оли_1. Оливер Сакс Пробуждения
 Скачать 1.44 Mb.
|
|
1969–1972 год Прошло сорок месяцев с тех пор, как были написаны предыдущие строки, сорок месяцев, в течение которых миссис И. продолжала и продолжает принимать леводопу (за исключением редких случаев, о которых я скажу чуть позже, видимо, только для того, чтобы неистово и преувеличенно реагировать на лекарство и одновременно чтобы поддерживать в себе полноту и активность жизни, активность намного большую, нежели у остальных пациентов госпиталя «Маунт-Кармель». Из всех больных, каких мне когда-либо приходилось наблюдать, миссис И. оказалась самой экстравагантной и непредсказуемой в своих физиологических реакциях на леводопу. Однако именно она проявила себя самой рассудительной и гибкой в эмоциональном отношении к своему состоянию. Никто не проявлял такой находчивости и изобретательности в уклонении, обходе или других манипуляциях с нелепыми и несообразными реакциями на леводопу. С неподражаемым умением и ловкостью миссис И. ведет свой корабль по бурным волнам вспышек первобытного, непредсказуемого темперамента, постоянно разрешая проблемы, под тяжестью которых сломался бы любой другой больной. Хотя в историях болезни я не использовал списки и таблицы, в данном случае прибегну к такому способу, чтобы избежать расплывчатости и нудного многословия. 1. Чувствительность к леводопе и колебания ответа.Подобно всем больным с постэнцефалитическим синдромом (и паркинсонизмом, получавшим леводопу на протяжении некоторого отрезка времени, у миссис И. развилась высокая чувствительность к препарату, и теперь средняя поддерживающая доза для нее составляет не более 750 мг в сутки. Ее реакция на лекарство приобрела (да, собственно говоря, она была такой практически с самого начала) свойство все или ничего она либо реагирует развернутым возбуждением, либо не реагирует на лекарство вовсе. Миссис И. неспособна регулировать интенсивность реакции, подобно тому, как человек не может контролировать силу своего чихания. Ее реакции, которые и раньше были очень быстрыми, стали теперь поистине молниеносными — она бросается из одной физиологической крайности в другую в мгновение ока, в один момент, в долю секунды. Перепрыгивает из одного состояния в другое так быстро, как может человек перескочить с одной мысли на другую. Такие переходы, а точнее, перескоки, более не коррелируют со временем приема леводопы. Действительно, такие стремительные перемены в настроении и состоянии могут случаться у больной по 30—200 разв течение дня. Из всех наших больных, склонных к избыточной подвижности и хулиганству, миссис И. сильнее всех проявляет глубину, резкость и колебания ответа на лекарство. Резкость и тотальность этих превращений едва ли может внушить наблюдателю мысль о постепенном, равномерно развивающемся процессе скорее это похоже на внезапную реорганизацию, на переключениефазы. Если ей отменяют леводопу, миссис И. мгновенно впадает в кому. 2. Расширение диапазона ответов на леводопу.Я уже писало том, что в течение трех дней после пробуждения на фоне приема леводопы у миссис И. появились отчетливыетики[По своей структуре тики Эстер оставались сравнительно простыми, но другие больные демонстрировали поистине неисчерпаемый спектр автоматизмов и пульсий, переходя от низкоуровневой стереотипии и миоклонических движений до тиков и насильственных движений большей сложности. К таким тикам, сопровождавшимся сильными внутренними компульсиями, за которыми следовало краткое облегчение, относились чмоканье губами, поцелуи, сосание, выдувание воздуха, вынужденное фырканье, вздохи и пыхтение, внезапные почесывания и прикосновения к разным участкам тела, подергивание плечами, мотание головой, гримасничанье, нахмуривание, тики взора, отдание чести и шлепки, компульсивные пинки, подпрыгивания и топанья, ломание пальцев, сложные респираторные тики и сложные компульсивные акты фонации: например, хрюканье, лай, писки пронзительные вопли. Голосовые тики варьировали от коротких нечленораздельных звуков до сложных словоизвержений.]