Темирбаев, М.А. Ортопедическое лечение полной потери зубов. Ортопедическое лечение полной потери зубов
 Скачать 1.78 Mb.
|
|
ГЛАВА 4. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ БЕЗЗУБОЙ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ Дентальные имплантаты стали неотъемлемой частью современной стома тологии и значительно расширили возможности ортопедического лечения. Необходимо отметить, что сначала имплантаты использовали только для ле чения пациентов с полной адентией. В настоящее время протезирование на имплантатах практически возможно в любых клинических ситуациях. Одна ко зачастую требуются специальные подготовительные мероприятия.Биоло гические и клинические принципы имплантологического лечения достаточ но полно разработаны. В нашей стране гериатрическая стоматология до на стоящего времени базируется на недорогом лечении в основном нехирурги ческими методами. Это объясняется тем, что люди пожилого и старческо го возраста с большой осторожностью относятся к хирургическим методам улучшения фиксации протезов. К тому же надо признать, что имплантацион- ная техника еще находится на стадии становления. Однако становится оче видным, что спектр стоматологических услуг для пожилых в настоящее вре мя расширяется и в будущем имплантация займет важное место, так как лечебные альтернативы связанные с использованием имплантационной сто матологии имеют несомненные преимущества. Общеизвестно, что исполь зуемые на сегодняшний день полные съемные протезы, при традиционной технологии изготовления не в полной мере отвечают запросам пациентов по многим аспектам. Они вызывают прогрессирующую с возрастом атрофию костной основы альвеолярного отростка, истончение слизистой протезного ложа. В результате фиксация и стабильность полных съемных протезов осла бевают. В особенности это касается беззубой нижней челюсти, протезиро вание которой является чрезвычайно сложной задачей при резких степенях атрофии альвеолярного гребня. При сокращении челюстно-подъязычных, челюстно-язычных и щечных мышц полный съемный протез нижней челю сти часто смещается. Старение и возрастные изменения снижают возможно сти нейромышечной адаптации и еще больше усложняют проблемы традици онного съемного протезирования, не обеспечивая автоматизма жевательной функции и полноценного качества жизни, включающего нормальную функ цию, эстетику, речь и социальный комфорт. Использование дентальных имплантатов при протезировании беззубых челюстей имеет неоспоримые преимущества по сравнению со съемными протезами с опорой на мягкие ткани. Одной из главных причин является со хранение кости альвеолярного отростка. Установленный имплантат, нагру- Ортопедическое лечение полной потери зубов жая кость предотвращает ее атрофию и таким образом сохраняется высота, ширина и объем альвеолярного гребня. Доказано, что после установки им плантата и в процессе его функционирования происходит увеличение трабе кул кости, и соответственно возрастает ее плотность. Несмотря на успешное использование в практике разработанной нами технологии полного съемного протезирования на жестких ложках - базисах, имплантация позволила существенно повысить качество протезирования при полном отсутствии зубов, особенно на нижней челюсти. Необходимо отме тить, что использование нашего метода протезирования беззубой верхней че люсти было успешным почти в 100% случаев. Это объясняется тем, что мето дика базируется на оптимальных результатах планирования или вернее ска зать проектирования будущих протезов, позволяющего представить оконча тельный результат. Об этом подробно было сказано в предыдущих главах. Так как основы имплантации сегодня освещены достаточно подробно в со ответствующих публикациях, детальное описание клинико-технологических аспектов не входило в нашу задачу. Целью нашей работы явилось улучше ние функциональных качеств полных съемных протезов для беззубой ниж ней челюсти. В первую очередь это касается фиксации и передачи окклюзи онной нагрузки на подлежащие ткани. Так как протезирование при полном отсутствии зубов проводилось нами с учетом анатомических, гистотопогра- фических и функциональных изменений и моделирования физиологическо го оптимума, то имплантация на нижней челюсти с использованием 2-4 им плантатов позволяла достигать хорошего клинического результата. При этом на этапе планирования и проектирования полного съемного протеза нижней челюсти предусматривалась установка имплантатов после изготовления пол ного протеза. Однако место расположения имплантатов на челюсти выбира лось после постановки искусственных зубов на жесткой ложке-базисе, с ко торой получали модель-дубликат для изготовления аппаратом «Термопресс» Рис. 38 а, в. Абатменты Smiling Cone 1 I а в Рис. 39 а, в. Формирователи десны (а) и прецизионный оттиск, уточняющий расположение имплантатов. прозрачной целлулоидной операционной каппы-шаблона. Она помогала пра вильно установить имплантаты с учетом прикуса, соотношения альвеолярных гребней, ментальных отверстий и артикуляции