оли_1. Оливер Сакс Пробуждения

• Название: Оливер Сакс Пробуждения
• Дата: 20.12.2021
• Размер: 1.44 Mb.
• Имя файла: оли_1.pdf
• Тип: Документы; #311535
• страница: 20 из 22

... В тот самый миг, когда я ощутил первые поползновения болезни, мне стало отчетливо ясно, что я одержу победу. Беспокойство и раздор, в самом общем смысле этих слов, являются одновременно признаками и источниками возвращения, рецидива болезни. Формы и их трансформации могут бесконечно варьировать и никогда не бывают одинаковыми у двух больных. Болезни исконно присуща индивидуальность, как, впрочем, и всему остальному. Болезни — это

извращенные индивидуальные творения — их миры, основы, проще и сильнее миров и основ здоровья. Общим для всех мироощущений болезни является чувство давления, принуждения и насилия потеря реального свободного пространства жизни утрата центра тяжести и равновесия, бесконечной готовности, а также ограниченность, искаженность и вынужденное положение, свойственные болезни. Характерно также развитие патологической ригидности и упорства. У больных с обычной болезнью Паркинсона первые и начальные побочные эффекты леводопы проявляются в сфере движений и действий в определенной торопливости, поспешности, излишней живости и некоторой опрометчивости движений, в преувеличенной силе их ив вовлечении в движение других групп мышц и частей тела (синкинезии), а также в появлении различных непроизвольных движений (хореи, атетоза, дистонии и т. д. У больных с постэнцефалитическим паркинсонизмом, по различным причинам, избыток темперамента выступает на первый план, и возможно, это указывает на более общую и распространенную природу заболевания. Особенно ясно это было видно у Роландо П,
Маргарет А, Леонарда Ли др, но тоже самое подчас видим мы и при обычной болезни
Паркинсона, например в случае Аарона Э. Парадоксально и соблазнительно-обманчиво, что такая избыточная реакция поначалу воспринимается как избыток здоровья, чрезмерное, экстравагантное и нелепое благополучие. Такие пациенты, как Леонард Л, соскальзывают в эту болезнь постепенно, почти незаметно, переходя из состояния чрезвычайного благополучия в состояние патологической эйфории и зловещего экстаза. Такие больные воспаряют, они переходят мыслимые разумные рамки и тем самым сеют семена своего близкого срыва. В действительности же сама непомерность уже есть первый признак срыва, она указывает на непомерность неисполнимых надежд и потребностей. Под личиной непомерной избыточности прячутся недостатки, неудовлетворенность. В некоторых случаях чувство нехватки приводит к жадности и чрезмерной избыточности, к прожорливости и аппетиту, который невозможно насытить или удовлетворить Чувство мне мало, жажда большего и еще большего — как все это до боли знакомо всем Мы вынуждены признать точнейшую формальную аналогию между концепциями патологической наклонности и концепцией пристрастия, или греха и порока. Понятие о такой аналогии не может быть ни отброшено, ни проигнорировано. Если мы спросим Где этот дефект, неудовлетворенность, жадность — то вынуждены будем признать, что он может располагаться везде, где угодно, во всей полноте человеческого существа больного. Он может быть на молекулярном уровне, в мотивах или в отношениях с внешним миром. Неудовлетворенная потребность, ненасытная жадность — вот что определяет постепенное положение всех больных, получающих леводопу. Это приводит к неумолимому экономическому заключению где-то в организме существует лакуна, пробел, незакрывающаяся пропасть, провал. И этот провал существует у всех без исключения больных. Такой провал, пробел, лакуна (как бы это ни назвать) может представлять собой химический или структурный дефект в самом среднем мозге. Это может быть дефект эмоциональной сферы изоляция, приближающаяся к степени полного отчуждения и затворничества перед лицом внешнего мира так или иначе существует пропасть, которая не засыпана и не может оставаться засыпанной. И происходит это не только посредством назначения леводопы. Образуется пропасть между поступлением и потребностью, между потребностью и емкостью, подобная пропасти между изобилием и голоданием. У одной половины нет мяса, ау второй — желудка, как метафорично описал Донн свою болезнь.

