орто 1-62. Основные этапы развития отечественных классификаций зубочелюстных аномалий. Н. И. Агапов (1928)
 Скачать 2.04 Mb.
|
1. Наследственные факторы:- наследование ребенком аномалии, имеющейся у одного из родителей; - передача наследственного образца роста челюстных костей или лицевого скелета в целом, реализация которого зависит от наличия других факторов; - наследование ребенком увеличенных или уменьшенных размеров зубов, которые не соответствуют размерам челюстей. 2. Внешнесредовые факторы:- неблагоприятное течение антенатального периода (пренатальные факторы) - болезни матери, не связанные с беременностью (анемия, болезни обмена, вирусные инфекции, эндокринные заболевания, гнойно-септические процессы, тератогенные воздействия и др.), патология плода (задержка внутриутробного развития, гипоксия, внутриутробное инфицирование, патологические положения, многоплодие, гипотрофия и т. д.); - осложненное течение родов (интранатальные факторы) - асфиксия, обвитие пуповиной, родовая травма центральной нервной системы, длительный безводный период, синдром дыхательных расстройств и др. 3. Постнатальные факторы:- соматические заболевания в период созревания органов и систем - патология эндокринных желез, хронические заболевания дыхательной системы, патология ЛОР-органов, болезни обмена (рахит и др.), заболевания желудочно-кишечного тракта и т. д.; - нарушения питания; - врожденные и приобретенные нарушения опорно-двигательного аппарата - деформации и аномалии развития позвоночника, нарушения осанки, врожденная мышечная кривошея, мышечные дистонии, системные заболевания скелета (врожденная хондродистрофия, хрящевая дисплазия, остеодисплазия и др.); - повреждения и заболевания зубочелюстной системы одонтогенной и неодонтогенной природы - множественный кариес, травма, преждевременная утрата зубов, травма мягких тканей и лицевых костей (в том числе операционная), остеомиелит, рубцовые деформации мягких тканей, опухоли и опухолеподобные образования и др.; - нарушение структуры тканей и органов зубочелюстной системы - врожденные расщелины верхней губы и нёба, аномалии уздечек губ и языка, мелкое преддверие рта, нарушение физиологической стираемости зубов, дефекты зубных рядов и др.; - нарушение основных функций - сосания, глотания, речи, дыхания. Патогенез ЗЧА сложен и трудно поддается изучению, так как патогенетические механизмы включаются и "срабатывают" на самых ранних стадиях развития организма человека. Ученые считают, что в основе формирования любой аномалии лицевого скелета лежат физиологические механизмы формообразования, т. е. роста и развития составляющих его компонентов - челюстей, зачатков зубов, альвеолярных отростков и т. д. В зависимости от того, какой из этих компонентов подвергся воздействию неблагоприятных факторов, формируется характерная клиническая форма аномалии. По форме челюсти и зубных дуг можно с большой вероятностью судить о том, какие зоны роста, зубные зачатки или очаги повышенной оппозиционной активности стали "жертвой", а затем причиной аномального развития. Целесообразно выделить следующие основные патогенетические механизмы развития ЗЧА: 1. Действие повреждающих факторов на хромосомы родителей до, в момент или после слияния клеток и обмена хромосом; в последующем степень повреждения может возрастать. Клинически аномалии развития зубочелюстной системы при указанном механизме проявляются в виде сложных наследственных синдромов (черепно-ключичный дизостоз, синдромы Крузона, Аперта, Пьера-Робена, Гольденхара, окуломандибулофациальный синдром и др.), при которых пороки развития челюстно-лицевой области (ЧЛО) сочетаются с многообразной врожденной патологией других органов и систем. 2. Повреждение растущих и развивающихся тканей и органов в пренатальном и постнатальном периодах до их созревания. В этой группе можно выделить ряд звеньев: а) нарушение морфогенеза тканей и органов в период эмбрионального развития под влиянием эндо - и экзогенных воздействий (эндокринных заболеваний матери, гестозов беременности, внутриутробных инфекций, воздействия экопатогенов, гипоксии плода, ионизирующего излучения, алкоголизма родителей и т. д.). Клинически указанные нарушения проявляются в виде гипоплазии эмали, пренатального недоразвития челюстей, врожденных щелинных дефектов и другой патологии; б) нарушение деятельности ростковых зон в периоды активного роста мозгового и лицевого черепа, локализующихся в области угла, ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти, бугра верхней челюсти, хрящевых структур носа и придаточных пазух, а также в основании черепа. Тяжесть возникших нарушений зависит не столько от характера этиологического фактора, сколько от степени морфологической зрелости участка, на который он воздействует. Повреждение указанных зон роста может возникнуть в результате травмы (в том числе операционной), воспаления, соматических заболеваний и т. д. Клинически нарушения роста и развития кости могут проявляться различными вариантами: - угнетением роста, приводящим к общему недоразвитию покровных костей и нарушению их минерализации (например, нарушению развития и минерализации лицевого скелета при рахите); - нарушением соотношения процессов оппозиции и резорбции (моделирующей резорбции), приводящим к искажению формы и размеров челюсти (например, недоразвитию и деформации челюсти после перенесенного остеомиелита); - нарушением энхондрального остеогенеза в мыщелковом отростке, приводящим к нарушению роста нижней челюсти (например, развитию микрогении в результате воспалительного процесса в зоне мыщелкового отростка нижней челюсти); - усилением деятельности ростковых зон, приводящим к чрезмерному росту челюсти (например, формированию макрогнатии нижней челюсти при увеличении размеров языка); в) нарушение функции мышц ЧЛО, которое может проявляться: - преобладанием (усилением) функции определенной группы мышц (например, усилением функции мышц, выдвигающих нижнюю челюсть, приводящим к мезиальной окклюзии); - ослаблением функции определенной группы мышц (например, снижением тонуса круговой мышцы рта, приводящим к нарушению смыкания губ, ротовому дыханию, вертикальной резцовой дизокклюзии и другим нарушениям в переднем участке зубных дуг); - дискоординацией функции симметричных мышц, приводящей к нарушению