Принцип перевязки. ответы на вопросы по хирргии. Основными принципами лечения пострадавших с переломами костей являются
 Скачать 131.03 Kb.
|
ЛечениеСуть любого метода лечения вывиха заключается во вправлении суставных конечностей и возвращения их в привычное физиологическое положение. Все лечебные мероприятия такой категории пациентов должны проводиться под местной или общей анестезией. Выбор типа наркоза напрямую зависит от места вывиха и его сложности. К проведению вправления сустава специалист приступает только после полного обездвиживания повреждённой конечности. Процесс вправления должен происходить очень осторожно. Врач не должен делать никаких резких движений, которые могут усугубить ситуацию. Сустав станет на своё место параллельно с характерным звуковым сопровождением – щелчком. Лечение травматического вывиха после вправления сустава заключается в физиотерапевтических манипуляциях (массаж, лечебная гимнастика, иглоукалывание). Патологические вывихи иногда требуют хирургической операции, чтобы восстановить функционирование сустава. Также обязательно следует пролечивать основное заболевание, если вывих сустава является его последствием. Обычно для полного восстановления функций травмированной конечности человеку требуется один месяц. В этот период рекомендуется максимально снизить нагрузки на сустав. На второй месяц можно начинать физические нагрузки, постепенно увеличивая их. Врожденные вывихи лечатся иначе. Терапию необходимо начать как можно раньше, оптимальный возраст – до двух лет. В противном же случае понадобится наложение специальных шин, ношение ортопедической обуви или даже хирургическая операция. 12. Переломы. Виды переломов. Клинические признаки. Первая помощь. Переломом называют нарушение целостности кости. Классификация переломов: 1. По происхождению переломы делятся на врожденные и приобретенные. Врожденные бывают при пороках разви¬тия плода. Приобретенные делятся на травматические и патологические. Патологические переломы происходят при таких заболеваниях, как метастазы злокачественных опу¬ холей, туберкулез, остеомиелит и пр. 2. По наличию повреждений мягких тканей переломы де¬ лятся на открытые, закрытые и огнестрельные. 3. По характеру повреждения кости переломы бывают пол¬ ными и неполными. К неполным переломам относятся тре- \ щины, поднадкостничные переломы по типу «зеленой ве¬ точки», краевые, дырчатые. 4. По направлению линии перелома выделяют поперечные, 3 косые, продольные, оскольчатые, винтообразные, вколочен- 1 ные, компрессионные. 5. По наличию смещения костных отломков относительно друг друга переломы бывают со смещением и без смеще¬ ния. Смещение может быть по ширине, длине, под углом и ротационное. 6. По повреждению отдела кости переломы делятся на диа- физарные, метафизарные и эпифизарные. 7. По количеству переломов могут быть одиночными и мно¬ жественными. 8. По развитию осложнений выделяют осложненные и не¬ осложненные переломы. Могут быть осложнения, такие как травматический шок, жировая эмболия, поврежде¬ ние внутренних органов, кровотечение, повреждение не¬ рвов, развитие раневой хирургической инфекции. 9. По сложности повреждения опорно-двигательного аппара¬ та выделяют простые и сложные переломы. При простых переломах идет нарушение одной кости, а при сложных перелом сопровождается разрывом связок, капсулы, вы¬ вихом или смещением костных обломков. 10. По наличию сочетания перелома с другими повреждения¬ ми. Например: перелом кости, разрыв органа, ожог тка¬ ней, сотрясение головного мозга. Клинические симптомы делятся на абсолютные и относитель¬ ные. Абсолютные — это симптомы, выявление хотя бы одного из них является достаточным для постановки диагноза. К абсолют¬ ным симптомам относятся: I патологическая подвижность, определяющаяся вне зоны сустава; I крепитация костных обломков, определяющаяся при паль¬ пации или аускультации в месте перелома; > деформация по оси конечности (изменение конфигурации, ротация, удлинение или укорочение конечности, а также пальпация смещения костных обломков). К относительным клиническим симптомам относятся: I боль, которая носит постоянный характер и усиливается при движении и при нагрузке по оси; I гематома в месте перелома; а 6 в г Д е Рис. 55. Виды переломов: а — поперечный, б — вколоченный, в — винтообразный, г — от сгиба, д — отрывной, е — огнестрельный > отек мягких тканей; I вынужденное положение конечности; > нарушение функции конечности (болезненны сгибания и разгибания, не может встать с опорой на конечность, ото¬ рвать ее от поверхности постели). Перелом может