Из ответов больных на продолжающееся или длительное введение леводопы мы видим, если не увидели этого раньше, что у них были потребности, находившиеся сверх и вне потребности в леводопе (или в эндогенном допамине головного мозга, и что по достижении определенного момента или определенной точки никакое более вещество,будь оно хоть трижды волшебным, не может компенсировать, обеспечить или покрыть эти иные потребности. У этих больных, выражаясь фигурально, нет не только мяса, нонет и желудка. Так что же произойдет, если мы начнем кормить больного, у которого нет большей части желудка Эти рассуждения игнорируются господствующим убеждением в том, что дозу леводопы можно оттитровать или титровать ее до бесконечности, чтобы привести в идеальное соответствие доставку и потребность. Во-первых, титровать дозу леводопы можно стем же успехом, что поливать почву, пораженную эрозией, или закачивать деньги в депрессивные регионы. Рано или поздно возникают осложнения, и возникают они прежде всего потому, что существует главное, сложное страдание — непросто порча или утрата какого-либо вещества, но дефект или расстройство самойорганизации, всегда в головном мозге, а зачастую ив других органах и тканях. Эта опасность, эта дилемма были отчетливо распознаны и осознаны Киньером Вильсоном сорок лет назад он утверждает, что самое большее, что мы можем сделать, — это дать патологически измененным клеткам недостающее им питание, но помимо этого напрасно и опасно стараться подстегнуть обнищавшие и распадающиеся клетки больного. Пытаемся ли мы дать клеткам больше, чем они могут съесть, проявляют лисами клетки неуемную жадность и пытаются функционировать на слишком высоком для себя и своих способностей уровне, конечный результат будет всегда один и тот же. Более того, статичная метафора насчет кормления человека, лишенного половины желудка, неадекватно описывает то, что происходит в действительности. Образ подстегивания распадающихся и бедствующих клеток и их ускоренной гибели в этих условиях кажется более уместным, во всяком случае, для представления наступающих со временем последствий назначения леводопы. Из того, что мы видим и наблюдаем, следует, что переносимость лекарства у каждого больного, принимающего леводопу, становится со временем все меньше и меньше, а потребность в нем все больше и больше. Короче говоря, формируется порочный круг патологической зависимости Такого рода опасности и дилеммы нив коем случае не являются прерогативами назначения только и исключительно леводопы. Эти осложнения и проблемы возникают, в той или иной форме, при длительном применении всех лекарств, стимулирующих или угнетающих деятельность головного мозга,всехлекарств, которые, предположительно, оказывают специфическое воздействие на поведенческие расстройства. Вероятно, самая близкая аналогия — это применение стимуляторов нервной деятельности
(амфетаминов) при сонливости и заторможенности у пациентов, находящихся в нарколепсии, которые, в самых тяжелых случаях, могут спать по двадцать четыре часа в сутки, спать всю свою жизнь. Такие сони великолепно пробуждаются и оживают под действием производных амфетамина и снова получают возможность вести нормальную жизнь в течение недель и месяцев. Однако раньше или позже, как и у больных, получающих леводопу, у них наступает исчезновение или распространение эффекта, развивается психоз и другие побочные эффекты от применения амфетамина при одновременном рецидиве патологической сонливости. Подобные рассуждения можно приложить к использованию амфетаминов, кокаина или других стимуляторов нервной системы влечении неврастении и невротической депрессии.

С особой силой такие же ответы проявляются при назначении длительного приема транквилизаторов для устранения симптомов эмоционального и двигательного возбуждения. Так, транквилизаторы — производные фенотиазина и бутирофенона — часто оказываются весьма эффективными при кратковременном лечении неврозов и психозов и могут восстановить у больного спасительный и благодатный душевный мири покой. Но потом неизбежно развивается нарастающее подобие лекарственного паркинсонизма появляются дискинезии и другие побочные эффекты на фоне рецидива исходного невроза. Такие эффекты особенно типичны и ярко выражены при использовании галоперидола лекарства, антагониста леводопы) для лечения синдрома Жиля Туретта или синдрома множественных тиков (болезни, вызванной избытком допамина в головном мозге. Почти у всех таких больных вначале отмечается чудесное уменьшение выраженности или даже полное исчезновение тиков, ноу многих из них рано или поздно начинается последовательность бедствий — паркинсонизм, апатия и прочие подобные побочные эффекты, — и это притом, что возвращаются исходно существовавшие тики. Некоторые счастливцы и самые упорные и настойчивые больные, также как некоторые больные, получающие леводопу, в конечном итоге доходят до примирения и более или менее сносного modus vivendi. Очертим теперь ступени, по которым шагает больной, втягиваясь в эту безнадежную игру, которую не в состоянии ни прекратить, ни закончить Процесс заболевания, падения, разрушения и т. д. всегда проявляет себя в виде замкнутого кругового процесса, отличающегося чудовищными и всегда уникальными формами. Болезненные проявления и наклонности классически связывают с грехом и греховностью — не отсюда ли галеновский порочный круг становится центральной метафорой Дантова Ада // Но наилучшими образами, к которым постоянно прибегают сами пациенты, описывая свои ощущения, являются спираль, завихрение, водоворот, связанные с чувством засасывания, которому нет силы сопротивляться. Скорость вращения разрушительной спирали неумолимо нарастает, яростно вертится, своим смертельным притяжением увлекая больного в глубины, из которых нет возврата. Больной испытывает