деятельности ВНЧС (например, смещению нижней челюсти в сторону при длительном одностороннем жевании); ) нарушение процесса прорезывания зубов (сроков, парности, порядка, последовательности) и формирования их корней, с которыми тесно связан рост альвеолярных отростков челюстей. Наиболее активный рост альвеолярных отростков наблюдается в период прорезывания зубов и подготовки к нему. Клиническая практика дает многочисленные доказательства наличия этих взаимосвязей. Например, при адентии отдельных зубов, их ретенции или раннем удалении рост соответствующего участка альвеолярного отростка значительно задерживается. При наличии сверхкомплектных зубов, наоборот, часто наблюдается чрезмерное развитие альвеолярного отростка в зоне их расположения. В свою очередь, нарушение процесса прорезывания зубов зависит от множества факторов как общего, так и местного характера - неблагоприятного течения антенатального периода, недоношенности, низкого уровня физического развития ребенка и его дисгармоничности, недостаточной функциональной нагрузки, смещения соседних зубов и т. д. 3. Приобретенные деформации, возникающие после завершения роста и формирования организма (например, возникновение деформаций зубных рядов вследствие удаления зубов, которое не было своевременно компенсировано протезами). Прикус формируется под влиянием факторов, воздействующих на зубы, хрящи, нейромышечный комплекс и другие мягкие ткани ЧЛО. Большая часть случаев патологии прикуса обусловлена генетически, другая часть - «управляемыми» факторами, среди которых – функциональные и прочие механические воздействия на ткани. Осанка обуславливает положение нижней челюсти относительно верхней, поэтому нарушение осанки приводит к формированию патологического прикуса. Осанка формируется в процессе физического развития ребенка и становления у него статико-динамических функций, что во многом определяется организацией быта ребенка и контролем его поведения. При патологии осанки необходима ее коррекция, в том числе и для нормализации прикуса. 5.Клинические методы диагностики и классификации зубочелюстных аномалий. В ортодонтической клинике для постановки диагноза применяют основные (клинические) и дополнительные (инструментальные, лабораторные) методы диагностики. Клиническое исследование состоит из статического и динамического. Статическое исследование включает в себя: оформление паспортной части истории болезни, жалобы, сбор анамнезов жизни и заболевания, осмотр ортодонтического больного. Осмотр ортодонтического больного состоит из: общего осмотра, изучения строения лица, обследования полости рта, зубов, зубных рядов и челюстей, выявление функциональных нарушений. Динамическое исследование включает последовательное применение тестов и клинических функциональных проб. Состоит из нескольких этапов: исследование функции зубочелюстной системы, исследование взаимосвязи местных и общих нарушений организма при зубочелюстно-лицевых аномалиях. Исследование функций зубочелюстной системы включает исследование функций: дыхания, глотания, речи, жевания. Нарушение функции дыхания: можно определить с помощью поочередного прикладывания к ноздрям ворсинок ваты и контроля за их отклонением при вдохе и выдохе. При затрудненном носовом дыхании: губы не сомкнуты, сухие, контур подбородка двойной, переносица широкая, ноздри узкие, изменяется положение языка. Нарушение функции глотания: определяют при проглатывании глотка воды. При этом часто заметен толчок кончика языка о внутреннюю поверхность губы и ее вывих. Это сопровождается разобщением зубных рядов и увеличением высоты нижней трети лица. Повышенная активность мимических мышц в подбородочной области проявляется в виде симптома "наперстка". Нарушение функции речи определяют при разговоре с пациентом. Нарушение функции жевания: при этом увеличивается время жевательного цикла. Исследование функций зубочелюстной системы включает в себя определение парафункции околоротовых мышц, внутриротовых мышц, изучение движений нижней челюсти, проведение клинических диагностических проб по Л.В. Ильиной-Маркосян, а также по Эшлеру и Битнеру. Клинические диагностические пробы по Л.В. Ильиной-Маркосян и Кибкало служат для дифференциальной диагностики смещений нижней челюсти: I проба: осмотр лица пациента в фас и профиль в состоянии физиологического покоя; II проба: изучение лица пациента при сомкнутых зубах. Если имеется смещение нижней челюсти, то лицевые признаки нарушения становятся более выраженными; III проба: изучение лица пациента при широко открытом рте. Определяют смещение нижней челюсти в сторону относительно средней линии лица; IV проба: сравнительное изучение лица в привычной и центральной окклюзии. Клиническая диагностика по Эшлеру и Битнеру служит для дифференциальной диагностики разновидности дистальноой окклюзии прикуса. Во время осмотра пациента проводят сравнительное изучение эстетики лица при привычной окклюзии и при выдвижении нижней челюсти вперед до нейтрального соотношения 6 ¦ 6 зубов. Если эстетика лица улучшилась, то проба считается положительной, и дистальная окклюзия считается следствием недоразвития нижней челюсти. Если эстетика лица ухудшается, то считается, что проба отрицательная, и дистальная окклюзия обусловлена аномалией положения или развития верхней челюсти или может быть обусловлена патологией ВНЧС (с необходимостью ортопедического лечения). Если при выдвижении нижней челюсти эстетика лица улучшается, а потом ухудшается, то дистальная окклюзия обусловлена аномалией положения или развития обеих челюстей Исследование взаимосвязи местных и общих нарушений организма при зубочелюстно-лицевых аномалиях. Нарушение опорно-двигательного аппарата. Для человека характерно расположение на одной вертикальной линии центров тяжести головы, лопаточно-плечевой артикуляции, бедер, голеней и стоп. При зубочелюстно-лицевых аномалиях центр тяжести головы часто располагается впереди этой вертикальной линии, что приводит к изменению осанки: наклон головы вперед, западение грудной клетки, выступание лопаток, выпячивание живота, искривление голеней и плоскостопие. Нарушение дыхательной и сердечно-сосудистой систем. При сагиттальных аномалиях прикуса имеется деформация верхней челюсти. Это способствует уменьшению объема полости носа, нарушению пневматизации воздухоносных полостей черепа, недостаточное увлажнение обогрев и дезинфекцию воздуха, поступающего в организм. Поэтому у ортодонтических больных часто в анамнезе хронические заболевания легких. А нарушение развития грудной клетки и функции легких при нарушениях осанки часто сочетаются с недостаточностью сердечно-сосудистой системы. Нарушение системы пищеварения. Морфологические нарушения в полости рта способствуют нарушению приема пищи. Это проявляется в неправильном откусывании, пережевывании пищи, удлинении времени жевательного цикла, что отрицательно сказывается на органах и тканях желудочно-кишечного тракта, это может привести к хроническим заболеваниям. 