Основы психиатрии
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
II. Выявление расстройств восприятия. При исследовании восприятия большое значение имеет тщательное на- блюдение за поведением больного. О наличии зрительных галлюцинаций мо- 28 жет свидетельствовать живая мимика больного, пронизанная страхом, удивле- нием, любопытством, внимательный взгляд больного в определенном направ- лении, где нет ничего, что могло бы привлечь его внимание. Больные внезапно закрывают глаза, прячутся или вступают в борьбу с галлюцинаторными образ- ами. При наличии зрительных галлюцинаций необходимо выявить четкость форм, яркость окраски, объемный или плоский характер образов, их проекцию. При слуховых галлюцинациях больные к чему-то прислушиваются, го- ворят в пространство отдельные слова и целые фразы, беседуя с «голосами». При наличии императивных галлюцинаций может быть неправильное поведе- ние: больной делает нелепые движения, цинично бранится, упорно отказывает- ся от еды, совершает суицидальные попытки и т.д. Мимика больного обычно соответствует содержанию голосов. Целесообразно уточнить, слышится голос только больному или всем остальным, является ли восприятие голоса естест- венным, или оно кем-то подстроено. При наличии «голосов» больной может за- тыкать уши ватой или закрыть руками. Для больного с обонятельными и вкусовыми галлюцинациями характерен отказ от еды. Испытывая неприятные запахи, больные все время принюхивают- ся, зажимают нос, стремятся открыть форточки. При наличии вкусовых обма- нов - часто полощут рот и сплёвывают. О наличии тактильных галлюцинаций иногда могут свидетельствовать расчёсы кожи. Если больной склонен диссимулировать (скрывать) свои галлюцинации, о нарушении восприятия можно узнать из его писем и рисунков. III. Исследование мышления. При исследовании мышления необходимо стремиться дать больному воз- можность свободно говорить о своих болезненных переживаниях, не ограничи- вая его без надобности рамками поставленных вопросов, избегая применения прямых шаблонных вопросов, направленных на выявление часто встречающих- ся бредовых идей преследования, отношения, особого значения. Выбор вопро- сов производится с учетом индивидуальных особенностей больного, зависит от его состояния, образования, интеллектуального уровня и т.д. Уход от вопроса, задержка ответа или молчание заставляют предполагать наличие скрываемых переживаний, «запретной темы». Необычность позы, по- ходки, лишние движения позволяют думать о наличии бреда или навязчивостей (ритуалов). Покрасневшие от частого мытья руки свидетельствуют о боязни за- ражения или загрязнения. При отказах от еды можно думать о бреде отравле- ния, идеях самоуничижения (недостоин есть). Для выявления бредовых переживаний целесообразно использовать письма и рисунки больных, в которых могут отражаться детализация, символи- ка, опасения и бредовые тенденции. Для характеристики речевой спутанности, бессвязности необходимо при- вести соответствующие образцы речи больного. 29 IV. Исследование интеллектуально-мнестической сферы. Изучение состояния интеллектуально-мнестической сферы следует про- водить уже после достижения определенного взаимопонимания с больным. Исследование памяти включает этапы исследования памяти на отда- ленное прошлое, близкое прошлое, изучение запоминания. В процессе сбора анамнеза и в разговорах о событиях общественной жиз- ни проверяется долговременная память. При более подробном исследовании долговременной памяти предлагается назвать год рождения, год окончания школы, год вступления в брак, даты рождения и имена своих детей или близ- ких. Предлагается вспомнить хронологическую последовательность служебных перемещений, отдельные подробности биографии ближайших родственников, даты важнейших исторических и международных событий и праздников, про- фессиональные термины. Сравнение полноты воспоминаний о событиях недав- них лет, месяцев и о событиях отдаленного времени (детский и юношеский возраст) помогает выявить прогрессирующую амнезию. Особенности кратковременной памяти изучаются при пересказе книги, прочитанной на несколько часов раньше, перечислением событий текущего дня. Можно спросить больного, о чем он только что беседовал с родственника- ми, что ел на завтрак, как зовут лечащего врача и т.