Организационная структура поликлиники
 Скачать 1.66 Mb.
|
|
ВОПРОС 82 ОРВИ, ОРЗ, ринит, назофарингит Профиль: терапевтический Этап: поликлинический (амбулаторный). Цель этапа: уменьшить выраженность симптомов; предотвратить развитие гнойных и негнойных осложнений при бактериальной инфекции, сведя к минимуму частоту развития побочных эффектов лечения. Длительность лечения: ОРВИ - в среднем 6 - 8 дней. ОРЗ - 3 - 5 дней. Ринит - 5 - 7 дней. Назофарингит - 5 - 7 дней (в зависимости от формы, тяжести и осложнений). Коды МКБ: J10 Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа J11 Грипп, вирус не идентифицирован J06 Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации J00 Острый назофарингит (насморк) J06.8 Другие острые инфекции верхних дыхательных путей множественной локализации J04 Острый ларингит и трахеит. Определение: ОРВИ - инфекционные заболевания верхних дыхательных путей вызванные вирусами характеризуются воспалением слизистой оболочки, которое может распространяться от полости носа до нижних отделов дыхательной системы, за исключением альвеол. Помимо общего недомогания, возникают и местные симптомы, характерный для различных синдромов: боль в горле (фарингит), насморк (типичная простуда), заложенность носа, чувство давления и боль в области лица (синусит), кашель (бронхит). К возбудителям этих заболеваний относятся вирусы более 200 видов (включая 100 разновидностей риновирусов) и бактерии нескольких видов. ОРЗ - острое респираторное заболевание. Ринит - воспаление слизистой оболочки носа. Острый ринит - острое катаральное воспаление слизистой оболочки носа, сопровождающееся чиханием, слезотечением и обильной секрецией водянистой слизи, обычно вызываемое вирусом. Аллергический ринит - ринит, связанный с сенной лихорадкой (поллинозом). Атрофический ринит - хронический ринит с истончением слизистой оболочки носа, часто сопровождается образованием корок и дурно пахнущими выделениями. Казеозный ринит - хронический ринит, характеризующийся заполнением полостей носа дурно пахнущей, похожей на сыр, субстанцией. Эозинофильный неаллергический ринит - гиперплазия слизистой оболочки носа с повышенным содержанием эозинофилов, не связанная контактом со специфическим аллергеном. Гипертрофический ринит - хронический ринит с гипертрофией слизистой оболочки. Пленчатый ринит - хроническое воспаление слизистой оболочки носа, сопровождаемое образованием фибринозных корок. Гнойный ринит - хронический ринит с обильным гнойным отделяемым. Вазомоторный ринит - набухание слизистой оболочки носа без инфицирования или аллергии. Назофарингит - воспаление слизистой оболочки области хоан и верхнего отдела глотки. Неприятные ощущения в носоглотке (жжение, покалывание, сухость ), головная в затылке, затрудненное носовое дыхание, гнусавость, скопление слизистого отделяемого, которое иногда приобретает кровянистый вид и трудно отходит из носоглотки. У взрослых назофарингит протекает без повышения температуры тела. Делится на острый, хронический и неспецифический назофарингиты (при дифтерии, менингите). Необходимы исследования на дифтерийную палочку и стафилококки (мазок из зева и носа). Классификация: ОРВИ 1. По этиологии чаще других возбудителей аденовирусы, респираторно - синцитиальные вирусы, риновирусы, коронавирусы, вирус гриппа, парагриппа. 2. По особенностям поражений органов и осложнений (отит, ларингит, пневмония, менингит и т.д.). 3. По тяжести состояния больного. ОРЗ делятся на две группы: вирусную и бактериально-смешанной этиологии. 1 группа - ОРВИ. 2 группа - Бактериальные и вторичные вирусно-бактериальные воспаления верхних дыхательных путей. Факторы риска: Переохлаждение, курение, контакт с больными, наличие острозаболевших в ближайшем окружении(на работе, дома) эпидемия гриппа и других вирусов, преимущественно осеннее- зимняя сезонность, неблагоприятные жилищные условия (скученность, антисанитария и т.д.) воздействие неблагоприятных метеофакторов, пыли, газов, пыльцы различных растений, застойная гиперемия слизистой оболочки полости носа при алкоголизме, хронические заболевания сердца, сосудов, почек. Для ОРЗ: 1.наличие очагов хронической инфекции (тонзиллит, ринофарингит, бронхит). 