Одесскиймедуниверситетвалерий Николаевич Запорожан лауреатГосударственной премии Украины, действительный
 Скачать 2.61 Mb.
|
|
3.2. Как сберечь свое сердце? По данным Всемирной организации здравоохранения, забо- левания сердца и сосудов занимают в настоящее время ведущее место среди причин смерти больных в развитых странах и рас- сматриваются как «болезни цивилизации». Особое значение про- блеме заболеваний сердца придают существовавшие веками представления об этом органе как вместилище человеческой души. Другого мнения придерживался выдающийся хирург Кри- стиан Барнард, осуществивший в декабре 1967 года в госпитале Гроте Схюрт (Кейптаун, ЮАР) первую в мире пересадку серд- ца. Он считал, что сердце — это всего лишь «насос». Первый пациент, которому было пересажено сердце донора, прожил 18 дней, второй — полтора года, пятый — более 12 лет и т. д. Сам профессор Барнард не считал свою первую в мире операцию каким-то прорывом в мировой медицине. Сейчас пересадки че- ловеческого сердца делают более чем в 200 медицинских цент- рах. Помимо выдающихся достижений в области медицинской науки, широко известна глубина философских представлений Кристиана Барнарда, который однажды с грустью заметил: «Когда Бог смотрит на Землю, то думает, что единственная ошибка, которую он совершил, — это сотворение человека. По сути, человеку для жизни требуется совсем немного: еда, чтобы есть; воздух, чтобы дышать; вода, чтобы пить; и кров над голо- вой — сообразно климату. Что же делает человек? Загрязняет землю, реки, воздух, выжигает леса». Сердечно-сосудистые заболевания справедливо называют эпидемией XX столетия, которая, к сожалению, продолжается и в XXI веке. Эта группа занимает первое место среди причин смерти и в Украине. Тревогу внушает также и то, что количе- ство случаев сердечных заболеваний постоянно увеличивается, а возраст больных неуклонно снижается. В настоящее время нередки случаи, когда возраст больного инфарктом миокарда не превышает 23–25 лет. Особенно часто заболевания сердца встре- чаются у мужчин трудоспособного возраста. По данным стати- стики, в США болезни сердца ежегодно поражают более 800 тыс. человек. В последние 30 лет во многих экономически развитых странах отмечается снижение смертности от заболеваний серд- ца и сосудов. В первую очередь его объясняют изменением об- раза жизни: отказ от курения, здоровое питание, повышение физической активности. В то же время все большую роль начи- 161 нают играть службы здравоохранения, особенно в продлении жизни больных путем проведения мероприятий по вторичной профилактике. Показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в Украине в 2–4 раза выше, чем в западноевропей- ских странах, США, Канаде, Австралии, причем сохраняется тенденция к росту смертности. Заболевания сердца — яркий пример патологии, течение и ис- ход которой напрямую зависят от сроков обращения к врачу, своевременной постановки диагноза и начала адекватного ле- чения. Поэтому методы профилактики сердечно-сосудистых за- болеваний, признаки и симптомы этих заболеваний, а также спо- собы доврачебной помощи при сердечном приступе должны быть широко известны. К числу самых распространенных сердечно-сосудистых за- болеваний относятся ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипер- тоническая болезнь, заболевания сосудов головного мозга. Ос- новные проявления ишемической болезни сердца — болевой син- дром, инфаркт миокарда и сердечная недостаточность — связа- ны с сужением коронарных артерий вследствие атеросклероза. Как известно, на возникновение коронарного атеросклероза влияют несколько факторов: наследственность, потребление на- сыщенных жиров, высокое артериальное давление, курение и ги- подинамия. Неблагоприятные условия работы могут способство- вать возникновению ишемической болезни сердца посредством классических факторов риска. Стрессовые условия трудовой деятельности напрямую влияют на нейрогормональную актив- ность, а также на сердечный метаболизм. Сочетание различных патофизиологических механизмов, связанных с работой в усло- виях стресса, может увеличить риск возникновения инфаркта миокарда. Хорошо известно, что серьезным врагом сердца является ги- подинамия — малоподвижный образ жизни современного чело- века. В индустриальном обществе обеспечено широкое исполь- зование в повседневной жизни благ цивилизации, которая пре- доставляет человеку массу возможностей получить все необхо- димое, не вставая с удобного кресла. Это приводит к тому, что ежедневная мышечная нагрузка современного человека, не за- нимающегося физическим трудом, становится очень низкой. С развитием цивилизации люди