оли_1. Оливер Сакс Пробуждения
 Скачать 1.44 Mb.
|
|
... Д.Х. Лоуренс Бедствие И будет потом великое бедствие. Библия Виклифа Ибо фортуна закладывает план бедствий в основание нашего счастливого преуспеяния, благословляя нас в первом квадранте и стараясь погубить в последнем. Сэр Томас Браун На какое-то время каждый больной, которому назначают леводопу, возвращается в ничем незамутненное, прекрасное состояние полного здоровья. Но рано или поздно, тем или иным образом почти у всех больных начинаются осложнения и неприятности Ноне всегда перед бедствием на долю больного выпадает безмятежный период. Так, Эстер Ив определенный день впадала в критическое состояние в течение считанных секунд, без всякого предупреждения (сн. 65, с. 176). Кроме того, с самого начала у действия лекарства была избыточность — больная выглядела чрезмерно возбужденной, поведение отличалось бурностью, одновременно наблюдалось странное двигательное принуждение и персеверация. Эстер была больной с особенно тяжелой, протекавшей по типу все или ничего, формой постэнцефалитического расстройства, но подобные взрывные реакции иногда приходится наблюдать и у больных с обычной болезнью Паркинсона. Один из таких больных, одновременно страдавший шизофренией Берт Э, которому я назначил леводопу в 1986 году, демонстрировал медленную активацию функций, по мере того как я постепенно увеличивал дозу. Но потом, неожиданно и внезапно, на фоне очередного незначительного (всего 5 %) повышения дозы, больной в течение часа впал в супернормальное состояние — у него началась поразительная, почти безумная умственная и двигательная активность. Утром все было как обычно, если не считать небольшого уменьшения ригидности и тремора на фоне сохранявшейся неспособности говорить и необходимости посторонней помощи в самообслуживании, но потом В середине дня в пациенте словно что-то щелкнуло (по меткому выражению медсестер он рывком вскочил с кресла, побежал по коридору, боксируя с тенью, а потом начал говорить со скоростью сто километров в час. Все его речи сводились к обсуждению различных видов спорта (футбола, бейсбола, математических игр и т. д. То, что поначалу могло показаться нормальным, хотя и несколько драматичным, пробуждением или освобождением, оказалось наделе манией, что и подтвердилось в следующие пару дней. На этом фоне я ненамного (всего на 5 %) уменьшил дозу леводопы, но это, вместо того чтобы сгладить повышенную активность и возбуждение, немедленно привело к возвращению тяжелого дрожательного и практически беспомощного паркинсонизма. Ясно, что реакция Берта в тот день, когда он пробудился, уже отклонилась от линейной зависимости ответа от дозы и перешла в другое, очень сложное пространство нелинейных, внезапных и непредсказуемых ответов. У одних больных нарушения и осложнения могут быть слабыми и мягкими на протяжении месяцев и лет адекватного ответа на проводимое лечение у других же пациентов телесный и душевный подъем происходит в течение нескольких дней — это всего лишь ничтожное мгновение по сравнению с жизнью, — перед тем как больной снова падает в глубины своего недуга. Нет правил, по которым можно было бы определить, какой именно больной неадекватно отреагирует на лечение. Нельзя также предсказать, когда и при каких обстоятельствах эти осложнения проявятся. Разумно, однако, предположить, что больные, изначально пребывавшие в самом тяжелом состоянии из-за паркинсонизма (будь их нарушения неврологического, эмоционального или социально-экономического порядка),имеют склонность(здесь уместны и другие термины например у них наиболее высока вероятность) получить самые тяжелые осложнения от лечения леводопой Утверждение такого общего порядка требует дополнения и разъяснения. По большей части больные с истинной болезнью Паркинсона — а именно они составляют подавляющее большинство страдающих паркинсонизмом людей — хорошо отвечают на длительное и очень длительное лечение препаратами леводопы, а побочные эффекты проявляются весьма слабо, если все-таки появляются. А вот больные с постэнцефалитическим синдромом в большей степени склонны к ранними тяжелым побочным реакциям. Но есть и очень важные исключения из такого правила. Ни один больной паркинсонизмом не может с гарантией ожидать длительного благоприятного приема леводопы, и, напротив, некоторые тяжелые инвалиды, страдающие выраженным постэнцефалитическим паркинсонизмом, — такие как Магда Б. и многие другие больные, истории которых не вошли в книгу, — удивили самих себя и окружающих, получив баснословный эффект от приема леводопы и продолжая получать его посей день. // Непредсказуемая природа индивидуального ответа (она скрывается за благоприятными статистическими отчетами, которыми мы привыкли пользоваться для оценки эффективности лекарств) указывает на то, что детерминанты ответа на лекарство невероятно многочисленны и сложны, а также дает понимание, сколько может быть латентных (то есть потенциальных) факторов, сила и слабость которых неожиданна оттого, что мы невидим этих факторов. // Есть тем не менее группа пациентов, которые практически неизбежно испытывают катастрофические последствия от приема леводопы: это больные с исходной деменцией. Они самый уязвимый в отношении побочных эффектов леводопы контингент. Эти больные отличаются повышенной чувствительностью не только к леводопе, но и к стрессовым ситуациям вообще. История Рэйчел И. служит убедительными наглядным подтверждением того, насколько опасно назначать леводопу таким больным. (См. Сакс и другие, 1970; и Сакс и другие, 1972.)]