д. При грубой фиксацион- ной амнезии больные дезориентированы, не могут найти свою постель, палату и т.д. Оперативная память исследуется при непосредственном воспроизве- дении 5 - 6 цифр, 10 слов или фраз из 10 - 12 слов. При наклонности к па- рамнезиям больному даются соответствующие «наводящие» вопросы в плане вымыслов или ложных воспоминаний («Где Вы были вчера?», «Куда ездили?», «У кого Вы были в гостях?»). В процессе исследования интеллекта необходимо строить беседу с боль- ным таким образом, чтобы выяснить соответствие знаний и опыта образованию и возрасту. Переходя к использованию специальных тестов, следует особенно заботиться об адекватности их предполагаемому на основании предшествую- щей беседы запасу знаний больного. При выявлении слабоумия необходимо учитывать преморбидные особенности личности (чтобы судить о наступивших изменениях) и запас знаний до болезни. Обращается внимание на общее оскудение психики, снижение кругозора, потерю школьных и житейских навыков и знаний, снижение процессов осмыс- ливания. Для исследования интеллекта используются математические и логи- ческие задачи, поговорки, классификации и сравнения, исследуется способ- ность выделить существенное, ведущее звено в сложной цепи причинно- следственных связей (анализ, синтез, различение и сравнение, абстракция). Оп- ределяется круг представлений о явлениях природы, культурной, политической жизни, морально-правовой деятельности, сметливость, находчивость, комбина- торные способности, богатство или бедность воображения. 30 V. Исследование внимания. Расстройство внимания выявляется при беседе с больным. У одного с тру- дом привлекается внимание, другой быстро отвлекается, не может сосредоточить- ся, истощается, у третьего переключение резко замедлено. Выявлению рас- стройств внимания способствуют такие экспериментально-психологические ме- тоды, как отсчет от 100 по 7, перечисление месяцев в прямом и обратном порядке, обнаружение дефектов и деталей в тестовых картинках, корректурная проба Бур- дона (зачеркивание и подчеркивание определенных букв в бланке) и др. VI. Исследование эмоций. Для исследования эмоциональной сферы применяются следующие мето- ды: 1. Наблюдение за внешними проявлениями эмоциональных реакций па- циента; 2. Беседа с больным; 3. Исследование соматовегетативных проявлений, сопровождающих эмо- циональные реакции; 4. Получение объективных сведений об эмоциональных проявлениях от родственников, сотрудников, соседей. Наблюдение за больным дает возможность судить о его эмоциональном состоянии по выражению лица, позе, темпу речи, движений, по одежде и заня- тиям, отношению к трудовым процессам. Например, при пониженном настрое- нии характерны: грустный взгляд, сведенные к переносице брови, опущенные углы рта, замедление темпа движений, тихий голос. Депрессивных больных не- обходимо расспросить о суицидальных мыслях и намерениях, об отношении к окружающим, родственникам. С подобными больными следует беседовать бе- режно и сочувственно. Повышенное настроение в типичных случаях проявляется в оживленном веселом выражении лица (блеск глаз, улыбка), громкой ускоренной речи, риф- мовании, яркой одежде, быстрых движениях, стремлении к деятельности, по- вышенной общительности. С такими больными можно говорить свободно, даже пошутить, побудить на декламацию, пение. Эмоциональная опустошенность проявляется в безразличном отношении к своей внешности, костюму, апатичном выражении лица, отсутствии интереса к окружающему. Может наблюдаться неадекватность эмоциональных проявле- ний, беспричинная ненависть, агрессивность к близким родственникам. Отсут- ствие теплоты при рассказе о детях, чрезмерная обнаженность в ответах отно- сительно интимной жизни, могут послужить, в сочетании с объективными све- дениями, основанием для вывода об эмоциональном оскудении. Выявить