. Каждые два-три дня она, если можно так выразиться, изобретала новый тик. Иногда, казалось, это действительно новинка, иногда это была дальнейшая разработка существовавшего тика, а порой это был сплавили слияние, двух или более уже имевших место тика. В некоторых случаях это был защитный маневр, своего рода контртик. Тики поражали все аспекты действий и поведения больной. Порой можно было наблюдать две, а то и три дюжиныодновременныхтиков, причем находившихся в полной функциональной изоляции друг от друга, осуществлявшихся под независимым физиологическим контролем. Каждый тик имел свои особенные, отличные от других стиль, ритм и систему движений — особую кинетическую мелодию, если воспользоваться термином Лурии. При взгляде на весело отдавшуюся своим тикам миссис И. можно было подумать, что находишься в обезумевшем часовом магазине, где множество часов тикают в своем ритме, показывают разное время и отзванивают свои индивидуальные мелодии одновременно Глядя на (или слушая) тики Эстер, из которых дюжина протекала одновременно, я ловил себя на ощущении, что присутствую при исполнении вполне синхронной симфонии. Но это была непросто симфония, скорее полифония, которая исполнялась в разных, несвязанных между собой музыкальных темпах, мелодии которых лились абсолютно независимо друг от друга. 3. Взаимопревращения (фазовое соотнесение) тиков. У миссис И. проявляется несколько основных тиковых фаз, взаимоотношения которых наиболее отчетливо видны, когда манифестирует какая-либо одна, основная, форма тика. Так, данный конкретный тик может принимать скачкообразную, стремительную, порывистую форму, а также ритмико-клоническую форму (как ее изначальный тик с жужжанием) или тоническую (или кататоническую) форму — так называемый тик неподвижности. Переходы между этими формами могут быть мгновенными миссис И. может внезапно оцепенеть в самый разгар тика, то есть переходит к каталептической персеверации тика, потом возникает ее излюбленный тонический тик — она странно сгибает правую руку, доставая пальцами до межлопаточного пространства, и сразу после этого впадает в скачкообразный тик. 4. Отсутствие психотической трансформации.Больная испытывает невероятно сильное возбуждение — как эмоциональное, таки двигательное — много разв день. Ее возбуждение в такие моменты принимает любую форму, которая проявляется весьма адекватно в полном соответствии с природой возбуждения ее любимое возбуждение и наиболее типичное — веселое жизнерадостное возбуждение и радостное волнение (titillatio et hilarias). В такие минуты она обожает шутить, любит, если ее щекочут, и с большим удовольствием смотрит комедийные шоу и фильмы по телевизору. Мука, ярость и страх — альтернатива веселой жизнерадостности, но случается такая альтернатива много реже. Она не выказываетпрожорливостии жадности, как другие больные (Роландо П, Маргарет Э. и др, не проявляет склонности к одержимости, горю, паранойе или мании. Мне не вполне ясно, чему можно приписать такой феномен разнице в уровне нейронной организации, ее уравновешенному темпераменту или же строгому самоконтролю, — но ясно одно миссис И, — практически единственная из наших чрезвычайно тяжелых постэнцефалитических больных сохраняет в целости и сохранности свой верхний этаж личность, отношения с людьми, мировоззрение и т. д. Этот этаж безмятежен и свободен от вихреобразных понуждений и аффектов, которые происходят где-то внизу. Она испытывает очень сильные императивные позывы, но остается выше их. Ее аффекты не принимают характер невроза, а тики не превращаются в манерность. 5. Организация, уровень и выключение тиков. Ясно, что по своей природе тики миссис И. намного сложнее обычных паркинсонических подергиваний, судорожных метаний или резких порывов, а также сложнее бессвязных, «квазибесцельных» хореических и гиперкинетических движений, наблюдаемых у большинства людей, страдающих обычной болезнью Паркинсона на фоне длительного приема леводопы. Тики миссис И.выглядятв точности как целенаправленные действия или поступки, а не как подергивания, спазмы или простейшие телодвижения. Мы видим, например, вздохи, натужное пыхтение, фырканье, заламывание пальцев, откашливание, хватательные движения, почесывания, прикосновения к телу, царапание и т. д, причем все эти движения вполне могут быть частью репертуара нормальных жестов, ненормальность которых заключается в их непрерывном, компульсивном и неадекватном повторении. Мы наблюдаем также причудливые гримасы, жестикуляцию и особые «псевдодействия», которые при максимальном расширении значения этого слова нив коем случае не могут быть названы нормальными. Эти псевдодействия, порой комичные, иногда гротескные, вызывают парадоксальное ощущение вначале они кажутся проявлением (пусть даже и мистической) организации и целенаправленного поведения, и только потом мы начинаем понимать, что это не так подобно движениям