постоянную стимуляцию, реагирует на все эти стимулы, возбуждается — и все это происходит с невероятной, непомерной избыточностью. Нов основе этого избытка лежит нарастающие потребность и дефицит больной изо всех сил тщится получить незаконными средствами то, чего не в состоянии добиться средствами легальными. Возвращаясь к нашим экономическим метафорам, можно сказать, что больной становится не в состоянии заработать на свое содержание. Собственные запасы и резервы пациента стремительно истощаются он кормится за счет ссуды, занимая время и деньги, и все это, хотя и позволяет поддерживать видимость благополучия, приводит к дальнейшему истощению резервов и сил по-настоящему зарабатывать, неумолимо приближая день неизбежной расплаты и окончательного расчета с кредиторами. Хотя больной и переживает преходящий, кратковременный бум, рано или поздно неизбежно приходит крах Этот образ — наивысшего, исключительного, единственного в своем роде подъема, который, будучи достигнут один раз, не может повториться, — очень хорошо знаком всем по алкоголю, опиуму, психостимуляторам и другим лекарствам, вызывающим физическую и психологическую зависимость. Де Квинси пишет поэтому поводу Это движение всегда происходит по дуге пьяница безостановочно движется к высотам, с которых затем падает, катясь по склону вниз и ударяясь о ступени. Движение наверх венчается короной, которую нельзя получить дважды. Итак, наши пациенты восходят все выше и вышек вершинам непомерной избыточности, становясь все более активными, возбужденными, нетерпеливыми, беспокойными. У них начинается хорея, акатизия, ими овладевают тики, побуждения и зуд. От искр гектической лихорадочности возгорается пламя маний, страстей и невероятной жадности, вырождающейся в прожорливость, вспышки ярости и безумие. В конце наступает крах Я

уже подчеркивал в этом и предыдущих описаниях, что считаю избыточность, свойственную возбуждению этой фазы реакции на лекарство, родовой чертой, присущей всем больным. Такой способ описания отличается от классического, который определяет возбуждение как некую локализацию, равно в холистических и топических терминах и понятиях. Пользуясь ими, говорят о следующих проявлениях ответа на леводопу: увеличение амплитуды возбуждения, распространение возбуждения на другие отделы головного мозга и постоянное порождение новых очагов возбуждения. Этот процесс продолжается до тех пор, пока весь мозг не вспыхивает огнем тотального возбуждения в его бесчисленных очагах. Павлов, который был одновременно и холистом и топистом, приписывает такое распространение возбуждения отчасти центробежному распространению электрического заряда поголовному мозгу как по гомогенному проводнику (иррадиации, а отчасти последовательному возбуждению анатомически или функционально сопряженных систем (цепной реакции. // Близок к образу иллюминации (мириады мерцающих огней Шеррингтона и яркое гало с колеблющимися границами Павлова) образ пожара огни, зажженные в городе мозга, постепенно сливаются в единое пламя — метафора огня, зажженного в холодном доме бытия, сначала согревающего, а потом пожирающего этот дом. Добавление (1990). В этом распространяющемся, иррадиирующем процессе активируются и включаются все новые мозговые функции, новые группы нейронов (как называет их Эдельман). Когда это происходит, очевидно, наступают перманентные изменения, эти группы нейронов сенсибилизируются или возбуждаются — так что даже если леводопу отменяют или назначают снова после перерыва, что будет, видимо, продемонстрировано в будущих клинических испытаниях леводопы, эти нейронные группы сохранят свое возбужденное состояние или будут немедленно реактивированы. Мозг, очевидно,заучиваетэтот побочный эффект и включает его как неотъемлемую часть в новый (злокачественный) ответ. // Реакция на леводопу становится все более сложной, индивидуальной и уникальной для каждого больного. Каждая волна возбуждения порождает новые, неповторимые и оригинальные ответы, которые затем облегчаются и становятся частью привычного ответа. Иногда такие ответы проявляются еще до назначения леводопы, в частности у больных, склонных к кризам (с. 64–68); такие кризы разворачиваются, приобретают новые черты, становясь все более сложными при каждом повторении. Форма и темп наступления краха всегда индивидуальны у больных паркинсонизмом. У многих стабильных, вернее, более удачливых, пациентов это скорее ощущение мягкого успокоения и некоторого переполнения, нежели внезапного яростного взрыва. Но какую бы форму ни принимало это явление и с какой быстротой бы оно ни протекало, всегда имеет место снижение с опасных высот патологии снижение одновременно защитное и разрушительное Подобная реакция была отмечена и описана
Павловым у экспериментальных животных, подвергнутых
«супрамаксимальным стрессовым воздействиям. У них через некоторое время наблюдали снижение или извращение реакции, которая вступала в парадоксальную и «ультрапарадоксальную» фазу. В таких случаях Павлов говорит о запредельном торможении, следующем за чрезвычайным возбуждением, и рассматривает такое торможение как своеобразную защиту. Гольдштейн, работавший с больными, описывает, по сути, точно такой же феномен и рассматривает его как основополагающую биологическую реакцию. Гольдштейн говорит здесь о ходе возбуждения, достигающего пика, и дальнейшем обращении ответа, то есть его выравнивании. Такую же реакцию можно наблюдать на уровне отдельного нейрона ответ на продолжающуюся массивную стимуляцию всегда является двухфазным, так как нейрон адаптируется или сопротивляется дальнейшему воздействию стресса. Пациенты падают не на землю, как падает проколотый воздушный шарик. Они падают и проваливаются сквозь землю, в инфернальные бездны истощения и депрессии или паркинсонические эквиваленты этих состояний.

