Основы психиатрии
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
Эпилептический статус - осложнение в течении эпилепсии, которое состоит в том, что припадки повторяются друг за другом, а в промежутках ме- жду ними сознание не проясняется. Изменения личности и интеллекта при эпилепсии выражаются в появ- лении и нарастании психической деградации с типичными только для этого за- болевания признаками, позволяющими говорить об эпилептическом характере, эпилептическом слабоумии. Основными чертами психических процессов у этих больных являются их тугоподвижность, вязкость, медлительность. Больные за- трудняются кратко излагать свои мысли, они заостряют внимание на ненужных деталях, не могут отделить главного от второстепенного. У них появляется склонность употреблять уменьшительные слова. Они становятся необыкновен- но предупредительными, слащавыми. Наряду с указанными особенностями личности у них имеются диаметрально противоположные черты: жестокость, эгоизм, злобность, агрессивность в отношении окружающих. Память, как пра- вило, снижается. Им трудно усваивать что-либо новое. Они отличаются пунк- туальностью и злопамятностью. Течение эпилепсии прогредиентное - с утяжелением как пароксиз- мальных проявлений, так и нарастанием слабоумия. 44 Лечение Лечение больных эпилепсией медикаментозное, предпочтение отдается монотерапии. Противосудорожные препараты – депакин, финлепсин, фенобарбитал (люминал), бензонал, дифенин, гексамидин, хлоракон (про больших припад- ках); триметин, пикнолепсин (при малых припадках); седуксен в/в при эпилеп- тическом статусе. Дегидратация: гипертонические растворы (сернокислая магнезия, глюко- за, хлористый кальций); диуретики (лазикс, фуросемид, мочевина, маннитол). Средства, улучшающие трофику мозга: глютаминовая кислота, гамма- аминомасляная кислота, спазмолитики, окислители (метиленовый синий, мар- ганцево-кислый калий). Симптоматика эпилепсии I. Пароксизмальные проявления: 1. эпилептические припадки: • большие; • малые. 2. психические эквиваленты: • дисфории; • сумеречные состояния сознания; • амбулаторные автоматизмы. II. Эпилептические психозы. III. Стойкие изменения психики: • умеренная деградация личности; • эпилептическое слабоумие. Контрольные вопросы: 1. Дайте определение эпилепсии. Какие две этиологические формы эпи- лепсии можно выделить? 2. Перечислите фазы большого эпилептического припадка. 3. Что такое эпилептический статус и чем он опасен для больного? 4. Чем отличается эпилептический припадок от истерического? 5. Назовите эквиваленты эпилепсии. 6. Каковы принципы терапии больных эпилепсией? Литература по теме занятия: 14. Учебник «Психиатрия» М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко, 2002. 15. Руководство по психиатрии / Под редакцией А. С. Тиганова в 2-х т., М:. Медицина,2000. 3. Руководство по психиатрии / Под ред. А.В.Снежневского в 2-х т. М.: Медицина, 1983. 45 4. Руководство по психиатрии / Под ред. Г.В.Морозова в 2-х т., М.: Ме- дицина, 1988. 5. Болдырев А.И. Эпилепсия у взрослых. М.: Медицина, 1984. АЛКОГОЛИЗМ, СТАДИИ РАЗВИТИЯ. ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ АЛКОГОЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫ. ВОПРОСЫ ТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИКИ Алкоголизм Критерии стадий хронического алкоголизма: I. Начальная - неврастеническая стадия: • рост толерантности; • угасание защитного рвотного рефлекса; • психологическая зависимость; • утрата количественного контроля; • преходящая астения; • эксцессивный характер пьянства. II. Средняя - наркоманическая стадия: • похмельный синдром; • «плато» толерантности; • утрата ситуационного контроля; • изменение формы алкогольного опьянения; • физическая зависимость; • запойный характер пьянства; • соматические осложнения алкоголизма; • острые алкогольные психозы III. Конечная - энцефалопатическая стадия: • интолерантность к алкоголю; • перманентный характер пьянства; • изменение качества опьянения; • дипсомании; • интеллектуально-мнестическое снижение; • затяжные и хронические алкогольные психозы; 46 • тяжёлые соматические заболевания; • социальная деградация. Алкогольные психозы 1. Алкогольный делирий. 2. Алкогольный галлюциноз. 3. Алкогольный параноид (бред ревности). 4. Корсаковский психоз. 