все больше времени проводят в покое, их мышцы слабеют и постепенно атрофируются. Все ска- занное выше можно с уверенностью отнести и к сердечной мыш- 162 це. Здоровому сердцу просто необходимы умеренные физичес- кие нагрузки. Такие нагрузки тренируют, а значит, и укрепляют сердечную мышцу, обеспечивая ее нормальную работу. То же самое можно сказать и о кровеносных сосудах, в стенках кото- рых также имеется мышечная ткань. Болезни сердца и сосудов являются поводом для немедлен- ного обращения к врачу, потому что во многих ситуациях успех лечения во многом определяется фактором времени. Чем рань- ше больной обратился к кардиологу, тем больше вероятность, что лечение окажется эффективным, удастся предотвратить ос- трую сердечную смерть. Основная научная теория профилактики заболеваний сердца и сосудов — концепция факторов риска. Причины возникнове- ния сердечно-сосудистых заболеваний пока полностью не изу- чены. Благодаря исследованиям в области экспериментальной и клинической медицины, эпидемиологическим исследованиям, были выявлены факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. К факторам риска относят наследственность, осо- бенности обмена веществ, образ жизни, характер питания и дру- гие, способствующие развитию и прогрессированию заболева- ний. Некоторые из факторов риска возможно элиминировать (ис- ключить или уменьшить их действие), например, контролировать уровень липидов, глюкозы крови, показатели артериального дав- ления, исключить курение и злоупотребление алкоголем, повы- сить физическую активность. Другие факторы риска, такие как пол, возраст и некоторые генетические характеристики, не под- даются изменениям и используются в основном при прогнозиро- вании возникновения заболевания. По данным исследований, основными факторами риска развития сердечно-сосудистых за- болеваний являются курение, повышение артериального давле- ния и нарушение жирового спектра крови. При статистической значимости этих факторов в развитии сердечно-сосудистых за- болеваний, они широко распространены среди населения. Мно- гие факторы риска взаимосвязаны и при одновременном дей- ствии усиливают влияние друг друга, тем самым резко повышая риск. В практической деятельности врачам часто приходится иметь дело с пациентами, у которых одновременно имеется два- три фактора риска и более. При этом даже если уровень каждо- го из факторов будет повышен умеренно, риск развития сердеч- но-сосудистых заболеваний у данного пациента может быть вы- соким вследствие усиливающего влияния этих факторов друг на 163 друга. Поэтому необходимо учитывать все имеющиеся у боль- ного факторы риска, то есть определять суммарный риск. Связь курения с развитием сердечно-сосудистых и онкологи- ческих заболеваний общеизвестна. Курение увеличивает риск развития атеросклероза и усиливает процессы образования тром- бов. Точные механизмы этого воздействия изучены не до конца. Общемировой тенденцией является борьба с курением, которая ограничивает рекламу табачных изделий, запрещает курение в общественных местах и транспорте. Доказанная связь курения с риском развития атеросклероза и ишемической болезни серд- ца — один из убедительных аргументов в антиникотиновой кам- пании. Никотинозаместительная терапия (жевательные резинки и пластыри с никотином) широко применяется в наиболее труд- ный период прекращения курения — первые недели, месяцы. Эффективна иглорефлексотерапия, курсы лечения повторяют при появлении желания курить. Исследования факторов риска развития заболеваний сердеч- но-сосудистой системы показали, что повышение в плазме кро- ви холестерина — это фактор риска развития атеросклероза и ишемической болезни сердца. Согласно международным реко- мендациям, показатели его меньше 5,0 ммоль/л считаются же- лательными или нормальными, 5,0–6,5 ммоль/л — легкой гипер- холестеринемией, 6,5–7,8 ммоль/л — умеренной гиперхолестерин- емией, а 7,8 ммоль/л и выше — выраженной гиперхолестерин- емией. Коррекцию нарушений жирового обмена, проявляющих- ся повышением уровня холестерина, начинают с диеты. Чем бо- лее выражены нарушения, тем строже должна быть диета. Для людей с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболе- ваний в суточном рационе должно содержаться менее 300 мг хо- лестерина, более 30 г растительной клетчатки и не более 5 г соли. В общих чертах изменение диеты заключается в уменьшении содержания в ней продуктов животного происхождения (жирные сорта мяса, сало, сливочное масло, сметана, яйца, сыр, колба- са, сосиски), замене животных жиров растительными, увеличе- нии потребления продуктов растительного происхождения (ово- щи, фрукты, орехи, бобовые) и