У больных с обычной болезнью Паркинсона (как, например, у Аарона Э, эти падения, этот крах могут не беспокоить годами и проявляются относительно мягко, если все же проявляются. Приступы акинезии, как называют в медицине такой крах, поначалу бывают короткими и легкими, наступают в течение двух-трех часов после приема очередной дозы леводопы. Но постепенно их тяжесть и продолжительность нарастают. Приступы начинаются и заканчиваются резко и неожиданно и теряют свою связь с приемом лекарства. Качества этих состояний вариабельны и намного сложнее, чем принято описывать в специальной литературе к проявлениям относятся усталость, утомляемость, сонливость, заторможенность, депрессия, невротическое напряжение и, что весьма характерно и специфично, усиление симптомов самого паркинсонизма. Выраженность таких состояний варьирует от небольшого недовольства и снижения работоспособности до тяжелых расстройств и полной инвалидности. Например, у Аарона Э. эти проявления стали намного тяжелее и неприятнее, чем до назначения леводопы. Причем самое неприятное заключалось именно в неожиданности и непредсказуемости таких эпизодов. У постэнцефалитических больных эти провалы, этот крах, это падение склонны к тяжелой форме. Они могут развиваться за секунды, а количество приступов нарастает день ото дня как, например, у Эстер И. Однако сложность и тяжесть в высшей степени поучительны для нас и отчетливо указывают на то, что происходит с больным в данный момент. Из природы этих реакций следует, что мы имеем дело непросто с истощением ответа — допущение, которое, как правило, кладут в основу якобы возможного титрования дозы лекарства Так, летом 1970 года Корциас и др. опубликовали таблицу рекомендуемых изменений дозировки при различных клинических состояниях. Если развиваются, например, акинетические эпизоды, то авторы советуют увеличить дозу леводопы на 10 %, если же приступы сохраняются, дозу советуют увеличить еще на 10 %. Намой взгляд, такие рекомендации могут привести к опасным ошибкам влечении. Более того, они лишены какого-либо теоретического обоснования. Справедливости ради надо добавить сам Корциас и многие другие неврологи теперь склоняются к ослаблению таких фиксированных расписаний, таблиц и чутко прислушиваются к каждому больному с полным пониманием индивидуальной природы всех ответов и их реальной сложности. Несомненно во всех этих вариациях ответа имеет место элемент истощения, — но характерные для ответа мгновенность, глубина и сложность указывают на то, что одновременно происходят и другие трансформации, имеющие фундаментально иную природу, отличную от простого истощения. Так, у Леонарда Л, Роландо П, Эстер И. и др. мы видим практически мгновенные изменения, переходы от яростно взрывных состояний к состояниям интенсивной зажатости, свертывания или, если воспользоваться метафорой Леонарда Л, мгновенными переходами от состояния сверхновой к состоянию черной дыры и обратно. Эти два состояния (их в разные времена именовали состояниями подъема и состояниями падения) демонстрируют точную формальную аналогию строения. Они представляют собой различные фазы или, если угодно, трансформы одной и той же сути. Как для нас, таки для наших больных эти состояния представляют собой противоположные полюса одного онтологического континуума Эти глубоко патологические состояния приводят нас к весьма странным, но возможным представлениям внутреннего пространства, характерным для таких больных. Эти образы, надо особо подчеркнуть, возникают у обладающих живым воображением больных спонтанно. Так, образ поведения в предельном случае приобретает форму песочных часов сочень тонкой перемычкой. Если же выразить это представление менее конкретно, то образ существования преобразуется в бесконечное, но замкнутое онтологическое пространство
— оно становится отрицательно искривленным гиперболоидом. Более того, из этого пространства нет выхода, оно сворачивается само в себя, как лента Мебиуса. Некоторые больные, впрочем, используют и эту метафору. Так,
Леонард К. когда чувствует себя безнадежно запертым, говорит, что чувствует себя как муха, попавшая в бутылку Клейна. Такие образы исключительно релятивистского онтологического

пространства требуют детального и формального исследования. За ними кроется нечто большее, чем какой-то странный и любопытный феномен. Итак, состояния падения или срыва — это непростое и, если можно так выразиться, нормальное истощение, обладающее защитными и восстанавливающими свойствами такого рода истощения. Невозможно представить эти состояния и как проявления защитного торможения, по Павлову, или защитного выравнивания — по Гольдштейну. Эти состояния значительно менее доброкачественны, так как представляют собой тотальныеотказы, рикошеты или извращения ответа, которые буквально выбрасывают больного на неуправляемую траекторию, соединяющую полюса области их возможного нахождения в пространстве Павлов, говоря о подобных переключениях у экспериментальных животных и больных, страдающих маниакально-депрессивными психозами, ведет речь о волнах возбуждения, за которыми следует прорыв торможения. Точно также многие больные говорят о протекающих через их тело волнах, иногда они сравнивают