пляски святого Витта). Именно такая странная видимость осмысленного действия, эта пародия смысла сбивает столку наблюдателя (как кризы Лилиан У. Нос другой стороны, миссис И. даже не пытается или почти не пытается) использовать, рационализировать, манеризировать или ритуализовать свои тики — ив этом резко отличается от Майрона В, Мириам Хит. д. Неиспользование тиков в таких целях означает, что миссис И. может спокойно сидеть (если можно та выразиться) в самом эпицентре своего тика, не обращая или почти не обращая на него внимания. Это защищает ее от одержимости или депривации, от опасности быть захваченной водоворотом тика, что уже превращается в манерность, аффектацию или надувательство — как случилось, например, с Марией Г. Особую форму соединения и расщепления можно наблюдать в представленной у миссис И. альтернации «макротиков» (внезапных, невероятно бурных и массивных движений, или вспышек, которые способны в буквальном смысле слова выбросить ее из кресла или швырнуть на пол) и «микротиков» (множественных минорных тиков, мигания и мерцания отдельных, несвязанных между собой тиков. Вообще стиль миссис И. склонен больше к микротикам в отличие от других наших пациентов, специализирующихся на грубых, ошеломляющих макротиках Подобные стили тиков и использование их можно наблюдать у пациентов, страдающих синдромом дела Туретта. Для некоторых больных характерны мелкие, непрерывные, мерцающие тики, у других же наблюдаются бурные, конвульсивные макротики. Некоторые пациенты рассматривают их или относятся к ним как к бессмысленным действиям, другие же, напротив, придают ими, вероятно, вырабатывают) смысли значение. Неврологи в данном случае говорят о противопоставлении простых и сложных тиков, но ясно, что это не дихотомия, а целый спектр, который берет начало в простейших автоматизмах самого низкого уровня и обычных конвульсиях до побуждений и поведения самого изощренного и эксцентричного сорта (см. Сакс, 1982).]. 6. Связь тиков с поведенческими расстройствами.Вероятно, я слишком вольно трактую термин тик, описывая целостность ментально-соматических состояний, наблюдаемых у нашей больной. На фоне продолжающегося приема леводопы она проявляет все большую склонность к психологическому расщеплению на поведенческие фрагменты — дискретные, дифференцированные поведенческие формы. Так, она способна в течение минуты перепрыгнуть с особой манеры речи к особому паттерну дыхания, а от него — к откровенной одышке, и т. д. Все эти отрывки и фрагменты представляют собой нечто иное, как целостно-стадийные аффективные и разнообразные, несмотря на индивидуальную законченность, аспекты поведения. Можно легко заметить, что эти с виду бессмысленные «нефизиологические» перескоки несут на себе отпечаток поведенческого и драматургического, если хотите сценарного единства. Все они являются напоминаниями или аллюзиями один другого. Можно сказать, они передают друг другу, как эстафетную палочку, некое единое метафорическое содержание, а всему я миссис И. или ее поведению сообщают метонимическое родство. Они следуют друг за другом, подчиняясь той же логике, что и следующие друг за другом свободные ассоциации ив точности как эти последние, обнажают под своей внешней случайностью или бессмысленностью референтную и прозревающую природу даже такого примитивного поведения. 7. Фиксированные состояния и подвижные состояния.Помимо вышеописанных нарушений у миссис И. бывали периоды, когда ее движения, речь и мышление выглядели абсолютно нормальными эти приступы нормальности действительно носили пароксизмальный характер и были столь же непредсказуемы, как и нарушения. Когда она нормальна, не испытывает насильственных позывов и не скована неподвижностью, мы видим перед собой очаровательного, воспитанного и умного человека, понимая, насколько «неиспорченна» ее преморбидная личностная суть. Но самые нормальные, свободно протекающие периоды могут прерываться сами собой, без всякого внешнего побуждения и предупреждения, внезапным прекращением движения, речи и мышления. Тогда миссис И. застывает на месте, как героиня фильма в стоп-кадре. Такие замороженные состояния могут длиться краткие секунды или часы, и миссис И. неспособна прервать их волевым усилием (хотя, по самой сути состояния, такие усилия в эти моменты не только невозможны, но и просто немыслимы. Эти приступы оцепенелой неподвижности заканчиваются спонтанно или от малейшего внешнего прикосновения или шума, и тогда миссис