2. простудные факторы (охлаждения, сквозняки, промокшая обувь, одежда). Для вазомоторного ринита: измененная реактивность организма, функциональные сдвиги в эндокринной, ЦНС и вегетативной нервной системе. Критерии диагностики: Признаки острого инфекционного поражения преимущественно верхних и, в меньшей степени, нижних дыхательных путей при отсутствии синдрома уплотнения легочной паренхимы и лейкоцитоза в периферической крови. Грипп: - характерный эпиданамнез; -острое внезапное начало; -преобладание признаков генерализованного инфекционного процесса( высокая лихорадка, выраженная интоксикация) при относительно меньшей выраженности катарального синдрома; - жалобы на выраженные головные боли, особенно в лобно-височной области, надбровных дугах, ретроорбитальные боли, интенсивные мышечные боли в спине, конечностях, потливость; -в катаральном синдроме преимущественные признаки ринита, трахеита(заложенность носа, покашливание), «вирусный зев»; -быстрая эволюция катарального синдрома от вирусной фазы( блокада носового дыхания, сухой кашель, гиперемия и мелкая зернистость слизистой оболочки зева) к вируснобактериальной. Парагрипп: - установление групповой заболеваемости, эпидемического очага; - инкубация чаще составляет 2-4 дня; - сезонность- конец зимы, начало весны; - начало болезни может быть постепенным; - течение вялое, у взрослых нетяжелое с относительно большей обшей продолжительностью болезни; - температурная реакция чаще не превышает 38°С - проявления интоксикации выражены слабо; - катаральный синдром возникает рано. Характерны охриплость голоса, упорный сухой кашель. Респираторная инфекция: - установление групповой заболеваемости в коллективах, семейных очагах; - инкубация 2-4 дня; - сезонность преимущественно зимне-весенняя; - начало болезни острое; - ведущий симптомокомплекс - интенсивный ринит; -иногда развиваются признаки ларинготрахеита (осиплость голоса, непродуктивный кашель); - температурная реакция не постоянная, интоксикация выражена умеренно; -течение чаще острое, продолжительность болезни составляет 1-3 дня. Аденовирусная инфекция: - установление групповой заболеваемости, эпидемического очага; - инкубация 5-8 дней - преимущественный сезон - летнее - осенний период; - возможность заражения не только воздушно - капельным, но и фекально-оральным путем; - начало болезни острое; - характерно сочетание экссудативного воспаления слизистых оболочек ротоглотки, трахеи; - основной симптомокомплекс - фарингоконъюктивальная лихорадка; - проявления интоксикации чаще умеренные, - характерна яркая гиперемия зева с развитием острого тонзиллита - возможность диареи (у маленьких детей), увеличение селезенки, реже печени; - течение чаще нетяжелое, может затягиваться до 7-10 дней. Респираторно - синцитиальная инфекция: - относят к высококонтангиозным ОРВИ; установление групповой заболеваемости, эпидемического очага; - продолжительность инкубации 3-6 дней; - сезонность холодное время года; - у взрослых протекает легко, с постепенным началом, слабовыраженными проявлениями интоксикации, субфебрильной температурой, нерезковыраженными признаками трахеобронхита; - характерен упорный кашель, сначала сухой, затем продуктивный, часто приступообразный; - выраженные проявления дыхательной недостаточности - часто осложняется вирусно-бактериальной пневмонией. Риновирусная инфекция: - установление групповой заболеваемости; - инкубация 1-3 дня; - сезонность - осенне-зимняя; - начало острое, внезапное; - течение легкое - температурная реакция; - ведущее проявление- ринит с обильным серозным, в дальнейшем слизистым отделяемым. Характерны: боль в горле, насморк, заложенность носа, чувство давления и боль в области лица, кашель. В случае острого вирусного ринита отмечаются: недомогание, утомляемость; чихание; незначительное повышение температуры и реже, - головная боль, охриплость. В течение первых суток отмечаются слизистые выделения из носа, затем - гнойные. Перечень основных диагностических мероприятий: 1. Сбор анамнеза (характерный эпиданамнез, контакт с больным и др.) 2. Объективное обследование (данные осмотра). Тактика лечения: Лечение больных с легким и средней тяжести течением болезни проводят в домашних условиях. Больных изолируют на дому. Ухаживающие лица должны пользоваться марлевыми масками. Немедикаментозные средства лечения заключаются в использовании различных тепловых процедур: паровые ингаляции, горячие ножные и общие ванны, прогревания в бане и сауне, теплые укутывания и обильное горячие питье - чай, горячее молоко с содой и медом, теплые фруктовые соки. Медикаментозное лечение наиболее эффективны как профилактическое средство, противовирусные препараты в период лихорадки назначают ремантадин 0,3 г в 1-ые \ сут., 0.2 г во 2-ые и 0,1 г в последующие дни, интерферон-альфа 2 а, бета 1, альфа 2 в виде порошков для ингаляции и закапывания в носовые ходы, оксолиновая мазь 0,25% в носовые ходы и веки 3-4 раза в день, при наличии температуры: назначают наиболее безопасный парацетамол 500 мг 2-3 раза в день до 4-х дней, ацетилсалициловая кислота - 500мг 2-3 раза в день до 3-х дней. Обильное теплое питье. Лечение антибиотиками взрослых с неспецифической инфекцией верхних дыхательных путей не ускоряет выздоровление и не рекомендуется. При остром вирусном рините показан покой. Назначается парацетамол, 0,5-1 г внутрь каждые 4-6 ч, но не более 4 сут, или аспирин, 0.325-1 г внутрь каждые 4-6 ч, но не более 4 г/сут. При упорном сухом кашле назначают микстуру от кашля амброксол по 0,03г 3раза в день, сироп 15 мг/5 мл, 30мг/5мл. В первые 2-3 дня по 10 мл 3 раза в день, затем по 5 мл 3 раза в день. При боли в горле - полоскание разбавленным лимонным соком, антисептическими растворами , отварами трав в теплом виде. Назначают аскорбиновую кислоту, 2 г/сут внутрь в порошках или таблетках. При атрофическом рините рекомендуется частое промывание полости носа физиологическим раствором, капли с витамином А для закапывания в полость носа; 3 раза в день в тяжелых случаях ретинола ацетата 1-2 драже в 2 сутки, витамин А назначают внутрь курсами по 1 месяцу 2-3 раза в год, следует учитывать возможность антибактериальной терапии на основе бактериологического обследования. Перечень основных медикаментов: Противовирусные препараты 1. Римантадин 0,3-0,2 -0,1 г табл 2. Оксолиновая мазь, 0,25%. Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты 3. Парацетамол 200 мг, 500 мг, табл. 4. Ацетилсалициловая кислота 100 мг, 250 мг, 325 мг, 500 мг, табл. Муколитические препараты 5. Амброксол 30 мг, табл. Витамины 6. Аскорбиновая кислота 50 мг, 100 мг, 500 мг, табл. 7. Ретинола ацетат 114 мг, драже. При осложнениях (пневмония): 1. Амоксициллин 500 мг, табл, пероральная суспензия 250 мг/5 мл 2. Амоксициллин - клавулановая кислота 625 мг, табл. Критерии перевода на следующий этап лечения: Перевод на стационарный этап лечения при гипертоксической форме ОРВИ, наличии осложнений, неэффективности проводимого лечения, отягощенном преморбидном фоне, сопутствующих хронических заболеваниях. ВОПРОС 84-85 Паллиативная медицинская помощь Паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан. Паллиативная медицинская помощь оказывается неизлечимым больным, страдающим от существенного ограничения физических и психических возможностей и нуждающимся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) трактует паллиативную помощь так: "Активная всеобъемлющая помощь пациентам с прогрессирующими заболеваниями в терминальных стадиях развития. Главной задачей паллиативной помощи является купирование боли и других симптомов, а также решение психологических, социальных и духовных проблем. Целью паллиативной помощи является достижение возможно наилучшего качества жизни пациентов и членов их семей". Даже когда возможности для интенсивного лечения исчерпаны, и шансов на выздоровление нет, человек не должен оставаться без помощи и поддержки. Большое значение при этом имеет гуманное отношение самого общества к людям, обреченным на смерть вследствие своего тяжелого заболевания. Таким людям, безусловно, требуется больше заботы, чуткости и уважения со стороны окружающих. Кому оказывается паллиативная медицинская помощь? Паллиативная медицинская помощь оказывается больным с различными формами хронических прогрессирующих заболеваний. К таковым в первую очередь необходимо отнести пациентов с распространенными формами злокачественных новообразований. Согласно данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно регистрируется более 10 миллионов случаев онкологических заболеваний (не считая рецидивов). Большинство неизлечимых больных – пожилые люди, страдающие также от многих других недугов. По статистике, в Российской