6.Функциональные методы диагностики зубочелюстной системы у детей. В клинике ортодонтии применяют различные методы функциональных исследований, позволяющие решать разноплановые задачи: изучение движений нижней челюсти, оценку электрической активности мышц, исследование состояния кровотока в тканях и т. д. В настоящее время наибольшее распространение получили методы оценки реакции тканей пародонта на перемещение зубов Изучение движений нижней челюсти (гнатодинамография, кинезиография) Нижняя челюсть участвует во многих функциях: жевании, речи, глотании, пении и т. д. Она совершает движения в трех направлениях - вертикальном (вверх и вниз), сагиттальном (вперед и назад) и трансверсальном (вправо и влево). Характер движений нижней челюсти зависит от положения зубов, вида прикуса, состояния ви-сочно-нижнечелюстных суставов и пародонта, а также от функциональных особенностей мышц, прикрепляющихся к ней. Таким образом, изучение движений нижней челюсти дает возможность оценить роль каждого из перечисленных компонентов как в норме, так и при патологии. И. С. Рубинов (1940) для изучения движений нижней челюсти предложил метод мастикациографии. Существенный недостаток метода состоял в том, что он позволял регистрировать движения нижней челюсти только в одной плоскости - вертикальной (открывание и закрывание рта). Несмотря на это, данный метод применялся в научных исследованиях до 1980-х гг. В настоящее время для записи движений нижней челюсти используют специальные устройства - функциографы, выпускаемые зарубежными фирмами (например, "Ивоклар", Германия). Преимущество этих устройств состоит в том, что они позволяют регистрировать движения нижней челюсти в трех измерениях, определять скорость ее движения и одновременно регистрировать электро-миограммы. Для регистрации движений нижней челюсти могут быть использованы рентгенокинематографы, стереогнатографы, а также специальные миниграфические устройства. К сожалению, многие приборы серийно не выпускаются, что ограничивает их применение. Периотестметрия Метод основан на опосредованной оценке состояния тканей па-родонта с помощью прибора "Периотест-3218". Прибор позволяет определить функциональные возможности тканей пародонта к воздействию внешних сил, прилагаемых к зубу. Принцип работы прибора основан на преобразовании электрического импульса в механический. Методика исследования предусматривает перкутирование зуба с помощью специального датчика (бока), снабженного пьезоэлементом. Исследуемый зуб перкутируют черезравные промежутки времени (250 мс) на уровне между режущим краем зуба и его экватором. Компьютерная программа исследования предусматривает автоматическое перкутирование 16 раз подряд с частотой 4 удара в секунду. Микропроцессор аппарата регистрирует ответную реакцию тканей периодонта, скорость которой зависит от эластичности и выносливости связочного аппарата зуба. При здоровом пародонте и отсутствии общесоматической патологии данные периотестметрии (средний показатель за 16 ударов) колеблются в пределах от -5 до +10 единиц. При заболеваниях па-родонта эти показатели составляют от +10 до +30 и более единиц в зависимости от тяжести патологии Электромиография Метод основан на регистрации изменений разности потенциалов, возникающих в результате распространения возбуждения по мышечным волокнам. Регистрируемые изменения разности потенциалов называют электромиограммой (ЭМГ). Различают три вида электромиографии: 1) поверхностную - отведение биопотенциалов с большого числа мышечных волокон биполярными накожными электродами; 2) локальную - регистрация потенциалов группы мышечных волокон, иннервируемых одним мотонейроном, с помощью игольчатых электродов; 3) стиму-ляционную - регистрация электрического ответа мышцы на стимуляцию нерва, иннервирующего эту мышцу.
Для электромиографии применяют 2-4-канальные электромиографы зарубежного производства, а также многоканальные электроэнцефалографы и полиграфы. В ортодонтической практике электромиографию используют для оценки функционального состояния челюстно-лицевой области в норме, а также при зубочелюстных аномалиях до, в процессе лече- ния и после его окончания. Обычно используют поверхностную электромиографию собственно жевательных, височных, мимических мышц, языка, а также мышц дна полости рта. Исследование указанных мышц проводят в состоянии покоя, при максимальном напряжении, а также при естественных движениях (жевательная нагрузка, глотание, выдвижение нижней челюсти вперед, произношение звуков речи и т. д.). Поверхностные биполярные электроды фиксируют с помощью лейкопластыря на область исследуемой мышцы после предварительного обезжиривания кожи (рис. 11). Для исследования височных и собственно жевательных мышц используют электроды прямоугольной формы, для мимических мышц и мышц дна полости рта - круглые. Перед фиксацией электродов на них наносят электродную пасту Реография Реография - бескровный функциональный метод исследования кровоснабжения тканей организма, основанный на регистрации изменений комплексного электрического сопротивления тканей при прохождении через них тока высокой частоты. Кровенаполнение тканей зависит от величины пульсового объема и скорости кровотока в сосудах, в связи с чем электрическое сопротивление тканей имеет ту же зависимость.
