задачи терапия. Задачи 30.. Оглавление Вопрос 3 Клиническая задача 2
 Скачать 145 Kb.
|
Больной Н., 24 года,поступил в клинику с жалобами на отечность лица, нижних конечностей, резкую общую слабость, ноющую головную боль, головокружение, тошноту, рвоту. Из анамнеза – 1,5 года назад после перенесенной респираторной инфекции, отметил появление отеков на нижних конечностях, в течение нескольких дней почти не отходила моча, затем было изменение цвета мочи ("красного" цвета), отеки уменьшились: самочувствие улучшилось. Не обследовался. Объективно: кожа и видимые слизистые бледные. Лицо одутловатое, отечность голеней и стоп. Со стороны органов дыхания и кровообращения патологии не выявлено. PS - 82 в мин. АД-130/85 мм рт.ст. Язык чистый влажный, живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области слабо положительный с обеих сторон. Общий анализ мочи: удельная плотность - 1012, белок - 4,9 г/л, лейкоциты - 5-10 в п/зр., эритроциты -15-20 в п/зр. ЗАДАНИЯ 1. Выделите ведущие синдромы (обоснуйте симптомами). Ответ: Отечный синдром (наличие отеков лица, нижних конечностей, бледность кожи), нефротичский синдром (значительная протеинурия (более 3 грамм), гематоурия, с таким больним количества белка должна быть и цилиндиурия, но ее здесь не указали!!, ), мочевой синдром (протеинурия, лейкоцитоурия, гематоурия, цилиндриурия). 2. Сформулируйте предварительный диагноз (с обоснованием). Ответ: Амилоидоз почек или хронический гломерулонефрит (нефротический синдром, протеинурия, лейкоцитоурия, эритроцитоурия, в анамнезе проблемы начались после перенесенного респираторного заболевания), стадия обострения. Больной Р., 55 лет,предъявляет жалобы на ноющие боли в эпигастральной области, правом и левом подреберьях, ощущение тяжести в правом подреберье, непереносимость жирной пищи, тошноту, кровоточивость десен, общую слабость, парестезии в нижних конечностях. В течение последних 12 лет злоупотреблял алкоголем. Объективно: состояние средней тяжести, пониженного питания, кожные покровы влажные, тремор языка и пальцев рук, пальмарная эритема. На коже грудной клетки - «сосудистые звездочки». Гинекомастия. Околоушные железы увеличены. Мышцы гипотрофичные. Отеки стоп и нижней трети голеней. ЧДД 18 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 82 в мин. АД 155/100 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, асцит. Венозные коллатерали на передней брюшной стенке. Печень выступает из-под края реберной дуги на 8 см, уплотнена, поверхность ее гладкая. Селезенка выступает на 3 см, плотная, безболезненная. Симптом поколачивания по поясничной области отpицательный с обеих стоpон. ЗАДАНИЯ 1. Выделите ведущие синдромы (обоснуйте симптомами). Ответ: болевой синдром (пациент предъявляет жалобы на нобщую боль), диспепсический синдром (пациент не переноси жирную пищу, его тошнит и у него пониженное питание), геморрагический синдром (кровоточивость десен), синдром портальной гипертонии (обнаружены асцит, спленомегалия, вздутие живота, венозные коллатерали на передней брюшной стенке), гепатолиенальный синдром (увеличение и печени и селезенки), синдром печеночной недостаточности (у пациента обнаужены ухудшение аппетита, слабость, неперносимость жирной пищи, гинекомастия, «сосудистые звездочки», гипотония, отеки). 2. Сформулируйте предварительный диагноз (с обоснованием). Ответ: Алкогольный цирроз печени (Т.к. Пациент последние 12 лет злоупотреблял алкоголем), портальная гипертония (есть яркие признаки синдрома портальной гипертензии). Больная М., 38 лет,предъявляет жалобы на слабость, снижение работоспособности, отсутствие аппетита, тошноту, усиливающуюся после еды, постоянные, ноющие боли в правом подреберье сонливость, кровоточивость десен. Три года назад перенесла вирусный гепатит. В течение последнего месяца появилась общая слабость, постоянная, мучительная тошнота. За два дня до обращения возникла желтушность кожных покровов, сонливость и кровоточивость десен. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые субиктеричны. На коже лица, шеи, груди “сосудистые звездочки”, отмечается пальмарная эритема. Со стороны дыхательной и сердечно- сосудистой систем патологических изменений не выявлено. Язык несколько суховат, обложен белым налетом. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см, поверхность ее гладкая, край заостренный, плотной консистенции. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отpицательный с обеих стоpон. ЗАДАНИЯ 1. Выделите ведущие синдромы (обоснуйте симптомами). Ответ: болевой (есть ноющие боли), астеновегетативный (слабость, снижение работоспособности, сонливость), диспепсический (снижение аппетита, тошнота), синдром желтухи (цвет кожи и слизистых субиктеричны), геморрагический (кровоточивость десен), гепатомегалии (увеличение печени), синдром печеночной недостаточности (есть печеночные знаки: наличие «сосудистых звездочек» и пальпаторной эритемы) 2. Сформулируйте предварительный диагноз (с обоснованием). Ответ: Хронический активный гепатит (симптоматика пораженя печени, вирусный гепатит (особенно вирус гепатита В) может перейти в хроническое течение, недолеченный острый вирусный гепатит). Больной Д., 27 лет,предъявляет жалобы на интенсивные боли режущего характера в эпигастрии. Боль возникает в 5 часов утра, после завтрака успокаивается, но спустя 2-2,5 часа вновь усиливается. Часто отмечается рвота натощак жидким желудочным содержимым с последующим ощущением «оскомины» на зубах. Болеет 2 года. Дважды обследовался, лечился в гастроэнтерологическом отделении с кратковременным улучшением состояния на 5-8 месяцев. В анамнезе - часто болеет ОРВИ. Отец страдает хроническим гастритом. Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 176 см, масса тела 58 кг. Кожные покровы влажные, холодные. Поверхностная болезненность кожи слева от I-III поясничных позвонков. Со стороны легких и сердца - данные без особенностей. Язык красный. Живот напряжен в эпигастрии, здесь же определяется локальная болезненность, положителен симптом Менделя. Пальпация по ходу толстого кишечника безболезненна. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отpицательный с обеих стоpон. ЗАДАНИЯ 1. Выделите ведущие синдромы (обоснуйте симптомами). Ответ: болевой (режущая интенсивная боль в эпигастрии), диспепсии (частая рвота, глоссит, ИМТ = 18,7 (дефицит)), гиперацидный синдром (болезненность в эпигастрии, гиперсекреция желудка видна по рвоте с последующим ощущением «оскомины» на зубах, напряженность мышц в эпигастрии). 2. Сформулируйте предварительный диагноз (с обоснованием). Ответ: Язвенная болезнь желудка (боли по утрам и через 2-2,5 часа после еды, больной лечился у гастроэнтеролога, по наследственности — отец страдал хроническим гастритом, положительный симптом Менделя, локальная болезненность в эпигастрии). Больная Р., 56 лет,предъявляет жалобы на постоянные ноющие боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку, правую ключицу, усиливающиеся после погрешности в диете (прием обильного количества пищи, жирной, жареной); сухость, горечь во рту, отрыжку воздухом, чередование поносов и запоров, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Общее состояние удовлетворительное, правильного телосложения, повышенного питания (рост - 160 см, вес - 92 кг). Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердечной тупости не изменены. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс 72 в 1 мин, АД - 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен желтоватым налетом. Живот мягкий, при глубокой пальпации болезненный в правом подреберье. Определяются положительные симптомы Кера, 0ртнера, Мюсси-Георгиевского. Печень не увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. ЗАДАНИЯ 1. Выделите ведущие синдромы (обоснуйте симптомами). Ответ: болевой (ощущение постоянных ноющих болей), диспептический (боли усиливаются после нарушения в диете, горечь во рту, отрыжка воздухом, чередавание поноса и запора), синдром воспаленного желчного пузыря (боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, правую ключицу, положительный симптом Кера, Ортнера, Мюсси-Георгиевского). 2. Сформулируйте предварительный диагноз (с обоснованием). Ответ: Хронический некалькулезный холецистит, обострение. (ноющие боли в правом посдреберье, иррадиирующие в правую сторону тела, усиливающиеся после приема жирной и жаренной пищи, есть ожирение, чередование запора и поноса, отрыжка воздухом, положительный симптом Кера, Ортнера, Мюсси-Георгиевского) Ожирение II ст. (ИМТ = 35,9). Больной П., 35 лет,доставлен машиной скорой медицинской помощи с жалобами на потрясающий озноб, повышение температуры тела до 39,8°С, боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, одышку, кашель с “ржавой” мокротой, резкую общую слабость. Заболел внезапно. Заболевание началось с озноба после переохлаждения. Госпитализирован на 2-е сутки заболевания. Общее состояние тяжелое, сознание сохранено. Гиперемия щек, более выраженная слева. Акроцианоз. Герпес на нижней губе слева. Отставание левой половины в акте дыхания. Частота дыханий 36 в 1 мин., дыхание поверхностное, ритм его правильный. В левой подлопаточной области усиление голосового дрожания, притупленный звук, аускультативно в этой же области ослабленное везикулярное дыхание, крепитация на высоте вдоха; в левой подмышечной области выслушивается шум трения плевры. Пульс -118 в мин., ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены. АД - 100/60 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Общий анализ крови: эр. - 4,2х1012/л, Нв - 132 г/л, лейк. - 11,8х109 /л, б. - 0; э.- 0, п.- 8%, с. - 62%, лимф. - 24%, м. - 6%, СОЭ - 38 в час. ЗАДАНИЯ 1. Выделите ведущие синдромы (обоснуйте симптомами). Ответ: синдром уплотнения легочной ткани (боль в левой половине грудной клетки, кашель с «ржавой» трудноотделяемой мокротой, гиперемия лица, отставание левой полловины в акте дыхания, усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука), синдром воспаления (температура тела до 39,8 градусов, температурная кривая неизвестна, лейкоцитоз, повышение СОЭ). 2. Сформулируйте предварительный диагноз (с обоснованием). Ответ: Крупозная пневмония с локализацией в нижней доле левого легкого (синдром уплтнения легочной ткани, резкое начало, температура до 39,8, наличие «ржавой мокроты и тд.) Больная Ф., 42 года,поступила в клинику с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита, вздутие живота, тупую боль в правом подреберье, неустойчивый стул, кожный зуд. Из анамнеза: считает себя больной около 2-х лет, когда впервые появились тупые боли в правом подреберье. Не курит. Алкоголь употребляет «по праздникам». Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы желтушны, склеры иктеричны. В области декольте и на шее отмечается обилие нитевидных подкожных сосудов. Гиперемия ладоней. Живот увеличен в размерах, на передней брюшной стенке имеются расширенные подкожные вены. Печень при пальпации выступает из-под реберной дуги на 3 см, край ее плотный, ровный чувствительный при пальпации. ЗАДАНИЯ 1. Выделите ведущие синдромы (обоснуйте симптомами). Ответ: болевой синдром (пациент предъявляет жалобы на боль в правом подреберье), диспепсический синдром (снижение аппетита, вздутие живота), синдром портальной гипертонии (обнаружены асцит, вздутие живота, венозные коллатерали на передней брюшной стенке), синдром печеночной недостаточности (у пациента обнаужены ухудшение аппетита, слабость, гиперемия лабоней, синдром желтухи, увеличение печени), синдром желтухи (кожные покровы желтушны, склеры иктеричны, кожный зуд присутствует). 