оли_1. Оливер Сакс Пробуждения
 Скачать 1.44 Mb.
|
|
... Номы бываем не только пассивными страдальцами, но и активно действуем, принимая деятельнейшее участие в собственном разрушении.Мы непросто стоим под крышей падающего дома, носами подпиливаем стропила. И мы не только жертвы, но и палачи, палачи, казнящие самих себя. Донн Но, вооружившись тем же знаменем, мы можем бороться и сопротивляться нашим болезням, используя не только средства, рекомендованные нам врачами и друзьями, но также ресурсы и силы, которыми мы обладаем от рождения или которые приобрели позже. Мы никогда не сможем выжить без этих здоровых сил — глубоких и всепроникающих, самых глубоких и могучих из всех, какими располагаем. Однако об орудиях болезни мы знаем гораздо больше, чем о присущих нам силах исцеления и здоровья ... Для того чтобы справиться с болезнями и дикими конями Платона, существует наивысшее искусство арены, и благороднейшие поединки развертываются в театре наших тел и душ. Ибо там обитают наши внутренние противники, выступающие с честным оружием и наносящие прямые удары. Но есть там и коварные враги, подобные ретиариям и лаквеариям, действующие сетями, обманом и уловками, заманивая нас в гибельную ловушку. Оружие для таких схваток куется не вЛипаре, искусство Вулкана не поможет нашему внутреннему ополчению Сэр Томас Браун Таковы понятия и термины, какими мы описываем и воспринимаем здоровье и болезнь и которые мы вполне естественно используем, когда говорим о них. Эти понятия не требуют и не допускают определений. Их понимают сразу, но отвергают их объяснения. Они одновременно точны, интуитивны, очевидны, таинственны, их нельзя сократить или дать им определение. Этометафизические понятия, понятия, которые мы используем для обозначения непреходящих ценностей, традиций — одним словом, бесконечных вещей. Эти термины присущи разговорным, поэтическими философским рассуждениям. И они же обязательны в медицинских рассуждениях, объединяющих все перечисленное. Как дела, Как ты — это метафизические вопросы, бесконечно простые и столь же бесконечно сложные. Вся моя книга посвящена этим двум вопросам — Как ты, Как дела — в приложении к больным, находящимся в чрезвычайно тяжелой ситуации. Есть много рутинных, можно сказать, узаконенных ответов на эти вопросы Отлично Так себе. Ужасно Сносно. Мне не по себе — и т. д красноречивые жесты. Можно простопоказать,как идет жизнь и как обстоят дела, не пользуясь для этого специальными словами или жестами. Такие ответы воспринимаются собеседником интуитивно ирисуютсостояние пациента. Но неправильно отвечать на этот метафизический вопрос длинным списком данных физикального осмотра, биохимического анализа крови, общего анализа мочи и т. д. Получив тысячу таких данных, вы не сможете даже начать отвечать на главный вопрос. Эти данные несущественны и, мало того, просто грубы на фоне деликатной тонкости человеческих ощущений, чувств и интуиции ... Пульс, моча, пот все они дали обет молчания, не в силах открыть ни один опасный недуг И все же Я чувствую, что болезнь постепенно и неприметно берет верх. Донн Диалог о вашем самочувствии должен состоять из человеческих, знакомых слов. Такой диалог можно вести только при условии честных и человечных отношений, отношений я — ты, связывающих беседующие миры врача и больного В «Revised Confessions» де Квинси рассказывает о том, как сильно страдал когда что-то невыразимое давило на сердце. Нет сомнения, такое невыразимое давящее чувство знакомо каждому из нас. Но эти ощущения становятся особенно мучительными, если они не только чрезвычайно сильны, но и являются настолько странными, что кажется, будто их вообще невозможно выразить и описать словами. Такие трудности в сообщении могут возникать благодаря самой странности и необычности ощущений больного. // Правда, такие же, если небольшие, трудности могут создавать и врачи, утратившие способность слушать больного, обращаться с ним как с равным врачи, склонные, в силу то ли укоренившейся привычки, то ли менее извинительного чувства профессиональной отчужденности и чувства превосходства, придерживаться подхода, который попросту исключает любое реальное общение между ними и пациентами. Так, пациенты становятся объектом допроса или, если угодно, экзамена, от которого за милю отдает классной комнатой или залом судебного заседания. // Вопросы типа Есть ли у вас это есть ли у вас то своей категоричностью требуют такого же категорического ответа (Да — нетто и это. Такой подход исключает возможность узнать от больного что-то новое, нарисовать общую картину, узнать и понять, что в действительности происходит с больным. На фундаментальные же вопросы Как самочувствие и На что все это похоже — можно отвечать аналогиями, аллюзиями, давать ответы типа как если бы, проводить параллели, создавать образы, искать подобия, строить модели, привлекать к описанию метафоры — то есть, иными словами,воскрешать в памяти реальные события прошлого, тем или иным способом оживлять воспоминания. // Только в том случае общение врача и больного не переместится в область невыразимого (или едва выразимого), если врач станет спутником пациента, сотрудником его, товарищем, который ищет истину и движется по лабиринту болезни все время вместе с больным, совместно с ним овладевая живым, точными метафорическим языком, с помощью которого только и возможно подступиться к невыразимому. Только вместе, сообща, должны они строить мост, соединяющий края пропасти, разделяющей врача и пациента, пропасть, отделяющую одного человека от другого. // Такой подход не является ни субъективным, ни объективным, он (пользуясь терминологией Розенштока и Юсси) — «траективный». Пациента нельзя рассматривать как безличный объектно в равной степени недопустимо идентифицировать себя с больным или проецировать его личность на свою. Врач должен проявлять симпатию или эмпатию, действовать заодно с больным, делить с ним его опыты, мысли и чувства, осознавая внутренние понятия и концепции пациента, формирующие поведение последнего. Врач должен ощутить (или представить, как чувствует себя пациент, не теряя при этом ощущения собственной идентичности, не теряя своего я. Врач, иными словами, должен одновременно присутствовать в двух системах отсчета и суметь заставить больного сделать тоже самое. Совершенно иное положение существует в материальных науках ив формальной логике, то есть в таких отраслях как математика, механика, статистика и т. д. Ибо здесь понятия сравнения и