языка. Как правило, больные не имеют возможности ждать приживления имплантата и затем приступать к изготовлению полных протезов. Практика показала, что при установке 2-х имплантатов между подбородочными отверстиями (желательно в проекции клыков) вполне возможно сначала изготовить по вышеописанным правилам съемные протезы, а потом установить фиксирующие элементы в протезе. На представленных рисунках показаны случаи протезирования с использовани ем фиксаторов Smiling Cone (Bredent, рис. 38 а, в) и шаровидных абатментов (рис 39, 40, 41). Принцип установки фиксаторов примерно одинаков, поэтому на фото показано изготовление протезов двум пациентам с различными сис- I • * * * г д Рис. 40 г, д. Шаровидные абатменты в полости рта (г) и металлические каппы с матрицей (д). е Рис. 41 е, ж. Установка металлических капп на абатменты (е) и перенос их в базис протеза (ж). темами фиксаторов. В обоих случаях, пациентам предварительно были изго товлены протезы по технологии на жестких ложках - базисах. Затем через 2 недели после наступления адаптации к протезам по целлулоидному шабло ну производилась имплантация 2-х имплантатов. Через 1 неделю после за живления раны и снятия швов, проводилась коррекция внутренней поверх ности протеза нижней челюсти, и пациент пользовался протезом до установ ки фиксатора. Через 3 месяца производилось вскрытие имплантата, установ ка абатмента Smiling Cone или шаровидного абатмента. Smiling Cone пред ставляет собой конусовидный абатмент системы имплантатов SKY (Bredent). Он состоит из абатмента, фиксирующего винта и металлического колпачка на абатмент. Удобством этой системы является то, что допускается диверген ция имплантатов до 20°. Абатмент (а) фиксируется на имплантат с усилием 25 - 30 Ncm2. Положение и параллельность абатментов контролируется вну- триротовым зеркалом. Затем абатмент изолируется от десны тонкой резино вой фольгой и на него легким усилием устанавливается каппа Smiling Cone (в). В протезе по проекции абатментов выбирается базис ная пластмасса и в углубление наносится быстротвердеющая пластмасса для закрепления металлических капп. Излиш ки пластмассы шлифуют и по лируют протез. ■ Рис. 42. Готовые протезы в полости рта Рис 43.Нижняя челюсть с Рис. 44. Положение трансферов 4 имплантатами Рис. 45. Оттиск с нижней челюсти Рис.46. Оттиск с трансферами Р"' Рис.47.Модель с аналогами Рис. 48. Готовая балка с винтами Рис. 49. Примерка балки во рту Рис. 50. Гэтовая отполирован ная балка с аналогами Рис. 51. Вид протеза изнутри с балкой Установка шаровидных абатментов несколько проще, т.к. здесь нет строгих требований к параллельности абатментов. После вскрытия им плантатов и установки формирователей десны (а) с помощью коррек турной слепочной массы необходимо уточнить местоположение будущих фиксаторов (в). .. -.лу- (S{ | Стоматология Затем устанавливаются шаровидные абатменты на имплантаты (г). На абатменты устанавливаются каппы с полиэтиленовым фиксатором (д), кото рые также изолируются с помощью тонкой резиновой фольги от десны (е). В протезе создаются углубления для фиксаторов, в которых они фиксиру ются с помощью быстротвердеющей пластмассы (ж). При большем количестве имплантатов, например 4-х, также проводит ся предварительное планирование и проектирование полных съемных проте зов, с использованием поставленных зубов на ложках-базисах. Однако окон чательная постановка зубов проводится после припасовки балки, как пока зано ниже. Рис. 52. Фрикционная балка во рту Рис. 53. Вид протеза снаружи Рис. 54. Протез на балке во рту Максимальная окклюзионная нагрузка для традиционного полного съем ного протеза составляет 3,5-35 Нем2 (Misch СЕ, 2010). В данном примере с 4 имплантатами, пациенту ранее были установлены 2 имплантата на ниж нюю челюсть и был изготовлен протез с опорой на шаровидных абатмен- Ортопедическое лечение полной потери зубов тах. У больного на верхней челюсти был частичный съемный протез на ат- тачменах при дефекте 1 класса по Кеннеди, который хорошо фиксировался и развивал достаточную жевательную нагрузку. Однако на нижней челюсти протез на 2 имплантатах фиксировался плохо и вызывал травму слизистой оболочки протезного ложа вследствие смещения при жевании. Постоянная травма и неудовлетворенность характером жевания привела к хроническому стрессу. Установка дополнительных 2 - имплантатов позволила выровнять силовые взаимоотношения после установки фрикционной балки на 4-х им плантатах и достичь существенного улучшения результата. Это выразилось в хорошей стабильности и ретенции протеза, повышении эффективности жевания, улучшении дикции и речи, а также в психологическом комфорте. Таким образом, имплантация на сегодняшний день существенно расши рила возможности реставрационной стоматологии и подняла на новый уро вень качество протезирования. В тоже время необходимо отметить, что пред варительное тщательное планирование и проектирование будущих полных съемных протезов с целью получения хорошего результата, является обяза тельным компонентом современной