. В медицине существует широко распространенная, практически универсальная тенденция относить все проявления такого рода в категорию побочных эффектов, так как сам термин является освобождающими ободряющим. Иногда этот термин используют просто для удобства, не нагружая каким-то особым внутренним смыслом, но чаще его применяют, следуя прецеденту Корциаса, широко принятому в медицинской практике для обозначения некоторых весьма существенных отклонений в действии лекарства оттого эффекта, на который рассчитывали и которого ожидали. Такое различение позволяет при желании просто не обращать внимания на такие эффекты. Ничто не может быть приятнее подобного допущения, но и ничто так не требует беспристрастного исследования. Здравомыслящие больные часто понимают это лучше врачей Одна из таких пациенток, Лилиан Т, находящаяся ныне в госпитале «Маунт-Кармель», когда в девятый раз поступала в большой неврологический госпиталь в Нью-Йорке для лечения побочных эффектов, которые в ее случае заключались в неистовом трясении головой из стороны в сторону, сказала своему лечащему врачу «Этомоятряска головой. Эта тряска — не больший побочный эффект, чем моя собственная голова. Вы не сможете вылечить их, если только не отрежете мне заодно и голову. Термин побочный эффект спорен и неприемлем. Я считаю его несостоятельным потрем причинам — практической, физиологической и философской. Первое подавляющее большинство эффектов, которые мы теперь называем побочными, считались характерными ответами нормальных животных, каковым в эксперименте вводили леводопу. В ситуации, когда отсутствовали терапевтические допущения, намерения или требования, не возникало и мысли о введении таких категориальных различий. Второе использование подобного термина затушевывает истинную структуру и взаимодействие побочных эффектов и, таким образом, препятствует какому бы тони было их изучению. Громадное количество и сложность побочных эффектов приема леводопы, хотя они и вредны для больного, являются уникальными в смысле обучения, если мы хотим больше узнать о природе болезни и человеческого бытия. Но сама возможность такого изучения исключается, если мы принимаем термин побочный эффект, чтобы покончить с сомнениями и закрыть дело. Третье говорить в данном случае о побочных эффектах здесь (или в контексте технологии, экономики и пр) означает делить мирна произвольные части, отрицая реальное существование организованной его полноты. Терапевтическим следствием указанного отношения является то, что мы внушаем себе (и своим больным) химерические надежды и углубляемся в поиск путей устранения побочных эффектов, исключая из рассмотрения реальные способы их устранения или по крайней мере улучшения их переносимости. Никто более остро и едко не комментировал бесполезность попыток устранения побочных эффектов без их противопоставления целостной сложности и строения того, что происходит в действительности, чем наш метафизический поэт в то время, когда был прикован к одру болезни ... Равным же образом наши страдания не заканчиваются, если даже нам удается выпалывать некоторые сорняки сразу, как только их побеги показываются на поверхности, или если нам удается исправлять самые сильные и опасные приступы болезни, каковые приходится спешно уничтожать. Не достигаем мы успеха даже в том случае, если удается искоренить сорняк, выкорчевать его, и полностью и окончательно вылечиться от какой-то одной болезни. Но больна-то вся почва, нарушено все ее плодородие. Склонность и устремление к болезни заложены в самом нашем теле, из коего, безучастия каких-либо иных видимых расстройств, все равно будут произрастать болезни. Таким образом, мы никогда не избавимся от великих трудов на этой ферме, и суждено нам всегда изучать целостную сложность и конституцию нашего тела. Донн У всех больных возникают трудности вовремя приема леводопы. Это не побочные эффекты, нет, это радикальные расстройства склонность к болезни, которая может прорастать и цвести в бесчисленных видах и формах. Мы вынуждены заинтересоваться почему происходит именно так Имеют ли эти проявления отношение к самой леводопе per se? Являются ли эти расстройства следствием и отражением индивидуальной реактивности отдельных пациентов или они — универсальная реакция всех без исключения организмов в ответ на длительную стимуляцию или стресс Зависят ли они от ожиданий и мотивов пациентов, а также врачей и других людей, играющих в это время для больного важную и значительную роль Существенны ли в этом процессе образ жизни и жизненные обстоятельства Все эти вопросы реальны и важны. Все они должны быть заданы и, если возможно, подвергнуты испытанию. Все эти вопросы перекрываются и переплетаются, формируя полноту и цельность существования больного в мире. У Донна мы видим великое множество слов, относящихся к природе болезни предрасположенность, устремление, склонность, сложность, конституция и т. д. Богатство языка подчеркивает различение и единство двух аспектов болезни — ее структуры и ее стратегии. Фрейд не устает напоминать нам о необходимости различени япредрасположенности к болезни от потребности в болезни.