себя с лодкой, которую шторм бросает на волнах вверх и вниз. Такие ундулирующие образы уместны, если отвлечься от представлений о простых синусоидальных волнах и вообразить себе этот волнующийся океан вихреобразного возбуждения в виде пиков гиперболической формы, которые вздымаются вверх с нарастающей крутизной, создавая впечатление потенциально бесконечной высоты. Такие волны, к счастью, отсутствуют в наших земных морях, они служат проявлением сил и пространств несколько необычного типа возникают только в нелинейных пространствах, для образного представления которых надо приложить немало усилий. Противоположностью каждой избыточности является противоизбыточность, и больной перемещается между этими состояниями так, словно находится в среде, напрочь лишенной сил трения расстояния до полюсов и амплитуда движений постоянно нарастают в пугающей парадигме петель положительной обратной связи, или «антиконтроля», а промежуточные состояния (управляющие состояния) стремятся съеживаться и сокращаться до нуля. Стоит только начаться этим онтологическим осцилляциям или реверберациям, как возможность нормального состояния становится все меньше, а промежуточные состояния наблюдаются все реже. Почти все мои пациенты, оказавшиеся в такой ситуации, используют образ туго натянутого каната для выражения своего самочувствия. Действительно, этот образ почти верен, ибо эти больные превращаются в онтологических канатоходцев, балансирующих над пропастью болезни, или, прибегая к более знакомой метафоре, ищут островок спокойствия в океане тотальной избыточности. Например, таково было желание измученного Леонарда Л Если бы мне удалось отыскать око моего тайфуна При упорном продолжении таких состояний, а они могут стать весьма и весьма продолжительными, несмотря на отмену леводопы (см, например, историю болезни Рэйчел И, может происходить дальнейшее расщепление и декомпозиция. При этом избыточность раскалывается на множество плоскостей и аспектов, на резко отличающиеся между собой эквиваленты бытия. Например, Эстер И. демонстрировала подобное кристаллическое расщепление и очень четко его описывала. Такое последовательное расщепление приводит к онтологическому бреду, в котором поведение преломляется во множестве плоскостей, мгновенно перескакивая с одной плоскости или аспекта на другую Размышления об этих кипящих делириозных состояниях, а также о кинематических видениях и остановках, с которыми эти бредовые состояния могут сочетаться (см. историю болезни Эстер И, приводят нас к понятию о внутреннем пространстве, еще более странном и трудном для образного постижения, чем рассмотренные выше искривления пространства. Кинематические феномены демонстрируют нам пространство, лишенное измерений, где имеют место последовательности без пространственных размеров, моменты, не

соотнесенные к времени, и изменения, лишенные переходов. Короче говоря, здесь мы переходим в мир квантовой механики. Эти рассуждения, как мне кажется, рисуют обобщенную форму или структуру реакций на леводопу. Эти рассуждения не отклоняются от основ физиологической энергетики и экономики. Эти рассуждения позволили выявить в мельчайших деталях различные энергетические и экономические положения или фазы состояния головного мозга и их взаимоотношения, которые в принципе могут стать предметом точного математического анализа и представления. Введение леводопы является общим лечением, лечением всего организма, лечением, каковое, помысли врача, должно соответствовать реакциям головного мозга или временным фазам его состояния. Рассуждая теоретически, можно предположить, и практика подтверждает это, что по мере продолжения приема лекарства становится все труднее подобрать адекватный уровень дозировки, соответствующий фазовым состояниям деятельности головного мозга. Дело в том, что уровень дозировки имеет только одно измерение или один-единственный параметр мы можем увеличить или уменьшить дозу — ничего больше (сюда же относят разбиение дозы на разное количество приемов с различными временными интервалами между ними, но при этом не учитываем, что реакции головного мозга и поведение растекаются по многим измерениям или координатным осям, что делает их неподходящими объектами для описания терминами линейного пространства. Тот, кто думает или предполагает, что ответ можно оттитровать изменением дозы, пытается представить головной мозг обыкновенным барометром, игнорируя его реальную сложность. Биологическая организация не может быть сведена к физико-химической организации, — напоминает нам Нидхэм, — ибо нет такой вещи, которую можно было бы свести к другой. И действительно, на практике мы обнаруживаем, что, как только пациент вступает в сложнейшие состояния пертурбаций и завихрений, его реакцию на леводопу становится исключительно трудно предсказать, хотя иногда, внутренне, эти реакции вполне предсказуемы. Если начинают развиваться эпизоды акинезии, например, то их выраженность можно иногда уменьшить увеличением дозы леводопы, иногда уменьшением дозы, а иногда и оставлением прежней дозы — все зависит от конкретного больного. Зависит от двух, десяти или пятидесяти переменных, которые сами по себе взаимозависимы и связаны между собой сложным образом.
