Организационная структура поликлиники
 Скачать 1.66 Mb.
|
3. Перечень используемых лекарственных средств с указанием разовых и курсовых доз
*-анатомо-терапевтическо-химическая классификация **-ориентировочная дневная доза ***-эквивалентная курсовая доза 4. Перечень изделий медицинского назначения (включая импланты, эндопротезы и т.д.), не входящих в состав и стоимость предоставляемых работ и услуг.
ВОПРОС 78 Хронический обструктивный бронхит Профиль: терапевтический. Этап лечения: поликлинический (амбулаторный). Цель этапа: Уменьшить выраженность симптомов; предотвратить развитие обострений; поддерживать оптимальную функцию легких; повысить повседневную активность, качество жизни и выживаемость. Длительность лечения: 10 дней. Код МКБ: J40 Бронхит, не уточненный как острый или хронический. Определение: Хронический обструктивный бронхит - хроническое прогрессирующее заболевание, в основе которого лежит дегенеративно-воспалительное неаллергическое поражение слизистой трахеобронхиального дерева, обычно развивающееся в результате длительного раздражения воздухопроводящих путей вредными агентами с перестройкой секреторного аппарата и склеротическими изменениями в бронхиальной стенке характеризуется кашлем с выделением мокроты не менее 3 мес. в течение более 2 лет подряд; диагноз ставится после исключения других возможных причин длительного кашля. Классификация: Простой (катаральный) хронический обструктивный бронхит; Слизисто-гнойный хронический обструктивный бронхит; Гнойный хронический обструктивный бронхит. Факторы риска: Наиболее важным фактором риска хронического обструктивного бронхита является курение, табачный дым, озон. Далее следуют запыленность и химикаты (раздражающие вещества, пары, испарения) на рабочем месте, загрязнения воздуха жилых помещений продуктами сгорания органического топлива, загрязнение окружающего воздуха, пассивное курение, инфекции дыхательных путей в раннем детском возрасте. Критерии диагностики: Хронический кашель (приступообразный или ежедневный. Часто продолжается целый день; изредка только ночью) и хроническое выделение мокроты - не менее 3 месяцев в течение более 2 лет; нарастающая по времени экспираторная одышка, варьирующая в очень широких пределах - от ощущения одышки при незначительных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности, определяемой даже при незначительных физических упражнениях и в покое. Перечень основных диагностических мероприятий: 1. Консультация терапевта 2. Общий анализ крови 3. Общий анализ мочи 4. Микрореакция 5. Общий анализ мокроты, 6. Флюорография 7. Исследование функций внешнего дыхания с фармакологической пробой. Перечень дополнительных мероприятий: 1. Цитология мокроты 2. Исследование мокроты на БК 3. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам 4. Рентгенография органов грудной клетки 5. Консультация пульмонолога 6. Консультация отоларинголога 7. Компьютерная томография. Тактика лечения: главным является снижение темпов прогрессирования заболевания. Первым и наиболее действенным методом для этого служит прекращение курения. Любые консультации, о вреде курения эффективны и должны использоваться при каждом приеме. При простом (катаральном) хроническом обструктивном бронхите основным методом лечения является использование откаркивающих средств, направленных на нормализацию мукоцилиарного клиренса и профилактики присоединения гнойного воспаления. В качестве отхаркивающих можно использовать препараты рефлекторного действия термопсис и эпикуана, алтей, багульник или резобтивного действия - йодистый калий, бромгексин; или муколитики и мукорегуляторы - амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин, которые разрушают мукополисахариды и нарушают синтез сиалумуцинов мокроты. При обострении процесса проводят 1-2 недельные антибактериальную терапию с учетом антибиотикограмм. Предпочтение