отсчета — количество, местоположение, длительность, принадлежность тому или иному классу или разряду, функция — четко отграничены и конечны и, таким образом, поддаются точным определениям, перечислению, оценке и измерению. Более того, кардинально иными являются и внутренние отношения в этих областях человек в этой системе перестает быть человеком в своей цельности и нераздельности, он обезличивает себя, а заодно и наблюдаемый им объект, превращая и то и другое в некое неодушевленное Оно Я хочу с самого начала объясниться с читателем моя цель — четкое разграничение двух способов клинического подхода и доказательство их комплементарности или, если угодно, дополнительности. Но нив коем случае не их противопоставление. Как врачи, мы в своей практике сталкиваемся с двумя сторонами проблемы, точнее даже, с двумя задачами задачей идентификации и задачей понимания. В этом смысле идентификация является проблемой исключительно законоведческой — кстати, неслучайно один и тот же термин случай (казус) применяется как в медицине, таки в юриспруденции. Столкнувшись с каким-либо казусом, мы начинаем искать доказательства и улики, которые позволят нам принять диагностическое решение. Эти доказательства могут принимать разнообразную форму и выступать под разными видами:симптомы, формирующие основу жалоб больного,объективные признаки, признаваемые специфичными для данного расстройства или заболевания анализы и инструментальные исследования, призванные подтвердить или опровергнуть наши подозрения. // Собрав все необходимые свидетельства, мы говорим Это случай того-то и того-то», В этом случае показано лечение тем-то и тем-то». Случай считается рассмотренными может быть представлен суду или закрыт. Нашей единственной заботой в этом юридическом процессе является тщательное рассмотрение диагностически существенных критериев и поиск данных, соответствующих таким критериям. Понимание в данном случае абсолютно несущественно, также как здесь абсолютно не требуется какая-либо забота о пациенте. Диагностическую медицину можно свести к механистическому применению правили методик, каковое можно поручить компьютеру сне меньшим основанием, чем врачу. // Такая механистическая и технологизированная медицина является этически нейтральной и эпистемологически оправданной — она постоянно развивается и уже спасла бесчисленное количество жизней. Медицина становится неоправданной и неверной, только если из нее исключают немеханистический и нетехнологический подходы то есть когда она вытесняет клинический диалог врача и больного и подменяет собой экзистенциальные подходы. Случаи абстрактны, больные же — конкретные люди, страдающие, сбитые столку и охваченные страхом. Больные, конечно же, нуждаются в правильном диагнозе и верном лечении, но они вне меньшей степени нуждаются в понимании и заботе. Они нуждаются в человеческом отношении и экзистенциальном общении, каковые не может обеспечить никакая технология. // Таким образом, мы призываем признать комплементарность обоих подходов — развития технологического подхода не за счет подхода гуманного. Пользуясь выражением Бубера, можно сказать Надо // гуманизировать технологию, пока она не дегуманизировала нас самих. Такая комплементарность непременно должна присутствовать, если врач находится в адекватных отношениях с больными — в отношениях нив коем случае не сентиментальных, но и не в механистических, — нов отношениях, основанных на глубоком проникновении, на неразделимом сочетании мудрости и чуткой заботы. Так, например, Лейбниц, наряду со многими другими мыслителями, один из величайших правоведов, рассматривал приверженность букве закона и механицизм как нечто вторичное и определял закон и суждение в фундаментально этических и экзистенциальных понятиях и терминах — как милосердие разума. Если мы заботимся о нашем больном и заботимся мудро, все остальное встанет на место само собой. И здесь возникает главный вопрос Что же такое в действительности случай, с учетом сказанного, в данное время ив данном месте Ответ формулируют в понятиях и словах когда, где и сколько. Мир сводится, таким образом, к указаниями расстановке опорных точек Практически всефилософские изыскания занимаются прежде всего определением различий между указующим языком(языком, в котором каждое слово имеет значение. Значение, таким образом, коррелирует со словом, то есть представляет собой объект, замещаемый словом) и порождающим языком.Здесь Витгенштейн с чрезвычайной проницательностью и ясностью показывает, насколько указующий язык (или исчисление предикатов) неадекватно описывает реальный мир, насколько применимость такого языка ограничена областью абстрактного и нереального. Оба типа приведенных рассуждений отличаются самодостаточной полнотой. Эти подходы не могут ни включаться друг в друга, ни исключать друг друга. Они комплементарны, и оба являются жизненно необходимыми для верного понимания мира. Так, Лейбниц, сравнивая метафизический и механистический подходы, пишет ... И действительно, я нахожу, что многие природные воздействия могут рассматриваться двояко, то есть либо в свете действующих причин, либо независимо от этого в свете финальных причин Хороши оба объяснения, и не только как дань восхищения великим ремесленником, но и как признание открытий полезных фактов в физике и медицине. И сочинители, выбравшие один из этих путей, не должны дурно отзываться о тех, кто выбрал иную дорогу. Наилучший план заключается в объединении двух способов мышления. Лейбниц, однако, подчеркивает, что метафизика идет первой. Хотя материальная деятельность никогда не противоречит механистическим теориям, эти последние приобретают смысли становятся доступными пониманию только в свете метафизических рассмотрений, а механика мира лишь содействует его конкретному воплощению Эти цитаты и вольные парафразы из Лейбница взяты из Рассуждений о метафизике и Переписки с Арно», написанных в е гг. XVII в, но опубликованных лишь в 1840 г, то есть после смерти Локка, Юма и Канта. Если бы все хорошо это понимали, не возникало бы такое множество проблем. Безумие начинается, когда мы пытаемся свести метафизические понятия и метафизическую материю к понятиями материям механистическим. То есть когда миры сводят к системам, частности — к категориям, впечатления — к анализу, а действительность — к абстракции. Это сумасшествие процветает последние три столетия, сумасшествие, через которое — как индивиды — прошли многие из нас и которое искушало и искушает