5. Энцефалопатия Гайе-Вернике. Делирий (белая горячка, delirium tremens) – металкогольный психоз в форме галлюцинаторного помрачения сознания с преобладанием истинных зрительных, слуховых галлюцинаций, образного бреда, сопровождаемого стра- хом, двигательным возбуждением с сохранностью самосознания (аутопсихиче- ской ориентировки), протекает на фоне разнообразных вегетативно- неврологических расстройств и обменных нарушений (обезвоживание, элек- тролитные сдвиги, гиперазотемия, ацидоз и т.д.). Алкогольный делирий составляет 70-90% всех психотических состоя- ний, регистрируемых у больных алкоголизмом, является одним из наиболее тяжелых, требует интенсивной терапии в специально оборудованных пала- тах психиатрических, наркологических стационаров. Начало алкогольного делирия часто совпадает с острыми соматическими, неврологическими бо- лезнями, и его клиника «маскирует» проявления этих заболеваний; иногда соматическая патология протекает с психомоторным возбуждением, галлю- цинозом, бредом, дезориентировкой, больному ошибочно выставляется ди- агноз только алкогольного делирия и не лечится основное заболевание. От- сутствие адекватной терапии и неправильная тактика врача может привести к летальному исходу. Алкогольный делирий развивается обычно через несколько часов или дней после прекращения приема алкоголя на фоне выраженных похмельных расстройств или при их обратном развитии, в некоторых случаях в конце продолжительного запоя при сниженных дозах алкоголя. Продолжитель- ность алкогольного делирия в основном составляет от 2 до 8 дней. Больные резко возбуждены, дезориентированы, эйфоричны, галлюцинируют, агрес- сивное настроение может смениться благодушием, дурашливостью, сон на- рушен (бессонница), характерно двигательное возбуждение. Отмечаются выраженные вегетативные расстройства: резкая потли- вость, гиперемия лица и конъюнктив, тахипноэ, тахикардия (до 120-150 в минуту), резкие перепады АД – от гипотонии до высоких цифр (220-200/130- 110 мм рт. ст.), гиперестезия, повышение температуры тела от субфебриль- ной до 38-41 градуса, тремор конечностей, языка, тела (иногда ознобопо- добный). 47 В большинстве случаев делирий протекает непрерывно. Реже наблюда- ются 2-3 психотических приступа, разделенных «светлыми промежутками», продолжительностью около суток. Обычно «выход» из психоза наступает кри- тически, после глубокого сна. Иногда психопатологическая симптоматика ис- чезает постепенно (литически) с послаблением утром и днем и усилением в ночное время. Устранение бессонницы и наступление сна свидетельствуют о приближении окончания психоза. Во всех случаях после острого психотическо- го состояния отмечается период выраженной астении. Ведущим в лечении алкогольного делирия является купирование возбуж- дения, гипертермии, раннее назначение инфузионной терапии для борьбы с обезвоженностью, электролитными нарушениями и артериальной гипер- или гипотонией. Показанием к прекращению терапии служит нормализация сна и соматического состояния (АД, частоты пульса и дыхания, цвета и тургора кожных покровов). Купирование возбуждения 1. Седуксен (реланиум) 10-40 мг в 20 мл 20% раствора глюкозы в вену медленно (при легком возбуждении). 2. Оксибутират натрия 2-4 г в 20 мл 5% раствора глюкозы (смешать), дать внутрь; повторять 3-4 раза в сутки. 3. Оксибутират натрия 20 % - 10 мл в вену медленно. 4. Фенобарбитал (люминал) 0,3 г 1-2 раза в сутки внутрь (при возбужде- нии средней выраженности). 5. Аминазин 2,5% - 1 мл в 500 мл физиологического раствора в вену ка- пельно; одновременно пипольфен (дипразин) 2,5% - 2 мл в мышцу или 1% рас- твор димедрола 1-3 мл в мышцу (при резком возбуждении и повышенном АД). 