орто 1-62. Основные этапы развития отечественных классификаций зубочелюстных аномалий. Н. И. Агапов (1928)
 Скачать 2.04 Mb.
|
|
Задача № 2. Больному 11 лет. Жалобы на косметический дефект. При внешнем осмотре отмечается незначительное укорочение нижней трети лица. Со стороны полости рта: на верхней челюсти 11, 21 расположены нёбно, на нижней челюсти отмечается скученность в области 31, 41 зубов. При соотношении зубных рядов фронтальная группа зубов верхней челюсти перекрывает зубы нижней челюсти на 2/3. 16, 26 зубы смыкаются по II классу классификации Энгля. Вопросы: 1. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза? Рентгенологическое исследование (ортопантомограмма, телерентгенограмма). 2. Поставьте диагноз. Глубокий(дистальный) прикуа, аномалии положения 11 и 21 3. Составьте план лечения. Трейнеры для зубов Пластины (нёбные фиксаторы) Пластина для выравнивания зубов Капы (элайнеры) Капы придется носить практически круглосуточно Аппарат Гербста Конструкцию, похожую на металлические брекеты пописывают пациентам, у которых наблюдается патологическая кривизна моляров. Верхние и нижние жевательные зубы соединяются плотной металлической трубкой. Брекеты — наиболее эффективный метод коррекции прикуса 4. Морфологические изменения в зубных и околозубных тканях при ортодонтическом лечении. Изменения в пародонте перемещаемых зубов под влиянием механически-действующей аппаратуры, в зависимости от интенсивности и длительности ношения аппарата, Райзман изучал на кроликах. Поставленные им 5 серий опытов позволили, на основе патогистологических исследований зубных, околозубных и челюстных тканей, сделать следующие выводы. 1. Перестройка той или иной ткани происходит с определенной последовательностью. Вначале деструктивный процесс развивается в участках, непосредственно подвергающихся воздействию регулирующего аппарата, затем, в определенный отрезок времени, объективно трудно улавливаемый, наряду с процессами резорбции в околозубных тканях, происходят процессы регенерации. В это же время, на участках, более отдаленных от зуба, процессы дистрофии только намечаются. 2. Процессы восстановления разрушенных тканей, стабилизация формы челюсти и положения зубов происходят в период отдыха животного тогда, когда аппарат не действует. 3. Патологическая нагрузка на резцы верхней челюсти отраженно влияет и на нижнюю челюсть, но процессы резорбции на нижней челюсти наступают значительно позже, протекают менее интенсивно и на меньшей площади. 4. Слабые раздражители, длительно действующие в одном направлении, способны изменить положение зубов, а поэтому регулирующие аппараты должны служить лишь средством возбуждения естественных сил. Таким образом, автор делает вывод, что в практическом отношении целесообразно увеличить продолжительность лечения за счет удлинения промежутка между отдельными манипуляциями, с применением слабых, но надежных сил, приближающихся по своему действию к биологическим раздражителям Задача № 3. При осмотре ребёнка 7 лет выявлены нарушения функции носового дыхания, «инфантильный» тип глотания. Вопросы: 1. Врачебная тактика по отношению к данному пациенту. Консультация Лор-врача (для выяснения причин носового дыхания и коррекции) Консультация врача логопеда (назначение артикуляционной гимнастики и тренировочных упражнений.) 2. Значение функций дыхания и глотания в развитии зубочелюстных деформаций. Приоткрытый рот и иссушенная красная кайма губ свидетельствуют о ротовом дыхании. Следует выяснить из анамнеза, какой характер — острый или хронический — имеет данное нарушение функции. О продолжительности нарушения функции дыхания можно более или менее объективно судить по состоянию прикуса пациента (см. выше) и некоторым лицевым признакам. При длительном, многолетнем ротовом дыхании, сформированном с раннего детства, ноздри остаются «неразработанными», плоскими, с щелевидными входами, а переносица расширяется (это объясняют компенсаторным увеличением размеров недостаточно вентилируемой при ротовом дыхании лобной пазухи). Чтобы определить стратегию лечения, выясняют, существуют ли объективные возможности для дыхания через нос. Пациента просят плотно закрыть рот на 10—15 с (или набрать в рот воды) и попробовать при этом дышать; для контроля движения воздуха к ноздрям пациента подносят рыхлый ватный фитиль или сухое стоматологическое зеркало. Если дыхание через нос