Дживонс уподобил сложные экономические отношения к погоде, и здесь мы вынуждены прибегнуть к тому же образу погода головного мозга, или онтологическая погода, этих пациентов становится уникально сложной, полной неупорядоченных нарушений чувствительности и внезапных изменений, которые не поддаются предметному анализу, но требуют целостного рассмотрения, как рассматривают метеорологи мировую карту погоды. Воображать, что такую метеорологическую ситуацию можно разыграть, применяя фиксированные формулы и правила наиболее упрощенного вида, это все равно что заставить слепца изобразить на холсте реальную картину мира Неслучайно, что те, кто больше других склонен говорить о леводопе как о «чудо-лекарстве», также склонны к публикации сложных таблиц, формул и правил правильного применения магического средства. Такие мистические и механистические подходы не только подвергают опасности больных, но и не являются научными в своей основе, так как основываются на неверном подходе к Природе. Творцы таких формул испытывают надменные чувства в отношении Природы она-де существует только для того, чтобы распоряжаться иправитьею, хотя в действительности мы должны испытывать благоговейное чувство и потребность понять ее. Для такого подхода надо быть алхимиком или астрологом — поставщиком секретов. Это есть математическая

химера, раздувшаяся до невероятных размеров в биологическом вакууме (если воспользоваться этим образом Хаксли, который тот, перифразировав, заимствовал у Рабле). Нельзя, таким образом, играть в терапевтические игры, каковы бы ни были при этом наши желания, нов той только мере, в какой они вообще допустимы — в них можно играть на слух, интуитивно оценивая, что же именно происходит в действительности. Надо отбросить все предположения и догмы, все правила и формулы, ибо они ведут лишь к безвыходному положению или катастрофе. Надо перестать рассматривать всех больных как безликие реплики и воздавать каждому индивидуальным вниманием, вниманием к тому, как чувствует себя именно этот больной, каковы именно его индивидуальные реакции и склонности. Только таким способом, с больным как равным себе, как сотоварищем, а не как с марионеткой, можно отыскать наилучшую стратегию, выбрать тактику, которую можно немедленно изменить, когда меняется клиническая ситуация. Поскольку стратегическое пространство не является простыми сходящимся водной точке, интуитивное чувство является единственным безопасным путеводителем, — а в этом отношении больной подчас значительно превосходит своего врача. Должен еще раз подчеркнуть, чтобы избежать ненужных недоразумений и непонимания пациенты, чьи случаи рассматриваются в этой книге, не являются и не должны были являться членами произвольно выбранной группы, честной выборкой из всей популяции больных паркинсонизмом. Сам факт, что многие наши больные столкнулись с чрезвычайно тяжелыми, сложными и неизлечимыми формами заболевания, есть показатель именно их положения, каковое намного хуже почти во всех отношениях, чем положение их собратьев по несчастью, получающих лечение амбулаторно. Реакции наших больных на леводопу почти во всем являются преувеличенными и экстремальными люди переживают самое интенсивное пробуждение, испытывают самые тяжкие бедствия и осложнения. В количественном отношении их реакции по амплитуде намного превосходят реакции подавляющего большинства больных паркинсонизмом, но качественно эти реакции лишены своеобразия, и проливают свет на реактивность и природу заболевания у всех пациентов с паркинсонизмом, и более того на природу высшей нервной деятельности всех человеческих существ. Изучая природу этих реакций, мы приходим к выводу, что им присуще иное универсальное качество. Его невозможно понять в энергетических и экономических терминах, которыми мы до сих пор пользовались. Необходимо, но абсолютно недостаточно говорить об этих реакциях как о взлетах, срывах, избыточности, истощении, «рикошетах», распадах, расщеплении и т. д, ибо они вызваны качествами личности, которые могут быть выражены только в драматических или сценических терминах. Личность проглядывает во всех ее реакциях, в длительном раскрытии или прозрении самой себя. Больной всегда играет роль на сцене театра своего сознания. Приходит в движение весь театр памяти, вспоминаются давно забытые сцены далекого прошлого. Они заново разыгрываются на сцене этого театра стой непосредственностью, которая стирает бег прошедшего времени. Реальные и возможные сцены вызываются к жизни, предчувствия и представления того, что, возможно, когда-то происходило, или того, что еще может произойти, проплывают в сознании больного во всех мыслимых вариациях.
