Основы психиатрии
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
Лечение шизофрении. 1) Биологически активные методы лечения. К ним относятся инсули- нокоматозная терапия и электросудорожная терапия. Инсулинокоматозная терапия заключается в постепенном введении боль- ного в состояние гипогликемической комы. Делается это путем еже-дневного наращивания дозы инсулина на 4-5 ед. до коматозной (60-100 ед.). В коме больной пребывает не больше 20 - 30 минут. Купирование производят внутри- венным введением глюкозы, затем дачей сахарного сиропа и углеводистого по продуктам завтрака. Курс лечения составляет 20 -30 шоковых состояний. Опас- ны осложнения в виде затяжной или повторной гипогликемических ком. Такие больные должны находиться под постоянным наблюдением медперсонала. Ме- тод инсулинокоматозной терапии относится к патогенетическим, хотя вопросы этиологии и патогенеза при шизофрении пока не уточнены и интенсивно изу- чаются. Значительные обменно-вегетативные сдвиги при этом методе и дают основание называть его «активным». В настоящее время практически не при- меняется. Электросудорожная терапия (ЭСТ) применяется редко, в основном при кататоническом субступоре и тяжелых депрессиях, показана она и при феб- рильной кататонии - варианте кататонической формы с гипертоксичностью и высокой температурой, что приводит нередко к смерти от самой шизофрении (единственный вариант заболевания с таким исходом). При ЭСТ путём пропус- кания через головной мозг электрического тока напряжением от 80 до 120 вольт при экспозиции долей секунды вызываются судорожные припадки. В практике отечественной психиатрии курс лечения ЭСТ редко превышает 10 се- ансов. Это брутальный метод терапии с активным воздействием на головной мозг. После сеансов ЭСТ наблюдается ретроградная амнезия, которая затем проходит. 2) Психофармакотерапия. Продолжительность курса и дозы препаратов зависят от состояния боль- ного. Как правило, после обычного курса необходимо продолжительное под- держивающее лечение малыми дозами. В настоящее время используется не- сколько десятков видов различных нейролептиков, антидепрессантов и тран- квилизаторов. Из наиболее часто применяемых нейролептиков следует отме- тить аминазин и тизерцин, которые обладают общим антипсихотическим свой- ством с седативным оттенком и показаны при психомоторных возбуждениях и острых психотических состояниях в больших дозах (300 - 500 мг), при затяж- ных же расстройствах как подсобный, вспомогательный препарат в сочетании с другими нейролептиками в значительно меньших дозах. Галоперидол хорошо купирует психомоторные возбуждения. Кроме того, он относится к лучшим ан- тигаллюцинантам и показан при галлюцинозах и галлюцинаторно-бредовых 37 синдромах. Доза его составляет 15-30 мг в сутки. Трифтазин (стелазин) наибо- лее эффективен при нарушениях мышления, он чаще применяется при бреде, особенно затяжного ха-рактера. Мажептил - препарат как общего антипсихоти- ческого действия, так и воздействующий на двигательно-волевые нарушения. Он показал себя одним из лучших при лечении кататонической формы шизоф- рении, притом и при ступоре, и при возбуждении. Осложнение от нейролепти- ков избирательного действия - паркинсонизм. Из антидепрессантов, которые при циркулярной шизофрении обычно да- ются в сочетании с нейролептиками, широко применяют амитриптилин и ме- липрамин. Эти трициклические антидепрессанты имеют средние дозы от 100 до 150 мг. При этом амитриптилин хорошо действует при тревожных депрессиях, мелипрамин же при заторможенных. Комбинация с нейролептиками необходи- ма для снятия дополнительных симптомов в аффективных синдромах и во из- бежание их появления при учёте активирующего действия антидепрессантов в целом. Транквилизаторы (элениум, триоксазин, тазепам, мепробамат и др.) при- меняются в основном при неврозоподобной симптоматике, обычно как допол- нительные к нейролептикам препараты, и эффект их при шизофрении незначи- тельный. Следует отметить, что аффекты страха, тревоги и связанные с ними состояния психомоторного напряжения и возбуждения хорошо купируются внутривенным введением седуксена (10-20 мг в 10 мл физиологического рас- твора). Транквилизаторы же лучше других помогают при сенестопатиях. 3) Трудовая терапия. Она применяется в настоящее время очень широко и относится одновре- менно к методам социальной реадаптации и реабилитации психически боль- ных. Применяют её дифференцированно, поэтапно, с постепенным усложнени- ем условий труда. Такая терапия отвлекает больных от болезненных пережива- ний и позволяет переквалифицироваться при невозможности оставаться после приступа психоза на прежней высококвалифицированной работе. Контрольные вопросы: 1. Перечислите основные симптомы шизофрении. 