возможно, то единственной причиной привычного ротового дыхания считают снижение тонуса мышц, закрывающих рот, что следует лечить при помощи специальной миогимнастики и контролирующих мер. Давление, оказываемое мышцами языка на опорные зоны во время глотания, достигает 300—800 г/см2, поэтому патология глотания рассматривается в ортодонтии как очень важный управляемый фактор риска. Глотание является врожденной функцией, но, как было отмечено ранее, с возрастом норма глотания должна изменяться в соответствии с изменяющимися условиями в полости рта и таким образом благоприятствовать правильному формированию прикуса. Ребенок рождается с уже сформированным инфантильным типом глотания, приспособленным к беззубым челюстям и к основному способу добычи пищи ребенком до шестимесячного возраста — к сосанию. При нормальном развитии после прорезывания зубов язык подвергается функциональным и позиционным перестройкам: он постепенно перемещается кзади, приучается контактировать во время глотания с фронтальными зубами (смешанный тип нормального глотания), а позже — с небно-альвеолярной зоной (соматический тип). Переходный период «созревания» смешанного глотания до уровня соматического в норме заканчивается к 4—5 годам жизни ребенка. 3. К каким изменениям зубочелюстной системы приведёт нарушение данных функций. При ротовом дыхании как верхняя, так и нижняя челюсть относительно ретрогнативны, свод неба слишком высок (так называемая «готическая» форма), что нарушает фонацию речи. Кроме того, у детей с привычным ротовым дыханием изменяется овал лица – он удлиняется, верхняя челюсть сужается, что при смене зубов провоцирует их скученность). Язык играет исключительно важную роль в формировании челюстно-лицевой системы. У новорождённых инфантильный тип глотания, способствующий выдавливанию молока из соска матери, стимулирует горизонтальный вектор роста верхней челюсти. При таком типе рефлекторного глотания язык ребенка постоянно находится в идеальном контакте с куполом нёба. Высокая позиция языка способствует созданию латеральных векторов распределения давления, уравновешивающих внешний вектор воздействия щёчных мышц. Именно благодаря этому равновесию обеспечивается и поддерживается нормальное развитие верхней челюсти. Правильное нёбное положение языка в покое и при глотании способствует формированию U-образного зубного ряда, задаваемого самой позицией языка, что соответствует нормальному развитию зубочелюстной системы. Очевидно, что при ротовом дыхании правильное положение языка невозможно - он располагается на дне полости рта, в области нижней челюсти. При этом свод верхней челюсти языком не поддерживается и соответственно, не обеспечивается возможность правильного развития её апикального базиса. В то же время щёчные мышцы продолжают свое давление снаружи, что является причиной сужения верхней челюсти и её недоразвития. В норме форма зубного ряда приближена к правильной полуокружности, где наиболее широкая часть ее соответствует мезиобукальными буграм верхних вторых моляров. Эта правильная форма задается верхней позицией языка в покое и при глотании. При дизокклюзиях в большинстве случаях верхние моляры развернуты мезиально, так что наиболее широкая часть зубной дуги перемещается в область дистальных бугров верхних моляров. Задача № 4 . Больной 11 лет жалуется на косметический дефект верхнего зубного ряда. При осмотре со стороны полости рта определяется промежуток между 11, 21 зубами, равный 5,0 мм. Уздечка верхней губы расположена низко и начинается от десневого сосочка. Зубные ряды правильной формы. 16, 26 зубы расположены нейтрально. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. Наличие диастемы, короткая и низко прикрепленная уздечка верхней челюсти 2. Укажите возможную причину аномалии 11, 21 зубов. Диастема из-за уздечки 3. Составьте план лечения. Начинать лечение диастемы целесообразно после рентгенологического обследования области расположения центральных резцов и альвеолярного отростка, затем уточняют место нахождения корней центральных и расположение корней боковых резцов, толщину межлуночковой перегородки, определяют причину возникновения диастемы и др. Диастемы лечат ортодонтическим и комбинированным (хирургически-ортодонтическим, ортодонтически-протетиче-ским) методами. Для устранения диастем применяют съемные (пластинки с пружинами, вестибулярными дугами, рычагами) или