всех нас. Именно этот ньютонианско-локковско-картезианский взгляд, многократно перифразированный в медицине, биологии, политике, промышленности и т. д, превращает человека в машину, автомат, марионетку, куклу, чистый лист, формулу, число, систему и совокупность рефлексов. Именно этот взгляд, в частности, делает нашу современную медицинскую литературу бесплодной, невразумительной, антигуманной и оторванной от реальности. Ничто живое не может быть лишено индивидуальности наше здоровье наше наши реакции наши не в меньшей степени, чем наше сознание или наше лицо. Наше здоровье, болезни и реакции не могут быть поняты vitro, сами по себе, их можно понять только в отношении к нам самим, как выражение нашей природы, нашей жизни, нашего здесь-бытия (da-sein) в мире. Однако современная медицина вовсе возрастающей степени отбрасывает, как ненужный хлам, наше бытие, наше существование, либо сводя нас к идентичным репликам, реагирующим на фиксированные стимулы столь же фиксированными способами, либо рассматривая болезни как нечточуждоеи дурное, не прибегая к органичному отношению к больному человеку. Терапевтическим коррелятом такого представления является, конечно же, идея о том, что болезнь надо атаковать всеми имеющимися в нашем распоряжении силами и средствами, что применять здесь самое мощное оружие дозволяется безнаказанно, без малейшего сострадания кличностибольного. Такие представления (а именно они господствуют ныне на всем медицинском ландшафте) являются настолько же мистическими и манихейскими, насколько и механистическими. Эти взгляды и представления становятся еще более зловещими, оттого что не полностью поняты, не декларированы и не признаны. Идею о том, что болезнетворные агенты и терапевтические средства суть вещи в себе, часто приписывают Пастеру. Полезно в этой связи вспомнить слова, произнесенные Пастером на смертном одре «Бернар прав патогенный агент — ничто, среда его обитания — все. Все болезни уникальны, но отчасти принимают и черты нашего характера. Каждый из нас обладает своим неповторимым характером, но перенимает некоторые черты характера мира. Характер одномерен: это микрокосм, это миры в мирах, миры, выражающие другие миры. Человек-микрокосм и болезнь-микрокосм идут рука об руку, их нельзя разделить как вещь в себе. Адекватное понятие о человеке или его характеристика (Адама в примере, приведенном Лейбницем) должны охватывать все, что с ним произошло, что воздействовало на него, а также все, на что воздействовал он сам. Такое понятие позволит соединить случайность с необходимостью, порождая вечную возможность появления альтернативных Адамов. Идеал Лейбница, таким образом, есть нечто иное, как совершенная по форме и детализированная до последних мелочейистория(или раскрытие) илибиография, интегральное сочетание науки и искусства В случае болезни рамки существования больного, его окружение, надежды и страхи, то, что он слышит, то, во что верит, личность врача и поведение этого врача — все сливается в единую картину или, лучше сказать, драму. Находясь на одре болезни, Донн пишет Я наблюдаю за врачом стем же усердием, с каким он наблюдает мою болезнь. Я вижу его страхи боюсь вместе с ним. Я догоняю и обгоняю его в этом страхе, ибо я двигаюсь скорее, а он, напротив, замедляет шаг. Мой страх нарастает, потому что врач скрывает свою боязнь, и я вижу это стем большей остротой, чем сильнее врач старается не допустить, чтобы я увидел это. Он знает, что мой страх разрушит действие его лечения и подорвет его практику. Уже в наше время превосходными примерами такой биографии (или «патографии») являются неподражаемые истории болезни Фрейда. Фрейд с абсолютной ясностью показал, что динамическую картину невротического страдания и его лечения нельзя представитьиначе, чем в виде биографии. Но история неврологии не может предложить нам ничего или почти ничего подобного Среди немногих исключений можно упомянуть очаровательные и остроумные Признания страдающего тиком («Confessions d’un ticqueur»), помещенные в начало вышедшей в 1902 году книги Межа и Фейнделя Тики. Кроме того, изящные, носящие психоаналитический характер истории болезни пациентов с постэнцефалитическим синдромом приведены в двухтомной работе Джеллифи на эту тему (Джеллифи, 1927; Джеллифи, 1932). Лучшие из недавних примеров таких биографических историй болезни можно найти у Лурии Сознание мнемониста» и Человек с расщепленным миром, исправленные издания которых вышли в 1987 году. // В нашу технологическую эпоху мы часто видим, как деградирует искусство написания историй болезни. Многие врачи считают их ненаучными, плоскими описаниями, хотя в последние двадцать лет, особенно под влиянием произведений А. Лурии и по его примеру, некоторые специалисты пересмотрели свое отношение к медицинскому повествованию как инструменту научного познания. В этой связи сам Лурия пишет о художественной науке и о науке как способе восхождения к конкретному. Уважение к истории болезни возрождается ее рассматривают непросто как историю заболевания («патографию»), но как историю человека, историюжизни.Новый толчок к возрождению исторических описаний в приложении к сложным, неповторимым, уникальным событиям в палеонтологии и биологии был дан недавно в работах Стивена Джея Гоулда.]. Дело выглядит так, словно проведена четкая грань между природой невротических и неврологических заболеваний, причем последние рассматривают как множество несвязанных между собой и неупорядоченных фактов. В каком-то смысле все реальное и конкретное обладает историей и жизненной силой. Разве не дал Фарадей чудесное доказательство этому в своей очаровательной книге История свечи Почему болезни должны стать исключением И почему таким исключением должен быть постэнцефалитический паркинсонизм, отличающийся глубокими до сих пор не рассмотренным) сходством с невротическими расстройствами Если какая-нибудь болезнь и ее исцеление требует биографического представления, то это именно история паркинсонизма и леводопы. Если нам нужно конспективное изложение квинтэссенции человеческого страдания — длительной болезни, мучений и скорби, быстрого, полного, почти противоестественного пробуждения (увы, неразрешимых запутанных осложнений, которые могут последовать за исцелением, тонет лучшего образца, нежели история больных с постэнцефалитическим паркинсонизмом. При этом нельзя сказать, что наблюдается дефицит литературы об этом напротив, нас буквально захлестывает поток статей, заметок, отчетов, обзоров, издательских