отдается препаратам макролидов новых генераций, амоксициллин+клавулановая кислота, клиндамицин в сочетании с муколитиками. При обострениях заболевания назначают антибактериальную терапию (спирамицин 3000 000 ЕД х 2 раза, 5-7 дней, амоксиклав 625 мг х 2 раза, 7 дней, кларитромицин 250 мг х 2раза, 5-7 дней, цефтриаксон 1,0 х 1 раз, 5 дней). При гипертермии назначают парацетамол. По получению результатов бактериологического исследования в зависимости от клинического эффекта и выделеннной микрофлоры вносятся коррективы в лечение (цефалоспорины, фторхинолоны и др.). Важное место в лечении ХБ принадлежит методам лечебной дыхательной гимнастики, направленных на улучшение дренажной функции бронхиального дерева и тренировку дыхательной мускулатуры. Одновременно с этим, определенное значение имеют физиотерапевтические методы лечения и лечебный массаж дыхательной мускулатуры. Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии итраконазол оральный раствор по 200 мг 2 р\сут в течение 10 дней. Основой симптоматического лечения хронического бронхита являются бронхолитические средства, предпочтительно в ингаляциях - фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида. Ингаляционные кортикостероиды регулярно используются только для пациентов с: • Клиническим улучшением и зафиксированным положительным спирометрическим ответом на пробный курс ингаляционных кортикостероидов или • ОФВ1< 50% от должных значений и повторных обострениях (например, 3 раза за последние 3 года). • Необходимо исключить факторы риска, необходима ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной и броходилятаторы короткого действия по потребности. Перечень основных медикаментов: 1. Ипратропия бромид аэрозоль 100 доз, ипратропия бромид 21 мкг. 2. Сальбутамол аэрозоль 100 мкг/доза; таблетка 2 мг, 4 мг; раствор для небулайзера 20 мл. 3. Теофиллин таблетка 200 мг, 300 мг таблетка ретард 350 мг. 4. Фенотерол аэрозоль 200 доз. 5. Салметерол аэрозоль для ингаляции 250 мкг/доза. 6. Амброксол сироп 15 мг/5 мл; 30мг/5 мл; раствор 7,5 мг/мл. 7. Амоксициллин пероральная суспензия 250 мг/5 мл. 8. Амоксициллин+клавулановая кислота 625 мг. 9. Парацетамол сироп 2,4% во флаконе; суспензия; суппозитории 80 мг. 10. Азитромицин 500 мг. 11. Итраконазол оральный раствор 150 мл - 10 мг\мл. 12. Метронидазол 250 мг, табл. 13. Ипратропия бромид 21 мкг+фенотерола гидробромид 50 мкг. Перечень дополнительных медикаментов: 1. Аминофиллин раствор для инъекций 2,4% в ампуле 5 мл, 10 мл. 2. Бекламетазон аэрозоль 200 доз. 3. Флютиказон аэрозоль 120 доз. 4. Кларитромицин 500 мг, табл. 5. Спирамицин 3 млн. ЕД, табл. Критерии перевода на следующий этап: 1. Субфебрильная температура более 3 дней и выделение гнойной мокроты; 2. Снижение показателей ФВД более 10 % от исходных ОФВ1, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, Тифно; 3. Нарастание дыхательной недостаточности и признаки сердечной недостаточности. Бронхиальная астма Профиль: терапевтический. Этап: поликлинический. Цель этапа: купирование приступов удушья, обострения болезни. Длительность лечения: 7-10 дней. Коды МКБ: J45- Астма J45.0- Астма с преобладанием аллергического компонента J45.1- Неаллергическая астма J45.8 - Смешанная астма J45.9 - Астма неуточненная J46 - Астматический статус. Определение: Бронхиальная астма (БА) - хроническое заболевание дыхательных путей, основным патогенетическим механизмом которого является гиперреактивность бронхов, обусловленная воспалением, а основным клиническим проявлением - приступы удушья (преимущественно экспираторного характера) вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов. Приступы удушья, а также характерные для БА кашель, чувство «заложенности» в груди, эпизоды свистящих дистанционных хрипов возникают преимущественно в ночные или утренние часы и сопровождаются частично или полностью обратимой (спонтанно или вследствие лечения) бронхиальной обструкцией. Классификация: Классификация астмы основывается на совместной оценке симптомов клинической картины и показателей функции легких: 1. По этиологии: атопическая (экзогенная); неатопическая (эндогенная); смешанная. 