И. возвращается в нормальное состояние сплавными движениями, речью и течением мыслей Тот факт, что самый незначительный из возможных стимулов — единственный фотон света или минимальный квант энергии — достаточен для снятия этого застывшего состояния, показывает нам, что эти состояния напрочь лишены инерции. Еще больше укрепляет нас в этой мысли факт практически мгновенного перехода, лучше сказать — перескока, от абсолютной неподвижности к плавному нормальному движению. // Абсолютная неподвижность таких экстраординарных состояний в сочетании сих склонностью к внезапным фазическим трансформациям сама наводит на аналогию со стационарными состояниями и квантовыми перескоками, постулированными для атомных и электронных орбиталей. Действительно, резонно предположить, что в данном случае мы имеем дело с увеличенной моделью таких микроскопических феноменов — макроквантовыми состояниями, если будет позволительно и допустимо применить такой смелый неологизм. Такие лишенные инертности состояния стоят в абсолютном контрасте (и комплементарны) с положительными паркинсоническими нарушениями сих сильно выраженной инертностью и сопротивлением к изменениям, их невообразимым искажениям пространства и поля, ибо последние представляют собой уменьшенную модель галактических феноменов и могут быть обозначены как микрорелятивистские состояния. // Рассуждения такого рода привели меня к мысли написать два года назад, что наши данные не только доказывают несостоятельность классической неврологии, но дают нам форму представления новой нейрофизиологии квантово-релятивистского типа в полном соответствии с концепциями современной физики (Сакс, 1972). Скажу больше даже если подобные аналогии позволительны и плодотворны, то феномены, которые мы собираемся рассматривать в рамках новой концепции, чрезвычайно удалены от проблем обыденной жизни, настолько же, насколько удалены, на свой манер, атомы от галактик. Но это, по моему разумению, неинтересно и неверно. Думаю, огромный диапазон знакомых нам биологических явлений, от сил и форм выражения наших страстей до альтернаций оцепеневшего состояния и прыжков у насекомых, должен в равной степени согласовываться с анализом, проведенным в понятиях теории относительности и квантовой механики. Это настолько верно, что я поистине удивлен тем обстоятельством, что теория относительности и квантовый характер материи были открыты физиками, а не биологами задолго до них. Эти состояния не обладают субъективной длительностью или продолжительностью. Они идентичны с оцепенением, с которого у миссис И. началась манифестация заболевания. Из моих расспросов я вывел, что ее представление о себе и мире вовремя таких состояний отличается сверхъестественным качественным своеобразием. Так, все окружающее представляется ей очерченным, плоскими геометрически четким, похожим на мозаику или витраж. В такие моменты у больной полностью отсутствует представление или чувство пространства или времени Эти состояния можно описать в чисто визуальных, зрительно воспринимаемых понятиях, сознавая при этом, что они поражают все мысли, все мышление и все поведение целиком. Застывшая картина не имеет ни истинной, ни направленной перспективы, она воспринимается как плоское соединение поверхностей по типу ласточкиного хвоста, или шипового соединения, или как строго упорядоченное построение из тонких плоскостей. Кривые вырождаются в последовательности дискретных, бесконечно малых отрезков прямых линий. Круг выглядит, таким образом, как многоугольник. Отсутствует ощущение пространства, плотности, массы или протяженности, нет чувства реального предмета, есть только представление о геометрическом месте сопоставленных надлежащим образом поверхностей. Нет ощущения движения и даже самой возможности движения, нет чувства процесса, сил или поля. В этом безупречном кристаллическом мире нет эмоций или катхексии. Нет также чувства поглощенности, вовлеченности или внимания. Состояние таково, как оно дано нами его невозможно изменить. С возвышенной позиции неподвижного наблюдения больным являются поразительные, на наш взгляд, микроскопические видения или лилипутские галлюцинации, где пылинка, севшая на покрывало, может занять все поле зрения и предстать перед внутренним взором больного как мозаика остро очерченных фасеточных поверхностей. В таком состоянии больной начинает видеть кружева и сети, и они воспринимаются уже не как знакомые формы, поскольку восприятие начинает фиксировать какую-нибудь одну точку на кружеве, которое воспринимается больным как бесконечное гало, плотное в центре и становящееся все более расплывчатым к невидимой и страшно далекой периферии (Сакс, 1972).]