предисловий, протоколов конференций и т. д. Это половодье началось после вышедшей в 1967 году пионерской работы Корциуса, и я здесь не говорю о бесчисленных — восторженных или напыщенных (и очень часто недобросовестных) — рекламных объявлениях и газетных публикациях. Но всему этому, как я искренне считаю, недостает одной фундаментальной вещи. Врачи ломают голову над бесчисленными статьями, выполненными в объективном, принятом как эталон неврологического исследования, стиле, строго говоря, лишенном всякого намека на стиль. Голова гудит от фактов, цифр, списков, схем, классификаций, вычислений, ранжирования, коэффициентов, индексов, статистических выкладок, формул, графиков и бог знает чего еще. Все вычислено, сопоставлено, уравновешено и доказано в манере, от которой пришел бы в восторг Томас Грэдграйнд Томас Грэдграйнд, сэр, — педантичный Томас, Томас Грэдграйнд. В его карманах всегда найдется линейка, весы, транспортир и математические таблицы, сэр. Он в любую минуту готов взвесить и измерить ничтожнейшую долю человеческой натуры и точно сказать, что из нее выйдет. Все это вопрос чисел, простой арифметики. Тяжелые времена. И нигде,нигдене найдете вы красок, реальности и тепла нигде не обнаружите даже следов живого опыта, не увидите никаких намеков на впечатление или живое описание того, каково в действительности страдать паркинсонизмом, принимать леводопу и претерпевать полную трансформацию. Если есть на свете предмет, нуждающийся в немеханистическом, человеческом обращении, то он перед вами. Но напрасно будете выискать живое слово в этом море статей и монографий. Все они представляют собой отвратительнейший образец медицинского конвейера всечеловеческое, все живое размято, раздроблено, атомизировано, размолото в пыль и обработано до такой степени, что вовсе перестало существовать. И все же опыт оставляет самое обольстительное из всех впечатлений — драматичное, трагичное и комичное одновременно. Мои собственные чувства, когда я впервые увидел эффекты лечения леводопой, были ощущением изумления, чуда и почти благоговения. С каждым днем это чувство усиливалось. Мне открывались новые феномены, невиданные реакции, странности, целые миры неизвестного дотоле бытия — миры, о которых я не мог грезить даже в самых фантастических сновидениях. Я чувствовал себя как дитя трущоб, внезапно перенесенное в Африку или Перу. Ощущение нагромождения миров, ландшафт необычайных впечатлений, постоянно расширяющийся за пределы моего разумения и воображения, — все это сопутствовало мне с тех пор, как я впервые столкнулся с больными постэнцефалитическим синдромом в 1966 году и начал лечить их леводопой в 1969 году. Это смешанный ландшафт, отчасти знакомый, отчасти зловещий и малоизведанный, местность, изобилующая залитыми солнцем возвышенностями, бездонными расщелинами, вулканами, гейзерами, болотами, — словом, нечто вроде Йеллоустонского национального парка, архаичная, дочеловеческая, почти доисторическая, местность, где повсюду ощущаешь кипение и бурление первобытных сил. Фрейд однажды сказал, что невроз подобен доисторическому, юрскому ландшафту, и этот образ еще более верен в отношении постэнцефалитических расстройств, которые ведут больного и его врача втемную душу бытия Даже у такой прозаичной и жизнерадостной пациентки, как Лилиан В, возникло ощущение анархии, абсурда, гротеска. Ее кризы и симптомы были настолько сюрреалистичными, что их нельзя было трактовать как лишенные моральной природы. Они вообще свидетельствовали о чем-то лишенном всякого разумного характера. Более того, походу изложения я был вынужден прибегать к терминам, которые никогда прежде не позволял себе употреблять в научных статьях и описаниях. // Помимо этого, я был принужден спросить себя не было ли мое прежнее мировоззрение слишком бледным, поверхностными одновременно излишне рациональным — простым скольжением по поверхности действительности не отрицал ли я невероятно жестокую сложность Природы, неизмеримо важные детерминанты бытия — стимулы, действующие на поверхность сознания из глубин подсознания, силы, скрывающиеся за видимыми силами, глубины, прячущиеся в безднах явных глубин, простирающиеся в бесконечную пропасть подлинного внутреннего мира, космоса. На поверхности царили лучезарный свети безмятежное спокойствие Аполлона, все рациональное и согласованное, а ниже — неизведанные хтонические или дионисийские глубины. // Экстраординарные симптомы и феномены, проявившиеся у моих больных, были намеком на невидимые, неожидаемые, почти экстравагантно буйные и распутные глубины человеческого существа, на бесчисленные «ид», расположенные ниже самого нижнего их уровня, о котором говорил Фрейд. Возможно, это было одно громадное «ид» (то есть подсознание, воплощение первобытной энергии самого космоса. Это глубочайшее из всех «ид» не есть ни добро, ни зло, оно ни нравственно, ни аморально, ни рационально, ни иррационально, ни упорядоченно, ни хаотично (если только это все не переплетено в сложное единство. Эта бесконечно продуктивная творческая сила представляется сущностным духом самой Природы, побуждением быть(продолжая существовать и расти в самосущности) тем вечно живым, вечно борющимся, самопознающимconatus(попыткой), о котором Спиноза и Лейбниц говорят одними и теми же терминами. // Когда я говорю о пути, приведшем меня втемную душу Бытия, я не имею ввиду ничего низкого, манихейского или тайного, я не имею ввиду что-то дьявольское или нравственно темное. Я говорю о вышине, глубинах, безднах и пиках — о видении непостижимого центра вещей, излучающего духа явленного мира. Витгенштейн однажды заметил, что книга, как и мир, может выразить свое сущностное содержание примерами, остальное в ней избыточно. Моим главным намерением, когда я писал эту книгу, как рази было приведение примеров. До сих пор мы в своем воображении совершали путь вместе с нашими больными, прослеживали путь их жизни, болезни, становились свидетелями их реакции на леводопу. Теперь мы можем отклониться от этого курса, от истории и конкретных событий и пристально взглянуть на детали самого ландшафта, на узор реакций, имеющих особую важность. Намнет нужды окидывать взором удаленные пространства, разглядывать какие-то вещи выше, ниже, дальше или в стороне оттого, что мы итак видим. Намнет нужды охотиться за причинами, теориями или объяснениями — то есть за всем тем, что лежит вне наших наблюдений Все действительное и есть, по сути, теория Нет смысла искать что-либо