экс- плозивность, взрывчатость больного можно, наблюдая его отношение с соседя- ми по палате и при непосредственной беседе с ним. 31 Эмоциональная лабильность и так называемое слабодушие может вы- явить путём резкого перехода от тем разговора, субъективно неприятных боль- ному, к приятным. При исследовании эмоции всегда целесообразно предложить больному самому описать свое эмоциональное состояние (настроение). Для диагностики эмоциональных расстройств важно учитывать также показатели тонуса и на- правленности вегетативно - обменных процессов (состояние сна, аппетита, фи- зиологические отправления, величину зрачков, влажность кожи и слизистых, изменение артериального давления, частота пульса, дыхания, уровень сахара в крови и др.). VII. Исследование волевой сферы. Основным методом является наблюдение за поведением больного, его ак- тивностью, целенаправленностью и адекватностью обстановке и собственным переживаниям. Необходимо отметить эмоциональный фон, на котором развер- тываются расстройства произвольной деятельности, расспросить больного о причинах его поступков и реакций, о планах на будущее, стремлении к трудо- вой деятельности, к развлечениям. Чем занят в отделении - читает ли, работает ли в мастерской, играет в настольные игры, смотрит ли телевизор. В случаях мутизма следует попытаться вступить с больным в письменный или мимиче- ский контакт. У ступорозных больных выявляются признаки восковой гибкости, явле- ния активного и пассивного негативизма, автоматической подчиняемости, ма- нерность, гримасничанье. В некоторых случаях показано растормаживание больного вливанием амитал-кофеиновой смеси. Необходимо обращать внима- ние на особенности речи больных (тотальный или элективный мутизм, манер- ная речь, бессвязность и т.д.). 32 ШИЗОФРЕНИЯ. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ, ТИПЫ ТЕЧЕНИЯ. ЛЕЧЕНИЕ, РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ Шизофрения Шизофрения - тяжелое психическое заболевание, сущность которого оп- ределяется сочетанием основных симптомов и прогредиентным течением, при- водящим к специфическому дефекту психики. Название заболевания было предложено швейцарским психиатром E.Bleuler в 1911 году. В переводе оно означает расщепление души. Шизофренией заболевают преимущественно в мо- лодом возрасте, она поражает как мужчин, так и женщин. Заболеваемость ши- зофренией в населении колеблется от 5 до 8 на 1000 человек. При шизофрении наблюдается расщепление единства, утрата после- довательности и целенаправленности психических процессов, логическая ра- зобщенность ассоциаций. Расщепление целостности психики проявляется в ви- де нарушения взаимосвязи между психическими процессами и несоответствием их друг другу, например, смех больного при высказывании бреда неприятного содержания; отщепление психических процессов от личности, выражающееся в психических автоматизмах, раздвоении личности. К основным симптомам шизофрении, определяющим диагноз заболева- ния, но не всегда четко выявляющимся на всех её этапах, относят: • расщепление (схизис) - в виде разорванности мышления, амбивалент- ности и амбитендентности в эмоциях и воле, раздвоении сознания; • аутизм - уход в себя, складывающийся из направленности интересов личности на свои внутренние переживания с созданием оторванного от реаль- ного мира, а часто и противоречащего ему круга представлений и понятий, при стремлении ограничить контакты с окружающими людьми; • расстройства эмоций в виде их апатического притупления, опустоше- ния, неадекватности. Обычно эмоциональные расстройства сопровождаются и нарушением волевых побуждений в виде гипобулии, абулии и извращения про- извольной деятельности (парабулии). К дополнительным симптомам шизофрении относят следующие. 