|
|
Темирбаев, М.А. Ортопедическое лечение полной потери зубов. Ортопедическое лечение полной потери зубов
ГЛАВА 2.
Протезирование беззубых челюстей с использованием жест ких ложек - базисов.
Использование жестких ложек позволяет сократить до 4-х клинико лабораторные этапы изготовления полных съемных протезов. При этом вы деляются следующие рабочие этапы протезирования:
2.1. Клинические этапы 2.2. Лабораторные этапы
Рис. 5. Клинические и лабораторные этапы изготовления полных съемных протезов.
2.1.1 -первый клинический этап;
Обследование, получение оттисков, анатомическое и антропометри ческое изучение моделей.
С помощью диагностических моделей челюстей, полученных по ситуаци онным слепкам альгинатной массой изучали рельеф поверхности альвеоляр ной части /гладкий, бугристый/, степень атрофии /умеренная, средняя, выра женная/ и характер ее /равномерная, неравномерная/, гипертрофию, дефор мацию после потери зубов, а также составляли представление о положении беззубой альвеолярной части по отношению к аналогичной, но расположен ной на противоположной челюсти. Наносили на модели основные техниче ские ориентиры и очерчивали контуры некоторых относительно постоянных, мало подверженных атрофии, анатомических образований. На модели верх ней челюсти (рис. 6) отмечали следующие анатомические образования: рез цовый сосочек (1), небные ямки, линию А, торус, верхне - челюстные бугры, гребень альвеолярного отростка, среднюю линию проходящую по небному шву, середине резцового сосочка и между небными ямками.
Рис. 6. Анатомические особенности беззубой верхней челюсти
Полость рта делится на собственно полость рта и его преддверие. Беззубая верхняя челюсть покрыта слизистой оболочкой, аналогичной челюсти с зуба ми. По классификации Люнда, периферическая фиброзная зона расположена на альвеолярном гребне (4), срединный небный шов или медианная фиброз ная (3) зона покрыта неподвижной, мало податливой слизистой оболочкой.
Между срединной фиброзной зоной и альвеолярным гребнем в области небных складок (2) под слизистой оболочкой находится жировая ткань.
2 2
Ортопедическое лечение полной потери зубов
--6
-■ 4
--з
- 5
2
Рис. 7. Зоны Люнда на беззубой верхней челюсти.
Дорзально между небной занавеской и костным небом находится желе зистая зона (5). Область небных поперечных складок и железистая зона имеют выраженную податливость вследствие анатомических особенно стей по сравнению с мало податливой периферической и срединной фи брозной зонами. К твердому небу дистально примыкает мягкое небо. Раз граничение между твердым и мягким небом отчетливо проявляется при надувании зажатого носа. При этом четко разграничивается линия неб ного паруса от твердого неба, так называемая носовая воздушная линия. Эта, так называемая «линия А» (7) является равным образом разграничи тельной линией между твердым и мягким небом. При произношении глас
ной буквы А небный парус чуть поднимается краниально. В преддверии полости рта альвеолярный гребень беззубой верхней челюсти граничит с переходной складкой, переходящей на подвижные ткани преддверия рта,
Л
Рис. 8. Модель нижней челюсти и анатомические образования
Стоматология
положение которых зависит от функционального состояния пограничной мимической и жевательной мускулатуры. В центре альвеолярного отрост ка верхней челюсти между центральными резцами находится резцовый сосочек (1), имеющий важное значение при проектировании положения верхних фронтальных зубов.
Альвеолярный отросток беззубой нижней челюсти (рис 8.) покрыт не подвижной слизистой оболочкой и имеет различную податливость в раз личных участках. Слизистый бугорок (1) расположенный в ретромолярном пространстве дистального отдела нижней челюсти имеет соединительнот канную основу и вследствие своего положения является важным ориентиром для правильного построения искусственного зубного ряда. К тому же он при способлен к наибольшей жевательной нагрузке.
На модели нижней челюсти очерчивали контуры переходной складки (2), челюстно-подъязычного пространства (4) и нижнечелюстных слизистых бу горков (1), отмечали проекцию середины гребня (3) альвеолярного отростка или челюсти, позади молярный треугольник, проводили ось симметрии со ответственно проекции нижнечелюстной ости, наносили также две линии, соответствующие сторонам треугольника Паунда.
После изучения отдельных моделей челюстей, нанесения анатомических ориентиров на них изготавливали индивидуальные ложки с прикусными ва ликами.Составляли в центральной окклюзии, загипсовывали в артикулятор и определяли сагитальные, трансверзальные и вертикальные взаимоотно шения, которые зависят от типа соотношения челюстей и степени атрофии альвеолярных отростков и бывают чрезвычайно различными. Нам это было необходимо для определения, так называемых интраальвеолярных или ме- жальвеолярных линий.
