Основы психиатрии
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
абулия - полное безволие. Сочетание абулии и апатии формирует син- дром, который чаще всего называют «апатико-абулическим состоянием». Разбор клинических нарушений воли показывает, что расстройства эмо- ций и воли во многих случаях идут вместе, составляя комплекс эмоционально - волевых нарушений. Качественные нарушения воли. 19 К качественным нарушениям воли относят первичные нарушения воли в форме кататонического синдрома и нарушения с явными извраще- ниями воли в форме импульсивных влечений. Кататонический синдром проявляется кататоническим оцепенением - ступором и кататоническим возбуждением, которые могут сменять друг дру- га и по разному сочетаться. К проявлениям ступора относят негативизм (пас- сивный - немотивированный отказ выполнять инструкции; активный - немоти- вированное противодействие), мутизм - молчание (абсолютный - в отношении всех; избирательный - к определенным лицам; относительный - непостоянный), каталепсию - «восковую гибкость», застывание в приданных позах, симптом «воздушной подушки» - частичная каталепсия. Ступор в виде полного оцепе- нения в настоящее время встречается очень редко. Заторможенность с отмечен- ными выше проявлениями называется субступором. Кататоническое возбуждение характеризуется однотонностью, хаотич- ностью. Для него типичны стереотипии в движениях, их вычурность и манер- ность, патологическая подчиняемость, доходящая до подражания речи окру- жающих (симптом эхолалии), и их движениям (эхопрактсия), импульсивность с неожиданными резкими действиями, неосознаваемыми в момент совершения. Психомоторное возбуждение, при котором преобладающим проявлением является дурашливость, называется гебефреническим. Часто гебефреническое и кататоническое возбуждения сочетаются. Расстройства влечений. К расстройствам влечений относятся нарушения инстиктивной дея- тельности: • анорексия и булимия - нарушения пищевого инстинкта; • ипохондрия - повышение инстинкта самосохранения, суицидальная настроенность (тенденция к самоубийству) - его снижение, стремление к са- моповреждениям - извращение инстинкта самосохранения; • сексуальные девиации и перверзии - нарушения инстинкта продол- жения рода. Импульсивными называются влечения, которые реализуются сразу же при возникновении, минуя этап борьбы мотивов. Основные виды импульсивных влечений: 1. дромомания - насильственное влечение к бродяжничеству, проявляю- щееся периодически, начинается в подростковом возрасте; 2. пиромания - влечение к поджогам, страсть к «огню»; 3. клептомания - влечение красть чужие вещи, нередко блестящие, без корыстного их использования, встречается чаще у женщин; 4. дипсомания - влечение к алкогольным запоям, проявляющееся перио- дически у трезво живущих людей. Запои у хронических алкоголиков относятся 20 к пседодипсомании. Не исключается переход истинной дипсомании в хрониче- ский алкоголизм. При исследовании пациентов с нарушениями эмоций и воли используется психопатологический метод, в котором большое значение имеет наблюдение, а собеседование и анамнез дополняют его. Схема описания эмоциональной и двигательно - волевой сфер в процессе микрокурации. Описать внешний вид пациента, включая мимику, настроение (со слов больного) и соответствие его внешнему виду; заинтересованность в беседе, своем состоянии и т.п. Описать расстройства: эйфорию, депрессию, апатию. Выяснить, нет ли суицидальной настроенности. Описать активность пациента в отделении, в процессе беседы, патологические проявления волевой деятельно- сти (симптомы кататонии и пр.). Контрольные вопросы: 1. Дайте определение эмоций. 2. Какие нарушения эмоций Вы знаете? 3. Назовите триады симптомов депрессивного и маниакального синдро- мов. 4. Чем опасны депрессивные больные? 5. Какие нарушения волевой деятельности Вы знаете? 6. Дайте характеристику кататонического ступора и возбуждения. 7. Перечислите нарушения влечений. 8. Что такое импульсивные влечения? Литература по теме занятия: 4. Учебник «Психиатрия» М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко, 2002. 5. Руководство по психиатрии / Под редакцией А. С. Тиганова в 2-х т., М:. Медицина,2000. 