2. По тяжести заболевания различают: - ступень I (легкая интермиттирующая): количество симптомов днем < 2 раз в неделю; отсутствие и нормальные показатели ПСВ (пиковая скорость выдоха) между обострениями, количество симптомов но чью < 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ > 80% нормы, разброс показателей ПСВ менее 20%. - ступень II (легкая персистирующая); количество симптомов днем > 1 раза в неделю, но <1 раза в день; приступы нарушают активность; ночные симптомы > 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ > 80% нормы, разброс показателей ПСВ 20%-30%. - ступень III (персистирующая, средней тяжести); симптомы ежедневно, приступы нарушают активность; ночные симптомы > 1 раза в неделю; ОФВ1 или ПСВ - 60- 80% нормы, разброс показателей ПСВ > 30%. - ступень IV (тяжелая персистирующая): симптомы постоянные, ограничена физическая активность; ночные симптомы частые; ОФВ 1 или ПСВ < 60% нормы, разброс показателей ПСВ > 30%. 3. По фазе течения: обострение, нестабильная ремиссия, ремиссия, стабильная ремиссия (более 2 лет). Факторы риска: аллергены клещей, домашней пыли (такие мелкие, что невидимы невооруженным глазом), курение табака (курит ли сам пациент или он вдыхает дым, когда курят другие), аллергены животных, покрытых шерстью, аллергены тараканов, пыльца и плесневые грибы вне помещений, плесневые грибы внутри помещений, физическая активность, лекарства. Критерии диагностики: В анамнезе любое из следующих проявлений: кашель, особенно ночью; повторяющиеся хрипы; повторяющееся затрудненное дыхание; повторяющееся чувство сдавления грудной клетки; симптомы возникают или ухудшаются ночью; симптомы становятся тяжелее при контакте с триггерами; важным клиническим маркером бронхиальной астмы является исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов. Наличие атопических заболеваний у больного или его родственников. Обратимое или изменяющееся снижение проходимости дыхательных путей по показаниям спирометра (ОФВ 1 или ФЖЕЛ) или пикфлоуметра (пиковая скорость выдоха - ПСВ). При использовании пикфлоуметра можно подумать об астме, если: - ПСВ увеличивается более чем на 15% через 15-20 минут после вдыхания быстродействующих b2-агонистов, или - ПСВ, измеренная вечером, отличается более чем на 20% от утренних значений у пациентов, принимающих бронходилятаторы и более чем на 10% у пациентов, не принимающих бронходилятаторы, или - ПСВ снижается более чем на 15% после 6 минут непрерывного бега или физической нагрузки. В ОАК может быть выявлена эозинофилия. В ОАМ возможно выявление незначительной протеинурии или нет изменений. Для дифференциальной диагностики: рентгенография грудной клетки (отсутствие изменения легочной ткани). Термометрия. При стойком и длительном повышении температуры тела исследование гемокультуры на бактериемию на высоте лихорадки с определением чувствительности флоры к антибиотикам. Перечень основных диагностических мероприятий: 1. Общий анализ крови 2. Общий анализ мочи 3. Микрореакция 4. Общий анализ мокроты 5. Флюорография 6. Исследование функций внешнего дыхания Перечень дополнительных диагностических мероприятий: 1. Рентгенография органов грудной клетки 2. Консультация пульмонолога 3. Консультация стоматолога 4. Консультация отоларинголога 5. Кожные пробы 6. Провокационные пробы 7. Цитология мокроты, исследование мокроты на БК 8. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам 9. Проведение аллергопроб 10. Исследование внешнего дыхания с бронхолитиком и/или бронхопровокатором. Тактика лечения: Исключить контакт с причинным аллергеном, влияния неспецифических раздражителей (курения, профессиональной вредности, поллютантов, резких запахов и др.). Купирование приступов: ингаляционные b2-агонисты быстрого действия (сальбутамол, фенотерол); b2-агонисты длительного действия с быстрым началом действия (сальметерол, формотерол); ингаляционные холинолитики (ипратропия бромид); комбинированные ЛС, включающие холинолитики и b2-агонисты; метилксантины короткого действия (аминофиллин); системные ГКС (преднизолон). Для длительного ведения астмы рекомендуется ступенчатый подход в зависимости от степени тяжести. Для всех уровней: дополнительно к регулярной ежедневной терапии, при необходимости должны применяться ингаляционные b2-агонисты быстрого действия, но не чаще 3-4 раз в день, фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида. Ступень I - ежедневного приема для контроля заболевания не требуется. Рекомендуется назначать бронходилататоры короткого действия по потребности не более 1-2 раза в сутки. Ступень II - Ингаляционный ГКС: беклометазон дипропионат 200-500 мкг в 1-2 приема, флутиказона пропионат 120 доз (100-200 мкг 2 раза в сутки), будесонид 100-250 мкг/сут. Альтернативное лечение: назначение пролонгированных препаратов теофиллина (теотард, теопэк 200-400 мг/сутки), кромонов (ингаляции кромоглициевой кислоты 10 мг 4 раза в сутки или интал 5 мг/доза), блокаторов лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст 20 мг 2 раза в день). Бронходилататоры короткого действия (сальбутамол, фенотерол) по потребности не более 3-4 раз в сутки. Ступень III - Ингаляционный ГКС: беклометазон дипропионат (800-1600 мкг в 3-4 приема) флутиказона пропионат 120 доз (400-1000 мкг 3-4 раза в сутки), Будесонид 800-1600 мкг/сут или. или ИГКС в стандартной дозе в сочетании с агонистами b2 -адренорецепторов длительного действия (сальметерол по 50 мкг 2 раза в день или формотерол по 12 мкг 2 раза в день), фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида либо с пролонгированным препаратом теофиллина. Бронходилататоры короткого действия (сальбутамол, фенотерол) по потребности, но не более 3-4 раз в сутки. Альтернативное лечение: назначение пролонгированных препаратов теофиллина (200-700 мг/сутки), кромонов (ингаляции кромоглициевой кислоты 20 мг 4-8 раз в сутки или интал 5 мг/доза), блокаторов лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст 20 мг 2 раза в день). Ступень IV - Ингаляционный ГКС: беклометазон дипропионат 100 мкг - 10 доз (более 1000 мкг) в сутки флутиказона пропионат по 100-200 мкг 3-4 раза в сутки, будесонид более 800 мкг/сут, или эквивалент плюс ингаляционный b2-агонист длительного действия (сальметерол, формотерол), фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида; плюс один или более из следующих препаратов, если это необходимо: теофиллин замедленного высвобождения, антилейкотриеновый препарат, пероральный b2_агонист длительного действия, пероральный ГКС. При наличии гнойной мокроты, высоком лейкоцитозе, ускоренном СОЭ назначают курс антибактериальной терапии учетом антибиотикограмм (спирамицин 3000 000 ЕД х 2 раза, 5-7 дней, амоксициллин+клавулановая кислота 625 мг х 2 раза, 7 дней, кларитромицин 250 мг х 2раза, 5-7 дней, цефтриаксон 1,0 х 1 раз, 5 дней). Больным с вязкой мокротой назначают муколитики (амброксол, карбоцистеин, ацетилцистеин). Перечень основных медикаментов: 1. Бекламетазон аэрозоль 200 доз 2. Ипратропия бромид аэрозоль 100 доз 3. Кромоглициевая кислота аэрозоль дозированный 5 мг; капсула 20 мг 4. Сальбутамол аэрозоль 100 мкг/доза; капсула 2 мг, 8 мг; раствор для небулайзера 20 мл 5. Теофиллин таблетка 100 мг, 200 мг, 300 мг; капсула 100 мг; 200 мг; 300 мг; капсула ретард 350 мг 6. Фенотерол аэрозоль 200 доз 7. Амброксол таблетка 30 мг; сироп 30 мг/5 мл 8. Преднизолон, таблетка 5 мг; раствор для инъекций 30мг/1 мл 9. Буденосид 100 мг, аэрозоль 10. Ипратропия