осложниться травматическим шоком, ост¬ рой кровопотерей при открытом переломе, повреждением внут¬ ренних органов. При оказании первой медицинской помощи необходимо про¬ вести остановку кровотечения (если это открытый перелом) пу¬ тем наложения жгута или закрутки, обработать раны и нало¬ жить асептические повязки, провести обезболивание (ввести анальгетики, сделать футлярную блокаду), наложить иммоби- лизационные шины, холод на место перелома, провести проти¬ вошоковую терапию. После оказания первой помощи пациента в положении лежа на носилках госпитализируют в травматоло¬ гическое отделение или в травмпункт. С целью диагностики обязательно проводится рентгенологи¬ ческое обследование поврежденной конечности в двух или трех проекциях. В лечении при смещении костных отломков проводят их ре¬ позицию (установка их в анатомически правильное положение). Репозиция проводится с обязательным обезболиванием и рентге¬ нологическим контролем после нее. Если после репозиции лик¬ видировалось смещение, то накладывается гипсовая повязка. Гип¬ совая повязка может быть в виде лонгеты, циркулярной, оконча- той или мостовидной при наличии раны, кокситной при повреж¬ дении в области бедра, торако-брахиальной в области плеча. Длительность иммобилизации гипсовой повязкой зависит от локализации перелома. Если после одномоментной репозиции смещение не ликви¬ дировалось, то проводится постепенная репозиция костных об¬ ломков, которая заключается в наложении скелетного вытяже¬ ния или проведении компрессионно-дистракционного остеосин¬ теза. В некоторых случаях проводят оперативное лечение — ос¬ теосинтез. Для скелетного вытяжения используется спица Киршнера, которая проводится через мыщелки трубчатых костей; скоба ЦИТО, фиксирующаяся к спице. Скоба с помощью системы бло¬ ков соединяется с грузом. Транспортная иммобилизация при переломе костей предплечья Рис. 57. Транспортная иммобилизация при переломе костей голени Рис. 58. Транспортная иммобилизация при переломе бедра (шина Дитерихса) При компрессионно-дистракционном остеосинтезе через труб¬ чатые кости вне зоны перелома проводятся спицы в разных плос¬ костях. Спицы фиксируются на кольцах или полукольцах спе¬ циального аппарата. В процессе лечения на определенных этапах можно проводить компрессию отломков (рис. 59). При оперативном лечении переломов смещение костных об¬ ломков сопоставляется с помощью различных металлических конструкций. Для остеосинтеза используются металлические спицы, проволочные швы, пластинки с болтами, шурупы, гвоз¬ ди и другие конструкции. После такого вида лечения пациент может находиться на амбулаторном лечении. Через 8—12 меся¬ цев проводится повторная операция по удалению из костей кон¬ струкций. После снятия гипсовой повязки, вытяжения или других кон¬ струкций необходимо проводить физиотерапевтическое лечение и лечебную физкультуру. Общее лечение при переломе носит общеукрепляющий ха¬ рактер: покой, тщательный уход за поврежденной конечностью, антибиотикопрофилактика, полноценное питание, витаминоте¬ рапия, введение препаратов кальция, коррекция сосудистых нарушений, иммунокоррекция и профилактика осложнений. Основными осложнениями при лечении переломов могут быть: I посттравматический остеомиелит; > образование ложного сустава (псевдоартроз); > неправильное срастание перелома; • мышечные контрактуры; > нарушение венозного оттока, артериального кровоснабже¬ ния, иннервации; I пролежни; > контрактура суставов (неполное движение в суставе); > анкилоз сустава (обездвижение сустава); > атрофия мышц. Причинами замедления консолидации (сращения) переломов являются: нарушение кровообращения конечности, плохая им¬ мобилизация, инфекционные заболевания, авитаминоз, кахек¬ сия, заболевания эндокринной системы. Для профилактики осложнений надо соблюдать все правила оказания первой медицинской помощи, проводить правильную репозицию костных отломков, соблюдать сроки иммобилизации, проводить рентгенологический контроль, физиотерапию и ле¬ чебную физкультуру. Уход за пациентом при лечении переломов Если у больного наложена гипсовая повязка, то необходимо соблюдать ряд правил. Прочность гипсовой повязки развивает¬ ся постепенно, а не сразу. После ее изготовления конечность па¬ циента надо поддерживать, не кладя ее на стол, до отвердевания. Через 5—10 минут загипсованную конечность уже в затвердев¬ шей, но еще сырой гипсовой повязке укладывают на полужест- кие подушки. Через 10—15 минут можно пациента переклады¬ вать в постель, при этом сохраняя горизонтальное положение для нижней конечности, а верхнюю