рыбных блюд. У людей с избы- точной массой тела необходимо ограничить калорийность пищи. Обычно с помощью изменений в питании удается снизить уро- вень холестерина в плазме крови на 10–15 %. Такого снижения часто бывает достаточно у людей с легкой формой гиперхоле- стеринемии и гипертриглицеридемии. Если же с помощью дие- 164 ты в течение 3 месяцев не удается нормализовать липидный спектр крови, а риск развития ИБС у пациента высокий (имеют- ся другие факторы риска), то можно начать лечение специаль- ными препаратами, снижающими уровень холестерина в крови. Повышенное артериальное давление (артериальная гипертен- зия) — фактор риска развития ИБС, инсульта и сердечной недо- статочности, что доказано многочисленными исследованиями. Роль этого фактора риска еще более возрастает, если учесть, что более 40 % взрослого населения Украины страдают артери- альной гипертензией, при этом большинство больных не знают о своем заболевании, не контролируют артериальное давление и не получают лечения. Доказано, что путем активного выявле- ния и регулярного лечения артериальной гипертензии можно на 40–50 % снизить смертность от инсульта и в меньшей степени (на 15–20 %) — от ИБС. Несмотря на наличие убедительных дан- ных о связи риска сердечных заболеваний с повышением арте- риального давления, изолированное решение проблемы артери- альной гипертензии не в состоянии полностью искоренить смерт- ность от ИБС и ее осложнений. Это объясняется тем, что ИБС относится к многофакторным заболеваниям, и коррекция толь- ко артериальной гипертензии недостаточна для получения вы- раженного профилактического эффекта. Принятие решения о на- значении длительной медикаментозной терапии при артериаль- ной гипертензии принимает врач-кардиолог, учитывая все дан- ные о состоянии больного и всю совокупность факторов риска. Важным аспектом контроля артериального давления остаются немедикаментозные мероприятия: снижение массы тела, огра- ничение употребления соли до 5 г в сутки, умеренность в упот- реблении алкоголя, регулярные физические упражнения, увели- чение потребления калия, использование методов релаксации, умеренность в потреблении кофеина. При небольшом повыше- нии артериального давления этих мероприятий иногда бывает достаточно для его нормализации, а у больных тяжелой артери- альной гипертензией они позволяют оптимизировать дозировку лекарственных препаратов. Сахарный диабет повышает риск развития ИБС, инсульта и заболеваний периферических сосудов в 2–4 раза, причем у жен- щин в большей степени, чем у мужчин. Повышение риска связа- но как с самим сахарным диабетом, так и с большей распрост- раненностью других факторов риска (дислипидемия, артериаль- ная гипертензия, избыточная масса тела) у этих больных. В по- 165 следние годы тщательно изучается синдром инсулинорезистент- ности, или метаболический синдром. Под метаболическим син- дромом понимают сочетание нарушенной толерантности к уг- леводам или сахарный диабет с дислипидемией, артериальной гипертензией и ожирением, при котором риск развития сердеч- но-сосудистых заболеваний особенно высокий. Для снижения риска развития сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом необходимы нормализация углеводного обмена и кор- рекция других факторов риска, в первую очередь артериальной гипертензии и дислипидемии. Избыточная масса тела, особенно ожирение, повышает риск развития ИБС и других заболеваний, связанных с атеросклеро- зом. Более опасно так называемое центральное ожирение (муж- ского типа), когда жир откладывается на животе. Для определе- ния степени ожирения обычно используют индекс массы тела (масса тела в килограммах, деленная на рост в квадратных мет- рах). При индексе массы тела менее 25 она оценивается как нор- мальная, от 25 до 30 — избыточная, свыше 30 — позволяет диа- гностировать ожирение, которое при индексе массы тела выше 35 оценивается как выраженное. О степени центрального ожи- рения можно судить по окружности талии и отношению окруж- ности талии к окружности бедер. Риск сердечно-сосудистых за- болеваний повышается у мужчин с окружностью талии больше 94 см, и особенно увеличивается при окружности более 102 см, у женщин — соответственно при окружности талии больше 80 см и больше 88 см. Отношение окружности талии к окружности бе- дер у мужчин больше 1,0 и у женщин больше 0,85 является более точным показателем центрального типа ожирения. Для сниже- ния массы тела первостепенное значение имеют два компонен- та: диета низкой калорийности и повышение физической актив- ности. Однако не рекомендуется добиваться снижения массы тела более чем на 0,5–1 кг за неделю. Резкое неконтролируемое снижение массы тела также является фактором риска обостре- ния большого количества хронических заболеваний, в том чис- ле и сердечно-сосудистых. У людей с низкой физической активностью сердечно-сосуди- стые заболевания развиваются в 1,5–2,4 раза чаще, чем у веду- щих физически активный образ жизни. При выборе программы физических упражнений необходимо учитывать их вид, частоту, продолжительность и интенсивность. 