бромид 21 мкг+фенотерола гидробромид 50 мкг. Перечень дополнительных медикаментов: 1. Флютиказон аэрозоль 60 доз, 120 доз (или их комбинация: салметерол, флютиказона пропионат, 25/50 мкг; 25/250 мкг) 2. Кларитромицин 500 мг, табл. 3. Спирамицин 3 млн. ЕД, табл. 4. Аминофиллин раствор для инъекций 2,4% в ампуле 5 мл, 10 мл 5. Салметерол аэрозоль для ингаляции 25 мкг/доза 6. Амоксициллин+клавулановая кислота 625 мг 7. Азитромицин 500 мг. Критерии перевода на следующий этап лечения: неэффективность бронхолитической терапии, некупируемые приступы удушья в течение 6-8 часов, нарастание дыхательной недостаточности, «немое легкое». ВОПРОС 79 ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ. Монотерапия - 1 раз в сутки на ночь. Стихание за несколько дней - амбулаторное лечение. Больной может работать и амбулаторно лечится (1-2 раза в год - обострение). При медиогастральных язвах и язвах желудка необходимо делать фиброгастроскопию, динамическое наблюдение, множественные биопсии из краев язвы, исследование желудочного содержимого (нет язвы без повышения кислотности). Базисные средства (3 группы) Антисекреторные препараты Пленкообразующие препараты Цитопротективные препараты Антисекреторные препараты. блокаторы Н2-гистаминорецепторов омепразол (блокаторы протонной помпы) селективные холинолитики (М1 холинолитики) - при медиогастральных язвах. Гастроцепин (пирензипин) 25 мг - по 1 таблетке 2 раза в день. Курс - 4-6 недель. Пленкообразующие препараты: сукральфат (вентер) де-нол Содержат металлы (аллюминий, висмут), образуют защитную пленку. Сукральфат стимулирует выделение бикарбонатов, слизи, активирует заживление, рубцевание язвы. По 1 г 4 раза в день до еды и на ночь. Сукральфат (вентер) не обладает противорецидивным эффектом. Цитопротекторы. Цитопротективный действие обладают синтетические простогландины группы Е2: абупростил энпростил лизопростил Эти препараты повышают устойчивость слизистой желудка, репарацию слизистой, немного снижают секрецию. По 200 мкг 4 раза в сутки. Курс 4-6 недель. Побочные действия: диарея, головокружение, головные боли, боли в животе. Для снятия болей используют холилитики - платифиллин 0.2% 1 мл подкожно. Иногда используется беладонна (у женщин с климаксом и язвенной болезнью) - беллаоид, беллоспон. Спазмолитики - но-шпа, папаверин. При резистентности к проводимой терапии используются нетрадиционные средства: лечение покоем (лежат в горизонтальном положении) иглорефлексотерапия клей "лиофузоль" на язву обкалывание язвы гормональными препаратами баротерапия Лечение язвы проводят примерно 4-6 недель, омепразол назначают не более 2 недель. Противорецидивное лечение проводят с середины сентября (4-5 недель) и с середины марта. Для противорецидивного лечения можно использовать 1 препарат: блокатор гистаминновых рецепторов; можно использовать метацин + викалин. Пролонгированное лечение показано, если обострение язвы происходит 2-3 раза в году и есть факторы риска у больного. Минеральные воды показаны: северный кавказ - Железноводск, Ессентуки - 4 при язвенной болезни с гиперсекрецией. При снижении секреции: боржоми, Ессентуки 4. Ессентуки - 17 показаны при язвенной болезни с пониженной секрецией (4 недели, после чего назначают Ессентуки 4). Если кал на реакцию Грегерсена отрицательный, то можно назначить озокерит и парафин. Применение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов и омепразола.
При обнаружении Н. pylori: Де-нол 120 мг 4 раза в день за 30 минут до еды, 28 дней Двойной стандарт: де-нол метронидазол 200 мг 4 раза в сутки (тинидазол 500 мг 2 раза утром и на ночь в течение 10 дней) Тройной стандарт: де-нол трихопол (или фуразолидон) амоксициллин 0.5 4 раза в сутки (тетрациклин 0.25 4 раза в сутки или эритромицин 0.5 4 раза в сутки,, то есть антибиотики с щелочной Рн | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||