Индивидуальные ложки и ложки - базисы с прикусными валиками
Функциональный оттиск с беззубой челюсти при любых условиях следует получать только индивидуальной ложкой. Е.И.Гаврилов указывал, что изго товление полных съемных протезов без использования индивидуальных ло жек является врачебной ошибкой, так как присасываемость протеза достига ется путем формирования непрерывного кругового клапана в пределах пере ходной складки или за ее пределами в протезах с расширенными границами. Непрерывность кругового клапана должна сохраняться не только в покое, но что особенно важно, во время жевания, глотания и речи.
Следует отметить, что деление оттисков на анатомические и функциональ ные несколько условно. Анатомические оттиски получаются, как правило,
Ортопедическое лечение полной потери зубов стандартной ложкой и отражают статическое состояние тканей протезного ложа. Такой оттиск отражает рельеф ткани не только будущего протезного ложа, но и за его пределами, растягивает мягкие ткани в глубину и ширину, не отображая функционального состояния. По этим слепкам отливается ориен тировочная модель, на которой изготавливаются индивидуальные ложки при помощи, которых снимают функциональные оттиски.
В настоящее время существуют многочисленные методы изготовления ин дивидуальных ложек. Есть специальные пресс - аппараты, пластмассовые за готовки и т.д.
Индивидуальную ложку можно изготовить двумя методами; одно - и двух- моментно:
Одномоментно - в полости рта больного из зуботехнического воска (методика ЦИТО). Для этого размягченная восковая пластинка вводится в полость рта, обжимается на беззубой челюсти и формируется соответствен но анатомическим образованиям. После выведения ложка охлаждается, укрепляется проволокой. Однако этот метод имеет серьезные недостатки: он занимает много времени у врача и существует возможность деформации восковых ложек, что в дальнейшем приведет к ошибкам при изготовлении протезов. В последние годы, индивидуальные ложки из воска практически нигде не используются, хотя в экстремальных условиях вполне возможно применение этого метода. При получении оттиска современными слепоч- ными материалами возникает неизбежная деформация восковой ложки и соответственно искажение оттиска, которое может быть не замечено вра чом.
Двухмоментно - в клинике, при помощи стандартной ложки получают анатомический оттиск, затем в лаборатории на модели из различных пла стических масс изготавливают индивидуальные ложки или ложки - базисы. На моделях также можно изготовить восковую трехслойную ложку (вну тренний слой убирается и создается пространство для оттискного материа ла), но эта методика предусматривала использование в качестве слепочно- го материала гипса и в настоящее время не применяется. Использование со временных материалов, обладающих большой пластичностью, делает неце лесообразным изготовление двух- и трехслойных восковых ложек.
Широкое применение для изготовления индивидуальных ложек получи ла пластмасса. Для этого стандартную, заводского производства пластмассо вую пластинку размягчают в горячей воде или над пламенем горелки и обжи мают на модели.
Индивидуальную ложку можно изготовить из самотвердеющей пластмас сы («Протокрил», «Редонт»), Для этого готовят и формируют пластмассовые
4-935
Стоматология
пластины, обжимают ими гипсовые модели, предварительно обработанные изоколом. После полимеризации пластмассы (10-15 минут) ложку снимают и обрабатывают.
В настоящее время многие зарубежные фирмы разработали и выпускают стандартные, пластмассовые заготовки для индивидуальных ложек различ ной толщины. Имеются также пресс-аппараты (Ercodent, Германия, Presform, США и др.), позволяющие быстро и качественно изготавливать индивидуаль ные ложки. Немецкая фирма «Бредент» выпускает специальную пластичную пластмассу «Loffel material» в виде готового теста, из которой отрезается не обходимое количество и раскатывается по величине протезного ложа пласти на определенной зубным техником толщины. Фотополимеризация осущест вляется в специальном аппарате.
Изготовленная индивидуальная ложка не должна балансировать на че люстях и смещаться при функции окружающих мягких тканей. Она должна фиксироваться, то есть присасываться. Это является основным требованием, предъявляемым к индивидуальным ложкам.
При любом способе изготовления индивидуальной ложки важным являет ся ее коррекция во рту перед снятием оттиска. Восковые ложки корригируют ся функциональными движениями мягких тканей, или пассивно - активными движениями (оттягиванием губ и щек).
Коррекция твердых ложек производится постепенным сошлифовывани- ем краев ложек, под контролем функциональных проб. Без предварительной коррекции ложки функциональные оттиски получать нельзя, поскольку лож ка изготовлена на моделях по анатомическому оттиску и ее границы обычно требуют тщательной подгонки в полости рта.
Припасовывание ложки проводят активными функциональными движе ниями, описанными Гербстом (1959), а также пассивными функциональны ми - при помощи рук врача. При припасовке ложки проверяют её смещение легким надавливанием на рукоятку пальцем. Каждая проба и сошлифовыва- ние соответствующего участка края ложки проводится до тех пор, пока лож ка не перестанет смещаться при этих пробах. После этих операций ложка не должна балансировать и не смещаться с челюсти при любом движении губ, щек, языка.