конечность надо подвязать на косыночную повязку. Укладывать пациента следует на щит или жесткую функциональную кровать, чтобы не поломать гипсо¬ вую повязку. Гипсовую повязку оставляют открытой до тех пор, пока она не высохнет. Для лучшего просыхания повязки необхо¬ димо периодически поворачивать пациента. Через 2 часа после наложения повязки необходимо осмотреть конечность: наличие отека говорит о тугой повязке, синюшность ногтевых фаланге о венозном стазе, чувствительность и движение пальцами долж¬ ны быть сохранены. Если есть какие-либо нарушения или повяз¬ ка давит, то ее переделывают. Нельзя, чтобы отделяемое из раны пропитывало гипсовую повязку, разрушая ее и вызывая мацера¬ цию кожи вокруг повязки. При наличии раны под края гипсо¬ вой повязки подкладывают нетолстый слой ваты, которая будет препятствовать затеканию под повязку отделяемого раны. Пациент в гипсовой повязке должен подвергаться соответству¬ ющей санитарной обработке и содержаться в чистоте. Обмываться надо не реже одного раза в 7 дней, закрывая гипсовую повязку пленкой. Положение загипсованной конечности должно быть приподнятым. При скелетном или лейкопластырном вытяжении руку по¬ мещают на шину ЦИТО, а ногу на шину Белера, на которую надевают полотняный гамачок. Натяжение гамачка должно быть умеренным. Эти шины придают конечности положение физио¬ логического покоя. К дуге, в которой закреплена спица, при¬ крепляется шнур и перебрасывается через блок. К нему подве¬ шивают груз. При вытяжении на шине ЦИТО тяга осуществля¬ ется с помощью пружины. Под матрац необходимо подложить дощатый щит, чтобы кровать не провисала. При лечении кос¬ тей нижних конечностей желательно приподнять ножной ко¬ нец кровати на особых подставках. При лечении вытяжением пациент находится на длительном постельном режиме, поэтому очень важен уход за ним и профилактика осложнений, самыми главными из которых являются пролежни, заболевания легких и остеомиелит кости. С первых дней проводятся лечебная физ¬ культура, дыхательная гимнастика и массаж. Для профилакти¬ ки пролежней кожу больного протирают камфорным спиртом, подкладывают резиновые круги, подушечки. Для предупрежде¬ ния отвисания стопы, ее подвешивают при помощи гамака или за приклеенный к подошве бинт, перекинутый через блок. К бинту подвешивается груз в 0,5 кг. Для того, чтобы шине со всей системой вытяжения придать устойчивое положение и обес¬ печить пациенту правильную укладку, надо между сеткой кро¬ вати и матрацем положить деревянный щит. Для подтягивания пациента над кроватью укрепляют раму Брауна. Перестилать постель и подавать судно больному надо очень осторожно, чтобы не вызвать смещение обломков. Медицинская медсестра долж¬ на постоянно следить за положением пациента, так как непра¬ вильное положение может привести к осложнениям: неправиль¬ ное сращение перелома, паралич конечности. Надо следить, чтобы конечность не упиралась в спинку кровати, а груз не опус¬ кался на пол. Для профилактики хирургической инфекции ме¬ ста введения спицы обрабатываются антисептическими спирто¬ выми растворами, спицы протирают спиртом, вокруг спицы в местах введения кладут салфетки, смоченные спиртом, несколь¬ ко раз в день, смачивая их спиртом с помощью пипетки. Пациентам при лечении компрессионно-дистракционным методом накладывается на конечность аппарат Илизарова. При таком методе лечения пациент может ходить на костылях. Ап¬ парат Илизарова должен укрываться матерчатым нарукавни¬ ком. Места введения спиц обрабатываются спиртом и закрыва¬ ются стерильными салфетками. 13. Отморожения, степени, первая помощь, принципы лечения. Классификация отморожений Существует несколько классификаций отморожений по раз личным принципам. Общая классификация поражений низкими температу рами. I. Острое поражение холодом: а) замерзание (поражение внутренних органов и систем); б) отморожение (развитие местных некрозов с вторичными общими изменениями); II. Хроническое поражение холодом: а) ознобление; б) Холодовой нейроваскулит. По механизму развития отморожения: а) от действия холодного воздуха, б) контактные отморожения. По глубине поражения тканей: I степень — нет признаков некроза кожи; II степень — некроз всех слоев эпителия; III степень — некроз всей кожи с переходом на подкожную клетчатку; IV степень — некроз всех тканей конечности. Общие симптомы при отморожении вызваны всасыванием продуктов распада в области некроза и присоединением инфек ции (как и при любых некрозах), так и с непосредственным влиянием низких температур на функции внутренних органов. Замерзание (общее охлаждение) начинается при снижении температуры тела до 34 °С. При температуре тела 34—31 °С изме нения в центральной нервной системе и системе кровообращения носят обратимый характер. При дальнейшем понижении темпе ратуры (31—29 °С) нарастает угнетение функции нервной систе- Рис. 66. Схема зон патологических процессов при отморожении. 