Федерации более 70% случаев онкологических заболеваний диагностируется именно у людей в возрасте от 60 лет и старше. Концепция паллиативной помощи состоит в том, что при неизлечимой болезни на передний план выходят борьба с болью, решение психологических, социальных и духовных проблем пациентов. Таким образом, целью паллиативной помощи становится достижение максимально возможного в возникающей ситуации качества жизни больных и их семей. В паллиативной помощи в первую очередь нуждаются: - инкурабельные (неизлечимые) онкологические больные; - пациенты, перенесшие инсульт; - больные в терминальной стадии СПИДа. Цели и задачи паллиативной помощи • облегчать боль и другие причиняющие страдание и дискомфорт симптомы; • формировать отношение к умиранию как к естественной фазе жизненного цикла; • оказывать психологическую и духовную помощь пациентам; • обеспечивать максимально активный образ жизни до самой кончины; • поддерживать родных и близких пациента в период болезни, и непосредственно после тяжелой утраты; • использовать комплексный подход для удовлетворения потребностей пациентов и их родственников, в том числе, при необходимости, непосредственно после утраты. • повышать качество жизни в целом, что может положительно повлиять на течение болезни; • проводить исследования с целью поиска более эффективных методов решения вышеизложенных задач. Право не бесплатную паллиативную помощь Право на бесплатную медицинскую помощь гарантировано 41-й статьей Конституции. Паллиативная медицинская помощь оказывается в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи бесплатно за счет средств бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации. Это значит, что паллиативная медицинская помощь оказывается не в рамках обязательного медицинского страхования, и для ее получения полис ОМС не нужен. Паллиативная медицинская помощь оказывается бесплатно в амбулаторных и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими соответствующее обучение, и представляет собой комплекс медицинских мер, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан. Оказание паллиативной медицинской помощи осуществляется медицинскими организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения с учетом права пациента на выбор медицинской организации и врача. Оказание паллиативной медицинской помощи осуществляется врачами по паллиативной медицинской помощи, при взаимодействии с врачами-специалистами по профилю основного заболевания пациента и другими врачами-специалистами. Медицинские работники, оказывающие паллиативную медицинскую помощь, руководствуются рекомендациями врачей-специалистов, прошедших обучение по оказанию паллиативной медицинской помощи. Направление в организации, оказывающие паллиативную помощь Направление больных в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь, осуществляют врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи) и врачи-специалисты по профилю основного заболевания больного. В медицинской организации, оказывающей паллиативную медицинскую помощь в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара, осуществляется проведение лечебных мероприятий, определение медицинских показаний для направления больного на стационарное лечение, при наличии медицинских показаний организуется консультация врачей-специалистов. При отсутствии возможности оказания больному паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара пациент в плановом порядке направляется в медицинскую организацию, имеющую в своем составе отделение или центр паллиативной медицинской помощи. Срок ожидания паллиативной медицинской помощи Срок ожидания паллиативной медицинской помощи соответствует срокам ожидания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи и стационарной. Организации паллиативной медицинской помощи Паллиативная медицинская помощь может оказываться амбулаторно, в режиме дневного стационара или круглосуточного стационара и реализовывать следующие функции:
Оснащение кабинета, дневного стационара, отделения паллиативной медицинской помощи осуществляется в соответствии со стандартом оснащения, предусмотренным Порядком оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению, утвержденному приказом Министерства здравоохранения РФ от 21.12.2012 № 1343н. (ссылка на приказ) |