Как видно из вышеизложенного, индивидуальная ложка должна быть тща тельно припасована к протезному ложу. Ее роль в получении функциональ ных оттисков чрезвычайно велика. Однако сама по себе только ложка не мо жет решить всех вопросов полного съемного протезирования.
В настоящее время разработан большой арсенал различных оттискных материалов, обладающих уникальными свойствами текучести и податливо-
Ортопедическое лечение полной потери зубов сти, точной передачи тонких деталей анатомо-топографических особенно стей протезного ложа. Это существенно расширяет возможности получения качественных оттисков, как компрессионных, так и декомпрессионных или мукостатических. Известно, что слизистая протезного ложа обладает раз личной степенью податливости и подвергается деформации при получении оттисков различными оттискными материалами. Искажение поверхности слизистой оболочки тем сильнее, чем больше ее податливость. Деформация зависит также от метода получения оттиска, величины давления на инди видуальную ложку, вязкости, текучести и пути выхода оттискного материала при получении окончательного, функционального оттиска. Наибольшая де формация слизистой оболочки протезного ложа наблюдается при получении оттисков термопластическими материалами. Использование жидкотекучих оттискных материалов при получении разгружающих оттисков, - гипса, ре пина, стомопласта, современных прецизионных материалов вызывает мень шую деформацию. Получение оттиска с беззубой челюсти - это сложный процесс, так как не существует универсального оттискного материала, точно отражающего рельеф слизистой оболочки в зависимости от индивидуальных условий полости рта и каждого конкретного материала.
Хотя на сегодняшний день практически любой полный съемный протез из готавливается с помощью индивидуальных ложек, приходится признать, что возможности индивидуальной ложки недооцениваются врачами, и они исполь зуются не в полной мере, так как применяются в основном только один раз для получения функционального оттиска. В то же время остается еще ряд не решенных вопросов, существенно отражающихся на качестве будущих пол ных съемных протезов. Сюда можно отнести усыхание, объемное сокращение и повреждение гипсовых моделей в процессе работы, при изготовлении при- кусных шаблонов, постановке искусственных зубов. Не подлежит сомнению также, что деформация восковых базисов при определении центрального со отношения челюстей и проверке конструкции протезов, приводит к ошибкам и погрешностям, значительно снижающим качество полных съемных протезов.
Необходимо отметить, что индивидуальная ложка и получаемый с ее по мощью функциональный оттиск, безусловно, создают условия для изготов ления достаточно качественных функционально присасывающихся протезов. Можно сказать, что индивидуальная ложка сыграла свою незаменимую роль на определенном этапе развития ортопедической стоматологии в деле по вышения качества полных съемных протезов.Однако сегодняшний уровень знаний и накопленный научно-теоретический и клинический материал по зволил пересмотреть сложившиеся стандарты технологического процесса изготовления полных съемных протезов.
Стоматология
В этом отношении индивидуальные ложки-базисы имеют большие возмож ности для обеспечения высокого качества протезирования, так как с их помощью можно создать прототип будущего полного съемного протеза с учетом анатоми ческих и топографических особенностей беззубых челюстей и исключить те не гативные моменты, о которых было сказано выше. Под таким углом зрения дан ный вопрос до настоящего времени не рассматривался и не исследовался.
Поэтому изготовление протезов по нашей методике на первом лаборатор ном этапе предусматривает изготовление жестких ложек - базисов с прикус - ными валиками без традиционных ручек. Ложки желательно изготавливать из светополимеризующихся материалов. Например, удобным материалом явля ется «Loffelmaterial UV» фирмы Бредент. При этом необходимо отметить, что прикусные валики должны быть по высоте 1см, а по ширине повторять кон фигурацию зубных рядов. Т.е. во фронтальном отделе ширина валика должна быть 2-3 мм, а в области жевательных зубов 6-9 мм. Толщина индивидуальной ложки не должна превышать 2-3 мм. (Рис.9)
Рис 9. Индивидуальные ложки-базисы с прикусными
валиками.
2S 'I-'" г''"--' •’ ; : . ,SV А-' ■; ' У r r : V Гv :^;Л ^У■ у ■ - ;
Ортопедическое лечение полной потери зубов
Клинический этап - Проектирование и создание алгоритма изготовления полных съемных протезов при определении центрального соотношения челюстей.
Протезирование лиц с полным отсутствием зубов следует рассматривать не только как лечебное мероприятие, направленное на восстановление функ ции жевания, речи, дыхания, нормализацию деятельности мышц челюстно- лицевой области и височно - нижне-челюстных суставов, но и как профилак тику заболеваний ВНЧС, желудочно-кишечного тракта, редукции лицевого скелета. Кроме того, качественное полное съемное протезирование скрывает атрофию костной ткани челюстей, возмещает дефект зубов и челюстей, поч ти полностью восстанавливает внешний вид больного, а это в свою очередь улучшает психо-эмоциональное состояние больных и способствует успеху ортопедического лечения.