6. Галоперидол 0,5% - 1 мл на 10 мл физиологического раствора в вену (при выраженном возбуждении). Для лечения обезвоженности (сухость губ и языка, бледно-землистый цвет кожи, сниженный ее тургор, цианоз губ, западение глазных яблок, снижение АД, тахикардия, спадание кожных вен, возможно олигурия, вплоть до анурии) рекомендуется раннее использование инфузионной тера- пии 5% раствором глюкозы 700-1500 мл + 8-16 ед. инсулина в вену капель- но в течение суток, а также изотонические электролитные растворы (Ринге- ра, Лактасол). Общее количество вводимой жидкости в сутки – 2500-2800 мл – должно быть равно количеству выделенной мочи + 400 мл (потеря жидкости кожей, при дыхании) + 400 мл жидкости на каждый градус темпе- ратуры свыше 37 С. При недостаточном выведении жидкости почками в связи с повышенной проницаемостью сосудов, иногда в связи с бесконтрольным введением раство- ров, возможно развитие у больного гипергидратации (переполнение кожных вен, периферические отеки, начальные симптомы отека мозга и легких). В этом случае необходимо введение лазикса (фуросемида) - 40-80 мг в вену струйно, 48 каждые 4 часа, гипертонический раствор глюкозы 10-20% - 100-200 мл, раство- ры эуфиллина 2,4% - 10-20 мл в вену, сульфата магния 25% - 10 мл 2 раза в су- тки, панангин 10-20 мл в сутки. При необходимости 20% раствор маннита или 30 % раствор мочевины. При упорной артериальной гипотонии (коллапсе), на фоне обязательного проведения инфузионной терапии (полиглюкин, реополиглюкин), используют введение сосудистых препаратов (мезатон), сердечных гликозидов (строфан- тин), глюкокортикоидных гормонов (30-90 мг преднизолона или 100-150 мг гидрокортизона в 5% растворе глюкозы внутривенно). Контрольные вопросы: 1. Назовите стадии развития хронического алкоголизма и их симптомы. 2. Назовите алкогольные психозы 3. Чем отличается алкогольный делирий от галлюциноза? 4. Назовите основные клинические признаки алкогольного параноида. 5. Назовите этапы лечения хронического алкоголизма. Литература по теме занятия: 16. Учебник «Психиатрия» М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко, 2002. 17. Руководство по психиатрии / Под редакцией А. С. Тиганова в 2-х т., М:. Медицина,2000. 3. Пятницкая И.Н. Клиническая наркология, 1995 г. 49 НАРКОМАНИИ, ТОКСИКОМАНИИ. КЛАССИФИКАЦИЯ. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. ВОПРОСЫ ТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИКИ Наркомании Для наркоманий характерны: 1) непреодолимая потребность в приёме наркотика (пристрастие) и стремление к приобретению его всеми возможными способами; 2) тенденция к повышению количества принимаемого наркотика (рост толерантности); 3) психическая (психологическая) и физическая (физиологическая) зави- симость от наркотиков. Психическая зависимость (привязанность) возникает в процессе привы- кания к наркотику. Чаще всего наблюдается так называемая негативная привя- занность: приём наркотика необходим, чтобы избавиться от ощущения напря- жения и плохого самочувствия. Позитивная привязанность отмечается в тех случаях, когда наркотик принимают для достижения и поддержания субъектив- но приятного эффекта (эйфория, чувство бодрости, подъём настроения). Физи- ческая зависимость означает, что наркомания достигла такой стадии, когда, в случае перерыва в приёме наркотика, возникают физические тягостные и даже мучительные ощущения, болезненное состояние абстиненции. Избавление от этих ощущений наркоман находит в приёме препарата. Список наркотических веществ достаточно велик, причём наблюдается тенденция к его увеличению по мере синтеза новых наркотических средств. Клинические формы Наиболее подробно описана клиническая картина морфинизма. Она весь- ма демонстративна и при последующих описаниях наркоманий служит как бы эталоном для сопоставления. Морфин, а также близкие к нему опий и опийные алкалоиды и их полу- синтетические и синтетические аналоги (этилморфина гидрохлорид, текодин, 50 кодеин, фенадон, промедол и др.) принадлежат к группе наркотических аналь- гетиков. Клиническая картина наркомании при злоупотреблении веществами этой группы во многом сходна. Анальгезирующее действие морфина, его производ- ных и аналогов уже при однократном приёме сопровождается развитием эйфо- рии, что и служит одной из причин болезненного пристрастия. Опий наркома- ны принимают либо внутрь, либо путём курения; морфин, промедол, героин вводят подкожно или внутривенно. Наиболее частый повод для первых инъек- ций морфина - различные болевые ощущения. Диапазон доз наркотиков, при- нимаемых наркоманами, очень широк. Лишь немногие из них употребляют ме- нее 0,15 г морфина в сутки. Наркоманы, как правило, способны переносить до- зы, достигающие 1-2 и даже 4 г в сутки, то есть значительно превышающие смертельные для здорового человека. Необходимо иметь в виду, что высокая толерантность исчезает вслед за отнятием препаратов этой группы сразу же по