Леводопа в этом отношении может послужить своего рода странной и сугубо персональной машиной времени, доставляя больного в любой момент времени прошедшего и времени возможного,его прошедшего и его возможного, и делать это в ощутимом сейчас. Миры прошлого и, возможно, бывшие миры проходят перед внутренним взором больного как привидение, они нестерпимо реальны, но нереальны, как и подобает призракам. Актуальное, возможное, виртуальное смешиваются в зловещем, но прекрасном слиянии, и эту

множественность существования мы можем назвать бледным словом перенос (этот феномен ясно виден в прозрениях Марты Н. Роза Р, пробудившись, оказалась в 1926 году. Это был только ее 1926 год, и ничей больше.
Фрэнсис Д. вспомнила свою дыхательную идиосинкразию, и это была ее личная, неповторимая и уникальная идиосинкразия. Мириам Х. вовремя кризов переживала галлюцинаторные) воспоминания об инциденте из прошлого,ееличного, и ничьего больше, прошлого. Магда Б. в своих личных и неповторимых галлюцинациях видела мужа, чувствовала его присутствие, его отсутствие, чувствовала его неверность, и это был только и единственно ее мужи ничей больше. Какой абсурд — называть эти феномены побочными реакциями Или воображать, что можно понять их природу, не прибегая к ощущениями личности, к целостному строению личности и конституции каждого отдельного больного Анамнестическая мощность леводопы является одним из самых примечательных ее эффектов, тех, которые (в их исходном, платоническом смысле) наиболее явно и отчетливо указывают на природу «пробуждения».Качество воспоминаний, индуцированных леводопой, абсолютно характеристично и очень поучительно. Воспоминания не являются потоком смутных образов прошлого или расчетливым воспроизведением в уме заученных фактов. Это внезапное, спонтанное и непроизвольное живое припоминание значительных моментов из личного прошлого, воспроизведенных с такими отчетливостью, конкретностью, непосредственностью и силой, что можно назвать его повторным переживанием или повторным бытием. // Характер живой памяти, где самость и мир, образ и аффект полностью и нераздельно слиты воедино, разительно отличается от характера механической или моторной памяти (буквальной регистрации информации или данных в том смысле, в каком этот термин применяют в отношении компьютеров. Внезапные явления личной памяти не имеют ничего общего с мертвым качеством повторного просмотра накопленной в мозге документации. Это явление переживается как интенсивное, подвижное повторное проживание прошлого, живые воспоминания (похожие на воспоминания клиента психоаналитика или живописца, входе которых человек вспоминает свою утраченную идентичность, свою цельность или забытое прошлое. Качество этих зафиксированных, схваченных моментов показывает нам качество самого опыта и напоминает (как это постоянно демонстрировал Пруст вовремя болезни, что наша память, наше я, само наше существование состоит исключительно из собрания моментов Великая слабость, ив этом нет сомнения, заключается для человека в том, что его личность есть нечто иное как собрание моментов. Но это и великая сила все зависит от памяти, анаша память о моментах ничего не знает о том, что произошло после них. Тот момент, который она отметила и удержала, все еще длится, все еще живет и остается вместе с человеком, который запечатлен в нем (Пруст, Воспоминание о минувших вещах. Мы не сможем понять природу таких реакций без обращения к личностной природе каждого пациента. Мы не сумеем постичь эту природу, не обратившись к природе мира таким образом, нам придется понять (то, что когда-то знал каждый, что строение природы, да и всех природных явлений, исключительно сценично (Весь мир — театр) и являет себя во всей своей красе при всяком удобном случае Пусть весь мир будет фальшивыми театральным, но пусть ты будешь единственно тем, что собой представляешь, и играй роль только самого себя. Вещи не могут выпрыгнуть из своей природы и не могут быть или не быть вопреки своей конституции. Об этом напомнил нам триста лет назад наш метафизический доктор сэр Томас Браун. Человек обладает, и это верно, целым рядом натур, которые в своей слитной цельности и образуют то, что мы называем единой природой этого человека. Этот пункт был затронут Лейбницем в его знаменитом примере альтернативных адамов». Этот феномен с особой отчетливостью и ясностью проявляется в ответах на прием леводопы. Так, Марта Н, когда ей пять раз начинали повторно назначать лекарство, демонстрировала пять различных по