Одним из важных клинических этапов является определение централь ного соотношения челюстей анатомо-физиологическим методом. Хотя этот этап достаточно освещен в литературе и, казалось бы, что практически здесь нет непонятных вопросов, тем не менее, мы проанализировали имеющие ся известные аспекты, выявили существенные взаимосвязанные дополнения, что позволило создать соответствующий алгоритм.
Анализ показал, что этап определения центрального соотношения челю стей, содержит алгоритм конструирования полных съемных протезов и, под этим углом зрения данный вопрос не рассматривался в доступной зарубеж ной и отечественной литературе. Поэтому переосмысление, критический анализ предыдущего опыта позволил нам обобщить ранее известные данные под новым углом зрения на один из важных этапов полного съемного проте зирования, как определение центрального соотношения челюстей, наполнив его соответствующим содержанием.
В литературе по ортопедической стоматологии достаточно полно описан анатомо-фнзиологический метод определения центрального соотношения челюстей, основной целью которого считается определение высоты ниж ней трети лица, построение протетической плоскости, нанесение ориенти ров искусственных зубов. При этом вся процедура проводится на восковом базисе, что приводит к многочисленным погрешностям в работе, т.к. при температуре полости рта воск теряет необходимую твердость и деформи руется. Таким базисом невозможно достигнуть равномерной нагрузки на слизистую оболочку из-за его деформации и смещения вследствие плохой фиксации.
■: ' TiJT^y • Т, ST • :V . '.у • г. т ^ _■ • . , • X • А ' , У , ‘ 29
Стоматология
Индивидуальная ложка для верхней челюсти изготавливается толщиной 1,5- 2,5 мм, а для нижней - 2,0 - 2,5 мм.
Поэтому, на основе проведенных нами исследований и клинической апро бации мы рекомендуем использовать жесткую ложку-базис, изготавлива емую на основе предварительного анатомического оттиска, полученного в первое посещение. На моделях очерчиваются границы индивидуальной лож ки по нейтральной зоне, не доходя до переходной складки 1 — 1,5 мм, отме чаются резцовый сосочек, небные слепые ямки, линия А, щечные и подъя зычные складки, уздечки губ, нижнечелюстной карман, ретромолярная зона. Индивидуальная ложка для верхней челюсти изготавливается толщиной 1,5 - 2,5 мм, а для нижней - 2,0 - 3,0 мм. Границы ложек должны соответство вать очерченным контурам на модели. Затем на них зубной техник устанавли вает прикусные валики и передает в клинику. Причем ширина прикусных ва ликов должна примерно соответствовать ширине отсутствующих естествен ных зубов. Определение центрального соотношения челюстей на жесткой ложке-базисе с прикусными валиками проводится во второе посещение. Оно состоит из ряда следующих друг за другом последовательных этапов, ко торые должны быть выполнены точно и безошибочно, т. к. в прикусные ва лики врач закладывает алгоритм или программу действий зубного техни ка по высоте и направлению окклюзионной поверхности, постановки ис кусственных зубов и объема будущих протезов. Весьма важным вопросом является правильный выбор формы и размера искусственных зубных рядов, который обусловливает устойчивость протезов для беззубых челюстей, эф фективность жевания, оказывает непосредственное влияние на артикуляцию языка и внешний вид человека. Накопилось достаточное количество научно обоснованных данных по правильному расположению искусственной зубной дуги. Прежние ориентиры для постановки искусственных зубов, когда альве олярный гребень являлся основным отправным моментом для конструирова ния формы и величины зубной дуги, в последнее время значительно допол нены новыми данными. Из этого следует, что для полноценного восстанов ления всех указанных функций необходимо учитывать индивидуальную мор- фо - функциональную специфику челюстно-лицевой области до потери зу бов, в том числе соотношений челюстей, особенностей артикуляции, окклю зионных взаимоотношений и т.д. Поэтому, определение центрального соот ношения челюстей, которое ранее определялось как совокупность призна ков, таких как: оптимальная вертикальная высота нижнего отдела лица па циента, равномерное и одновременное сокращение жевательных и височных мышц на обеих сторонах, определенное положение суставных головок ниж ней челюсти в суставных ямках, обусловленное анатомическими особенно стями пространственное расположение нижней челюсти по отношению, как