Таким образом, реография как метод заключается в графической регистрации пульсовых колебаний электрического сопротивления тканей, которые зависят как от деятельности сердца, так и от состояния периферических сосудов, их растяжимости, эластичности и способности противостоять растягивающему усилию пульсового давления крови. Эта способность, в свою очередь, связана с функциональным состоянием сосудов, их тонусом и структурой. В ортодонтии реография нашла применение для оценки реакции тканей и органов (пародонта, слизистой оболочки полости рта, ВНЧС) в ответ на ортодонтические вмешательства. Лазерная допплеровская флоуметрия Метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) позволяет объективно регистрировать состояние капиллярного кровотока в тканях пародонта, диагностировать расстройства микроциркуляции и выявлять ранние стадии развития трофических нарушений. Сущность метода состоит в следующем. Монохроматическое излучение гелий-неонового лазера, доставляемое к исследуемому участку по световодному зонду, отражаясь от эритроцитов, претерпевает изменение частоты (эффект Допплера), прямо пропорциональное скорости их движения. Отраженное от эритроцитов излучение поступает по световодному зонду в лазерный анализатор капиллярного кровотока "ЛАКК-02". Как и реография, в ортодонтической практике лазерная доппле-ровская флоуметрия используется для контроля состояния тканей пародонта при исправлении ЗЧА. В настоящее время отечественными учеными разработан многофункциональный диагностический компьютерный комплекс для стоматологии "Диастом-01", который позволяет провести полное исследование состояния жевательной системы: регистрацию и ана-лизреодентограмм, реопародонтограмм, реоартрограмм, реовазо-грамм, контроль объемного кровотока лицевых костей, ЭМГ, элект-роодонтодиагностику, апекс-локацию, локальную электростимуляцию, а также регистрацию электрокардиограмм. 7.Определение жевательной эффективности с помощью функциональных проб Статические методы оказались малоприемлемыми для определения степени нарушения жевательной эффективности не только потому, что они недостаточно точно определяют роль каждого зуба в жевании и восприятии жевательного давления, но ещё и по той причине, что не учитывают вид прикуса, интенсивность жевания, силу жевательного давления, влияния слюны и роли языка в механизме формирования пищевого комка. Поэтому для учёта влияния всех вышеназванных факторов были предложены функциональные (жевательные) пробы, которые дают возможность получить более верное представление о нарушении функции жевания. Первую функциональную пробу разработал Христиансен. Он предложил определять жевательную эффективность путём исследования степени дробления пищи соответствующей консистенции и соответствующей массы. Исследуемому давали жевать 5 г лесного или кокосового ореха. После 50 жевательных движений пищевую массу высушивали и просеивали через сито для определения степени дробления. Жевательную способность высчитывали по остаточной массе на сите. С. Е. Гельман разработал и упростил методику жевательной пробы. Вместо лесного ореха он брал миндаль массой 5 г и предлагал больному жевать в течение 50 с. К продукту, который можно использовать для жевательной пробы, выдвинуты определённые требования. Части, образовавшиеся после разжёвывания, не должны растворяться в слюне, сокращаться в объёме после высушивания на водном куполе и склеиваться. Этим требованиям в значительной мере соответствует миндаль. Техника функциональной жевательной пробы При массовом исследовании желательно иметь заранее заготовленные порции. Пациент садится за стол, перед ним ставят почковидный лоток и стакан кипячёной воды комнатной температуры. Ему предлагают взять в рот всю порцию (5 г) миндаля и приступить к разжёвыванию только после команды: "Начинайте!". Услышав команду, исследуемый равномерно, обычным для него методом разжёвывает миндаль. Начало жевания отмечается на секундомере. Через 50 с. дают команду: "Стоп!", после чего всю массу выплевывают в лоток. Потом несколько раз предлагают прополоскать рот и сплюнуть воду в лоток. Если жевание проходило со съёмными протезами, то их вынимают изо рта и прополаскивают водой над тем же лотком. Очень важно, чтобы во время проведения пробы в лаборатории, кроме лаборанта и пациента, никого не было. Необходимо вкратце объяснить суть пробы и её продолжительность. Для полоскания нужно брать кипячёную воду. Обязательно провести обеззараживание пробы, сплюнутой в сосуд, путём добавления к ней 5—10 капель 5 % раствора сулемы. Обработку полученной пробы проводят следующим образом. Массу процеживают через марлю над пустым чистым сосудом. После того как жидкость стечёт, марлю с осадком разворачивают над плоской ванночкой. Высушивание пережёванной массы проводят на водяной бане, так как в сухожаровом шкафу горячий воздух вызывает изменение формы частичек и их сморщивание. Масса считается высушенной, если при разминании между пальцами она на ощупь сухая и легко рассыпается. Во время высушивания необходимо следить, чтобы в водяной бане не выкипала вода, так как это может привести к пересушиванию пробы. Затем массу просеивают через металлическое сито с отверстиями диаметром 2,4 мм. Часть массы, оставшуюся на сите, осторожно пересыпают на чистое стёклышко и взвешивают с точностью до 0,01 г. Дальнейшую разработку функциональной жевательной пробы проводил И. С. Рубинов. Он считал, что разжёвывание 5 г миндаля ставит перед жевательным аппаратом задачи, которые выходят за рамки нормы. Поэтому он предлагал больному жевать 0,8т лесного ореха, что приблизительно равно массе одного миндаля. Проба проводится следующим образом. Исследуемому дают 0,8 г лесного ореха и предлагают его разжёвывать до появления рефлекса глотания. Как только у исследуемого появляется желание проглотить разжеванный орех, ему предлагают сплюнуть содержимое полости рта в почковидный лоток. Дальнейшую обработку проводят как и при пробе С. Е. Гельмана. Время жевания ореха отсчитывают по секундомеру. В результате функциональной пробы получают два показателя: процент разжёвывания пищи (жевательная способность) и время разжёвывания. Исследования показали, что при ортогнатическом прикусе и интактных зубных рядах ядро ореха полностью пережёвывается за 14 с. По мере потери зубов время жевания продлевается и одновременно увеличивается остаток на сите. При анализе результата пробы всегда следует учитывать время жевания и процент разжёванной пищи. Оценка относительно лишь одного показателя может привести к ошибочным выводам. Например, при жевательной пробе, проведённой у больных с полной потерей зубов сразу же после