миновании явлений абстинен- ции. При хроническом употреблении морфина и других препаратов этой груп- пы на первый план выступают характерологические, личностные изменения. Постепенно исчезают интерес к собственной жизни, увлечённость работой. Наркоманы становятся всё более грубыми, эгоистичными, начинают пренебре- гать семейными обязанностями; они безразличны к бедственному положению, в которое попадают по их вине близкие люди. Вначале морфинист ещё пытает- ся скрыть своё пристрастие к наркотикам, обманывает родных и знакомых, ве- дёт двойную жизнь. Затем употребление наркотиков становится открытым, причём игнорируются уже все этические и правила приличия. При добывании наркотиков наркоман не останавливается ни перед чем и преступает закон: фальсифицирует рецепты, совершает кражи. Лживость наркоманов не имеет границ. Перед введением наркотика морфинисты обычно угнетены и раздражи- тельны. Однако вскоре после инъекции они вдруг преображаются, становятся весёлыми, говорливыми, деятельными; исчезают вялость, утомляемость, ощу- щение упадка сил - на первом плане теперь эйфория, благодушие, склонность к мечтательности. На общем облике наркоманов, прежде всего, сказывается недостаток пи- тания, отражающийся на состоянии волосяного покрова, ногтей, зубов. Кожа сухая, с землистым оттенком, зрачки узкие, лицо одутловатое. Отмечается па- дение веса, брадикардия, снижение кровяного давления. Выраженные вегета- тивные нарушения нередко сопровождаются ознобом, жалобами на запоры, по- вышенную потливость, парестезии, ощущение холода или жара. Особое внима- ние врача должны привлекать телесные повреждения, наглядно документи- рующие факт приёма наркотиков: следы нагноений, рубцы, инфильтраты, лока- лизующиеся чаще всего в области левого предплечья, груди, но также и на дру- гих участках тела. 51 Симптомы абстиненции при внезапном отнятии наркотиков - надёж-ные признаки наркомании. При отнятии морфина и других препаратов этой группы возникают явления, которые в совокупности составляют абстинентный син- дром. Если через 12-14 часов после последнего приёма морфина его введение не будет повторено, появляются первые признаки абстиненции: зевота, слезли- вость, повышенная потливость. Затем к ним присоединяются падение аппетита, тремор, "гусиная кожа", расширение зрачков. Через 36 часов после последнего введения наркотика появляются судороги конечностей, возникают беспокойст- во, бессонница, тахикардия, повышение кровяного давления, тошнота и ощу- щение ломоты в суставах. Как правило, наибольшей выраженности эти явления достигают спустя 2-4 суток от последней инъекции, а затем на протяжении 5-11 дней постепенно стихают. В состоянии абстиненции наркоманы, как правило, отличаются повышенной раздражительностью, возбуждённостью. Иногда об- наруживаются более выраженные психопатические реакции: рыдания, разру- шительные тенденции, агрессия. Существует экспресс-метод выявления морфинной абстиненции и, соот- ветственно, уточнения диагноза данного вида наркомании. Этот тест обладает достаточно высокой чувствительностью и основан на провокации явлений аб- стиненции путём введения специфического антагониста морфина - налорфина (анторфина). Явления абстиненции возникают обычно не позднее 20 минут по- сле введения 3 мг налорфина. Если ожидаемый реакции не наступило, через 30 минут вводят ещё 5 мг этого препарата. Типичные для действия налорфина симптомы: головокружение, сужение зрачков, замедление ритма дыхания, со- стояние опьянения. Проба с налорфином оказывается отрицательной для лю- дей, принимающих наркотики нерегулярно, а также при перерыве в их введе- нии более 1 недели. Лечение При морфинизме, как и при других наркоманиях, применяется ряд после- довательных мероприятий, прежде всего - отмена приёма наркотика. Деморфи- низация осуществляется в специализированном стационаре, где имеются необ- ходимые условия для контроля за действиями и состоянием больных и исклю- чены все возможности передачи наркотиков. При выборе метода деморфиниза- ции необходимо учитывать физическое состояние больных, их возраст, стаж злоупотребления наркотиком. Внезапно отменять наркотик, учитывая угрозу развития коллапса и других тяжёлых осложнений, можно лишь у молодых и физически здоровых лиц. Постепенное отнятие наркотиков - более щадящий и безопасный метод. Деморфинизация продолжается чаще всего от 3 до 10 дней, конкретные сроки зависят от длительности применения морфина и доз, кото- рых наркоман достиг в своё время. Для купирования явлений абстиненции применяются гипогликемические (иногда субкоматозные) дозы инсулина, парентеральное, а затем и пероральное введение транквилизаторов (седуксен, элениум) и нейролептиков (аминазин, 52 этаперазин, сонапакс, хлорпротиксен). Наряду с перечисленным, показаны кур- сы внутривенных вливаний 10% раствора кальция хлорида (10 мл) и 40% рас- твора глюкозы (10 мл). Хорошее самочувствие больных в период купирования явлений абстиненции даёт основание заподозрить скрытое употребление нар- котиков. В дальнейшем, по миновании острых явлений абстиненции, всё боль- шее значение приобретают физио- и трудотерапия, а также лечебное питание (рекомендуется диета, богатая углеводами и витаминами). Вслед за лечением в стационаре, для профилактики рецидивов необ- ходимо продолжительное (до 4-5 лет) амбулаторное наблюдение. В это время, наряду с правильной организацией трудовой деятельности, больные нуждаются в психотерапии, а в ряде случаев также и в применении общеукрепляющих средств и транквилизаторов. Кокаиномания. Кокаин - алкалоид, относящийся к группе местно- анестезирующих средств. Однако кокаин оказывает также выраженное влияние на центральную нервную систему. При однократном приёме кокаина наступает эйфория, облегчается течение мыслей; на протяжении некоторого времени об- наруживаются также болтливость, повышенное стремление к деятельности, чрезмерная двигательная активность. Через 2-3 часа, когда действие лекарства ослабевает, наступает слабость и раздражительность, пониженное настроение. Наряду с этим отмечаются тремор, понижение мышечного тонуса, тахикардия. Привыкание к кокаину происходит довольно быстро. Наркоманы вводят его подкожно, внутривенно, но чаще всего путём вдыхания порошка. Деграда- ция личности при кокаиновой наркомании ещё более глубокая, чем у морфини- стов. Уже в первые годы кокаиноманы становятся чёрствыми, эгоистичными, мелочными и раздражительными. Они выглядят старше своих лет, быстро дряхлеют, неопрятны, неряшливы (неделями не моются, не меняют бельё). У наркоманов, принимавших кокаин в течение длительного времени, нередко на- блюдаются выраженные психические расстройства: бредовые идеи ревности и преследования, иллюзии и зрительные галлюцинации устрашающего характера, явления тактильного галлюциноза (больным кажется, что под кожей ползают жучки, черви, клопы). Абстиненция при этой наркомании выражена незначительно. Гашишемания. Гашиш (индийская конопля) - наркотик, известный также под названием марихуана, план, анаша, банг, харас, хусус. Действующее начало - желтоватая жидкость, содержащая ароматический альдегид каннабиол. Обыч- ный способ употребления - курение. Однако, наряду с этим, гашиш жуют или приготовляют из него напитки. При однократном приёме (курение и т.п.) га- шиш вызывает чувство лёгкого опьянения, сопровождающееся приливом сил, особой лёгкостью в движениях, обострённом восприятии окружающего. Вслед за этим наступает сон, продолжающийся несколько часов. Хроническая интоксикация. Выраженных психических и соматиче-ских изменений не отмечается, однако особая опасность этой наркомании, наиболее тяжкое её последствие состоит в том, что она нередко побуждает к переходу на 53 приём более опасных наркотиков, например, типа морфина. Употребление га- шиша иногда приводит к возникновению психозов. В клинической картине та- кого психоза преобладают явления интеллектуального и двигательного возбуж- дения, яркие иллюзии и галлюцинаторные обманы. Наряду с этим, отмечаются симптомы гиперестезии, когда самый незначительный шум, воспринимается как грохот водопада, извращается чувство времени и пространства. Возможны явления деперсонализации и дереализации, ощущение чуждости собственного тела, нереальность и изменённость всего окружающего. Абстиненция. В отличие от производных опия, гашиш почти не вызывает явлений физической зависимости. Перерыв в приёме препарата сопровождается лишь лёгкими абстинентными явлениями (нестойкие расстройства сна, повы- шенная возбудимость, неприятные ощущения в области сердца, отсутствие ап- петита, потливость). |