за феноменами, ибо они суть теория (Гете). Намнет нужды выходить за пределы свидетельств нашего здравого смысла. Но то, что нам действительно нужно, — это подход, язык, который был бы адекватен рассматриваемому нами предмету. Понятия и термины, используемые в современной неврологии, не могут, как по мановению волшебной палочки, подсказать, что происходит с больным. Нас интересует не груда симптомов, а личность и ее изменяющиеся отношения с миром. Более того, пригодный для наших целей язык должен быть способен как к выражению частностей, таки к обобщениям, соединяя в себе отражение больного и его природы, мира и его природы. Такие термины и понятия — одновременно личные и универсальные, конкретные и метафорические, простые и сложные — это понятия и термины метафизики, а также разговорной речи. Естественно, это понятия здоровья и болезни, простейшие и глубочайшие из всех нам известных. Наша задача — в контексте реакции больных на леводопу — исследовать значение этих понятий и терминов, избежать поверхностных определений и дихотомий и прочувствовать (за пределами формулировок) интимную, сущностную природу каждой из таких реакций. Количественная статистика органов общественного здравоохранения, созданная на основе исследований действия леводопы, в реальности нечто иное, как образец бентамовского исчисления счастья (величайшего блага самого большого числа) или Гедонического исчисления Ф. Эджуорта. Можно сразу признать преимущества лаконичности и пользы такого подхода, в то время как его ограниченность (и жестокость) скрыты и неявны, и их следует выставить на всеобщее обозрение. Утилитарный подход не выражается понятиями частного и общего, и его термины с необходимостью затушевывают и то и другое. Этот подход не позволяет нам рассмотреть общий план поведения и не дает возможности понять, как этот общий план реализуется конкретным пациентом. В действительности утилитарный подход препятствует обоим видам понимания. Если мы хотим узнать что-то действительно новое из наших исследований, то должны обратить внимание на истинные формы и взаимоотношения всех наблюдаемых нами феноменов к здоровью и болезни, а заодно понять структуру этих отношений. Нам нужны бесконечные понятия для выражения бесконечного множества состояний (миров, аза этим надо идти к Лейбницу, а не к Бентаму. Лейбницев оптимум (здоровье) является не численным коэффициентом, но аллюзией великой полноты отношений, возможных в целом и одновременно многообразном мире, высокоорганизованной структуре, отличающейся величайшими богатством и реальностью. Болезни в этом смысле суть отклонения от оптимума, ибо их организация и структура обеднены и ригидны (хотя сами по себе болезни обладают пугающей силой. Здоровье бесконечно и экспансивно по природе и распространяется вовне, чтобы наполниться полнотой мира, в то время как болезнь конечна и упрощена по природе и стремится сократить мир до собственной величины. Здоровье и болезнь — предметы живые и динамичные, обладающие собственными силами, склонностями и волей. Их способы бытия по своей сути антитетичны, то есть противоположны здоровье и болезнь вечно противостоят друг другу в неутолимой непримиримости — болезнь сражается с нашим внутренним ополчением, если воспользоваться словами сэра Томаса Брауна. Однако исход этой борьбы нельзя рассматривать как нечто предрешенное и неизбежное подобно исходу шахматной партии или турнира. Фиксированы правила, ноне стратегия, и человек может научиться переигрывать своего врага — Недуг. Недостаток здоровья мы восполняем заботой, контролем, знаниями, умением и удачей. Болезнь, здоровье, забота — вот элементарные, пригодные для поддержания дискуссии концепции, которыми мы располагаем. Когда мы даем больному леводопу, то сначала видим избавление от болезни — ПРОБУЖДЕНИЕ. Потом следует рецидив, усиление недомогания и появление новых жалоб — БЕДСТВИЕ. И наконец, возможно, больной постигает некое понимание или находит равновесие со своей болезнью — это мы можем назвать ПРИСПОСОБЛЕНИЕМ. В такой последовательности этих понятий — пробуждение, бедствие, приспособление — мы сможем наилучшим образом рассмотреть и обсудить последствия назначения леводопы. Пробуждение Практически все больные с истинной болезнью Паркинсона в той или иной степени пробуждаются на фоне назначения леводопы У больных с псевдопаркинсонизмом например у больных с паркинсоноподобными поражениями в сочетании с заболеванием коры головного мозга, что бывает нередко у престарелых пациентов) пробуждение не наступает вовсе. Я обратил внимание на этот факт в 1969 году (см. Сакс, 1969) и предположил, что пробное назначение леводопы может оказаться полезным для отличия таких больных от больных, страдающих истинной болезнью Паркинсона. // Этиология паркинсонизма не влияет на эффективность назначения леводопы. Так, токсический паркинсонизм, вызванный марганцевым отравлением, хорошо отвечает на лечение леводопой. Среди моих больных, положительно ответивших на лечение, было трое пациентов, страдавших сифилитическим паркинсонизмом (сифилитическим мезэнцефалитом Вильсона) в сочетании со спинной сухоткой. Это оказалось верным для всех пациентов, описанных в этой книге, за исключением трех (Роберт О, Фрэнк Г, Рэйчел И, а также для всех (за малым исключением) из двухсот больных паркинсонизмом, которым я назначил леводопу У некоторых пациентов не происходит пробуждения на фоне приема леводопы, напротив лекарство погружает их в еще более глубокое страдание. Эффекты могут быть различными в разные периоды времени у одного итого же больного. Так, один из наших больных с постэнцефалитическим синдромом (его история болезни не вошла в книгу) после первого назначения леводопы впал в кому, но когда ему повторно дали препарат через год, продемонстрировал отчетливое пробуждение. Другой больной (Сеймур Л, когда ему первый раздали леводопу в апреле 1969 года, выдал картину полного, хотя и кратковременного, пробуждения, которое через месяц было скомпрометировано дыхательными кризами, стремительными раскачиваниями из стороны в сторону шеей и корпусом, галлюцинациями, тиками и т. д, что потребовало отмены лекарства. Когда через год ему назначили минимальную дозу леводопы (100 мг в сутки, ответ больного был поистине катастрофическим — немедленно произошло резкое усиление симптомов паркинсонизма, развилась каталепсия, закончившаяся коматозным состоянием. Но когда в октябре 1972 года была сделана третья попытка назначения леводопы, больной