Основы психиатрии
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
Неврастения 64 Неврастения впервые была выделена американским неврологом Бирдом в 1880 году. Выделяют два основных варианта болезни: гиперстеническую и ги- постеническую неврастению. Наиболее характерны следующие симптомы неврастении: общая сла- бость, недомогание, быстрая утомляемость, нарушение сна, снижение работо- способности и продуктивности, вялость, медлительность, головные боли. К психическим нарушениям можно отнести раздражительность, тревожное на- строение, беспричинные страхи, ослабление внимания и памяти. Различные неприятные ощущения со стороны внутренних органов спо- собствуют развитию навязчивых мыслей о наличии какого-то серьёзного забо- левания и иногда приводят к "неврозам определённых органов" (невроз сердца, желудка и т.п.). Клиническое течение в большинстве случаев благоприятно. После прове- дения курса терапии удаётся добиться хороших результатов. Наибольшее практическое значение для врачей стоматологов имеют нев- ротические синдромы при дефектах лица. Изучение психических отношений у лиц, страдающих врождёнными или приобретёнными дефектами внешности показало высокий процент невротических реакций. При врождённых уродствах невротические реакции проявляются в ран- нем школьном возрасте (7 лет) или пубертатном (14 лет). Причиной появления невротических реакций часто служат насмешки и обидные реплики по поводу внешнего дефекта. Реакции нестойкие и проявляются на непосредственно травмирующую ситуацию. В клинике невротических реакций центральное место занимают дисмор- фофобические расстройства (мысли об уродстве лица или других частей тела). В отличие от шизофрении они имеют под собой реальную основу. Выделяют три варианта невротических реакций: 1) астенические реакции, которые проявляются в робости, пугливости, слезливости; 2) астено-депрессивные реакции. Они возникают в связи с дефектами ли- ца, сопровождаются мыслями о неполноценности и подавленным настроением, нередко с суицидальной окраской; 3) астено-фобические реакции. Они характеризуются "болезненной за- стенчивостью" больных, сопровождаются мыслями о собственной неполноцен- ности. Могут проявляться страхами, мыслями об уродстве, боязнью незнако- мых людей. В связи с этим больные избегают встреч, знакомств и общения с новыми людьми, замыкаются в себе. Такого рода замкнутость получила назва- ние "мимозный аутизм". При приобретённых косметических дефектах, меняющих внешний облик, невротические реакции возникают вскоре после острого периода травмы. Нев- ротические реакции возникают после того, как больные обнаруживают, что внешний облик их лица непоправимо изменился. Это стрессовая реакция. Кли- нически она проявляется астено-депрессивной симптоматикой. У больных воз- никает повышенная эмоциональная ранимость. Они становятся повышенно 65 плаксивыми. Во многих случаях болезненные явления исчезают через 1,5-2 ме- сяца после комплексного лечения или косметической операции. Истерия Истерия как психическое заболевание впервые была описана в 1868 году Шарко, который назвал её "великой симулянткой", так как истерические сим- птомы могут напоминать не только психические, но и неврологические и сома- тические расстройства. И.П. Павлов с сотрудниками в эксперименте показали, что при этом заболевании подкорка находится в состоянии возбуждения. Кли- нически это может проявляться в виде различных аффектов и судорожных при- падков. При истерическом неврозе эмоциональные переживания берут верх над рациональной оценкой конкретной ситуации. Больные легко внушаемы и само- нушаемы. На фоне неврастенических жалоб у них могут наблюдаться истери- ческие припадки, сумеречные расстройства сознания, выпадения функций ор- ганов чувств (слепота, глухота, немота), двигательные нарушения (расстрой- ства походки) и расстройства чувствительности. Невроз навязчивых состояний Невроз навязчивых состояний характеризуется появлением в клинике на- вязчивых мыслей, желаний, страхов, действий, представлений, которые возни- кают как бы против воли больного, от которых он не в силах избавиться. Наи- более распространены навязчивые страхи или фобии (канцерофобия, сифило- фобия, кардиофобия). Понимая нелепость своих опасений и страхов, больные вступают с ними в борьбу, предпринимая защитные действия или ритуалы, то есть магические действия, направленные на предотвращение опасности. К ри- туалам можно отнести также произнесение ряда определённых слов или фраз. Патогенез невроза навязчивых состояний был раскрыт И.