166 Для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и укреп- ления здоровья наиболее подходят физические упражнения, пре- дусматривающие регулярные ритмические сокращения больших групп мышц: быстрая ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде, плавание, ходьба на лыжах и др. Продолжительность занятий физическими упражнениями — 30–40 мин, включая период раз- минки и «остывания». Интенсивность физических упражнений можно рассчитать, используя такой показатель, как максимально допустимая час- тота сердечных сокращений. Для того чтобы ее определить, надо из 220 вычесть возраст пациента в годах. Для людей, ведущих сидячий образ жизни, без симптомов сердечно-сосудистых за- болеваний рекомендуется выбирать такую интенсивность физи- ческих упражнений, при которой частота сердечных сокраще- ний составляет 60–75 % максимальной. Зависимость между употреблением алкоголя и смертностью от ИБС имеет следующий характер: у непьющих и особенно у много пьющих риск выше, чем у пьющих умеренно (до 30 г в день в пересчете на «чистый» этанол). Несмотря на то, что умерен- ные дозы алкоголя благоприятно влияют на снижение риска раз- вития ИБС, другие эффекты алкоголя (повышение артериального давления, риск развития инсульта и внезапной смерти, цирроз печени, влияние на психосоциальный статус) не позволяют ре- комендовать его для профилактики ИБС. Кроме того, следует учитывать и высокую калорийность алкоголя, особенно людям с избыточной массой тела. При «сгорании» 1 г этанола образу- ется 7 ккал, то есть почти вдвое больше, чем при «сгорании» белков и углеводов. В клинико-эпидемиологических исследованиях было показа- но, что изменение некоторых факторов, участвующих в процес- се свертывания крови, увеличивает риск развития сердечно-со- судистых заболеваний. Наиболее детально изучена роль повы- шения уровня фибриногена как самостоятельного фактора рис- ка, увеличивающего его в 2–3 раза. Однако эти факторы пока в обычной практике не используют для определения риска разви- тия сердечно-сосудистых заболеваний. В целях профилактики применяют препараты, снижающие свертываемость крови, чаще всего ацетилсалициловую кислоту (аспирин). Эффективность аспирина убедительно доказана в исследованиях по вторичной профилактике ИБС и инсульта; что касается первичной профи- лактики, то аспирин, при отсутствии противопоказаний, пока 167 целесообразно назначать лишь людям с высоким риском разви- тия сердечно-сосудистых заболеваний. Имеются данные, что применение гормональных контрацеп- тивов увеличивает риск развития ИБС, особенно у курящих жен- щин старше 35 лет. Поэтому женщины, у которых имеются и другие факторы риска развития сердечно-сосудистых заболева- ний, например сахарный диабет, должны вместе с врачом тща- тельно оценить возможный риск использования контрацептивов. Все более актуальной становится заместительная гормональная терапия у женщин после наступления менопаузы. Данные иссле- дований свидетельствуют, что женские половые гормоны (эст- рогены) обладают кардиопротекторным действием (снижают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний). Кроме того, известно, что сердечно-сосудистые заболевания развиваются у женщин позже, чем у мужчин, значительный рост частоты этих заболеваний у женщин отмечается после наступления менопау- зы. Кардиопротективный эффект эстрогенов объясняют их бла- гоприятным влиянием на состояние жирового обмена, факторы свертывания крови и тонус сосудов. Целесообразность и эффек- тивность гормональной заместительной терапии после наступ- ления менопаузы является предметом дискуссий. Такая терапия может быть рекомендована женщинам, имеющим высокий риск развития ИБС, однако подход должен быть индивидуальным, с учетом возможного увеличения при такой терапии риска рака эндометрия и молочной железы. Известно, что у людей с более высоким уровнем образования и социально-экономическим по- ложением риск развития сердечно-сосудистых заболеваний ниже, чем у людей с более низким статусом. Прогрессированию сер- дечно-сосудистых заболеваний способствуют такие факторы, как депрессия, тревога, отсутствие социальной поддержки, невоз- можность обеспечить выполнение работы при высоких