наложения 14 протезов, масса оказывается разжеванной на 80 %. Казалось бы, с помощью протезирования удаётся почти полностью компенсировать потерю зубов, но если измерить время жевания, то оно окажется в 2—3 раза больше нормы Жевательные пробы Для достоверного суждения о функциональной способности жевательного аппарата необходимые динамические методы, которые бы учитывали состояние всех его элементов и все движения нижней челюсти. Жевательная проба по Христиансену Христиансен в 1923 г. впервые сделал попытку изучить жевательную эффективность зубочелюстной системы, суть которой сводится к жеванию трех одинаковых цилиндров, вырезанных из кокосового ореха. После 50 жевательных движений больной выплевывает размолотые жевательными движениями орехи в лоток. их промывают, высушивают при температуре 100 ° С в течение 1 ч и просеивают через сито с отверстиями разных диаметров. По числу частиц ореха, которые не просеиваются через сито, делают вывод о жевательной эффективности. Жевательная проба Гельмана В 1932 г. С.Е. Гельман модифицировал жевательную пробу Христиансена. По методике Гельмана жевательную эффективность определяют по времени, а именно 50 сек дают больному для жевания 5 ядер миндаля. После 50 сек он выплевывает пережеванный миндаль в приготовленную чашку, полощет рот кипяченой водой. В ту же чашку добавляют 8-10 капель 5% раствора сулимы и процеживают через марлевые салфетки. Остатки миндаля на салфетках помещают на водяную баню для просушки, после чего высушенные частицы снимают с салфетки и просеивают через сито. При наличии остатка в сите его взвешивают и с помощью пропорции определяют процент нарушения эффективности жевания, т.е. определения остатка до всей массы жевательной пробы. Жевательная проба по Рубинову Пробу, которую предложил И. С. Рубинов в 1957 году, называют еще физиологической жевательной пробоя, поскольку жевание продолжают до появления рефлекса глотания. По методике И. С. Рубинова о жевательной эффективности судят по времени пережевывания 0,8 г лесного ореха.Предложенная методика не имеет недостатков, присущих пробам Христиансена и Гельмана. Жевательный эффект по О.М. Ряховскому(1988 год) определяют с помощью математических законов работы измельчения (Бонда, Риттенгера, Ника-Кирпичова). Суть методики заключается в следующем. Берут 2 цилиндра 20% желатины, которая затвердела под действием 4% формалина, диаметром 16 мм и объемом тестового материала 4,2 см3. Величину жевательного эффекта рассчитывают по закону Бонда. Для этого сначала определяют средний диаметр частиц каждого класса степени измельчения при жевания тестового материала, который промывается струей воды через систему сит с отверстиями с модулем классификации (корень с двух) (диаметр наибольшего 14 мм, наименьшего - 0,25 мм). 8.Определение показаний к миотерапии и последовательности ее проведения в комплексе с ортодонтическим лечением. Перед началом ортодонтического лечения целесообразно определить степень выраженности нарушений и трудности их устранения. По специальной предложенной таблице (Зиберт, Ю.М. Малыгин, 1973) определяются степень выраженности нарушений, объем лечебных мероприятий для нормализации формы верхнего зубного ряда, нижнего зубного ряда, для установления нижней челюсти в правильное положение, для восстановления функции зубочелюстной системы. Все это выражается в бальной системе, на основе чего прогнозируется длительность лечения, количество посещений пациента к врачу и трудозатраты в условных единицах. Целесообразно выделить 4 группы методов воздействия на зубочелюстные аномалии: 1) Миогимнастика. 2) Миогимнастика + аппаратурное лечение 3) Аппаратурное лечение 4) Комплексное лечение ( хирургическое в сочетании с аппаратурным) Миогимнастика - как самостоятельный метод лечения аномалий может быть применен у детей в период молочного прикуса. Функция мышц определяет развитие костей, в том числе лицевого скелета. Нарушение динамического равновесия в функции мышц-антагонистов является частой причиной развития зубочелюстных аномалий. Суть лечения миогимнастикой заключается в тренировке ослабленной группы мышц. Обоснование и разработке метода миогимнастики принадлежит Роджерсу ( A.P.Rogers ,1926). Миогимнастика должна входить в плановую санацию дошкольников. В детских комбинатах должны быть организованы группы детей с определенными видами аномалий по возрастному принципу. Занятия 2 раза в день ( по 8-15 минут) проводят медицинские работники детских дошкольных учреждений при обучающей и контролирующей функции ортодонта. В каждой занимающейся группе должно быть не более 8-10 детей. Урок по миогимнастике состоит из трех частей: а) вводная (несколько общегигиенических упражнений); б) основная (специальные миогимнастические упражнения); в) заключительная ( снижение общей нагрузки). Основные принципы миогимнастики: 1. Сокращения упражняемых мускулов должны совершаться с максимальной амплитудой; 2. Интенсивность сокращения мускулатуры должна соответствовать ей физиологической роли, но не быть чрезмерной; 3. Быстроту и продолжительность сокращений мускулатуры нужно приноровить к особенностям проводимого движения. Вначале они должны быть медленными, непорывистыми и проводиться регулярно; 4. Между двумя последовательными сокращениями необходима пауза покоя продолжительностью не менее продолжительности самого сокращения; 5. Сокращения проводятся несколько раз до легкой усталости; 6. Миогимнастика применяется у детей , начиная с 4-летнего возраста (A.P.Rogers, 1926) 9.перестройка миостатического рефлекса Импульсы по II и III ветвям тройничного нерва поступают в чувствительные ядра продолговатого мозга. Оттуда в чувствительные ядра зрительного бугра и далее в чувствительную зону переднего полушарии коры головного мозга. Там они переключаются с чувствительных на двигательные ядра и по нервным центробежным путям возвращаются к жевательным мышцам, вызывая реакцию сокращения. Чем больше опущена нижняя челюсть, тем больше растягивается жевательная мускулатура. Постепенно вырабатывается новая длина мышечного волокна в состоянии физиологического покоя. В этом состоит сущность функциональной предварительной перестройки миотатического рефлекса. Методика.