П. Павловым и его учениками. В основе навязчивых состояний лежит явление патологической инертности в застойных очагах возбуждения коры головного мозга. Лечение неврозов требует индивидуального подхода. Большое значение имеет устранение психогенного травмирующего агента. С успехом также при- меняется медикаментозная терапия: седативные и снотворные средства, обще- укрепляющая терапия витаминами, препаратами фосфора, кальция, мышьяка, малые дозы инсулина. Медикаментозная терапия может сочетаться с физиоте- рапией, бальнеолечением. Курортное лечение показано в лесной зоне с умерен- ным климатом. В последние годы для лечения неврозов широко применяются психо- тропные средства: транквилизаторы (седуксен, элениум, триоксазин, тазепам, феназепам и др.), а также антидепрессанты (амитриптилин, пиразидол, азафен). Одним из важных методов лечения неврозов является психотерапия, в ча- стности, гипнотерапия. Профилактика неврозов состоит в правильном воспитании в семье, шко- ле, рациональном чередовании труда и отдыха. При уродствах лица произво- дится раннее хирургическое лечение и коррекция дефекта. 66 Контрольные вопросы: 1. Дайте определение неврозов и их классификацию. 2. Назовите основные клинические проявления неврастении, невроза на- вязчивых состояний, истерического невроза. 3. Каковы основные принципы терапии неврозов? 4. Назовите основные типы личностных расстройств. Литература по теме занятия: 22. Учебник «Психиатрия» М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко, 2002. 23. Руководство по психиатрии / Под редакцией А. С. Тиганова в 2-х т., М:. Медицина,2000. СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В ПСИХИАТРИИ. СУДЕБНАЯ, ВОЕННАЯ, ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗЫ В ПСИХИАТРИИ Социально-трудовая реабилитация в психиатрии Благодаря широкому применению психотропных средств значительно возросли возможности лечения больных во внебольничных условиях, без изо- ляции от семьи и привычного окружения. Это создало предпосылки для реаби- литации или реадаптации психически больных. Во Всемирной организации здравоохранения принято следующее опреде- ление: реабилитация - это комплексное и направленное использование меди- цинских, социальных, образовательных и трудовых мер с целью приспособле- ния больного к деятельности на максимально возможном для него уровне. Медицинская реабилитация в психиатрии - это система специальных воз- действий и мероприятий, направленных на развитие у больного способностей, необходимых, для компенсации вызванного болезнью дефекта или предупреж- дение его развития. Реабилитация психически больных неотделима от медикаментозного и психотерапевтического воздействия, которые предшествуют реабилитацион- ным мероприятиям или проводятся одновременно с ними. Считают, что реаби- литация должна начинаться на возможно более ранних этапах лечения (как только позволяет состояние больного). Практически психиатрическая реабили- тация начинается с первого контакта больного с медицинской службой, про- должается до тех пор, пока не будет восстановлен его социальный и профес- сиональный статус. Процесс психиатрической реабилитации в различных странах различен, поскольку он в значительной мере зависит от структуры служб, составляющих эту функцию. В нашей стране значительно раньше, чем в других странах была создана база для социально-трудовой реабилитации психически больных. 