Ортопедическое лечение полной потери зубов к верхней челюсти, так и к лицевому и мозговому черепу человека, не от ражает всей полноты сложного процесса проектирования полного съемно го протеза. Использование твердых ложек-базисов позволяет определить на беззубом пациенте не только вышеперечисленные признаки центрального со отношения челюстей, но также существенно дополнить второй клиничес кий этап моделированием формы и высоты искусственных зубных рядов, используя прикусные валики. Надо осознать, что прикусным валикам из вос ка можно придать во рту любую форму по толщине соответственно группам зубов (резцам, клыкам, жевательным), смоделировать необходимый наклон по отношению к альвеолярным гребням верхней и нижней челюстей, вестибуляр ному овалу лица, носо-губному углу и правильно заполнить протезное про странство. Так, передний участок верхнего валика должен быть расположен на расстоянии 8 ± 2 мм кпереди от центра резцового сосочка. Высота верхне го валика должна быть в среднем 10-15 мм и ориентирована по красной кай ме губы, выступая из под нее на 1 - 2 мм. Нижний окклюзионный валик дол жен формироваться по середине альвеолярного гребня или при его резкой атро фии по треугольнику Паунда, соответственно высоте физиологического покоя и нижней трети лица. Правильная работа с прикусными валиками позволяет предвидеть форму и размер будущих искусственных зубных рядов, наметить контуры будущих полных съемных протезов и помочь зубному технику при постановке зубов и окончательной моделировке. Работа с прикусными валика ми верхней и нижней челюсти завершается созданием окклюзионной плоско сти. Оформление окклюзионной плоскости проводится на верхнем прикусном валике по обычным, используемым в широкой клинической практике прави лам по носоушной (камперовской) и зрачковой горизонталям с использовани ем линеек или аппарата Ларина. Сформированный с учетом вышеперечислен ных моментов прикусной валик является ориентиром для постановки искус ственных зубов в вестибулооральном направлении и в вертикальной плоско сти. Работа с прикусными валиками требует от врача творческого и вдумчиво го отношения, так как этот этап определяет конструктивные особенности буду щих протезов. При фиксации центрального соотношения надо проявить осто рожность и не допустить деформации или искажения полученных ориентиров, так как они должны быть переданы зубному технику в неизмененном виде. Для этого не надо прилагать больших усилий, достаточно использовать пробу глотания. Применение жестких ложек базисов позволяет использование также других методов регистрации центрального положения челюстей, например, внеротовой или внутриротовой записи угла бокового резцового пути и показы вает широкие возможности применения ложек базисов. Эти мероприятия мы
Стоматология
считаем крайне важными, и они входят в этап составления алгоритма проекти рования и моделирования полного съемного протеза.
Как видно из вышеизложенного, определение центрального соотноше ния челюстей при ортопедическом лечении беззубых больных, представ ляет сложный клинический процесс и предъявляет врачу высокие требова ния, что, в конечном счете, способствует успеху. Однако, эти затраты впол не оправдываются хорошим качеством протезирования и благодарностью со стороны пациентов, что подтвердилось в результате проведенного нами исследования. Практически в настоящее время мы отказались от примене ния восковых базисов и определения центрального соотношения челюстей на них, так как совершенно очевидно преимущество твердых ложек бази сов.
В 1 этап входит: предварительная коррекция границ ложки-
базиса, сошлифовывание шероховатостей; определение высоты фи зиологического покоя и высоты центрального соотношения челю стей; наложение ложки-базиса на верхнюю челюсть; корректировка верхнего прикусного валика с учетом следующих параметров, имеющих чрезвычайно важное значение:
а) по высоте: фронтальный участок должен быть параллелен зрачковой линии и выступать из-под красной каймы губы на 1 - 1,5 мм и боковой - ка м п еро вс ко й горизонтали.
Рис. 10. Ориентация аппарата Ларина по отношению к зрачковой и камперовской горизонталям.
—г с г;,г,Щ"- СРЙРШРЩІШРШРРР.
.РРСШШШШШР. - -- ВЯ
Ортопедическое лечение полной потери зубов б) по ширине так, чтобы в области передних зубов валик соответствовал резцам, а боковых - жевательным зубам.
Рис. 11. Ширина валиков соответственно форме и ширине зубов.
в) создание вестибулярного овала лица. Расстояние губной вестибулярной поверхности валика в области режущего края центральных резцов должно отстоять от проекции резцового сосочка на 7- 8 + 2 мм. ( см. рис. № 12).
Стоматология
Это условие должно соблюдаться всегда и неукоснительно, так как после потери зубов идет атрофия вестибулярной поверхности верхнего альвеоляр ного отростка и центр альвеолярного гребня смещается внутрь. В то же вре мя резцовый сосочек кажется сдвинутым к губе по мере дальнейшей атрофии челюстного гребня, хотя положение его не меняется, и оно остается одним из главных ориентиров правильного расположения и расстановки зубов в про тезе во фронтальном участке.
г) создание общего соответствия объема прикусного шаблона анатомофи зиологическим особенностям лица пациента, которое включает: правильное положение носогубного угла, равного 90°, индивидуальную выраженность носогубных складок, оптимальное расположение прикусного валика по от ношению к красной кайме губы, правильное заполнение беззубого простран ства между щекой и языком.