не только хорошо перенес лекарство, но отреагировал на назначение выраженными стойким улучшением состояния, и это улучшение держится у него до момента написания книги октябрь 1974 года. // Я видел такую смену ответов и у других больных, например, у Герти К, которой мы назначили леводопу повторно после четырехлетнего перерыва. На этот раз эффект был устойчивым — больная ведет стабильную, счастливую и спокойную жизнь, к ней вернулась способность говорить. Яне могу судить, имеет ли такой неожиданно благоприятный ответ на повторное назначение леводопы простое физиологическое объяснение, или же это результат последовательного внутреннего акта психофизиологического примирения. Вообще, хотя это и не общее правило, пробуждение наиболее сильно выражено у больных самыми тяжелыми формами паркинсонизма и может быть практически мгновенным при направленном внутрь типе паркинсонической кататонии (как, например, у Эстер И. У больных истинной болезнью Паркинсона пробуждение может растянуться на несколько дней, хотя обычно этот процесс занимает пару недель или около того. У постэнцефалитических больных, как показывают истории болезни, пробуждение бывает более скорыми более драматичным. К тому же больные постэнцефалитическим синдромом более чувствительны к леводопе и могут пробуждаться на одной пятой дозы или меньше, требуемой для активизации обычных паркинсоников. Обычные больные могут использовать превосходное здоровье (в поведенческом плане, если не учитывать паркинсонические проявления (которые могут протекать намного мягче или иметь относительно небольшую длительность. Следовательно, для таких больных положительный эффект пробуждения ограничивается главным образом уменьшением интенсивности или полным устранением паркинсонизма. Другие аспекты пробуждения присутствуют даже у таких пациентов, но эти осложняющие аспекты лучше изучать у больных с постэнцефалитическим синдромом, страдающих более глубокой и хронической инвалидностью в дополнение к классическим проявлениям паркинсонизма. Постэнцефалитические больные демонстрируют ослабление не только симптомов и признаков классического паркинсонизма, но и многих других проявлений — торсионных спазмов, атетоза, хореи, тика, кататонии, депрессии, апатии, оцепенения и т. д, которыми они страдали помимо паркинсонизма. Такие больные выздоравливают не от одного недуга, а от множества, причем в очень короткое время. Расстройства всякого рода, которые, как считают, не являются субстратом допамина или неподдающиеся лечению леводопой, тем не менее исчезают с исчезновением паркинсонизма. Короче говоря, такие пациенты переживают возвращение в состояние практически полного здоровья, и это выздоровление выходит за рамки того, что мы знаем о локализации допаминовых рецепторов и действии леводопы или за рамки наших современных представлений о физиологии головного мозга. Такое практически одномоментное и всеобъемлющее пробуждение представляет не только терапевтический интерес, оно важно также сточки зрения физиологии и эпистемологии Такое глобальное пробуждение действительно невозможно понять сточки зрения господствовавших в нейроанатомии 1969 года представлений — представлений, которые помещали двигательные, перцептивные, аффективные и когнитивные зоны в отдельные, не сообщающиеся между собой участки головного мозга. Однако в последние двадцать лет в нейроанатомии произошла подлинная революция, совершенная главным образом трудами Уолла Науты, который показал, что все эти предположительно изолированные друг от друга области в действительности соединены между собой тесными связями. Только используя подходы этой новой нейроанатомии, можно понять, как двигательные, чувствительные, аффективные и когнитивные функции могут и должны осуществляться в неразрывном единстве (см. Наута, 1989; Сакс, 1989).]. При тотальном пробуждении больные непременно испытывают определенные ощущения, которые фигурально и живо описывают в понятиях и словах, подобных тем, какие использовал бы в таких случаях и внешний наблюдатель. Внезапное освобождение из тисков паркинсонизма, кататонии, напряжения, торсии и т. д. ощущается как выпуск воздуха из туго надутого мяча или как прекращение эрекции, как освобождение от какого-то внутреннего давления. Больные часто сравнивают свое ощущение с отхождением газов, отрыжкой или опорожнением мочевого пузыря. Именно так все это выглядит и для стороннего наблюдателя скованность, спазм или припухлость исчезают, больной внезапно расслабляется и испытывает невыразимое облегчение. Больные, рассказывающие о давлении или о силе паркинсонизма, имеют ввиду отнюдь не физические его характеристики, это онтологические и метафизические термины, соответствующие некоторым внутренним ощущениям. Термины давление, сила указывают на организацию болезни и дают врачу первый намек на природу онтологического, или внутреннего, пространства этих больных, да и всех нас. Это возвращение к себе, искупление, возрождение исполнено бесконечного драматизма и трогает до глубины души. Особенно потрясают больные с богатым внутренним миром, которые были лишены своего я десятилетиями (например, Эстер И. Более того, такое пробуждение с поразительной ясностью показывает нам динамическое взаимоотношение болезни и здоровья, отношение ложного як истинному я, мира болезни к миру оптимума. Автоматическое возвращение реального бытия и здоровья с уходом болезни, отчетливо показывает, что болезнь не существует как вещь в себе, но паразитирует на здоровье, жизни и реальности. Болезнь есть онтологический вурдалак, живущий за счет пожирания основ истинного я. Все это показывает динамичную и неумолимую природу нашего внутреннего ополчения — как противоположные формы бытия вступают в схватку за овладение нами, за экспроприацию противника и увековечение своего господства Это сопряжение, эти реципрокные отношения здоровья и болезни очевидны даже без назначения леводопы. На практике вновь и вновь приходится наблюдать, как внезапно паркинсонизм может стать клинически явным (вынырнув из скрытого, латентного или виртуального состояния, если пациент внезапно тяжело заболевает, если он истощен, потрясен, впал в депрессию и т. д как паркинсонизм берет верхи начинает паразитировать, усиливаясь по мере отступления общего здоровья. // Также отчетливо приходится иногда наблюдать, как паркинсонизм уходит — отступает в свое прежнее небытие, латентность и виртуальность — одновременно с возвращением сил и общего здоровья. Так, два года назад