2. Назовите симптомы нарушения мышления при шизофрении. 3. Перечислите дополнительные симптомы шизофрении. 4. Какие виды бреда характерны для шизофрении? 5. Назовите клинические формы и типы течения шизофрении. 6. Что такое кататонический ступор и в чём его сходство с кататониче- ским возбуждением? 7. Какие формы шизофрении протекают с расстройством сознания? 8. Дайте определение понятия психического автоматизма. 9. Перечислите основные психофармакологические средства, применяе- мые для лечения больных шизофренией. 38 Литература по теме занятия: 10. Учебник «Психиатрия» М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко, 2002. 11. Руководство по психиатрии / Под редакцией А. С. Тиганова в 2-х т., М:. Медицина,2000. 3. Руководство по психиатрии / Под ред. А.В.Снежневского в 2-х т. М.: Медицина, 1983. 4. Руководство по психиатрии / Под ред. Г.В.Морозова в 2-х т., М.: Ме- дицина, 1988. АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА. КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ. ВОПРОСЫ ТЕРАПИИ Расстройства настроения (аффективные расстройства) Это расстройства, при которых основное нарушение заключается в изме- нении настроения в сторону угнетения (чаще) или подъема. Это изменение на- строения чаще всего сопровождается изменением общего уровня активности, а большинство других симптомов либо вторичны, либо легко понимаются в кон- тексте этих изменений настроения и активности. Большинство из этих рас- стройств имеют тенденцию к повторяемости, а начало отдельных эпизодов час- то связано со стрессовыми событиями или ситуациями. Биполярное аффективное расстройство Расстройство, характеризующееся повторными (по крайней мере двумя) эпизодами, при которых настроение и уровень активности значительно нару- шены. Эти изменения заключаются в том, что в некоторых случаях отмечается подъем настроения, повышенная энергичность и активность (мания или гипо- мания), в других снижение настроения, пониженная энергичность и активность (депрессия). Выздоровление между приступами (эпизодами) обычно полное, изменения личности отсутствуют даже после многократных приступов болезни. Заболеваемость как у мужчин, так и у женщин примерно одинакова. Маниакальные эпизоды обычно начинаются внезапно и длятся от 2 не- дель до 4-5 месяцев Депрессии имеют тенденцию к более продолжительному течению (средняя продолжительность около 6 месяцев). Первый эпизод может возникнуть в любом возрасте, начиная с детства и кончая старостью. Для аф- фективных расстройств характерна сезонность возникновения фаз. Частота эпизодов и характер ремиссий и обострений весьма разнообразны, но ремиссии имеют тенденцию к укорачиванию с возрастом, а депрессии становятся чаще и продолжительнее после среднего возраста. Психические нарушения характеризуются аффективными расстройства- ми, изменениями в мыслительной и двигательной сферах. При манивакальных 39 и депрессивных состояниях эти нарушения носят противоположный характер. Кроме того, характерны вегетативные и соматические расстройства, свидетель- ствующие о «симпатико-тонической направленности» вегетативной нервной системы. Маниакальные состояния (фазы). Гипомания - это легкая степень мании. Отмечается постоянный легкий подъем настроения, повышенная энергичность и активность, чувство благопо- лучия и физической и психической продуктивности. Также часто отмечаются повышенная социабельность, разговорчивость, чрезмерная фамильярность, по- вышенная сексуальная активность и сниженная потребность в сне. Однако они не приводят к серьезным нарушениям в работе или социальному неприятию больных. Вместо обычной эйфоричной социабельности могут наблюдаться раз- дражительность, повышенное самомнение и грубое поведение. Сосредоточение и внимание могут быть расстроены. Однако такое состояние не препятствует появлению новых интересов и активной деятельности или умеренной склон- ности к тратам. В более тяжелых случаях маниакального состояния настроение припод- нято неадекватно обстоятельствам и может варьировать от беспечной веселости до почти неконтролируемого возбуждения. Подъем настроения сопровождается повышенной энергичностью, приводящей к гиперактивности, речевому напору и сниженной потребности в сне. Нормальное социальное торможение утрачи- вается, внимание не удерживается, отмечается выраженная отвлекаемость, по- вышенная самооценка, легко высказываются сверхоптимистичные идеи и идеи величия. Больной может предпринять экстравагантные и непрактичные шаги, бездумно тратить деньги или может стать агрессивным, влюбчивым, шутливым в неподходящих