03 Одонтогенные абсцессы и флегмоны различной локализации. Одонтогенные абсцессы и флегмоны различной локализации
 Скачать 1.51 Mb.
|
|
Одонтогенные абсцессы и флегмоны различной локализации* * В написании этого раздела активное участие принимал проф. О.П.Большаков. Прим. редакторов Общие принципы диагностики и лечения абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области. Абсцессы — это отграниченные гнойно-воспалительные процессы. Флегмоны — разлитые гнойно-воспалительные, гнойно-некротические процессы. Систематизация абсцессов, флегмон челюстно-лицевой области и шеи основана на учете локализации инфекционно-воспалительного процесса в тех или иных анатомических отделах (свод мозгового отдела головы, лицевая часть головы, надподъ-язычная и подподъязычная часть шеи), зонах, областях, пространствах головы и шеи. На своде мозгового отдела головы местом локализации рассматриваемых абсцессов, флегмон являются боковые височные области. На шее, в которой различают надподъязычную и подподъязычную части, рассматриваемые абсцессы, флегмоны могут локализоваться в переднем, боковых отделах надподъязычной части шеи, либо в переднем, боковых отделах подподъязычной части шеи. Надподъязычную часть принято рассматривать как дно полости рта. Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области и шеи подразделяют по характеру входных ворот для инфекции на одонтогенные и неодонтогенные. Входными воротами для инфекции при одонтогенных флегмонах, абсцессах служат дефекты твердых тканей зуба и краевого пародонта, десны над прорезывающимся зубом. У взрослых местом локализации входных ворот для инфекции чаще всего являются 48, 38; 46, 36 зубы, затем 17; 27; 16; 26; 37; 47; 35; 45; 12; 22; 11; 21 зубы. В развитии гнилостно-некротических флегмон челюстно-лицевой области важная роль принадлежит гемолитическому стрептококку, кишечной палочке, облигатным и факультативным анаэробам. При неодонтогенных абсцессах и флегмонах начало заболевания обычно связано с механической травмой слизистой оболочки полости рта, кожных покровов лица и шеи, инфицированием тканей при проведении местной инъекционной анестезии. В ряде случаев возникновению абсцессов и флегмон предшествует воспалительный процесс слизистой оболочки, кожных покровов (стоматит, хейлит, фурункул, экзема и т.п.). Наблюдается два возрастных пика заболеваемости одонтогенными абсцессами и флегмонами. Первый пик приходится на период сменного прикуса (9—12 лет), когда высокая интенсивность поражения кариесом временных зубов сочетается с высокой поражаемостью кариесом первых постоянных зубов. Второй пик наблюдается в возрастной период от 20 до 30 лет. Связан он с ростом интенсивности поражения кариесом постоянных зубов и частыми осложнениями при прорезывании третьих нижних моляров. Заболеваемость одонтогенными абсцессами, флегмонами заметно колеблется на протяжении года. Всего выше она в летне-осенний период. Развитие инфекционно-воспалительного процесса в околочелюстных тканях характеризуется определенной стадийностью: стадия серозного воспаления, стадия серозно-гнойного воспаления с выраженными в той или иной мере признаками альтерации, стадия отграничения инфекционно-воспалительного очага, стадия очищения операционной раны с явлениями пролиферации. По международной номенклатуре заболеваний серозное воспаление клетчатки обозначается термином целлюлит. Этим термином целесообразно пользоваться и для обозначения серозного воспаления клетчаточных пространств лица и шеи. Если же воспалительный процесс приобретает гнойный характер, его трактуют как абсцесс или флегмону. С учетом соотношения основных компонентов воспалительной реакции различают флегмоны с преобладанием явлений экссудации и с преобладанием явлений альтерации — гнилостно-некротические флегмоны. Для первых характерен выраженный отек и диффузная инфильтрация клетчатки лейкоцитами с отдельными участками некроза ее, окруженными скоплением лейкоцитов. Четкой демаркации зоны распространения инфекционно-воспалительного процесса нет. При гнилостно-некротических флегмонах ведущим в картине воспаления являются некробиотические изменения в виде сливных участков некроза клетчатки, фасций, мышц. Встречаются множественные очаги кровоизлияний. Выраженный отек тканей сопровождается умеренной клеточной инфильтрацией. После дренирования флегмоны острые воспалительные явления стихают. Патоморфологическая картина на этой стадии заболевания характеризуется отграничением инфекционно-воспалительного очага от окружающих тканей лейкоцитарным, а затем грануляционным валом, отторжением и рассасыванием некротизированных тканей. При абсцессе инфекционно-воспалительный процесс носит отграниченный характер. Участок гнойного воспаления с некрозом клетчатки в центре окружен хорошо выраженным валом грануляционной ткани. При несвоевременном дренировании по мере созревания грануляционной ткани вокруг очага гнойного расплавления клетчатки формируется соединительнотканная капсула. Заболевание при одонтогенных абсцессах, флегмонах часто начинается с обострения хронического периодонтита, перикоронита, абсцедирующего пародонтита. В области зуба, пораженного кариесом или имеющего выраженные изменения в краевом пародонте, появляется боль, которая усиливается при надавливании на зуб. Спустя некоторое время к перечисленным проявлениям заболевания присоединяются другие, свидетельствующие о распространении инфекционно-воспалительного процесса за пределы челюсти. Место появления первых признаков воспаления околочелюстных тканей во многом зависит от первичной локализации одонтогенного инфекционного очага и выраженности предшествующей деструкции костной ткани. Дальнейшее распространение инфекционно-воспалительного процесса в околочелюстных мягких тканях происходит обычно по клетчатке межфасциальных и межмышечных пространств, клетчатке, окружающей