21 РАССТРОЙСТВА ПАМЯТИ И ИНТЕЛЛЕКТА Нарушения памяти, внимания, интеллекта. Внимание - направленность и сосредоточенность психики на определен- ных объектах. Различают пассивное и активное внимание. Основные качества внимания: объем, устойчивость и переключаемость. При астенических состоя- ниях, как правило, наблюдается истощаемость и отвлекаемость. Трудность привлечения внимания можно отметить у возбужденных и у маниакальных больных. Память - обеспечивает связь настоящих психических процессов с про- шлыми; является отражением прошлого опыта, заключающимся в запомина- нии, хранении и последующем воспроизведении информации. Память бывает кратковременной и долговременной. Структура памяти: * восприятие - рецепция; * запоминание - ретенция; * воспроизведение - репродукция. Классификация: • филогенетическая и онтогенетическая; • по рецепторам: зрительная, слуховая и т.д. • образная, двигательная (кинестетическая), эмоциональная; • по типу фиксации: механическая, логически смысловая; • эйдетизм - феноменальная память. Количественные расстройства памяти: *Гипермнезия - характеризуется легкостью воспроизведения прошлого опыта, наблюдается при маниакальных состояниях, иногда при лихорадке. *Гипомнезия - ослабление памяти; встречается при старении, атероскле- розе, после черепно-мозговых травм. *Амнезия - отсутствие воспоминаний на события определенного проме- жутка времени. Ретроградная амнезия - отсутствие воспоминаний о событиях, 22 предшествующих началу заболевания. Антероградная амнезия - на события по- сле начала заболевания. Фиксационная - не запоминаются события, происхо- дящие в данный момент времени. Качественные расстройства памяти – парамнезии: *Псевдореминисценции - неправильное воспроизведение во времени, в месте или последовательности событий, которые были в действительности. *Конфабуляции - заполнение пробела памяти вымыслами, фантастиче- скими событиями. *Криптомнезии - искажение памяти, псевдоплагиат, больные приписы- вают себе чужие изобретения, произведения, путают сновидения с явью. *Экмнезии - перенос событий прошлого в настоящее (при старческой де- менции). *Анакфория - воспоминание при напоминании. *Дисмнезия - отнесение событий к несоответствующим им периодам жиз-ни. *Симптомы «уже пережитого», «уже виденного», когда больной в незна- комом месте всё воспринимает как уже ранее пережитое, виденное; и, наобо- рот, симптомы «никогда не виденного», «никогда не пережитого», при которых знакомая обстановка переживается как ранее неизвестная. Синдромы нарушения памяти: * Амнестический синдром проявляется в прогрессирующей гипомнезии. Память снижается от настоящих событий к прошлым, от простого к слож-ному, от знаний к навыкам (закон Рибо). * Корсаковский синдром включает в себя фиксационную амнезию, кон- фабуляции, псевдореминисценции, нарушение ориентировки («одномо-ментное существование»), отсутствие критики. Этот синдром наблюдается при алко- гольном психозе и при многих органических поражениях мозга. Впервые был описан С.С. Корсаковым при алкогольном полиневрите в 1887 году. Интеллект - это способность к приобретению опыта (знаний) и его при- менению на практике. Интеллект - собирательное понятие, включающее спо- собности, одаренность, мыслительные возможности, память, знания, а также активность, внимание, трудоспособность, моторику и речь. Олигофрения (малоумие) - наследственное, врожденное или рано приобре- тенное слабоумие. При олигофрении возможна лишь небольшая положительная динамика состояния, связанная с ростом и обучением. Олигофрению различают по этиологии, по степеням умственного недоразвития и по особенностям клини- ческой картины. Выделяют три степени умственного недоразвития: * Идиотия. Ребенок обычно говорит 2-3 слова, жизнь его ограничивается простейшими рефлекторными актами, он или вял, или часто излишне возбуж- ден. Идиоты неопрятны, не интересуются игрушками. Это состояние часто со- провождается многочисленными физическими дефектами (заячья губа, волчья пасть, диспластическое строение тела и т.д.). 23 * Имбецильность. Это средняя степень слабоумия. Недостаточность ин- теллекта сказывается, главным образом, в неполноценности представлений о числах, пространстве и времени. Отвлечённые представления вообще недос- тупны. Больные располагают скудным запасом слов и понятий. * Дебильность. Самая легкая степень психического недоразвития. Де- бильные дети могут, хотя и плохо, учиться, но массовой школы они обычно не заканчивают. Они механически могут запоминать те или иные сведения, но применить их в практической деятельности им трудно. Сложная ассоциативная деятельность для них невозможна. Деменция - приобретённое слабоумие, развивается у лиц со сформиро- вавшимся интеллектом и характеризуется утратой приобретенных навыков. Деменция чаще является прогрессирующим состоянием. Различают частичную и тотальную деменцию. Выделяют старческое, травматическое, эпилептиче- ское, паралитическое слабоумие. Контрольные вопросы: 1. Какова структура памяти? 