На верхнюю челюсть изготавливается съемная пластинка с накусочной площадкой во фронтальном отделе, где имеет место смыкание зубов (в боковых отделах - дезокклюзия) У больных, пользующихся съемными протезами, можно повысить высоту нижнего отдела лица на старых протезах. Все давление переносится на передние зубы, где величина жевательного давления в 2-2.5 раза меньше по сравнению с областью жевательных зубов (сила сжатия в области передних зубов - 30 кг, а в области моляров - 80 кг), поэтому субъективных расстройств в процессе перестройки рефлекса не наступает. Пластинкой пользуются постоянно. Во время перестройки тонус мышц резко возрастает (в течение 2 недель), затем постепенно уменьшается. Следует вновь повысить высоту нижнего отдела лица - это метод последовательной дезокклюзии. Перестройка миотатического рефлекса происходит в среднем в течение 4-6 недель. В клинике судят о перестройке по ощущениям больного (чувство комфорта возникает у больного с пластинкой во рту, без нее - чувство неудобства). Миотатические рефлексы проявляются при функциональных состояниях, связанных с растяжением жевательной мускулатуры. Начало миотатическому рефлексу дают импульсы, возникающие в рецепторах, находящихся непосредственно в жевательных мышцах и в их сухожилиях. Эти рецепторы раздражаются при растяжении мышц, вследствие чего последние рефлекторно сокращаются. Чем больше опущена НЧ, тем больше растягивается жевательная мускулатура. В ответ на растяжение мышц наступает их рефлекторное сокращение, процесс растяжения мышц проявляется в изменении их тонуса как в статическом состоянии, так и во время функции. Постепенно вырабатывается новая длина мышечного волокна в состоянии физиологического покоя. В этом состоит сущность функциональной предварительной перестройки миотатического рефлекса. Методика. На верхнюю челюсть изготавливается съемная пластинка с накусочной площадкой во фронтальном отделе, где имеет место смыкание зубов (в боковых отделах - дезокклюзия) У больных, пользующихся съемными протезами, можно повысить высоту нижнего отдела лица на старых протезах. Все давление переносится на передние зубы, где величина жевательного давления в 2-2.5 раза меньше по сравнению с областью жевательных зубов (сила сжатия в области передних зубов - 30 кг, а в области моляров - 80 кг), поэтому субъективных расстройств в процессе перестройки рефлекса не наступает. Пластинкой пользуются постоянно. Во время перестройки тонус мышц резко возрастает (в течение 2 недель), затем постепенно уменьшается. Следует вновь повысить высоту нижнего отдела лица - это метод последовательной дезокклюзии. Перестройка миотатического рефлекса происходит в среднем в течение 4-6 недель. В клинике судят о перестройке по ощущениям больного (чувство комфорта возникает у больного с пластинкой во рту, без нее - чувство неудобства). Также эти рефлексы могут действовать в сочетании, например, при разобщении прикуса с опорой на естественных зубах происходит взаимодействие миотатического и пародонто-мускулярного рефлексов, а при разобщении прикуса посредством протезов или аппаратов взаимодействуют миотатический и гингиво-мускулярный рефлексы. 10. Устранение парафункций. Парафункции — стереотипно с той или иной частотой повторяющаяся активность определенных групп мышц вне акта жевания и обычных физиологических функций, которая осуществляется неосознанно и не поддается самоконтролю. Для обозначения парафункции применяют следующие термины: «орофациальная дискинезия», «моторный тик», «вредная привычка», «аутодеструктивный процесс» и др. Бруксизм — одна из разновидностей парафункции, обозначает скрип зубов в ночное время. Бруксиомания — скрип зубов в дневное время. В настоящее время нет единого мнения об этиологии парафункции. С одной стороны, признается, что парафункции могут быть следствием недостаточной припасовки, фиксации и стабилизации съемных протезов, преждевременных контактов зубов, а с другой стороны, рассматривают соматические заболевания, стрессовые психологические нагрузки как важнейшие этиологические факторы. Преобладает мнение, что местные неблагоприятные факторы полости рта (например, нарушения окклюзии) в сочетании с психологическим стрессом — основная причина возникновения симптомов бруксизма. Одним из возможных этиологических факторов является шейный остеохондроз Изменения наступают во всех участках зубочелюстно-лице-вой системы. Образуются стертые площадки на зубах, клиновидные дефекты, трещины и сколы эмали (рис. 5.21), гиперцементоз, ложные пульпиты, переломы коронок и корней зубов, повышенная чувствительность зубов на механические, химические и термические раздражители. Изменения в пародонте: подвижность зубов, их смещение, рецессия десневого края, краевой валик маргинального пародонта. В жевательных мышцах наблюдаются повышение тонуса и связанные с ним нарушения кровоснабжения, обмена веществ в мышечной ткани, воспаление и фиброзные изменения. Гипертрофия преимущественно в области собственно жевательной мышцы возникает в результате изометрических сокращений мышцы при стискивании зубов. Кроме того, могут быть обнаружены: красный плоский лишай, фибромы слизистой оболочки полости рта, фестончатый язык намины под съемными протезами. Изменения ВНЧС: нарушение взаимного расположения дисков и головок, щелчки в суставе. Дислокация дисков обусловлена гипертонусом верхней части наружной крыловидной мышцы, которая прикрепляется к диску Часто бывают жалобы на эстетическую недостаточность (короткие передние зубы). Осложнением бруксизма является боль в ВНЧС, голове, различных областях лица как следствие длительного нарушения функции мышц. При ночном бруксизме тризм и боль больше выражены по утрам, при дневном проявлении парафун-кции они усиливаются к вечеру, при психоэмоциональных напряжениях. У многих пациентов ночной бруксизм возникает периодически, сопровождается незначительной стертостью отдельных зубов, легким напряжением жевательных мышц при пробуждении, щелчками в ВНЧС. Нередко наблюдается значительная стертость зубов, прежде всего верхних клыков на той стороне, в направлении которой совершаются бруксирующие движения. Если такие движения совершаются в пе-реднезаднем направлении, то стираются и передние зубы Для устранения пара-функций жевательных мышц используется комплексная терапия, содержащая психотерапию, физиотерапию, медикаментозное и ортопедическое лечение. Последнее, как правило, включает применение ортопедических аппаратов -капп, накладывающихся на весь зубной ряд верхней или нижней челюсти. 