обстоятельствах. При некоторых маниакальных эпизодах на- строение скорее раздраженное и подозрительное, нежели приподнятое. При дальнейшем развитии повышенная самооценка и идеи величия могут развиться в бред, а раздражительность и подозрительность - в бред преследова- ния. В тяжелых случаях отмечаются выраженные бредовые идеи величия или знатного происхождения. В результате скачки мыслей и речевого напора речь больного становится малопонятной. Тяжелые и продолжительные физические нагрузки и возбуждение могут привести к агрессии или насилию. Депрессивные состояния (фазы) В типичных случаях больной страдает от сниженного настроения, утраты интересов и удовольствия, снижения энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и сниженной активности. Отмечается выраженная утомляемость даже при незначительном усилии. К другим симптомам относят- ся: а) сниженная способность к сосредоточению и вниманию; б) сниженные самооценка и чувство уверенности в себе; в) идеи виновности и уничижения (даже при легком типе эпизода); 40 г) мрачное и пессимистическое видение будущего; д) идеи или действия направленные на самоповреждение или суицид; е) нарушенный сон; ж) сниженный аппетит. Сниженное настроение мало колеблется в течение дней, и часто нет реак- ции на окружающие обстоятельства, но могут быть характерные су-точные ко- лебания (депрессия тяжелей в утренние часы). Выделяют три степени тяжести депрессивного расстройства, чтобы включить большой диапазон клинических состояний, которые встречаются в психиатрической практике. Больные с легкими формами депрессивных эпизо- дов часто встречаются в первичных медицинских и общих медицинских учре- ждениях, в то время как стационарные отделения в основном имеют дело с больными, у которых депрессия более тяжелой степени. Человек с легким депрессивным расстройством, как правило, обеспокоен своим состоянием и затрудняется выполнять обычную работу, однако, его со- циальное функционирование сохраняется. Больной с депрессивным состоянием средней степени испытывает зна- чительные трудности в выполнении социальных обязанностей, домашних дел, в продолжении работы. При тяжелом депрессивном состоянии больной обнаруживает значитель- ное беспокойство и ажитированность. Но может и отмечаться выраженная за- торможенность. Могут быть выраженными потеря самоуважения или чувство никчемности и вины. Суициды несомненно опасны в особенно тяжелых случа- ях. Предполагается, что соматический синдром почти всегда присутствует при тяжелом депрессивном эпизоде. Во время тяжелого эпизода маловероятно, что- бы больной продолжал социальную и домашнюю деятельность, выполнял свою работу. Такая деятельность может выполняться очень ограничено. Тяжелое депрессивное состояние может дополняться наличием бреда, галлюцинаций или депрессивного ступора. Бред чаще следующего содержания: греховности, обнищания, грозящих несчастий, за которые несет ответствен- ность больной. Слуховые или обонятельные галлюцинации, как правило, обви- няющего и оскорбляющего характера "голоса", а запахи - гниющего мяса или грязи. Тяжелая двигательная заторможенность может развиться в ступор. Рекуррентное депрессивное расстройство Расстройство, характеризующееся повторными эпизодами депрессий, без анамнестических данных об отдельных эпизодах приподнятого настроения, ги- перактивности. Возраст начала, тяжесть, длительность и частота эпизодов де- прессии очень разнообразны. В целом, первый эпизод возникает в пятом деся- тилетии жизни. Продолжительность эпизодов около 6 месяцев. Хотя выздо- ровление обычно полное в межприступном периоде, небольшая часть больных 41 обнаруживают хроническую депрессию. Отдельные эпизоды во многих культу- ральных условиях отмечаются в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Циклотимия Состояние хронической нестабильности настроения с многочисленны-ми эпизодами легкой депрессии и легкой приподнятости. Эта нестабильность обычно развивается в молодом возрасте и принимает хрони-ческое течение. В связи с тем, что изменения в настроении относительно легкие, а периоды при- поднятости доставляют удовольствие, циклотимия редко попадает в поле зре- ния врачей. Дистимия Это хроническое депрессивное настроение, которое не отвечает описа- нию депрессивного расстройства легкой или умеренной тяжести ни по тяжести, ни по длительности отдельных эпизодов. У этих людей бывают периоды (дни или недели), которые они сами расценивают как хорошие. Но большую часть времени (часто месяцами) они чувствуют усталость и сниженное настроение. Все становится трудным и ничто не доставляет удовольствия. Они склонны к мрачным размышлениям и жалуются, что плохо