. Иногда такие оцепенения формируют мерцающее зрительное восприятие, похожее на восприятие слишком медленно движущейся кинопленки, когда каждый кадр начинает восприниматься раздельно, не образуя цельной подвижной картинки По мере того как больной выходит из состояния кинематического зрения, мерцание или мигание становится более быстрым, до тех пор пока, при скорости мелькания около шестнадцати кадров в секунду, не достигается частота слияния мелькающих кадров — восстанавливается нормальное восприятие движения и континуальности пространства. Миссис И. и другие больные, испытавшие состояние кинематического зрения, время от времени рассказывали мне о необычном (и кажущемся невозможным) феномене, который может иметь место вовремя такого состояния, а именно о смещении застывшей картины вперед или назад, так что каждый данный момент может происходить либо с опережением, либо с запаздыванием. Так однажды, когда к Эстер приехал ее брату нее случился приступ такого кинематического зрения со скоростью три или четыре кадра в секунду. То есть частота смены изображений была настолько мала, что между картинками ощущалась заметная и ощутимая разница. Глядя, как брат раскуривает трубку, Эстер была немало изумлена тем, что видела примерно такую последовательность событий чирканье спичкой второй кадр брат держит в воздухе спичку, словно мгновенно отскочившую от коробка на несколько дюймов третий кадр спичка прерывисто вспыхивает в люльке трубки четвертый кадр, пятый, шестой и т. д. представляли, как ее брат резкими рывками перемещает горящую спичку к трубке. Это было невероятно — Эстер видела реально зажженную трубку с некоторым опережением на несколько кадров. Она видела будущее, видела нечто раньше, чемдолжнабыла увидеть Если мы воспримем слова Эстер буквально (а если мы не будем слушать, что нам говорят наши больные, то никогда и ничему не научимся, тонам придется выдвинуть новую гипотезу (или даже несколько гипотез) относительно восприятия времени и природы моментов. Самая простая из таких гипотез, я думаю, заключается в том, что следует воспринимать моменты как некие онтологические события (то есть как «моментынашегомира») и допустить, что мы воспринимаем несколько таких моментов за один раз (так, как, например, кит по пути непрерывно заглатывает одновременно большое количество планктона) или что в каждый данный момент времени мы держим в памяти небольшое количество таких моментов про запаси в любом случае вставляем их в некий внутренний проектор, где они активируются и становятся реальностью постепенно, по одному, в своей верной последовательности. // В норме это происходит правильно и легко, но при некоторых аномальных условиях, похоже, наши онтологические моменты начинают поступать в проектор в неправильном порядке, поэтому происходят эктопические смещения более ранних и более поздних моментов, когда хронологическое прошлое и будущее могут поменяться местами, что кажется нам в высшей степени убедительным (но неуместным) сейчас. // В чем-то сходная гипотеза (о дефектной или ошибочной маркировке времени в нервной системе) была выдвинута Эфроном в связи с более распространенными и не менее жуткими впечатлениямиdеjа vu, jamais vu, presque vu. Эти последние состояния не связаны с кинематическим зрением, но могут возникать в состояниях интенсивного и необычного нервного возбуждения (как, например, в случаях Марты Ни Герти К. Все эти анахронические состояния вкупе с другими странностями восприятия времени, описанными в этой книге, хронологическими и онтологическими, указывают на то, как велик провал между абстрактными актуальным, хронологическими онтологическим в нашем понятии и восприятии времени. Когда кинематическое восприятие достигает некоего критического уровня скорости, ее чувство зрительного восприятия и мира внезапно становится нормальным вместе с теми движениями, пространством, временем, перспективой, кривизной и континуальностью, каких мы от мира и ожидаем. В минуты сильного волнения и возбуждения миссис И. может испытать кинематический делирий, входе которого восприятия галлюцинаций или галлюцинаторные представления могут сменять друг друга с головокружительной скоростью, по несколько в одну секунду. Больная бывает очень подавленной и