требова- ниях. В последние годы в изучении эпидемиологии заболеваний, связанных с атеросклерозом, широко применяются генетические методы. Однако эти заболевания, в первую очередь ИБС, мно- гофакторные и их проявления зависят от взаимодействия гене- тических факторов со множеством факторов окружающей сре- ды. Раскрытие такого взаимодействия способствует лучшему по- ниманию тонких механизмов различных метаболических нару- шений, ведущих к развитию атеросклероза. Сложность методов изучения генетических факторов пока ограничивает их исполь- зование в эпидемиологии и профилактике сердечно-сосудистых 168 заболеваний. Несомненно, что совершенствование этих методов позволит лучше выявлять людей с предрасположенностью к сер- дечно-сосудистым заболеваниям, однако широкое использова- ние этих методов будет зависеть от доступности и эффективнос- ти профилактических мероприятий. В последнее десятилетие появились эпидемиологические и клинические исследования о связи развития атеросклероза с хронической инфекцией. Однако этих данных пока недостаточ- но для обоснованных выводов, так как установлению причинной связи мешают сопутствующие традиционные факторы риска (на- пример, низкий социально-экономический статус), отсутствие четкой временной зависимости между инфекцией и ИБС, недо- статочное число наблюдений. Хотя некоторые эти неясности можно устранить путем лучше организованных исследований, видимо, потребуются рандомизированные испытания с приме- нением антибактериальной и противовирусной терапии. Пока такие исследования не будут проведены, широкое использова- ние антибиотиков для профилактики ИБС не может быть реко- мендовано. Несмотря на обнаружение новых факторов риска, последние пока практически мало используются для прогнозирования раз- вития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний, так как лишь ненамного увеличивают точность прогноза в до- полнение к традиционным факторам риска. Отсутствие убеди- тельных данных о том, что коррекция этих новых факторов рис- ка приводит к снижению заболеваемости и смертности от болез- ней сердца и сосудов, ограничивает включение мероприятий по их устранению в профилактические программы. К концу 80-х годов ХХ столетия великий кардиохирург Крис- тиан Барнард, почетный доктор Одесского государственного медицинского университета, выпустил книгу «50 путей к здоро- вому сердцу», в которой высказывает нетрадиционный взгляд на многие, казалось бы, прописные истины. «Моя книга, — отме- тил профессор, — должна научить людей избегать сердечных заболеваний и продлевать полноценную жизнь». Глава «Питание» начинается с парадокса в духе Кристиа- на Барнарда: «Плохая новость: от диет толстеют, заболева- ют, впадают в депрессию. Хорошая новость: чтобы похудеть, вам не нужна диета». Питание, по мнению Барнарда, — са- мый важный фактор в профилактике сердечно-сосудистых за- болеваний. «Я люблю овощи и фрукты, к которым меня при- 169 учили еще в детстве; если мне хочется мяса, то я ем мясо. Иногда меня сильно тянет на сладкое. Но при этом я всегда вспоминаю слова моей матери: “Прекращай есть, когда ты еще голоден”». По его мнению, другой важнейший путь к здо- ровью — смех, который заряжает организм бодростью и энер- гией, столь необходимыми для полноценного здоровья. Важ- ным фактором, определяющим здоровье человека, по мнению Кристиана Барнарда, является стресс. Согласно его теории, стресс сам по себе не опасен, он, скорее, активизирует наш организм и повышает его сопротивляемость. По просьбе Крис- тиана Барнарда я подготовил введение для издания книги «50 путей к здоровому сердцу» в Украине и настоятельно ре- комендую обязательно ее прочитать. Таким образом, в профилактике сердечно-сосудистых забо- леваний можно выделить два основных стратегических направ- ления. Первое направлено на общую популяцию и является ин- формационно-просветительским. Повышение уровня информи- рованности населения о здоровом образе жизни несомненно бу- дет способствовать снижению заболеваемости сердечно-сосуди- стыми заболеваниями. Второе направление — медицинское. Оно ставит своей задачей выявление людей с высоким риском раз- вития сердечно-сосудистых заболеваний. В этой фокусной груп- пе необходимо проводить профилактику и лечение состояний, способствующих развитию сердечно-сосудистой патологии. Для этой группы очень актуальна доступность кардиохирургической помощи, позволяющей продлить жизнь больных, улучшить ее качество. Эти две стратегии не должны противопоставляться, они взаимно дополняют друг друга, и наибольших успехов в про- филактике заболеваний сердца и сосудов можно достигнуть, лишь объединив обе стратегии. |