11.Вопросы организации проведения миогимнастики в детских дошкольных коллективах. Проведение миогимнастики должно соответствовать основным педагогическим принципам — систематичности, последовательности, сознательности и активности, доступности и индивидуальности, повторности и прогрессирования наглядности Основные правила проведения миогимнастики следующие: сокращения мышц должны совершаться с максимальной амплитудой; интенсивность сокращения мышц не должна быть чрезмерной, а должна быть в физиологических пределах; скорость и продолжительность сокращений должны постепенно увеличиваться; между двумя последовательными сокращениями должна быть пауза, равная продолжительности самого сокращения; сокращения мышц при каждом упражнении должны быть повторены несколько раз и продолжаться до появления легкой местной усталости; наиболее благоприятный возраст для проведения миогимнастики — от 4 до 7 лет. Миогимнастические упражнения назначаются без аппаратов или со специальными аппаратами (диск Фриэля, индивидуальная и стандартная вестибулярная пластинка, эквилибра- тор, вертушка ручная, активатор и др.). Наибольшее распрост ранение из специальных аппаратов получили вестибулярные пластинки (стандартная и индивидуальная). Обе эти формы вестибулярных пластинок имеют свои недостатки. Стандартная пластинка выпускается трех размеров, что естественно недостаточно для разнообразия форм жевательного аппарата у детей различного возраста. Изготовление индивидуальной пластинки трудоемко, может быть произведено только в лечебном учреждении. Мы готовим вестибулярные пластинки по стандартным моделям, которые получаем от детей с нормальным строением жевательного аппарата. В зависимости от размера зубов (сумма ширины коронок верхних четырех резцов), возраста ребенка, типа лица (широтный индекс лица) создается банк стандартных моделей. По этим моделям заготавливаются вестибулярные пластинки в зуботехнической лаборатории. В дошкольном учреждении или школе детям требуется определить лишь размеры зубов, форму лица и соответственно возрасту подобрать заранее изготовленные вестибулярные пластинки Работу по профилактике зубочелюстных аномалий и деформаций, в том числе проведение миогимнастики, осуществляют ортодонт, участковый детский стоматолог совместно с медицинским и педагогическим персоналом детских дошкольных учреждений и школ. Нами разработана примерная схема организации проведения миогимнастики в детских дошкольных учреждениях. Изучение распространенности зубочелюстных аномалий ортодонт, участковый детский стоматолог. Семинар с участковыми детскими стоматологами по методике проведения миогимнастики — ортодонт. Формирование групп детей для проведения миогимнастики — ортодонт, участковый детский стоматолог. Семинар-практикум с воспитателями детских дошкольных учреждений — ортодонт. Санпросветработа с родителями и детьми — участковый детский стоматолог. Проведение миогимнастики — воспитатель детского дошкольного учреждения. Контроль эффективности миогимнастики и коррекция сформированных групп — ортодонт, участковый детский стоматолог. Принцип профилактического направления в борьбе с зубочелюстными аномалиями и деформациями значительно снижает трудозатраты, способствует гармоничному развитию подрастающего поколения и полностью соответствует гуманным основам здравоохранения. Миогимнастика является одним из методов достижения этих целей. Нами предлагаются общие комплексы миогимнастических упражнений, которые могут быть взяты за основу для работы с детг.ми в детских дошкольных учреждениях для профилактики и лечения зубочелюстных аномалий и деформаций. Каждый общий комплекс состоит из нескольких малых комплексов, что позволяет включить эти упражнения в плановые занятия по физическому воспитанию, развитию речи, подвижные игры, не требуя выделения специального времени. При составлении комплексов учитывался возраст детей. У детей с нарушением функции смыкания губ перед началом занятий можно определить силу мышц приротовой области, с тем, чтобы в процессе тренировки этих мышц проводить объективный контроль происходящих изменений. С этой целью мы используем устройство для измерения силы мышц приротовой области, которое состоит из 2 пластмассовых пластинок, соединенных пружиной с измерительной шкалой. Ребенок максимально сжимает пластинки губами, и по отклонению стрелки на измерительной шкале регистрируется величина силы в граммах. Пластмассовые пластинки снабжены съемными насадками, что позволяет работать с большой группой детей КОМПЛЕКС МИОГИМНАСТИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ И ДЕФОРМАЦИЙ (для детей младшей и средней групп) Упражнения для нормализации функции дыхания (выполняются на утренней зарядке, уроках физкультуры, во время прогулки). Исходное положение: состояние правильной осанки — голову и туловище держать прямо, плечи слегка отведены назад и чуть опущены, грудь раздвинута, лопатки прилегают к спине, живот подтянут и коленные суставы выпрямлены. Упражнение № 1. Полное дыхание. Продолжительный вдох через нос. Во время вдоха живот "надувается", затем расширяется [рудная клетка. При выдохе (через нос) наоборот вначале уменьшается объем груди, затем втягивается живот. Упражнение № 2. Грудное дыхание. Выдохнуть. Сделать продолжительный вдох через нос. В это время грудная клетка расширяется, а живот втягивается. При выдохе (через нос) — наоборот. Упражнение № 3. Брюшное дыхание. Выдохнуть. Сделать продолжительный вдох через нос. В это время живот выпячивается. При выдохе (через нос) — втягивается. Упражнение № 4. Навык полного удлиненного выдоха. Ходьба в среднем темпе. Вдох и выдох только через нос. На 3 шага вдох, на 4 шага — выдох. Через 3—4 дня продолжительность выдоха следует увеличить на 1 счет (5, 6 и т.