33 • Расстройства восприятия при шизофрении имеют свои особенности. Зрительные галлюцинации для неё не характерны. Чаще встречаются слу- ховые, обонятельные, тактильные и галлюцинации общего чувства (висцераль- ные). Они неопределённы, странны, вычурны, изменчивы и житейски малопо- нятны. Преобладают псевдогаллюцинации, из них наиболее часты вербальные («голоса»). Голоса «узнают», повторяют, комментируют мысли и желания больного, иногда приказывают. Нередко одни «голоса» противоречат другим, рассуждают с больным на отвлеченные темы, имеют символическое значение. • Наиболее частым бредом является бред преследования и воздействия. В начальных стадиях болезни характерна бредовая интерпретация отношения окружающих к больному. Бредовая настроенность может быть весьма длитель- ной, и тогда больные очень нечетки и туманны в своих высказываниях, в по- следних удается только уловить какие-то намеки, но не яркий бред. В конце концов формируется обычно стойкий бред. Бредовые идеи при шизофрении мало связаны с реальными жизненными отношениями, психологически не обоснованны. Они становятся всё более нелепыми, паралогическими, резонер- скими, эмоционально выхолощенными - то есть отражают всю специфику ши- зофренического мышления. Ещё одна особенность шизофренического бреда состоит в том, что он охватывает чрезмерно широкий и невероятный круг со- бытий, действующих лиц и проблем. • К дополнительным симптомам относятся кататонические нарушения, а также дурашливость в поведении. В эпоху E.Bleuler не было создано учение о шизоаффективных психозах, которые в настоящее время диагностируются очень часто. С учетом таких дан- ных теперь в дополнительных симптомах шизофрении фигурируют апатичные мании и депрессии. Формы шизофрении 1. Простая форма. В клинической картине этой формы выражены все ос- новные симптомы. «Дополнительных» может не быть совсем, но если они по- являются, то выражены рудиментарно и быстро исчезают. Таким образом, кли- ника этой формы состоит из нарастающих проявлений аутизма, апатии вместе с абулией и нарушением логической стройности мышления. Эта форма наиболее часто начинается медленно, вяло, как бы исподволь, опустошая личность боль- ного. Реже бывает острое начало с растерянностью, чувством надвигающегося «сумасшествия», отсутствием возможности управлять своей психикой. Ориен- тировка в этих случаях сохраняется, появляются неадекватное отношение к близким и резонерское «философствование». Течение простой формы - непре- рывно-прогредиентное, вялое. Как раз на этой форме шизофрении легко уяс- нить сущность прогредиентности в целом при этом заболевании. Как видно, она заключается в нарастании основ-ных симптомов шизофрении. К вяло текущим формам относится также неврозоподобная шизофрения. При этом варианте на первом плане в клинике в течение длительного времени обнару- 34 живается неврозоподобная симптоматика. Она проявляется в навязчивостях, ипо- хондричности с сенестопатиями, истероидных реакциях без достаточного повода, необычной астеничности с желанием «отдыхать» без объективных признаков уста- лости. Диагностика такой шизофрении уточняется при постепенном появлении ос- новных шизофренических симптомов и перерастании отдельных навязчивых мыс- лей в идеаторный автоматизм, ритуалов - в стереотипии, исчезновении критики к навязчивостям, особого вычурного характера сенестопатий, замене истероидной демонстративности необычной вычурностью и манерностью поз и движений. Психопатоподобность при простой шизофрении обычно проявляется пе- риодами злобности к родственникам, непослушанием и немотивированной конфликтностью. 2. Гебефреническая форма. При ней поведение больных нелепо- дурашливое, манерное, утрированно-инфантильное на фоне пустой непродук- тивной эйфории. Среди основных симптомов выделяются разорванность, вы- чурность и странность в мышлении и речи, выраженная неадекватность эмо- ций. Течение такой формы непрерывно-прогредиентное, быстро приводящее к глубокому дефекту. При другом варианте - гебоидофрении (термин введён K. Kahlbaum) в поведении больных обнаруживается необычная психопатоподобность, которая проявляется в расторможении импульсивных и формировании разного рода странных влечений. Больные становятся необычно жестокими к своим близким, животным; посещают морги и похороны, драки и пожары. Они убегают из до- ма, совершают кражи и поджоги, становятся сексуально распущенными и из- вращенными, социально неадаптированными, ведут асоциальный образ жизни. На этом фоне возникают острые психотические состояния полиморфного со- держания с дурашливостью, или одно из таких состояний затягивается и как бы завершает процессуальность гебефрении, приводя к глубоким шизофрениче- ским изменениям личности. 