несъемные (аппарат Энгля, коронки с рычагами, крючками, пружинами, резиновая тяга) ортодонтичес-кие аппараты. Для лечения диастемы третьего вида рекомендуется применять ортодонтическую дугу и кольца на центральные резцы с вертикальными штангами и разносторонней тягой. У места прилегания дуги к штанге на последней делают глубокую прорезь с тем, чтобы дуга плотнее прилегала к зубам и менее травмировала слизистую оболочку верхней губы. френулопластика 4. Ошибки и осложнения при ортодонтическом лечении. Ошибки и осложнения при ортодонтическом лечении могут возникнуть на различных этапах: во время диагностики, планирования лечения, фиксации аппаратуры, дальнейшей её коррекции и в ретенционный период. Нарушение алгоритма диагностики, связанное с применением не достаточного количества методов исследования, пренебрежение рентгенологической диагностикой и анализом контрольно-диагностических моделей и ошибки при планирование лечения приводят к осложнениям уже на первых этапах лечения. Это происходит чаще всего вследствие невнимательности, небрежности в работе или в случае невысокого профессионального уровня врача. Ошибки во время снятия оттисков. Недостаточно хорошо проведенный опрос пациента, если врач не выяснил аллергоанамнез, может привести к аллергической реакции на стоматологические материалы, используемые для снятия оттисков и изготовления аппаратов. Иногда врач должен назначить экстракцию зубов по ортодонтическим показаниям, но в этом случае он должен четко понимать, каких результатов он хочет добиться этим назначением и каким образом произойдет выравнивание зубов. Назначение "ошибочного" удаления может осложнить работу врача появлением дефекта зубного ряда, а также получить негативную реакцию пациента. Ошибки во время фиксации аппаратуры. Здесь надо выделить отдельно случаи использования съемных и несъемных ортдонтических аппаратов. При лечении съемными аппаратами возможно травмирование слизистой оболочки механическими элементами, появление повреждений СОПР базисом аппарата. Неконтролируемое расширение зубного ряда приведет к формированию новой патологии. При лечении брекет-техникой выделяют ошибки на этапе фиксации брекетов. Это не правильное их позиционирование и адгезия, выбор дуги не соответствующего размера, использование чрезмерных нагрузок. По данным литературы вследствие передозировки сил, направленных на смещение зубов], может возникнуть резорбция корней у 17% детей и 45 % взрослых пациентов У людей с тонким «биотипом» десны может возникнуть рецессия десны с оголением шейки и корня зуба, что приводит к развитию пародонтита. Частым осложнением в период аппаратурного лечения является деминерализация эмали, которая обнаруживается во время лечения и после снятия техники. Вероятность развития кариеса зубов при лечении несъемными ортодонтическими аппаратами составляет от 15 до 85что обусловлено неудовлетворительной гигиеной полости рта и чрезмерным употреблением углеводов ]. Кроме того при неудовлетворительной гигиене полости рта развиваются воспалительные заболевания тканей пародонта. После окончания ортодонтического лечения при снятии брекет-системы возможны следующие осложнения: сколы, нарушение контакта пломбировочного материала с эмалью, вплоть до откола части коронки зуба из-за повышенной хрупкости зубов и дефектов твердых тканей зуба. Некачественное изготовление ретенционных аппаратов может привести к рецидиву, частичному или полному возврату перемещенных зубов в исходное положение, причиной которого является несоблюдение рекомендаций по ношению ретенционных аппаратов или к нестабильной окклюзии. Задача № 5 . У больного 7 лет при внешнем осмотре отмечается незначительное выступание подбородка вперед. Нижние резцы выступают кпереди по отношению к верхним. Бугры 73, 83 хорошо выражены. Соотношение зубов в боковых участках нейтральное. Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз. Мезиальный прикус(прогения) 2. Назовите причину имеющейся аномалии прикуса. 