Например, одно дело — быть предрасположенным к мигрени, и другое — желать приступа, чтобы избежать назначенной неприятной встречи. Тезис Шопенгауэра заключается в том, что мир представляется нам в двух аспектах — как Воля и как Идея. Эти аспекты всегда различимы и всегда сочетаются, переплетаясь и меняя форму друг друга. Говорить о мире в терминах и понятиях только одного аспекта — это значит подвергнуть себя опасности разрушительного дуализма, обречь на невозможность построения осмысленного мира. Проиллюстрировать это положение можно, показав познавательную неадекватность таких утверждений как он плохо отреагировал на леводопу только и исключительно из-за злобности характера или он плохо отреагировал на леводопу, потому что у него в мозге мало (или, наоборот, много) допамина». Вероятно, злоба и негативное отношение имели место, также как, возможно, имел место недостаток допамина. Оба условия существенны, важны, оба эти аспекта играют значительную роль в реакции больного. Но никакой односторонний подход не позволит нам получить адекватную картину и даже не даст возможности увидеть адекватную картину положения в целом. Возможно, негативное отношение больного было лишь финальной причиной, а уровень допамина в головном мозге — эффективной причиной. Оба эти взгляда, оба эти образа мысли, как напоминает нам Лейбниц, полезны иобязательно должны быть объединены.Но как объединить финальную причину с причиной основополагающей, волю и суть, мотив и молекулу, если первое и второе представляются нам удаленными друг от друга на невероятное расстояние, разделенными пропастью Здесь снова, как и всегда, от издержек механицизма и витализма спасает здравый смысл, понятный всем языки метафизический подход. Надо прибегнуть к терминам, которые в своей двуликости объединяют концепции строения и намерения то есть такие слова, как план и замысел, — а также воспользоваться словами, которые предоставляет в наше распоряжение разговорная речь и которые мы, ученые, часто отвергаем и игнорируем. В течение короткого времени больной, получающий леводопу, наслаждается совершенством бытия, легкостью и свободой движений, чувств и мыслей, гармонией отношений внутри и вовне. Потом его счастливое состояние дает трещину, начинает расползаться, распадаться и раскалываться на куски. Из счастливого состояния больной переходит в состояние извращения чувств и упадка Пробуждение характеризуется чувством совершенного удовлетворения, совершенного исполнения всех желаний и потребностей. В такие моменты больной говорит (как, например, Леонард Л У меня есть все, что мне нужно. Большего не надо. Мнедостаточно, и это хорошо».Он(больной) говорит таки (мы можем живо себе это представить) тоже самое говорят изголодавшиеся клетки его головного мозга. Хорошее самочувствие — это достаточность удовлетворение, довольство, исполнение, умиротворение. На вопрос Сколько лекарства надо дать — существует только один верный ответ Достаточное количество. // Но увы Счастливое состояние достаточности не длится вечно. После того как достаточность утрачивается, мы теряем возможность далее назначить какую-либо верную дозу достаточность вытесняется недостатком или избыточностью, мы не можем более уравновешивать пациента. Нет ничего печальнее этой коварной потери равновесия, этого сужения терапевтической широты, утраты ощущения здоровья. Тем не менее это происходит и, по всей видимости, неизбежно у всех больных, принимающих леводопу. Первым желанием, первым искушением становится отрицание неудачи и уверение больного в том, что правильная доза потеряна только временно или случайно и ее можно снова отыскать, изобретательно меняя и титруя. Этот подход есть ложь, возбуждение у больного напрасных надежд, которым не суждено сбыться. // Проблема титрования, то есть дачи такого количества препарата, которое позволит получить желаемый ответ (подход, который верен для химии, где существуют отчетливые стехиометрические эквиваленты, действительно становится подчас неразрешимой при длительном приеме леводопы (также как и любого другого лекарства, изменяющего поведение. Давайте оценим последовательность ответов, какую мы наблюдали у всех наших пациентов (которая возникала на фоне дачи лекарства. Вначале мы видим простой, устойчивый, благоприятный ответ больному становится лучше после того, как он некоторое время получает данную дозу лекарства. Какое-то время кажется, что это улучшение можно сохранить на некоторой фиксированной