Рас. 13. Расположение п , . п
^ Рис. 14. Расположение прикусного
носогубного угла после
' ■ - валика по отношению к красной
восстановления вестибулярного г
- 1 кайме губы.
овала.
д) по правильности произношения взрывных фонем Ф и В, при проведе нии которых, воздушная струя в норме должна замкнуться в полости рта пе редними зубами и нижней губой. По этому признаку губной край прикусно го валика располагается на границе сухой и влажной поверхности нижней губы и позволяет уточнить положение передних зубов в мезиодистальном на правлении. ( Фонетическая проба).
2 этап: Тщательная и правильная подгонка нижнего прикусного валика к под готовленному и описанному выше верхнему валику по высоте и ширине. При этом по ширине валик обязательно должен соответствовать анатоми-
Ортопедическое лечение полной потери зубов ческим параметрам, т.е. спереди - резцам, в боковой области премолярам и молярам и располагаться в зоне утраченных естественных зубов нижней челюсти, не нарушая положения языка. Губной участок нижнего прикусного валика должен располагаться на 1-2 мм дистальнее верхнего.
3 этап: Фиксация мезиодистального соотношения челюстей. Правильное по ложение нижней челюсти при центральном соотношении челюстей харак-
Рис. 15. Подготовка нижнего прикусного валика перед фиксацией.
теризуется точным расположением суставных головок в суставных ямках и определенной мышечной позиции, характеризующейся оптимальным напря жением. При этом рабочие модели должны принять такую пространственную ориентацию друг к другу аналогично челюстям пациента с изготовленными протезами. Кроме того рабочие модели должны соответствовать не только друг другу, но также соответствовать черепным признакам. Для фиксации верхних и нижних шаблонов на верхнем прикусном валике в области 16 и 26 зубов делаются две параллельные клиновидные насечки глубиной 2 мм пер пендикулярно к валику. На нижний прикусной валик в области 36 и 46 зубов накладывается полоска воска длиной 1,5 см и толщиной 2-3 мм, которая разо гревается шпателем.
Больной должен без большого усилия в процессе глотательного дви жения плотно сомкнуть прикусные валики. Фиксация мезиодистального
•Си- ■■ -У. ■ ■. . - ' ? ‘ У: ■ -г*. ‘ ?; *• ;v..- “Д-ДГ • щ ■ ,LJ. • у:: * ,Т ■ у. ‘ ^ 57 35
линия улыбки
протетическая плоскость линия клыков
срединная линия
Рис. 16. Вид прикусных валиков
после завершения определения
центрального соотношения
челюстей и нанесения
ориентиров.
соотношения челюстей таким способом имеет принципиальное значение, так как холодные прикусные валики не деформируются при смыкании. При правильном определении центральной окклюзии прикусные валики не должны подвергаться деформации и сохранить заданную врачом проте- тическую плоскость, вестибулярный овал, форму и объем в неизмененном состоянии.
После фиксации прикусных валиков в заданном мезиодистальном поло жении, наносятся необходимые для зубного техника ориентиры сагиттальная срединная линия лица, уздечка верхней губы, линия улыбки, линия клыков в соответствии с анатомическими параметрами пациента, (рис. 16)
Затем вся композиция передается в лабораторию, где зубной техник дол жен после гипсования моделей в окклюдатор или артикулятор точно прове сти постановку зубов по стеклу по полученным врачом параметрам будущих зубных рядов.
Ортопедическое лечение полной потери зубов Таким образом, обобщение современных знаний по анатомии челюстно- лицевой области и ее изменений в процессе полной потери естественных зубов позволило нам более глубоко подойти к клиническому этапу опреде ления центрального соотношения челюстей, как к научно обоснованному алгоритму проектирования и моделирования будущего полного съемного протеза.
Лабораторный этап - Постановка искусственных зубов и формирование зубных рядов
После определения центрального соотношения челюстей, ложки-базисы с прикусными валиками на гипсовых моделях техник гипсует в окклюдатор или артикулятор. Затем аккуратно, в трех точках приклеивает стекло к ок клюзионной поверхности верхнего валика и переносит данные алгоритма (линию вестибулярного овала, центральную линию и линию клыков) на стек ло. По линии улыбки ориентируемся на высоту зубов. Высота нижнего при-
Рис. 17. Постановка верхних зубов по стеклу (вид сверху и сбоку).
Стоматология
кусного валика подрезается на высоту стекла и модели с ложками-базисами сопоставляются в центральной окклюзии по касанию штифта площадки ок- клюдатора. Стекло приклеивается к нижнему прикусному валику и перено сится с верхнего на нижний.
Постановка зубов верхней челюсти производится на жесткие ложки - ба зисы по стеклу (метод Васильева) в строгом соответствии с полученными врачом параметрами вестибулярного овала, зубной дуги, камперовской гори зонтали, величины и формы зубов.
Затем снимается стекло с нижнего прикусного валика и производится по становка зубов на нижней челюсти.