67 Уже в 30-е годы такой базой стали психоневрологические диспансеры и создававшиеся при них и при психиатрических больницах дневные стационары, кабинеты трудовой терапии и лечебно-трудовые мастерские (ЛТМ). Тогда ста- ли трудоустраивать инвалидов в артелях и специальных цехах, обучать детей с олигофренией во вспомогательных школах Министерства народного просве- щения. В этот же период начались соответствующие научные исследования, на основе которых были разработаны практические научно-методические реко- мендации по социально-трудовой реабилитации психически больных. Были разработаны принципы оценки трудоспособности психически больных в про- гностическом аспекте. В отличие от многих западных исследований, основан- ных преимущественно на статистических показателях, в нашей стране вопросы социально-трудовой реабилитации связывали с клиническими проявлениями и течением болезни. Большое значение для развития программ социально-трудовой реабили- тации психически больных имело постановление Совета Министров РСФСР и ВЦСПС, принятое в марте 1963 г. "О мерах по снижению инвалидности среди трудящихся и улучшению врачебно-трудовой экспертизы". В нём указывается, что вопросы инвалидности и социальной реабилитации должны решать не только органы здравоохранения и социального обеспечения, но и руководители предприятий, строек, организаций и учреждений совместно с профсоюзными органами, которым вменяется в обязанность создавать условия для трудоуст- ройства инвалидов, в частности, для инвалидов с нервно-психическими заболе- ваниями. Председатели областных специализированных МСЭК (медико- социальных экспертных комиссий) вместе с главными психиатрами краёв, об- ластей и автономных республик, обобщая материалы по изучению инвалидно- сти и трудоустройства инвалидов на местах, должны представлять на заседания местных органов власти отчёты о результатах этого изучения. Принимаемые на этих заседаниях конкретные планы мероприятий по снижению инвалидности и улучшению врачебно-трудовой экспертизы после утверждения становятся обя- зательными для всех предприятий и учреждений. Это постановление создало необходимые условия для социально-трудовой реабилитации психически боль- ных на государственном уровне. В последние годы социально-трудовая реабилитация психически больных стала проводиться не только в ЛТМ и других перечисленных выше учреждени- ях, но и в условиях крупных промышленных предприятий. В этом случае она осуществляется под наблюдением психиатра поликлиники или медико- санитарной части предприятия. Врач определяет вид профессиональной дея- тельности, условия труда психически больных, необходимость медикаментоз- ного лечения и других лечебных воздействий, которые могут проводиться без отрыва от работы. Некоторые предприятия располагают полустационарами ти- па ночных профилакториев, что обеспечивает профилактику обострений пси- хических расстройств и их своевременное купирование. Другой путь социаль- но-трудовой реабилитации психически больных в условиях промышленного 68 предприятия - это организация специальных цехов на базе ЛТМ психиатриче- ских больниц. В этом случае в производственном процессе могут участвовать больные, находящиеся на стационарном лечении. Кроме больных, находящихся в больнице, в таких цехах обычно работают и амбулаторные пациенты, боль- ные дневного стационара и ночных профилакториев. Третий вариант контактов психиатрических учреждений и промышленных предприятий - участие пациен- тов, находящихся на лечении в больнице и диспансере, в производственном процессе на предприятии в течение рабочего дня. В этом случае особенно большое значение имеют профиль и особенности производства, а также отбор больных по психическому состоянию. Накопленный в отечественной психиатрии опыт показывает доста-точно высокую производительность труда многих психически больных в условиях промышленного предприятия и эффективность этого вида соци-ально-трудовой реабилитации. Труд в таких условиях в высшей степени благоприятно действу- ет на психическое состояние больных. Кроме того, он позволяет избежать пере- вода больных на инвалидность и сохранить заработную плату, которая во мно- гих случаях не изменяется по сравнению с той, которую больные получали до болезни. В сельских районах осуществление социально-реабилитационных меро- приятий в столь широких масштабах, как в городе, затруднительно. Однако и здесь уже накоплен опыт реабилитационных мероприятий на база совхозов, ко- торые обеспечивают больных не только работой, но и питанием, а также обще- житием. Медицинское обслуживание больных в этом случае проводит бригада специалистов, выделяемая соответствующим лечебным