поддерживающей дозе лекарства. Следовательно, на этой стадии лечения нам кажется, что мы сумели, путем правильного титрования, добиться простого стехиометрического баланса или соизмерения между дозой и ответом, и эта задача кажется нам простой и выполнимой. // Но затем неизбежно развиваются осложнения, которые также имеют некоторые общие черты. Во-первых, больной становится все более и более чувствительным к действию леводопы, иногда такая чувствительность достигает чрезвычайно высокой степени (как в случае Леонарда Л, который вначале реагировал наг в сутки, а затем также сильно отвечал на одну сотую этой дозы. Во-вторых, мы видим качественные различия в ответах на леводопу, и реакции, которые вначале были простыми и достаточно одномерными, становятся сложными, вариабельными, нестабильными и парадоксальными. Они действительно становятся непредсказуемыми (при этом бесконечно малое изменение дозы приводит к несоизмеримым по величине и выраженности ответам, создается некое подобие макроквантового эффекта Кюри, возникающего при нагревании ферромагнитных материалов. Начиная с этого момента мы больше не можем остановиться на какой-то одной дозе лекарства (это очень отчетливо видно на примере Фрэнсис Д) — в этой ситуации теряет смысл сам термин адекватная доза или достаточная доза. Окно терапевтической широты с этого мгновения захлопывается. Мы оказываемся в положении вдвойне ослепших не имеем ориентиров для подбора верной дозы, и, чтобы мы ни делали, все оказывается неверным. С этого момента мы лишаемся точки отсчета дозы, теряем центр тяжести и точку опоры, от которой можно было бы оттолкнуться. Мы не можем и дальше титровать дозу, так как теряется эквивалентность дозы и ответа на нее. То есть теряется всякая взаимосвязь между стимулом и реакцией. Мы вынуждены прибегать к словам такого рода, какими бы неожиданными они ни показались в этом контексте, чтобы обрести некое динамическое понимание сути развития такого распада, исчезновения эффекта, ускользаний и извращений, которые вкупе составляют сущность падения, сущность болезни. В чем мы действительно нуждаемся, и не только в медицине, — так это в выявлении анатомии несчастья, в эпистемологии болезни, в чем надо следовать Бертону, Фрейду, Шопенгауэру и т. д, распространяя их воззрения на все другие (монадные) уровни. Надо понять, например, что circulus vitiosus Галена, порочный круг, есть универсальная основа патологии на любом уровне и что она верна также в отношении непомерной избыточности и нелепости, всех самостоятельно развертывающихся отклонений от покоя и легкости, гармонии и непринужденности здоровья. Так, Донн, будучи прикованным к постели болезнью, постоянно спрашивает себя Что пошло не так Почему Можно ли было этого избежать — и на основании неумолимо сменяющих друг друга стадий неизбежно приходит к наиболее универсальным концепциям о природе болезни и склонности к ней. Первым симптомом возвращения болезни, неблагополучия является ощущение неблагополучия, ощущение, что «что-то не так. Значение этой бесспорной очевидности нельзя переоценить. У пациента нет точно сформулированного и аккуратно упорядоченного списка симптомов, но есть интуитивное безошибочное ощущение происходит что-то неладное. Неразумно было бы надеяться, что больной может точно и четко определить сущность этого неладного, так как это чувство указывает ему, а заодно и нам, на обобщенную природу его недомогания ощущение неправильности, испытываемое больным, — это первый проблеск появившегося на горизонте искаженного мира[Очень интересен в этой связи случай эпилепсии, описанный Говерсом. Непосредственно перед наступлением припадка больной неизменно испытывал внезапное и подлинное чувство несправедливости, неправильности (все, что представлялось больному в такие моменты, казалось ему неправильным — с моральной точки зрения. Это чувство неправильности, чувство нарушенной гармонии имеет предварительный, предвещающий характер и является необычайно точным. Чтобы в это время ни испытывал больной, это ощущение выражает или дает знать о том, что именно произойдет или может произойти в будущем, свидетельствует о расширении или развертывании уже присутствующей в неясном ощущении черты Интересную и, возможно, исключительно важную формальную модель такого качества можно найти у Кантора в его понятии о бесконечных последовательностях и трансфинитных числах. Законы обычной индуктивной математики нельзя приложить к этим феноменам, поскольку наименьшая часть таких трансфинитных множеств эквивалентна целому и содержит в себе качество бесконечного (то есть подобна целому миру. Вероятно, каждый из нас думало рефлексивном качестве в отношении бесконечной последовательности карт, где каждая последующая карта является картой предыдущей карты, итак до бесконечности. Действительно, этот образ часто вспоминался мне при виде больных, насильственно помещенных в рефлексивное состояние именно такого рода. (См, например, материалы о Розе Р, сн. 54, с. 143.)]. Так, Донн, заметив первые поползновения болезни, пишет |