3. Наметьте план лечебно-профилактических мероприятий. Конечно чаще всего при мезиальной окклюзии, мезиальном прикусе начальная корректировка проходит еще до применения брекет-системы. Начинать можно с трейнеров, существуют различные миофункциональные адаптированные аппараты, как раз, под мезиальный тип смыкания челюстей до 6-летнего возраста. А дальше, как раз аппарат Хаас, либо функциональные аппараты по типу Твинблока. В 8-9 лет мезиальный прикус актуально исправлять на несъемной аппаратуре - это аппарат Хааса, для расширения верхней челюсти, для разрыва небного шва. Этот аппарат, во-первых расширяет верхние дыхательные пути - это очень эффективно, как раз, при аденоидах, при проблемах с носовым дыханием. Когда расширяются дыхательные пути, ребенку проще отучиться от ротового дыхания и проще адаптироваться к носовому дыханию. Расширяя верхнюю челюсть, мы нормализуем соотношение челюстей. Также для лечения мезиального прикуса есть разные аппараты Френкеля - это более тяжелые аппараты для ношения, но, если ребенок их носит - это очень эффективно 4. Ошибки и осложнения при ортодонтическом лечении Задача № 6. Ребёнок в возрасте 6 лет направлен к врачу-ортодонту на консультацию после удаления 54, 55, 64, 65 зубов. При внешнем осмотре отклонений от нормы не наблюдается. Со стороны полости рта шестые нижние зубы в стадии прорезывания. Зубы верхней челюсти перекрывают зубы нижней челюсти во фронтальном участке более чем на 1/3. Вопросы: 1. Причины ранней потери зубов у детей и их последствия. Основными причинами вторичной адентии у детей являются: Кариес и его осложнения. Из-за тонкой эмали молочных зубов кариес у детей развивается на них гораздо быстрее, чем на постоянных. Потеря зубных единиц вследствие наследственных заболеваний (гистиоцитозы, синдром Папийона-Лефевра) Повышенная стираемость и недостаточности развития твердых тканей (синдром Стентона-Капдепона) Травмы. Зубы у детей нередко выпадают во время драк, падений, а также занятий некоторыми видами спорта (хоккеем, футболом, боксом). Хронические патологии, серьезный дефицит витаминов и минералов (рахит). При преждевременной утрате молочного зуба могут возникнуть следующие осложнения: нарушение жевательной функции при потере моляров; эстетический дефект при удалении передних зубов; задержка прорезывания постоянного зуба из-за уплотнения тканей десны на месте лунки; появление речевых дефектов; дистопия или ретенция из-за нарушений процесса прорезывания развитие патологического прикуса 2. Составьте и обоснуйте план профилактических мероприятий для данного пациента. Для данного пациента необходимо создание специальных условий, при которых будет отсутствовать прогрессирование углубления прикуса. Т.к при внутриротовом осмотре есть признаки прорезывания постоянных 16 и 26 зубов необходимо сначала использовать методы преортодонтического лечения, например, изготовить индивидуальный трейнер для ночного ношения благодаря которому будет сохраняться высота прикуса. А затем, после прорезывания первых постоянных моляров в\ч необходимо изготовления ортодонтической конструкции в виде съемной пластинки с ортодонтической коронкой и распоркой-спейсером с целью сохранения достаточного количества места для прорезывания премоляров. 3. Особенности лечения детей и требования, предъявляемые к лечебным аппаратам. Так как для детей характерен быстрый рост и развитие челюстно-лицевого скелета, используемые для лечения аппараты не должны ограничивать рост костей, должны своевременно меняться и подвергаться коррекции, быть изготовленными из гипоаллергенных металлов, а также по возможности не нарушать эстетику лица. Также особенностью лечения детей является то, что ответственность лежит на родителях, поэтому важно замотивировать их и по возможности ребенка Задача № 7 . Больной 4 лет обратился с жалобами на косметический дефект. При внешнем осмотре: лицо без видимых изменений. Со стороны полости рта: на верхней челюсти отмечается плотный контакт между зубами в зубном ряду. На нижней челюсти между зубами имеются тремы и диастема. Бугры 53 и 63 зубов выражены. Соотношение зубных рядов во фронтальном участке по типу прямого прикуса. Соотношение зубов в боковых участках нейтральное. Вопросы: 1. Морфологическая и функциональная характеристика временного прикуса. Апроксимальные точечные контакты между зубами Режущие края и жевательные бугры выражены Зубы установлены в одной горизонтальной плоскости Зубные дуги имеют форму полукруга Наличие трем и диастемы-благопритный признак, их отсуствие-риск развития скученности во фронтальном отделе. 2. В каких лечебно-профилактических мероприятиях нуждается ребёнок? Ребенок нуждается в применении расширяющих пластиночных аппаратов с винтами и протаргирующими дугами для фронтальной группы зубов для верхней челюсти |