дезориентированной, пока длится это бредовое состояние, но, к счастью, такое случается весьма редко. Делириозные приступы сопровождаются фрагментацией самих времени и пространства. Лето 1972 года Миссис И. полностью приспособилась ко всем этим странным состояниями свободно обсуждает их со мной или с другими. Хотя она лишена страсти и способности к исследованию (в отличие от Леонарда Л, но воспринимает все эти единичные в своем роде и потенциально пугающие состояния с исключительным хладнокровием, отстраненностью и юмором. Она не чувствует себя ни затравленной, ни жертвой этих состояний, но рассматривает их как данность, как свой нос, имя, как Нью-Йорк, как мир. Так она больше не двигается по фазе и не выбивается из колеи, как в тот день, когда такие приступы начались впервые. Она абсолютно «собранна», и остается такой в отличие от менее устойчивых пациентов, которые, не выдержав напряжения от приема леводопы, начали страдать фрагментацией психики и шизофренической расщепленностью мышления. Вторым фактором, позволившим миссис И. намного большую свободу действий, чем это казалось возможным при ее реакциях на лечение, стали умение и изобретательность в предупреждении, обходе или использовании побочных эффектов — умение, которое роднит ее с Фрэнсис Д. Обе эти женщины, обладая острым умом и страдая противоестественным заболеванием, обрели необходимые знания и научились управлять своей нервной системой и реакциями с такой глубиной, какой не достигал еще ни один невролог в мире. Я и сам не до конца понимаю, кто здесь кого учит я очень многому научился у миссис И. и льщу себя надеждой, что иона кое-чему научилась у меня Ряд таких тактических приемов, призванных научить держаться на уровне и лечить больных с постэнцефалитическими синдромами, представляет Пердон Мартин в своей превосходной книге Базальные ганглии и поза. В деталях теория и практика лечения представлена в главе Контроль поведения замечательной книги АР. Лурии Природа человеческих конфликтов. Он пишет здоровая кора позволяет им (больным паркинсонизмом) использовать внешние стимулы и строить компенсаторную активность для подкорковых автоматизмов. То, что невозможно выполнить прямым волевым усилием, становится возможным, если такое действие, как составная часть, включается в деятельность другой, более сложной системы. Более того, миссис И. всегда активна как внутри, таки вне госпиталя она играет в бинго, смотрит кино, посещает других больных, всегда берется за несколько самых трудных заданий на сеансах трудотерапии или в мастерской, ходит на концерты и поэтические вечера, посещает занятия по философии и — это самое любимое занятие — ездит на организуемые больницей экскурсии. Она живет полной жизнью — настолько, насколько это возможно в госпитале «Маунт-Кармель». Последний источник силы миссис И, как и у многих больных, — личностные отношения. В ее случае это было открытие сына и дочери, которых она не видела более пятнадцати лет. Открытие, которого она страстно желала, отражая в своих дневниковых записях в полные неподдельного драматизма дни мая 1969 года, и которое произошло во многом благодаря нашему неутомимому социальному работнику. Дочь миссис И, которая провела два десятка лет с перерывами в психиатрических учреждениях, с тех пор как заболела миссис И, теперь частый и очень желанный гость в «Маунт-Кармеле». Это воссоединение оказало благотворное влияние на мать и дочь, не говоря о том, что доставило обеим большую радость, облегчив состояние обеих. Во всяком случае, дочь с момента воссоединения с матерью полностью избавилась от своих психозов. Такой же волнующей стала встреча с сыном, его новое обретение после многих лет психопатической жизни он женился «где-то на западе, обзавелся домом и снова поселился в Нью-Йорке. Наблюдая за миссис И. рядом с сыном и дочерью, начинаешь понимать силу ее характера и любви, видишь, какой это замечательный человек, какой солидной опорой она была как мать. Понимаешь, почему ее дети обезумели, когда она заболела, и почему в их состоянии началось улучшение, когда они вернулись к ней. Так, несмотря на выпавшие на ее долю многочисленные испытания тяжесть, длительность и странность заболевания, нелепый ответ на лечение леводопой, помещение в специальное лечебное учреждение, не сулившее ей ничего хорошего, где она провела долгие годы, — миссис И. решительно пробудилась от спячки и вернулась в реальность, что было совершенно немыслимо всего четыре года назад. |