2. Назовите качественные расстройства памяти. 3. Каковы проявления Корсаковского синдрома? 4. Дайте понятие закона Рибо. 5. В чем отличие деменции от олигофрении? 6. Назовите степени умственного недоразвития и дайте им описание. Литература по теме занятия: 6. Учебник «Психиатрия» М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко, 2002. 7. Руководство по психиатрии / Под редакцией А. С. Тиганова в 2-х т., М:. Медицина,2000. 24 СИНДРОМЫ НАРУШЕННОГО СОЗНАНИЯ Сознание - это форма отражения человеком окружающей среды. Структура сознания: *Предметное сознание - ориентировка во времени, месте, окружающей обстановке, отражение объектов окружающего мира; *Самосознание - ориентировка в своей личности (осознание своего "Я"), месте в обществе и т.п. Общие признаки синдромов расстроенного сознания (критерии по Яс- персу): 1. дезориентировка в месте, времени, своей личности; 2. отрешенность - неотчётливость восприятия окружающего; 3. непоследовательность мышления - выраженная в разной степени; 4. амнезия периода нарушенного сознания, полная или частичная. Количественные расстройства сознания: Оглушение - расстройство сознания, при котором повышен порог вос- приятия всех внешних раздражителей. Окружающая обстановка не привлекает внимания, ориентировка неполная, смысл обращенной речи понимается не сра- зу, отмечается молчаливость, нередко безучастность, период расстроенного сознания больные обычно забывают. Чувствительность и рефлексы сохранены. Степени оглушения: обнубиляция, сомноленция, собственно оглушение. При оглушении выявляется обеднение психики. Сопор - более глубокая степень расстройства сознания. Больные реаги- руют только на сильные внешние раздражители. Рефлексы сохранены. Кома - выражает самую глубокую степень расстройства сознания. Боль- ные не реагируют на болевые раздражители, рефлексы отсутствуют, выявляют- ся патологические. Абсанс, обморок - кратковременные выключения сознания. Эти со- стояния встречаются при различных заболеваниях: интоксикациях, сосудистых заболеваниях мозга, черепно-мозговой травме, опухолях мозга, уремии, сахар- ном диабете и др. 25 Качественные нарушения сознания: Делирий - характеризуется яркими зрительными галлюцинациями, эмо- циями страха, психомоторным возбуждением, ложной ориентировкой в окру- жающем и во времени. Сопровождается выраженными соматическими и невро- логическими расстройствами. Делирий наблюдается при острых и хронических экзогенных интоксикациях и инфекциях. Онейроид - сновидное помрачение сознания. Больной заторможен, испы- тывает яркие фантастические сноподобные переживания сценического харак- тера. Ориентировка в месте, времени и собственной личности двойственная. Этот синдром встречается при шизофрении, органических психозах. Аменция - острая спутанность сознания с неспособностью оценивать и связывать окружающее, с дезориентировкой, последующей амнезией пережи- того. В характеристике состояния подчеркивается бессвязность мышления с не- способностью к синтезу переживаний, и растерянность. Продолжительность аменции - от нескольких недель до многих месяцев. Этот синдром наблюдается при длительных соматогенных психозах, затяжных постинфекционных психо- зах и энцефалитах. Сумеречное помрачение сознания - кратковременное сужение со- знания на ограниченном круге переживаний. Больные аффективно напря-жены, агрессивны. При этом состоянии встречаются галлюцинации. Начало и конец его внезапные, с последующей амнезией. Сумерки встречаются при эпилепсии, травматическом поражении мозга, истерическом психозе. Разновидности эпилептического сумеречного помрачения сознания: транс или амбулаторный автоматизм, фуги, сомнамбулизм или лунатизм. Контрольные вопросы: 1. Назовите критерии нарушенного сознания. 2. Какие нарушения сознания относятся к количественным? 3. В чем различия между делирием и онейроидом? 4. Чем характеризуется сумеречное помрачение сознания? 5. Чем характеризуется аменция? При каких заболеваниях встречается? Литература по теме занятия: 8. Учебник «Психиатрия» М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко, 2002. 9. Руководство по психиатрии / Под редакцией А. С. Тиганова в 2-х т., М:. Медицина,2000. 