мне пришлось осматривать пожилую женщину, которая накануне упала и сломала шейку бедра. До этого несчастья она была полна жизни и не проявляла ни малейших признаков паркинсонизма — во всяком случае, он не был распознан. Наследующий день, когда я смотрел пациентку, она испытывала не слишком сильную больно, и это имело гораздо большее значение, страдала от явного экзистенциального коллапса, чувствовала, что с ней все кончено, смерть стоит у дверей. Жизнелюбие иda-seinпокинули ее. Кроме того, что больная казалась полумертвой, у нее во всей красе проявился паркинсонизм. Три дня спустя это была прежняя, жизнелюбивая и оптимистически настроенная больная без малейших следов паркинсонизма. С тех пор здоровье женщины остается превосходным, паркинсонизм больше не проявляется. Ноу меня нет сомнений, что он все равно здесь(потенциальный, скрытый, латентный, спящий posse) и выступит на первый план, если душевное или физическое здоровье женщины пошатнется вследствие болезни или травмы. Принципиальная возможность возвращения здоровья у пациентов, страдавших тяжелейшей болезнью на протяжении пятидесяти лет, сама по себе вызывает величайшее удивление. Поразительно, что человек сохраняется как личность и сохраняет возможность возвращения здоровья на фоне столь значительной утраты жизненных сил и структур тела, после столь долгого погружения в болезнь. Все это имеет очень большую важность не только в терапевтическом плане, но и теоретически Такие пробуждения можно сравнить с так называемыми светлыми промежутками.В такие моменты, несмотря на массивные функциональные и структурные нарушения в головном мозге, больной вдруг внезапно и полностью приходит в сознание. Такие пробуждения приходится снова и снова наблюдать на высоте токсических, фебрильных и иных делириев. Иногда больной приходит в себя, когда его окликают по имени. После этого несколько секунда в некоторых случаях и минут, он пребывает в сознании, после чего снова подпадает под власть делирия, который снова уносит в темные глубины его сознание. У больных с далеко зашедшей сенильной деменцией или пресенильной деменцией (например при болезни Альцгеймера), когда наблюдаются очевидные многочисленные признаки массивной утраты структуры и функции головного мозга, тоже можно, и это выглядит внезапными трогательным, живое моментальное возрождение прежней, казалось бы утраченной, личности. В такие мучительные светлые промежутки происходит и кратковременная внезапная нормализация прежде патологической электроэнцефалограммы (ср. рис. 1, с. 482). // В литературе описан, и мне лично приходилось наблюдать, пробуждающий и отрезвляющий эффект заболевания, трагедии, разлуки и т. дна глубоко разрушенную, выжженную личность больного гебефренической шизофренией. Такие больные, личность которых на протяжении десятилетий представляют собой невероятное нагромождение маньеризмов, импульсов, автоматизмов и гротескной пародии на собственное я, могут внезапно собраться в момент столкновения с ошеломляющей реальностью. // Нет, однако, нужды в столь отдаленных примерах. Каждый из нас испытывал внезапную собранность в моменты глубоких потрясений, беспорядка и дезорганизации ощущение внезапной трезвости вовремя опьянения и, особенно в зрелом возрасте, — внезапные полные воспоминания прошлого или детства. Воспоминания эти настолько полны и живы, что нам кажется, будто мы переживаем тот период наяву. Все это указывает на то, что я индивида, его стиль, еголичность, существует как таковая в своем бесконечно сложном и обособленном бытии. И это не вопрос состояния той или иной системы, но вопрос тотальной и целостной организации, которую и следует описывать как целое. Одним словом, стиль есть глубочайшая составляющая индивидуального бытия человека. Поразительное подтверждение тому можно найти в нескольких письмах Генри Джеймса, написанных вовремя заболевания тяжелой, сопровождавшейся высокой лихорадкой и бредом, пневмонии. Я читал эти письма, в них сквозит явный бред, — ностильможно угадать безошибочно это стиль Генри Джеймса, причем позднего Генри Джеймса. // Многие нейропсихологии, и первый среди них Лэшли, потратили жизнь на поиск энграммы»: в частности, в работах самого Лэшли показано, как навыки и память могут оставаться в неприкосновенности после удаления даже больших и локализованных в разных местах участков головного мозга. Такие экспериментальные работы и клинические наблюдения, вроде работы Лурии Человек с расщепленным миром, показали:personaчеловека не может быть сведена к некой локализации в классическом смысле этого слова, ее нельзя связать с каким-либо данным центром, системой, «нексусом» и т. дно только со сложной цельностью всего организма в его вечно меняющихся, регулируемых, афферентно-эфферентных отношениях с внешним миром. // Эти исследования показывают, что онтологическая организация, целостное бытие индивида — при всей их множественности, при всем их непостоянном мерцании, вечно изменяющейся последовательности рисунков (пучки восприятия Юма, коллекция моментов Пруста) — есть тем не менее связная и непрерывная целостность с историческим, стилистическими образным континуумом, есть симфония или поэма длиной в жизнь. Примечание (1990). Такая динамическая, биологическая концепция сознания как отражения вечно сдвигающегося глобального картирования» в головном мозге, постоянного соотнесения текущего восприятия с предыдущим картированием была убедительно представлена недавно Джеральдом Эдельманом.]. Если мы хотим понять качественную суть пробуждения и состояние бодрствования (то есть здоровья, мы должны отвлечься от физиологических и неврологических терминов, которые обычно при этом используются, и обратиться к терминам, которые склонен использовать сам больной. Употребляемая в настоящее время неврологическая и нейропсихологическая терминология привязана к уровню энергетического обмена и распределению энергетических процессов в головном мозге. Мы также должны пользоваться энергетическими и экономическими понятиями, но кардинально иным способом, чем это принято сегодня. Мы уже говорили (сн. 31 нас) о двух школах классической неврологии — холистах и топистах, или, как они сами себя называют, старьевщиках и дровосеках. Холисты апеллируют к тотальной энергии головного мозга, словно это нечто единообразное, недифференцируемое и поддающееся количественному определению. Они ведут речь, например, о возбуждении и активации, о нарастающей активности в активирующей системе — о