стоматологии. Конечный результат сле дует четко представлять до того, как работа начнется. В этом плане, методи ка протезирования полной адентии на жестких ложках базисах в сочетании с имплантацией является оптимальным решением сложнейшей клинической задачи. ГЛАВА 5. МЕСТНЫЙ ИММУНИТЕТ И ГОМЕОСТАЗ ПОЛОСТИ РТА Фундаментальные достижения современной иммунологии открыли но вую эру в изучении патогенетических основ многих болезней и позволили по-новому взглянуть как на природу заболеваний, так и на методы профилак тики и лечения. Иммунная система является одной из основных систем гомеостаза орга низма, участвует в поддержании относительного динамического равновесия всего организма, обеспечивая его защиту от биологически чужеродных аген тов. Иммунная система включает неспецифические и специфические фак торы защиты организма, однако следует отметить условность такого деле ния, что связано с их тесной взаимосвязанностью и взаимозаменяемостью в процессе функционирования. Сбалансированность и взаимозаменяемость компонентов иммунной системы, «мозаичность» включения тех или иных ее структурных компонентов в процесс защиты обусловливает тот факт, что де фект какого-либо звена иммунной системы не всегда приводит к возникнове нию клинических проявлений заболевания и может быть в достаточно пол ной мере компенсирован другими факторами защиты. Сейчас ни у кого нет сомнения в том, что полость рта обладает не толь ко общим иммунитетом, одинаково защищающим все органы и ткани орга низма, но и собственным местным иммунитетом, играющим основную роль в защите от инфекций. Местный иммунитет представляет собой сложный комплекс взаимосвязанных, защитных приспособлений различной природы, сформировавшийся в процессе эволюционного развития и обеспечивает за щиту покровов организма, непосредственно сообщающихся с внешней сре дой. Несмотря на относительную автономность местного иммунитета от об щего, постоянная взаимосвязь и взаимодействие между ними способствует обеспечению резистентности организма в целом. Изучение гомеостаза поло сти рта позволило нам, впервые, систематизировать роль различных факто ров, влияющих на состояние органов и тканей челюстно-лицевой области и представить их в виде таблицы (Рис.55). Для изучения местной защиты полости рта нами были исследованы следу ющие показатели, непосредственно отражающие состояние специфической и неспецифической резистентности (иммуноглобулины, В-лизины, лизоцим, количество нейтрофилов слюны и изучение их бактерицидной активности с использованием НСТ-теста) и косвенные, в частности, pH ротовой жидкости, количественный и видовой состав микрофлоры.
Рис. 55. Схема гомеостаза полости рта. В этом плане чрезвычайно велика роль слизистой оболочки полости рта и слюны, представляющих первую линию обороны - при встрече с чуже родными пищевыми, бактериальными, вирусными агентами. (В.К.Леоньтев, Г.Н.Пахомов, 2006г.) Общая организация тканей полости рта представляет собой важный физиологический барьер против инфекционных агентов внеш ней среды, (рис.56). Различные ткани в полости рта обладают разными условиями для колони зации бактериями (И.И. Олейник, 1991; В.Н.Царев и соавт., 1996). Все по верхности слизистой полости рта покрыты высоко гидрофильной склеива ющей пленкой, состоящей из компонентов слюны, которые находятся в виде сложного гидратного геля, состоящего из различных гликопротеинов с высо ким молекулярным весом. Эта поверхностная пленка играет важную роль в защите слизистой оболочки. Она водонепроницаемая, препятствует резким изменениям осмотического давления, других физических факторов и влияет на адгезию бактерий. В норме в полости рта присутствует более трехсот мор- Факторы защиты полости рта Рис. 56. Факторы защиты полости рта фологически разных групп или видов бактерий. Поврежденная поверхность эпителиального пласта легко колонизируется бактериями, которые в услови ях ослабления защитных факторов получают возможность для размножения. При плохой гигиене полости рта и недостаточной иммунной защите проис ходит быстрый рост колоний микробов. Зачастую их число составляет 103- 109 бактерий на 1 мм2 зубной поверхности. Целостность слизистой оболочки полости рта является лучшим гарантом здорового состояния органов и тканей полости рта. Изучение различных факторов местного иммунитета позволило предоставить, составленную нами схему взаимодействия защитных механизмов полости рта в норме на приме ре Candida albicans (рис.57). Ротовая жидкость играет роль не только механического очищающего фак тора. В ней содержатся ферменты, факторы гемостаза, антибактериальные вещества, такие как лизоцим, лактопероксидаза, лактоферрин, миелоперок- сидаза, иммуноглобулины, мигрировавшие лейкоциты, которые оказывают бактерицидное и бактериостатическое действие. Одним из наиболее распро страненных и изученных бактерицидных ферментов, присутствующим в ро товой жидкости, является лизоцим (муромидаза), который относят к неспец- К(,
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||