26 ОФОРМЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ. СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ. КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ Методы выявления некоторых психопатологических синдромов Для изучения психического состояния применяется психопатологи- ческий метод исследования, который включает в себя 1. клиническое обследование (опрос больного); 2. наблюдение за больным в условиях палаты, на свидании с родственни- ками, во время лечебно-трудовых процессов. Беседа с больным является одним из основных способов получения пси- хиатром сведений о пациенте и его психических расстройствах. От правильного проведения беседы во многом зависит определение психического состояния больного, полнота и подлинность сведений, которые дает пациент о своей жиз- ни и истории заболевания. Контакт врача с пациентом налаживается только в том случае, если больной проникается доверием к врачу, а завоевать это доверие врач может лишь хорошим отношением к пациенту - больной должен чувствовать добро- желательность, желание помочь, сочувствие врача. Врач должен стать для пациента человеком, которому он может говорить всё то, что не скажет другим, может доверить свои секреты, и это доверие нель- зя предавать. Для больного имеет значение стремление врача облегчить его со- стояние. К сведениям, которые сообщает больной, нельзя выражать недоверия, их нужно выслушать внимательно. Наиболее приемлема нейтрально- сочувствующая позиция, т.е. следует спокойно и доброжелательно выслушать высказывания больного, отдельными вопросами уточняя подробности. Если определенные вопросы вызывают у больного отрицательное отношение, следу- ет переменить тему собеседования, стараясь вызвать больного на разговор об относительно индифферентных вещах и тем самым постепенно восстановить контакт. Активно разубеждать больного в его болезненных (в том числе и бре- довых) переживаниях нецелесообразно, т.к. в этом случае может быть нарушен контакт с ним. 27 I. Исследование ориентировки. Необходимо уточнить ориентировку больного в месте (город, больница), во времени (год, время года, месяц, число, день недели), в окружающих лицах и обстановке, в собственной личности. Одним из методов исследования является определение ориентировки на основании последовательности изложения боль- ным анамнестических данных, особенностей контакта с врачом и окружающи- ми лицами, характера поведения в целом. При использовании этого метода за- даются косвенные вопросы: где находился и чем занимался больной непосред- ственно перед поступлением в больницу, кем и каким транспортом доставлен в больницу и т.д. Если этот способ оказался неэффективным, если необходимо уточнить характер и глубину нарушения ориентировки - задаются прямые во- просы относительно ориентировки. После выхода из состояния расстроенного сознания наиболее убедитель- ным признаком является амнезия болезненного периода. В состоянии оглуше- ния больные, как правило, бездеятельны, беспомощны и малоподвижны. На во- просы отвечают не сразу, односложно, не понимают окружающего. По своей инициативе ни с кем в контакт не вступают. При делириозном синдроме больные тревожны, двигательно беспокой- ны, поведение их зависит от содержания иллюзий и галлюцинаций. При на- стойчивых вопросах можно получить адекватные ответы. При выходе из де- лириозного состояния характерна отрывочность воспоминаний о болезненных переживаниях. Аментивная спутанность проявляется неспособностью осмыслить си- туацию в целом, непоследовательным поведением, хаотическими поступками, растерянностью, недоумением, бессвязным мышлением и речью. Характерна дезориентировка и в собственной личности. По выходе из аментивного состоя- ния характерна полная амнезия болезненных переживаний. Более сложно выявление онейроидного синдрома, т.к. в этом состоянии больные либо полностью неподвижны и безмолвны, либо находятся в состоя- нии зачарованности или в хаотическом возбуждении, и недоступны. В этих случаях необходимо внимательное изучение мимики и поведения больного (страх, ужас, удивление, восторг и т.д.). Уточнению характера переживаний может помочь растормаживание больного (внутривенное введение раствора амитал-натрия и подкожное - кофеина). При сумеречном состоянии сознания обычно отмечается напряжен-ный аффект страха, злобы, гнева с агрессией и разрушительными действиями. Ха- рактерна относительная кратковременность течения (часы, дни), внезапное на- чало, быстрое завершение и глубокая амнезия. |