нарастании, которое можно определить ив принципе) измерить путем подсчета общего числа импульсов, возникающих в этой системе. Если прибегнуть к идиоме, то можно сказать, что леводопа включает или выключает пациента. Недостатком ив конечном счете нереальностью такого понимания является его чисто количественный подход, внимание к величине без учета ее качественных характеристик. В реальности нельзя представить величину, оторванную от качества измеряемого предмета. Хотя сами больные нередко говорят об ощущении прилива энергии, о подстегивании, о подъеме и т. д, они четко различают качество патологии и здоровья. Для иллюстрации можно воспользоваться словами одного пациента, пробудившегося от приема леводопы: До этого меня гальванизировали, а теперь оживили. Тописты, напротив, представляют головной мозг в виде мозаики различных центров или систем, каждая из которых насыщена различными видами энергии. Они рассматривают энергию расфасованной в бесчисленные пакеты, между которыми существует некая таинственная корреляция. Например, в случае леводопы тописты говорят о дозах вигильности, дозах подвижности, дозах эмотивности» и т. д. и устанавливают корреляционные коэффициенты между этими дозами. Такие воззрения чужды ощущениям больного и противоречат не только им, но и впечатлениям наблюдателя, который чувствует вместе с больным. Ибо ни один человек неспособен осознавать свою «эмотивность», например, в противоположности к вигильности каждый ощущает лишь уровень своей бодрости, живости, внимания и представляет себе лишь тотальный, бесконечный характер внимания или уровня бодрствования. Раскалывать это единство на изолированные компоненты — значит совершать эпистемологический солецизм первого порядка, а также проявлять полнейшую слепоту и безразличие к ощущениям больного. Пробуждение заключается в изменении уровня сознания, в тотальном отношении человека к себе и окружающему миру. Все постэнцефалитические пациенты (все больные) в меру своей индивидуальности страдают от недостатка и искажения внимания с одной стороны, они остро ощущают отрезанность или отчуждение от окружающего мира, ас другой — погружены в свою болезнь илипоглощеныею. Это патологическое обращение внимания внутрь, на себя, особенно заметно при каталептической форме заболевания. Прекрасной иллюстрацией могут служить слова одного страдавшего каталепсией больного, который однажды сказал мне Моя поза постоянно уступает самой себе. Моя поза усиливает самое себя. Моя поза постоянно предлагает себя. Я полностью поглощен поглощением позы. Пробуждение в основе своей есть реверсия этого положения больной перестает ощущать присутствие болезни и отсутствие окружающего мира, приходит к ощущению отсутствия болезни и полного присутствия мира Инстинктивно и интуитивно все пациенты всегда используют для описания пробуждения одну и туже метафору. Так, существуют универсальные образы подъема и падения, которые естественно и автоматически приходят в голову каждому больному человек восходит к здоровью, счастью и благодати и опускается в глубины болезни и несчастья. При этом может, правда, возникнуть опасная путаница существуют восхождения к соблазну и ложные вершины мании, жадности и патологического возбуждения. И хотя эти состояния сильно отличаются от неуклонного, твердого восхождения к здоровью, их можно спутать с последними принять за некую компенсацию выздоровления. Другими универсальными метафорами являются свети тьма человек выбирается из тьмы и тумана болезни на ясный свет здоровья. Но и болезни бывают присущи блеск и фальшивый свет. Он становится (выражаясь словами Д.Х. Лоуренса) человеком, целиком присутствующим в своей цельности. Таким образом, пробудившийся больной обращается к миру, он более не поглощен и не захвачен собственным недугом. Он обращает целеустремленное, страстное и любящее внимание на мир, тем более радостное и невинное, чем дольше был он отрезан от мира, чем дольше спал. Мир снова становится восхитительно живым. Больной всюду отыскивает причины для интереса, удивления и радости — он словно опять становится ребенком или, если угодно, узником, вышедшим на свободу. Он влюбляется в окружающую его действительность. При воссоединении с миром и самим собой больной полностью меняет свое внутреннее ощущение и поведение. Там, где раньше ощущал стеснение, неудобство, неестественность и ограничение, теперь чувствует свободу и единение с миром. Все аспекты его бытия — движения, восприятие, мысли и чувства — свидетельствуют факт пробуждения. Поток бытия, не сдерживаемый и не перегороженный более никакими плотинами, течет без усилий, совершенно свободно и легко. Нет больше ощущения «ca ne marche pas» или внутреннего торможения Это отчасти механистическое, отчасти инфернальное ощущение внутренней остановки или бесчувственности, сводящего сума движения на месте в никуда, столь характерного для паркинсонизма и невроза, прекрасно выражено в последних стихотворениях и письмах Д.Х. Лоуренса. // Люди, что сидят в машинах // Среди вертящихся колес, в апофеозе колес, // Сидят в сером тумане движения, застывшего на месте, // В полете, какой не летит, // Ив жизни, которая смерть. // идти, ноне перемещаться, застыть в движении — // это настоящий ад. Он реален, сер и ужасен. // Это серый ад, неведомый Данте…»]. Проясняется чувство пространства, свободы бытия. Исчезает чувство нестабильности, ощущение хождения по острию ножа, столь характерное для болезни (оно замещается устойчивостью, гибкостью и легкостью. Эти чувства и ощущения, по-разному окрашенные индивидуальными привычками и вкусами, испытывают, с большей или меньшей интенсивностью, все больные, полностью пробудившиеся на фоне приема леводопы. Они демонстрируют нам полное качество — пик реального бытия (столь редко воспринимающийся большинством здоровых людей. Они показывают нам то, что мы знали — и почти забыли. Показывают то, что мы когда-то имели и впоследствии утратили. Чувство возвращения к истокам, к чему-то первичному, первозданному, к более глубокими более простым предметам мира было сообщено мне наиболее живо моим больным Леонардом Л. Это очень сладкое чувство, — сказал он вовремя своего очень короткого пробуждения. — Очень сладкое, легкое и мирное. Я благодарен за каждый момент такого бытия. Чувствую себя таким умиротворенным, словно вернулся в родной дом после долгого и тяжелого путешествия. Мне тепло и хорошо, как кошке у камина. И это действительно соответствовало тому, как он выглядел в тот момент |