спят и чувствуют себя дис- комфортно, но в целом справляются с основными требованиями повседневной жизни. Лечение Лечение комплексное и включает биологическую терапию, социо- и пси- хотерапию. Из антидепрессантов широко применяют амитриптилин и мелипрамин. Эти трициклические антидепрессанты имеют средние дозы от 100 до 150 мг. При этом амитриптилин хорошо действует при тревожных депрессиях, мелип- рамин – при заторможенных. Антидепрессанты сбалансированного действия: стимулотон, коаксил, иксел, эсциталопрам. У пожилых больных предпочтение отдается пиразидолу, азафену, людиомилу. При депрессиях с идеями виновно- сти показано дополнительное назначение нейролептиков (этаперазин, трифта- зин). Для купирования маниакального состояния применяют аминазин (100- 300 мг/сутки), галоперидол (30-60 мг/сутки), соли лития (600-1200 мг/сутки). Контрольные вопросы: 1. Чем характеризуется биполярное аффективное расстройство? 2. Как протекает депрессивное состояние? 3. Что характерно для маниакального состояния? 4. Какие виды бреда могут наблюдаться в депрессивном состоянии? 5. Что такое циклотимия? 42 6. Какие фармакологические препараты применяются для лечения аффек- тивных расстройств? Литература по теме занятия: 12. Учебник «Психиатрия» М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко, 2002. 13. Руководство по психиатрии / Под редакцией А. С. Тиганова в 2-х т., М:. Медицина,2000. 3. Руководство по психиатрии / Под ред. А.В.Снежневского в 2-х т. М.: Медицина, 1983. 4. Руководство по психиатрии / Под ред. Г.В.Морозова в 2-х т., М.: Ме- дицина, 1988. ЭПИЛЕПТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ. СУДОРОЖНЫЕ СИНДРОМЫ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА. ВОПРОСЫ ТЕРАПИИ, ЭКСПЕРТИЗЫ, ТРУДОУСТРОЙСТВА Эпилепсия Слово «эпилепсия» означает в переводе с греческого «внезапно па-дать». Это самостоятельное нервно-психическое заболевание, которое проявляется повторными приступами расстройств сознания с судорогами или без них, имеет прогредиентное течение и приводит к нарастающим изменениям личности. Различают симптоматическую и генуинную эпилепсию. В тех случаях, когда эпилептиформные припадки являются симптомом какого-либо основного забо- левания, говорят о симптоматической эпилепсии. Эпилептиформные припадки могут наблюдаться при сифилисе мозга, новообразованиях, травмах, сосуди- стых заболеваниях мозга. Генуинной эпилепсией называют хроническое забо- левание со специфическими судорожными припадками и характерными изме- нениями личности больного. В основе этого заболевания лежит нарушение об- мена веществ в нервных клетках го-ловного мозга. Клинические проявления эпилепсии разнообразны. Большой эпилептический припадок. Аура - субъективное ощущение больным начинающегося припадка. Больные могут испытывать ощущения не- благополучия, тошноты, головокружения, «замирания» или тяжести. Иногда больные испытывают неопределённый страх, растерянность, переживания «уже виденного» или «никогда не виденного». С наступлением ауры больной, в ряде случаев, успевает приготовиться к последующему падению (сесть или лечь). За аурой следует стадия тонических судорог, которая сменяется стадией клониче- ских судорог. Припадок длится 1-2 минуты, затем наступает послесудорожная кома. После припадка всегда отмечается амнезия. 43 Могут быть малые припадки, при которых наблюдается внезапное и крат- ковременное (несколько секунд) выключение сознания без судорог. Больные не падают, на мгновение как бы застывают в одной позе. Малый припадок также сопровождается последующей амнезией. Абортивный припадок - прервавшийся на какой-либо фазе. Он может по- являться в виде изолированной ауры, в виде постоянных локальных тонических (джексоновский припадок) или клонических (кожевниковский припадок) судо- рог при ясном сознании. Иногда наблюдаются приступы автоматизмов, когда больные соверша- ют стереотипные движения, повторяют какое-то слово, фразу. Психические эквиваленты – состояния, как бы «замещающие» со-бой припадок; могут проявляться в виде сумеречного расстройства сознания и рас- стройства настроения - дисфории. • Сумеречное состояние характеризуется внезапностью начала, про- должительностью от нескольких минут до нескольких часов. Под влиянием галлюцинаторно-бредовых расстройств больные в сумеречном состоянии соз- нания агрессивны и совершают различные правонарушения. Сумеречное со- стояние также внезапно заканчивается и сопровождается полной амнезией. • Дисфория возникает также без внешних причин и выражается внезап- ным появлением тоски, злобы, реже - весёлости. Расстройство настроения про- должается от нескольких часов до нескольких дней, недель. • |