д.). Упражнение № 5. Вдох и выдох поочередно одной ноздрей (вторую ноздрю плотно прижать пальцем). Упражнения для укрепления глоточной мускулатуры (выполняются на утренней зарядке, на уроках физкультуры). Исходное положение: спина прямая, руки на поясе. Упражнение № 1. Голову попеременно максимально откидывать назад, наклонять вперед. Упражнение № 2. Запрокинуть голову назад. В этом положении попеременно наклонять голову к правому и левому плечу. Упражнение № 3. Запрокинуть голову назад, в этом положении попеременно поворачивать голову, не опуская подбородок вправо, затем влево. Упражнения для нормализации функции смыкания губ (выполняются на занятиях по развитию речи). Исходное положение: сидя перед зеркалом, голову держать прямо, плечи слегка отведены назад и чуть опущены, грудь развернута, коленные суставы согнуты, ноги вместе, пятки вместе, живот подтянут. Упражнение № 1. Губы вытянуть вперед, сомкнуть, изобразить трубочку, широко растянуть. Упражнение № 2. Губы вытянуть вперед, сомкнуть, изобразить рупор, хоботок. Упражнение № 3. Губы сомкнуть, надуть щеки, медленно кулаками выдавить воздух через сжатые 1убы. 13 Выбор метода лечения в зависимости от степени тяжести и возраста пациента. По глубине распространения аномалии можно условно разделить на зубоалъвеолярные, челюстные (скелетные) и комбинированные. Каждая из этих форм имеет свою морфологическую и клиническую характеристику и стандартного решения при выборе метода лечения здесь не может быть. Наследственные, тяжелые приобретенные аномалии развития челюстей не могут быть устранены ортодонтическим лечением даже у детей, а подлежат хирургическому или аппаратурно-хирургическому лечению. Для лечения и профилактики аномалий применяются следующие методы: аппаратурный; аппаратурно-хирургический; хирургический; функциональный (миогимнастика, лечебная гимнастика и др.). Аппаратурный метод устранения аномалий рассчитан на применение различных механических приспособлений (ортодонтических аппаратов), с помощью которых удается изменить в желаемом направлении взаимоотношение зубных рядов, их форму, положение отдельных или групп зубов. Аппаратурный метод наиболее эффективен в детском и юношеском возрасте. Этот метод (аппаратурно-хирургический) устранения аномалий жевательно-речевого аппарата рекомендуется применять у взрослых, т.е. в возрасте, когда сроки аппаратурного лечения затягиваются, либо оно неэффективно. Хирургические методы устранения аномалий применяются тогда, когда необходима реконструкция органа с изменением его формы, чего с помощью ортодонтических аппаратов сделать не удается. Хирургическое пособие обычно применяется после того, как закончится рост челюстей. К функциональным методам устранения аномалий относится миогимнастика. Она также выполняет и профилактическую роль. Степень сложности ортодонтического лечения I cтепень - лечение незначительной деформации в пределах зубного ряда; II степень - лечение аномалий зубных рядов с перемещением до 3 мм; III степень - лечение аномалий зубных рядов с перемещением зубов до 5 мм в любой плоскости, аномалии прикуса, не требующее удаления зубов, скелетные аномалии прикуса у растущих пациентов; IV степень -лечение аномалий прикуса с перемещением зубов более 5 мм в любой плоскости: - лечение с удалением зубов при скелетных аномалий прикуса; Альтернативное лечение без удаления зубов; - лечение с применением внеротовых и внутриротовых аппаратов; - лечение с применением мини-имплантов; - лечение на лингвальных брекетах; - лечение длительностью более 18 месяцев; - лечение ортокраниальных дисфункций; - лечение дисфункций ВНЧС; - подготовка к челюстно-лицевой хирургии; 12. Планирование ортодонтического лечения. Перечень конкретных лечебных задач, сформулированных в той последовательности, в какой они должны быть реализованы, должен логически вытекать из структуры диагноза. При составлении плана лечения необходимо руководствоваться следующими положениями: 1. В первую очередь следует предусмотреть лечение сопутствующих заболеваний, наличие которых может повлиять на успех лечения основного заболевания (санация носоглотки, лечение рахита, бронхолегочных заболеваний и др.). 2. На втором месте должно быть предусмотрено лечение стоматологических заболеваний, которые не относятся к сфере деятельности врача-ортодонта, но могут оказать влияние на результат ор-тодонтического лечения (патология тканей пародонта, кариес и его осложнения, заболевания слизистой оболочки полости рта). 3. Далее предусматриваются хирургические вмешательства, которые необходимо провести данному больному в целях сокращения сроков ортодонтического лечения и достижения устойчивых результатов (удаление отдельных зубов, коррекция уздечек, компак-тостеотомия). 4. В последнюю очередь решаются задачи по лечению основной (ортодонтической) патологии, причем сначала должно быть предусмотрено исправление положения отдельных зубов и нормализация формы зубных рядов, а затем исправление прикуса. При этом целесообразно указать, какими путями планируется достичь нормализации соотношения зубных рядов (воздействие на передние зубы,
уменьшение размеров зубного ряда, перемещение нижней челюсти и т. д.). Такая конкретизация лечебных задач позволяет правильно обосновать метод лечения и конструкцию аппарата. В приведенном выше клиническом примере план лечения больного может быть представлен следующим образом: 1. Нормализация осанки с помощью коррегирующей гимнастики в условиях физкультурного диспансера. 2. Нормализация носового дыхания (лечение у ЛОР-врача, дыхательная гимнастика, упражнения для круговой мышцы рта). 3. Гигиеническое обучение. 4. Гимнастика мышц языка. 5. Расширение верхнего зубного ряда. 6. Мезиальное перемещение нижней челюсти и стимулирование ее развития с помощью бионатора Янсона. Ошибки, допущенные при планировании лечения, могут свести на нет успехи, достигнутые врачом на этапе обследования и диагностики. Наиболее частые ошибки при планировании лечения состоят в следующем: - включение в план лечения нереальных или трудновыполнимых задач (перемещение верхней челюсти дистально или стимуляция роста нижней челюсти, когда он уже завершен, и т. д.); - нарушение последовательности в решении лечебных задач (например, попытка переместить нижнюю челюсть мезиально при наличии ретрузии верхних резцов); - несоответствие содержания плана лечения характеру имеющейся аномалии - алогичность плана лечения (например, стремление устранить мезиальную окклюзию путем вестибулярного перемещения верхних резцов у больных с чрезмерным развитием нижней челюсти или уменьшить размеры нормально развитой нижней челюсти у больного с недоразвитой верхней челюстью и т. д.). 14. Комбинированный метод лечения. |