учреждением (обычно психиатрической больницей) и состоящая из врача и 3 медицинских сестёр. Эта форма реабилитации может быть показана не только для больных, проживаю- щих в сельской местности, но и для городских жителей, которые по психиче- скому состоянию не могут участвовать в промышленных производственных процессах. Социально-трудовая реабилитация, применяемая в настоящее время в отечественной психиатрии, представляет собой развитие созданной в предыду- щие годы теории и практики восстановления работоспособности психически больных. Помимо традиционных для отечественной психиатрии форм трудовой реабилитации (организация трудовой занятости в пределах больничных отде- лений и больницы в целом, в ЛТМ больниц и диспансеров, труд в которых стал значительно сложнее, разнообразнее и т.п.), создания условий для участия больных в труде в условиях крупного промышленного производства или при- ближенных к ним, большое внимание уделяется разработке реабилитации ста- ционарных больных. Важными особенностями системы реабилитации больных в отечествен- ной психиатрии являются непрерывность и преемственность в проведении со- ответствующих мероприятий в стационарных и внебольничных условиях. Это обеспечивается системой психиатрической помощи в нашей стране, позволив- 69 шей разработать поэтапную реабилитацию. В ней предусмотрены не только различные формы трудовой реабилитации, но и соответствующие медико- психологические и педагогические воздействия, применение дифференциро- ванных режимов в соответствии с состоянием больных и нозологической при- надлежностью их психического заболевания. Принципы реабилитационного воздействия предусматривают не только соответствующие усилия врача и другого медицинского персонала, но и актив- ное участие самого больного, его семьи и окружающих лиц, призванных сде- лать всё зависящее от них для восстановления социального статуса больного. Экспертные вопросы в психиатрии В психиатрии выделяют следующие виды экспертиз: • Судебно-психиатрическую (СПЭ) • Военно-психиатрическую (ВПЭ) • Трудовую экспертизу (ТЭ). Основные задачи судебно-психиатрической экспертизы: • Определение психического состояния гражданина в момент совершения право-нарушения – вменяемость или невменяемость; • определение психического состояния свидетелей и потерпевших, за- ключение о способности обследуемых правильно воспринимать, запоминать и воспроизводить обстоятельства, имеющие значение для дела; • определение психического состояния истцов, ответчиков, а также лиц, в отношении которых решается вопрос об их дееспособности. СПЭ проводится по постановлению следователя, прокурора или опреде- ления суда. Формула невменяемости: Медицинский критерий: • хроническое душевное расстройство; • временное расстройство психической. деятельности; • слабоумие; • иное болезненное состояние – расстройство личности. Юридический критерий: • интеллектуальный – невозможность отдавать отчет в своих действиях; • волевой признак - невозможность руководить своими действиями, Формула недееспособности: Медицинский критерий: • душевное расстройство; • слабоумие. 70 Юридический критерий: • неспособность понимать значение своих действий; • неспособность руководить своими действиями Военно-психиатрическая экспертиза В Вооруженных Силах проводится на основании Приказа Министра Обо- роны РФ № 315 от 1995 года (Расписание болезней). В зависимости от характе- ра заболевания и его длительности заключение может быть: • годен к военной службе; • ограниченно годен к военной службе; • временно не годен к военной службе; • не годен к военной службе. Трудовая экспертиза решает вопрос о степени нетрудоспособности боль- ного по психическому состоянию. В зависимости от характера и степени выра- женности психических нарушений может быть установлена: 1 группа инвалидности: нетрудоспособен, нуждается в постороннем уходе; 2 группа – нетрудоспособен; 3 группа – ограниченно трудоспособен. Вопрос о степени нетрудоспособности решают медико-социальные экс- пертные комиссии (МСЭК). Контрольные вопросы: 1. Какие Вам известны виды экспертиз в психиатрии? 2. Назовите основные вопросы СПЭ. 3. Какой вопрос решает ВПЭ? 4. Какие Вам известны группы инвалидности? |