сосуды, нервы, слюнные железы. При этом возникает уплотнение тканей, часто сопровождающееся появлением асимметрии лица и шеи в виде припухлости. Боль перемещается за пределы челюсти, становится менее локализованной. Может наблюдаться нарушение функции жевания за счет боли и ограничения открывания рта. Из-за боли при глотании больные нередко отказываются от приема пищи и жидкости. Может нарушаться внешнее дыхание, нарастают признаки интоксикации. Больные жалуются на общее недомогание, быструю утомляемость, нарушение сна. Одни из них раздражительны, другие вялы, заторможены, неохотно вступают в контакт. Нередко имеет место нарушение физиологических отправлений в виде запора, уменьшения суточного диуреза (олигоурии). Температура тела может повышаться до 39°С и выше. Наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, эозин-опения, повышение СОЭ, увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации, изменения протеинограммы, повышение уровня иммуноглобулина (IgG), появление в сыворотке крови С-реактивного белка, усиление протеолитической активности крови. После вскрытия абсцесса, флегмоны, если не возникает осложнений, заболевание переходит в подострую стадию. Наблюдается стихание местного воспалительного процесса: уменьшается инфильтрация тканей, снижается количество гнойного отделяемого из раны. По мере очищения раны в ней появляется грануляционная ткань, происходит рубцевание и эпителизация. Одновременно ослабевает выраженность общих реакций организма, улучшается самочувствие больного, восстанавливаются нарушенные функции дыхания, глотания, жевания. Эффективность операции у больных с абсцессами, флегмонами челюстно-лицевой области и шеи во многом зависит от точности топической диагностики гнойно-воспалительного очага. В процессе топической диагностики можно выделить два этапа. Первый этап — определение отдела, зоны головы (шеи), в которых локализуется инфекционно-воспалительный процесс. При этом принципиально важным является уточнение вопроса о том, имеется ли у больного инфекционно-воспалительный процесс в поверхностных областях или гнойно-воспалительный очаг располагается в глубокой области бокового отдела лица, в области дна полости рта. Для абсцессов и флегмон, локализующихся в поверхностных областях, характерна выраженность классических местных признаков воспалительного процесса в виде припухлости тканей соответствующей области (tumor), покраснения кожи и слизистой оболочки над очагом воспаления за счет гиперемии [rubor), местное повышение температуры тканей (color). В тоже время другие признаки воспаления в виде боли (dolor), нарушения функции (functiolaesa) выражены в меньшей мере. При локализации абсцессов, флегмон в глубокой области бокового отдела лицевой части головы, в области дна полости рта соотношение выраженности перечисленных выше симптомов меняется — на первое место выдвигаются жалобы на боль, соответствующую по локализации месту расположения гнойно-воспалительного очага, и нарушение функции глотания, жевания, речеобразования, дыхания из-за боли, воспалительной контрактуры жевательных мышц, сужения просвета ротоглотки. Остальные симптомы воспаления (припухлость, покраснение кожных покровов, повышение температуры тканей над очагом воспаления) выявляются в основном при осмотре и обследовании полости рта. Аналогичная взаимосвязь между характером клинической картины и глубиной локализации гнойно-воспалительного процесса наблюдается у больных с абсцессами и флегмонами шеи. После определения отдела, зоны, пораженной инфекционно-воспалительным процессом, переходят ко второму этапу топической диагностики — уточнению, в какой анатомической области (областях), клетчаточном пространстве локализуется гнойно-воспалительный очаг. Основана эта диагностика на выявлении места расположения воспалительного инфильтрата, зоны гиперемии кожного покрова или слизистой оболочки, а также на оценке локализации и выраженности боли (боль в покое, при пальпации, зона иррадиации боли) и характера нарушения функции: глотания, жевания, дыхания, двигательной функции нижней челюсти. В таблице 10.1 указаны сочетания симптомов, характерные для абсцесса, флегмоны той или иной анатомической области, клетчаточного пространства глубокого отдела лицевой части головы и дна полости рта. К вспомогательным методам топической диагностики абсцессов, флегмон относятся: пункция очага воспаления, термография, ультразвуковое исследование (УЗ-диагностика), компьютерная томография. Пункция, не требующая специальной аппартуры, позволяет уточнить не только локализацию, но и характер воспалительного процесса (серозное, гнойное воспаление), что имеет исключительно важное значение при решении вопроса о необходимости проведения операции, для создания оттока гноя. Дифференциальная диагностика при абсцессах, флегмонах челюстно-лицевой области и шеи предусматривает в первую очередь топическую диагностику, основанную на сопоставлении выраженности отдельных симптомов воспаления и их сочетания (табл. 10.1). Кроме того, одонтогенные абсцессы, флегмоны необходимо дифференцировать от остеофлегмон, которые обычно сопутствуют остеомиелиту челюстей. Дифференцировка этих заболеваний основана прежде всего на сопоставлении признаков, характеризующих распространенность воспалительного процесса в челюсти. При одонтогенных абсцессах, флегмонах эти признаки свидетельствуют о поражении челюсти в пределах пародонта одного зуба (боль при перкуссии, подвижность 1—2 зубов), при одонтогенном остеомиелите - о поражении челюсти на большем протяжении (боль при перкуссии, подвижность трех и более зубов, положительный симптом Венсана, муфтообразная инфильтрация тканей, прилегающих к челюсти). Таблица 10.1 Характерные местные симптомы при абсцессах, флегмонах различной локализации
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||