Рис. 18. Постановка верхних и нижних зубов.
Постановку зубов необходимо начать с 36 и 46 зубов, для создания пра вильного ключа окклюзии между 16 и 26 зубами и соответствующими анта гонистами. Далее ставятся 37 и 47 зубы. Потом техник ставит центральные резцы и далее по порядку остальные зубы. Такая методика более эффектив на и экономична по времени. При расстановке искусственных зубов нижние щечные бугорки контактируют с ямками верхних зубов - антагонистов. Неб ные бугорки верхних зубов контактируют с ямками нижних зубов. В целом при конструировании искусственных зубных рядов создается сбалансирован ная окклюзия, которая базируется на пяти определяющих факторах или пе-
Ортопедическое лечение полной потери зубов ременных, известных как «пятерка Ганау». Сюда входит ориентация окклю зионной плоскости врачом путем коррекции верхнего окклюзионного вали ка, мыщелковое ведение, где среднеустановленное значение суставного угла составляет 30°, резцовое ведение на уровне 10° или 15°, углы бугров, распо ложение искусственных зубов зубным техником с учетом компенсационной кривой, чтобы обеспечить сбалансированную окклюзию. Завершается про цесс постановки моделировкой и протезы передаются в клинику для прове дения следующего клинического этапа - проверки конструкции протеза.
Рис 19. Ложки-базисы с поставленными зубами перед проверкой конструк ции протеза и получением прецизионного оттиска
- Третий клинический этап.
Проверка конструкции протеза и получение прецизионного функционального оттиска
Проверка конструкции протеза в клинике проводится в установленном по рядке с целью выявления ошибок в определении центрального соотношения челюстей, правильности постановки зубов и окклюзионных взаимоотноше ний с использованием копировальной бумаги, речевых проб с использовани ем фонем С, 3, Ф, В.
Применение жестких ложек - базисов позволяет не только проводить фо нетические пробы, но и выполнить палатографию без специального изготов ления пластинки. Сопоставляя полученный отпечаток с нормативной палато- граммой, можно внести соответствующие изменения в постановку.
Зависимость произнесения звуков у человека от структуры и функцио нальной полноценности зубочелюстной системы не подлежит сомнению.
Нами была разработана и использована палатография до и после протези рования по модифицированной методике. Ее можно использовать при опре делении центрального соотношения, на этапе проверки конструкции проте за и на готовом протезе.
Как исходный материал использовали палатографию согласных звуков нормального речеобразования русского языка. На этапе проверки конструк ции протеза на небную поверхность ложки - базиса наносился тонкий слой детской присыпки и проводилось тестирование с использованием фонем Т, Д, Н, С и 3. Влияние на четкость произнесения переднеязычных Т, Д, Н, а так же щелевых С, 3 и Ш, оказывает состояние зубных рядов, особенно, участок соответствующий 15-11 и 21-25 зубам, в пределах которых располагают ся шумообразующие фокусы данных звуков (Василевская 3. Ф., 1971). Обсле дуемый произносил звук, при этом язык касался соответствующих участков неба. Затем ложку-базис осторожно выводили из полости рта. Темные «сли занные» участки показывают место контакта языка с небом. Отпечаток фо тографировали. Дальнейшее изучение проводилось по фотографиям палато- грамм или по схемам артикуляции звуков, вычерченных по фотографиям. Со поставляя полученный отпечаток с нормативной палатограммой, вносили со ответствующие изменения. Если в артикуляции согласных были обнаружены отклонения, проводили перепостановку искусственных зубов для изменения формы зубной дуги, изменяли моделировку базиса и т.д. Коррекцию прово дили до тех пор, пока палатограмма на ложке-базисе не будет сходной с пала тограммой нормативной артикуляции данного звука.
Ортопедическое лечение полной потери зубов
Ложки - базисы с искусственными зубами устанавливают на протезное поле, проверяют окклюзионные взаимоотношения, высоту прикуса. Правиль ность определения высоты прикуса определяют произношением фонем « С » и « 3 ». Щелевые переднеязычные твердые « С » и « 3 » произносятся сле дующим образом: кончик языка упирается в нижние зубы, а слегка заворачи вающиеся вверх края языка прижимаются к язычной поверхности премоля- ров и твердому небу таким образом, что посередине между передней частью языка и твердым нёбом образуется узкая щель в форме желобка. Воздушная струя, проходя через такую щель, с силой вырывается между передними зу бами, образуя резкий шум, напоминающий свист. От степени узости щели за висит четкость, чистота фонем «С» и «3». Если высота прикуса завышена, то эти фонемы произносятся как свист, если занижена - то будет шипящий звук. Затем проводится проверка правильности постановки зубов, которую также проводят с применением фонетических проб с согласными фонемами «Ф» и «В». Они относятся к губным, щелевым, « взрывным » звукам. При произно шении звуков «Ф» и «В» из положения полуоткрытого рта нижняя губа пере двигается назад и вверх до соприкосновения с верхними передними зубами. Режущие края фронтальных зубов обычно при нормальном прикусе распола гаются по краю нижней губы на месте перехода её наружной, сухой поверх ности, во влажную, оральную часть. Если при проверке конструкции проте за, фронтальные зубы верхнего протеза располагаются как описано выше, значит постановка выполнена правильно. Естественно, при постановке ис кусственных зубов возможен определенный допуск отклонения в пределах 0,5-1мм, но это, как правило, не отражается на качестве протезов.