2. Сформулируйте предварительный диагноз (с обоснованием). Ответ: Алкогольный цирроз печени. Портальная гипертония. Больная С., 57 лет,ведущая малоподвижный образ жизни, жалуется на отрыжку, горечь во рту, тошноту, длительные тупые ноющие боли в области правого подреберья возникающие после обильной еды, нередко в положении лежа, продолжительностью до 2 часов. Из анамнеза заболевания известно, что подобные обострения наблюдались у больной несколько раз в год, связаны со стрессом и перееданием. Лечилась самостоятельно: ограничивала приемы пищи, принимала спазмолитики, пользовалась грелкой. При осмотре: состояние больной удовлетворительное, повышенного питания. ИМТ - 33,12 кг/м2 . Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Температура тела 36,7 °С. ЧДД 16 в минуту. При перкуссии легких определяется ясный легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. Тоны сердца нормальной звучности, аритмичны (экстрасистолия). ЧСС - 80 уд/мин. АД 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живота отмечается болезненность в правом подреберье. Размеры печени по Курлову: 9x8x7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Отмечается болезненность в зоне желчного пузыря при поколачивании по реберной дуге. Селезенка не пальпируется. ЗАДАНИЯ 1. Выделите ведущие синдромы (обоснуйте симптомами). Ответ: болевой (ощущение длительных тупых ноющих болей в правом подреберье), диспептический (боли усиливаются после нарушения в диете, горечь во рту, отрыжка, тошнота), синдром воспаленного желчного пузыря (боли в правом подреберье, положительный симптом Василенко). Сформулируйте предварительный диагноз (с обоснованием). Ответ: Хронический холецистит, обострение. (у больной отрыжка, горечь во рту, ожирение, сондром воспаления желчного пузыря, гепатомегалия; больная прекрасна знала, какие у нее проблемы и как их лечить — ограничение приема пищи, спазмолитики, грелка, - что помогает при спазме желчных протоках и застоем желчи). Ожирение I степени (ИМТ = 33,12). Больной Ц., 30 лет, учитель,жалоб не предъявляет. Поступил в клинику для обследования в связи с выявленным на профосмотре повышением артериального давления. В анамнезе частые обострения хронического тонзиллита. Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет. ЧДД 16 в минуту. Перкуторный звук ясный легочный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Отмечается расширение границ сердца влево на 2см. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. Пульс 80 ударов в минуту, АД 170/105 мм рт.ст.. Язык чистый влажный, живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Общий анализ крови: эритроциты 4,2х1012/л; гемоглобин - 120 г/л; цветовой показатель 0,95; лейкоциты 6,0х109 /л; эозинофилы- 1%; палочкоядерные – 4%; сегментоядерные – 64%; лимфоциты – 26%; моноциты – 5%; СОЭ - 10 мм/час. Общий анализ мочи: количество - 100,0; реакция - кислая; цвет - светло-желтый; плотность - 1012; белок - 0,8г/л; эпителиальные клетки - 2-3 в п/зр., лейкоциты - 8-10 в п/зр., эритроциты - 30-40 в п/зр., гиалиновые цилиндры - 20-25 в п/зр., зернистые цилиндры - 3-4 в п/зр.. Креатинин крови - 0,208 ммоль/л. ЗАДАНИЯ 1. Выделите ведущие синдромы (обоснуйте симптомами). Ответ: синдром артериальной гипертензии (гипертрофия левого желудочка, так как видим смещение границ сердца влево на 2 см, акцент II тона на аорте, АД 170/105 мм рт. ст.), мочевой синдром (протеинурия (менее 3 г.), лейкоцитоурия, эритроцитоурия, цилиндриурия). 2. Сформулируйте предварительный диагноз (с обоснованием). Ответ: хронический гломерулонефрит: гипертоническая форма (синдром артериальной гипертензии, мочевой синдром, креатин в крови и гипостенурия, частые обострения хронического тонзилита). |