, чем в общей популяции. Но проблемы, конечно, остаются. А что, если в супружеской паре один из супругов не может предоставить свой генетичес- кий материал, если у мужчины отсутствуют полноценные спер- матозоиды или у женщины невозможно получить полноценные яйцеклетки? Что делать, если анатомическое строение женщи- ны не позволяет ей выносить ребенка? В этом случае для опло- дотворения можно использовать донорские сперматозоиды или яйцеклетки, а для вынашивания плода использовать суррогат- ную мать. Это осуществимо, но требует четкой законодатель- ной регламентации. Этическую проблему представляет исполь- зование искусственного осеменения спермой донора для добро- вольного достижения целей позитивной евгеники. Сторонники этой технологии предлагают создавать банки спермы мужчин, которые являются «выдающимися» в различных аспектах. Суп- ружеские пары могут воспользоваться желаемой спермой для искусственного осеменения жены. Другая этическая проблема искусственного оплодотворения с использованием спермы доно- ра — возможность применения метода незамужними женщина- ми. Наибольшие этические противоречия вызывает использова- ние искусственного обсеменения в контексте суррогатного ма- теринства. Суррогатное материнство запрещено законом в Ав- стрии, Германии, Норвегии, Швеции, Франции, некоторых шта- тах Америки. В Бельгии, Греции, Ирландии, Финляндии привле- чение для лечения бесплодия суррогатных матерей никак не рег- ламентируется законом, хотя имеет место. В некоторых странах разрешено только некоммерческое суррогатное материнство, когда суррогатная мать не получает вознаграждения. В Авст- ралии, Великобритании, Дании, Израиле, Испании, Канаде, Нидерландах, отдельных штатах Америки запрещена реклама 209 суррогатного материнства и коммерческая деятельность по под- бору суррогатных матерей. Можно ли ввести в яйцеклетку не сперматозоид, а генетичес- кий материал человека, который содержится в любой клетке? Да, действительно, можно использовать не сперматозоид, а любую другую клетку человека. Современные методы генной инжене- рии, молекулярной генетики и вспомогательные репродуктивные технологии в такой степени друг друга дополняют, что могут возникнуть абсолютно фантастические проекты. Например, для оплодотворения яйцеклетки теоретически возможно взять гене- тический материал женщины, а не мужчины или можно взять генетический материал мертвого организма, конечно, при усло- вии, что он хорошо сохранился. Поскольку существует техноло- гия оплодотворения in vitro с последующим переносом зароды- ша в полость матки, то понятно, что возможна и замена в буду- щем других этапов естественного течения беременности. Не су- ществует технических препятствий для решения задачи полной искусственной беременности вне женщины, внутри пространства искусственной матки. Такая перспектива сама по себе несет ог- ромные этические проблемы, встречает бурную негативную ре- акцию, особенно с религиозных позиций. О рождении ребенка в Библии говорится: «… и вдохнул он в нее душу». Очень важный этический вопрос. На каком этапе раз- вития зародыша или плода у него «появляется душа»? Когда его можно считать человеком? Очень много дискуссий посвящено вопросам, на каком этапе развития от зачатия до рождения плод имеет право на жизнь, а прерывание его развития является пре- ступлением, на каком этапе развития плод имеет право на то, чтобы его жизнь защищали юридически. В большинстве стран принято, что 12-дневный этап развития зародыша есть погранич- ным, дальнейшие манипуляции с ним запрещены. Такой крите- рий оценки дает возможность контролировать и сдерживать бур- ный полет фантазии, если он противоречит морали, нравствен- ности, здравому смыслу, угрожает безопасности развития чело- вечества. Хотелось бы подчеркнуть в проблеме вспомогательных ре- продуктивных технологий научные и практические интересы. На- учные интересы этой области медицины находятся в области ге- нетики и молекулярной медицины. Ученым необходимо разра- ботать надежные технологии, которые позволят провести все- объемлющее тестирование зародыша, создать его генетический 210 паспорт и гарантировано возвратить в матку практически здо- ровый эмбрион. Это очень дорогие технологии. Поэтому важней- шая задача — сделать их широкодоступными для всех, кто в этом нуждается. Будущие родители должны осознавать необходимость тща- тельного обследования и консультирования, особенно в случае затруднений с зачатием ребенка или вынашиванием беременно- сти. Нужно найти генетические основы этой патологии и побес- покоиться о ее профилактике. Современные проблемы репродук- тивных технологий все в большей мере переходят из сферы био- этики в сферу нооэтики. |