Затем по показаниям, особенно у лиц с повышенным требованием к чет кой речи, проводилась палатография - запись отпечатков языка и неба при произношении какого - либо звука по Василевской З.Ф., (1971). Чаще всего это были фонемы «С» и «3» (рис. 20).
Обязательным условием проведения фонетических проб являлась устой чивость базисов. Применение жестких ложек - базисов позволяет не толь ко проводить фонетические пробы, но и выполнить палатографию без специ ального изготовления пластинки. Сопоставляя полученный отпечаток с нор мативной палатограммой, вносили соответствующие изменения в постанов ку. Как правило, использование нашей методики изготовления полных съем ных протезов исключало появление ошибок, т. к. уже на этапе определения центральной окклюзии прикусным валикам придавалась форма будущей зуб ной дуги по ширине и высоте и проводились фонетические пробы и кон трольная палатография.
Рис . 20. Палатограмма фонемы С на этане проверки конструкции проте за. (Темные участки - зона контакта языка и базиса, светлые - сохраненная детская присыпка, показывает место прохождения воздушной струи)
При наличии ошибок проводилась коррекция и исправление выявленных недостатков.
Затем приступали к оформлению границ базиса протеза, причем необхо димо начинать с той ложки - базиса, который хуже фиксируется, как прави ло, это бывает ложка-базис для нижней челюсти.
При протезировании беззубых челюстей особое значение имеет фикса ция протезов за счет адгезии и функциональной присасываемости, которая решает проблему адаптации к протезам. Сложность задачи объясняется тем, что полные съемные протезы плохо фиксируются в полости рта вследствие естественных атрофических процессов костной ткани после выпадения зу-
Ортопедическое лечение полной потери зубов бов. Устойчивость протеза в значительной степени зависит от методики сня тия оттиска (Р. Маркскорс, 1997, М.А.'Темирбаев 2003).
Форма оттиска с беззубой челюсти, как пишет М.А.Нападов с соавт. (1978), определяется следующими факторами: общими контурами или релье фом протезного ложа, степенью податливости и подвижности слизистой обо лочки на различных участках, формой оттискной ложки или ложки-базиса и, что особо следует отметить, длиной их краев; величиной давления, оказы ваемого на слизистую оболочку оттискным материалом при получении отти ска; способом оформления краев протеза - активным или пассивным; приме няемой методикой получения оттиска.
Большое разнообразие клинических условий для протезирования, под ко торым подразумеваются анатомо-функциональные особенности протезно го поля, подлежащей кости и окружающих тканей и органов обусловливает необходимость индивидуального подхода к изготовлению полных съемных протезов. Общие принципы, лежащие в основе успешного построения пол ных съемных протезов, состоят в следующем:
Максимальное использование площади протезного поля;
Функциональное оформление границ протеза во всех без исключения отделах клапанной зоны и скрупулезное сохранение ее формы, величины и объемности на протезе;
Дифференцированное распределение давления со стороны протезного базиса на подлежащие ткани в зависимости от предела их функциональной переносимости.
Правильное расположение искусственных зубных рядов, их величина и форма, степень наклона и расположения фронтальных зубов.
Точное выполнение законов артикуляции и окклюзии с использованием последних данных гнатологии.
Для осуществления всех этих принципов на практике необходимо хорошо знать анатомию и физиологию тканей протезного поля, получить точный от тиск протезного ложа, чтобы обеспечить хорошую устойчивость полного съемного протеза. Применяя тот или иной материал, оформляя края оттиска различными способами, получая оттиски под большим или меньшим давле нием, преследуется одна цель - создать протез строго определенной формы и величины. При этом, во-первых, необходимо с возможно большей точно стью воспроизвести микрорельеф слизистой оболочки протезного ложа (не обходимое условие для фиксации протеза прилипанием). Во-вторых, оттиск и протез, изготовленный по нему должен своими краями находиться в по стоянном контакте с подвижной слизистой оболочкой и тем самым препят ствовать проникновению воздуха под протез при его неизбежных смещениях во время жевательных движений, в результате чего обеспечивается надежное присасывание полного съемного протеза.
( ^ ■ у “ - ТА—- *■ — — - )
А - — — - ) —* *+■ - \ — Д. - ^ 2(. - * — д. н— ^
|
|
|
Скачать 1.78 Mb.