3. Кататоническая форма. Здесь на первый план выступают явления ката- тонического синдрома. При этом ступор может сменяться внезапным возбуж- дением с импульсивными поступками. Более характерна «пустая» кататония, лишенная другого психопатологического содержания, однако в ряде случаев имеют место онейроидные (сновидные) переживания. Этим, а также выражен- ным негативизмом, стереотипностью и нецеленаправленностью она отличается от подобного же синдрома при других заболеваниях. Начало обычно острое, особенно, если болезнь дебютирует возбуждением. Течение приступа длитель- ное, но возможны ремиссии. Хорошие ремиссии бывают при онейроидной ка- татонии, которая относится к так называемой периодической или рекуррентной шизофрении. Они могут длиться много лет, глубина же их близка к практиче- скому выздоровлению. При люцидной («пустой») кататонии течение оказыва- ется прерывисто-прогредиентным или непрерывно-прогредиентным, нередко таким же злокачественным, как при гебефрении. 35 4. Параноидная форма. При ней на первый план выступают галлюцина- торно-бредовые симптомы с характерными для шизофрении особенностями. Начало может быть как медленным, так и острым. Эта форма в своем развитии проходит ряд последовательных этапов: a) паранойяльный, когда нет галлюцинаций, а бред носит интерпретатив- ный характер - в виде неправильного толкования реальных фактов окружающей действительности; b) параноидный, при котором бред теряет систематизированность, часто утрачивает связь с окружающей реальностью и определяется содержанием гал- люцинаций и психических автоматизмов; идеи преследования, воздействия и др. постепенно становятся все более нелепыми; c) парафренный, с сочетанием нелепо-фантастического бреда величия и бреда преследования, при наличии галлюцинаций и эйфорически приподнятого настроения. Стойкие изменения личности при этой форме менее тяжелы и насту-пают позже, чем при других формах. Течение параноидной формы обычно приступо- образное и непрерывно-прогредиентное. В приступообразном, хотя оно и отно- сится к прерывисто-прогредиентному, прогредиентность проявляется в ряде случаев не в нарастании основных симптомов, а в постепенном перерастании параноидного синдрома в парафренный. Такие больные сохраняют длительное время (подчас многие годы) способность излагать свои мысли обычным язы- ком, быть эмоционально живыми. При втором типе течения прогредиентность определяют основные симптомы шизофрении, притом опять же особенно ярко они выявляются в изменении характера самих бредовых переживаний, которые становятся разорванными, ещё более оторванными от реальности и эмоцио- нально выхолощенными. 5. Циркулярная форма шизофрении, или шизоаффективный психоз харак- теризуется фазами атипичной мании и депрессии, которые сопровождаются галлюцинациями, бредом преследования и воздействия, кататоническими на- рушениями, дурашливым оттенком поведения. Течение этой формы благопри- ятное, периодическое, как при онейроидной кататонии, в которую и может пе- рерастать циркулярная форма. В целом следует отметить, что типы течения весьма относительны и довольно часто наблюдается переход благоприятных по течению случаев в неблагоприятные. Исход шизофрении для неблагоприятных форм. Глубокий шизофре- нический дефект немецкий психиатр E.Kraepelin называл «апатическим слабо- умием». В отличие от органического слабоумия (деменции) непродуктивность мышления объясняется не обеднением ассоциаций и затруднением абстрагиро- вания, а уменьшением психической активности, нарушением логической стройности, последовательности ассоциаций, углублением апатико- абулического синдрома и нарастанием аутизма. Снижения памяти не отмечает- ся. По данным исследований последних лет, катамнез многих случаев шизоф- |