форме ответов. Все эти ответы отличались сценическим единством Содержание сценического(или органического) единства радикально отличается от единства логического(или механического, хотя последнее нив коем случае не противоречит первому. Из наблюдений известно, что собаки любят общество или нуждаются в обществе, и человек (если у него есть собака) чувствует, что общительность собак есть нечто исключительное и первичное, то, что нельзя свести к рефлексам, побуждениям, стимулам, инстинктами т. д. Хотя это именно то, чем занимался Декарт, — отсюда замечание Шеррингтона о том, что Декарт пишет так, словно никогда не имели не любил собака вся картезианская физиология есть наука, лишенная присутствия собаки, дружелюбия и жизни в их неповторимом своеобразии. Эти ответы представляли собой пучок или букет альтернативных Март, хотя одна из них была наголову выше других, была наиболее полной и самой реальной, и это — как она сама прекрасно знала — было ее истинное, реальное я. В случае Марии Г, страдавшей глубокими шизофреническими расстройствами, ответ на назначение леводопы оказался более сложными трагичным, ибо истинное я Марии Г. явило себя всего лишь на несколько дней, перед тем как раскололось и было вытеснено роем мелких я — миниатюрных, патологических имитаций ее подлинной личности Тенденция к избыточности и тенденция к расщеплению отчетливо отделены друг от друга (хотя оказывают друг на друга взаимное влияние. Избыточность и расщепление — это фундаментальные тенденции, присущие заболеванию. Подобные расщепления поведения (или, пользуясь павловским термином, срывы высшей нервной деятельности) наблюдают у всех организмов, подвергнутых напряжению или стрессу, выходящему за определенные пределы. Этот предел вариабелен, как и уровни, на которых происходит расщепление. // Например, Марта Н. оказалась склонной к высокоуровневому, молярному расщеплению (истерической диссоциации) еще до назначения леводопы. Мария Г. продемонстрировала молекулярное расщепление шизофреническую дезинтеграцию, которая присутствовала, но была подавлена до назначения леводопы. Эстер И. обладала стабильным «эго» или сильной личностью, но иона расщепилась, хотя и на более низком уровне, ограниченном тиками, на фоне приема леводопы. Маловероятно, что какой-либо человек способен перенести возбуждение и давление такого порядка, какие мы наблюдали у Эстер И, и не пережить при этом расщепления того или иного уровня. Таким образом, мы приходим к более глубокому и полному понятию пробуждения, охватывающему не только первоначальное пробуждение на фоне приема леводопы, но и все остальные пробуждения, которые происходят впоследствии. Побочными эффектами леводопы надо считать обнаружение возможных натур, выявление и вызывание всего латентного репертуара бытия. Мы видим актуализацию или вытеснение прежде дремавших натур, которые спали и которым, вероятно, лучше всего было бы и дальше оставаться то есть втуне. Проблема побочных эффектов является не только физической, но и метафизической вопрос в том, насколько избирательно мы можем вызвать к жизни один из миров, не задевая при этом другие, а также вопрос о силе воздействия и плодотворности каждого из возможных миров. Это бесконечное уравнение, которое описывает тотальное, целостное бытие каждого больного в переходах от момента к моменту, не может быть сведено к вопросу взаимодействия систем или к уравновешиванию стимула и ответа в данном случае мы вынуждены вести речь о целостности натур, миров и, пользуясь термином Лейбница, их совозможности. Итак, мы снова вернулись к мучительному вопросу Почему Почему столь многие больные, испытавшие значительное улучшение сразу после начала приема леводопы, через некоторое время впадают в тяжелое состояние, начинают плохо себя чувствовать и сталкиваются с множеством бед Ясно, что в них заложена возможность цветущего здоровья самые тяжелые больные были способны на время вернуть себе по-настоящему

хорошее здоровье. Очевидно, потом они теряли эту возможность и никогда уже не могли вернуть. Таково, во всяком случае, положение у больных паркинсонизмом, которых мне пришлось вести. Но идея потери возможности, высказанная таким способом, трудна для понимания как теоретически, таки практически. Почему, например, больной, получивший возможность пробудиться через пятьдесят лет тяжелейшего страдания, вдруг теряет ее за несколько дней приема леводопы? Можно допустить, что возможность продолжительного благополучия исключается или ей создаются препятствия из-за того, что эта возможность перестала быть совозможной другим мирам в цельности и единстве их взаимоотношений с внешней и внутренней средой. То есть мы можем предположить, что физиологическая или социальная ситуация этих больных не совозможна с длительным поддержанием здорового состояния, иона снова погружает их в пучину болезни. Нисхождение в болезнь, однажды начавшись, может продолжаться автоматически, неумолимо приближаясь к бесчисленным порочным кругам, петлям положительной обратной связи, цепным реакциям — одни осложнения влекут за собой другие осложнения, первый срыв тянет за собой следующий срыв, извращение привлекает извращение, при этом болезнь проявляет динамизм и подлинную изобретательность