2 — некроз; 2 — зона глубоких некротических процессов; 3 — зона сосудистых расстройств; 4 — здоровые ткани мы, развивается ступор. Если температура тела становится ниже 29 °С, наступают судороги, окоченение, что приводит к смерти. Клиническая смерть наступает при температуре тела 24 °С, когда блокируется дыхательный центр. Необходимо помнить, что при замерзании продолжитель ность клинической смерти с возможностью успешной реанима ции превосходит обычную (5—6 минут) и зависит от температу ры тела и окружающей среды. 13.7.2. Клиника В течении отморожений различают два периода: дорёактив- ный (скрытый) и реактивный, который начинается после согре вания тканей. Дореактивный период. Пациент испытывает ощущение хо лода, покалывание и жжение в области поражения. Затем чув ствительность полностью пропадает. Иногда посторонние люди сообщают пострадавшему об отморожении, наблюдая характер ный белый цвет кожи. Определить степень отморожения (то есть глубину некроза) в этот период невозможно, но чем дольше он длится, тем боль ше поражаются ткани. Длительность скрытого периода может быть от нескольких часов до суток. Реактивный период. По мере согревания тканей пациент начинает испытывать в пораженных участках боль, иногда очень сильную. Появляется цианоз кожи, нарастает отек, нарушается чувствительность (гиперчувствительность, чувство одеревенело сти, ползания мурашек, жара или холода). Выделяют ранний (до 5 суток) реактивный период и поздний (после 5 суток). I степень — отморожение проявляется умеренной гипере мией и отеком кожи, болями и чувством жжения. Скрытый период несколько часов, восстановление наступает к 5—6 дню. I I степень — отморожение в реактивном периоде проявляет ся гиперемией и отеком кожи с образованием пузырей, запол ненных серозной жидкостью. Выражены боли, нарушения чув ствительности в виде парестезий. Восстановление наступает че рез 2—3 недели. III степень отморожения: гиперемия кожи с цианотичным оттенком, отек, пузыри с геморрагическим содержимым, очаги некроза. Через 2—3 недели после отторжения некротических тканей появляются грануляции, и через 1—2 месяца при неболь ших по площади поражениях формируется рубец. При обшир ных поражениях показана пластика кожи. IV степень — местные изменения выражаются в развитии сухой или влажной гангрены. Через 1,5—2 месяца возможна самоампутация. Диагностика степени отморожения возможна лишь в реак тивный период, но существуют определенные трудности, связан ные с сосудистым фактором, поэтому используются специаль ные методы диагностики, позволяющие уточнить степень нару шения кровообращения. К ним относятся: > кожная электротермометрия; > термография; > реовазография; > капилляроскопия; Ь рентгеновская ангиография; > допплерография; > сцинтиграфия с Тс" . Общие симптомы. В дореактивном периоде пациенты не чувствуют боли, их состояние может быть удовлетворительным, но может развиться шок. В период согревания самочувствие и состояние пациентов ухудшаются, в первую очередь нарушает ся функция почек, затем появляется тахикардия, снижение ар териального давления. При обширных поражениях развивается синдром токсемии, аналогичный ожоговой токсемии: лихорад ка, страх смерти, бессонница, бред, галлюцинации, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, протеинурия, увеличение количе ства фибриногена, удлинение времени фибринолиза. Если присоединяется инфекция, развивается клиника сеп- тикотоксемии, аналогичная таковой при ожоговой болезни. Воз- можны гнойные осложнения (флегмоны, артриты, остеомиели ты, сепсис). 13.7.3. Первая помощь и лечение при отморожениях Своевременное и правильное оказание первой помощи по зволяет уменьшить зону некротических изменений. 1. Устранить действие повреждающего фактора, то есть хо лода (доставка пациента в теплое помещение). 2. Согреть отмороженные части тела, соблюдая при этом сле дующие условия: а) согревание проводить постепенно, начиная с температуры воды, равной комнатной, доведя ее до 36 °С в течение 1— 2 часов. Если сразу начать согревать конечность в горячей воде, это может привести к тромбозу спазмированных сосу дов и увеличить глубину некроза. Отогревание у печки, батареи центрального отопления, у костра также приво дит к развитию глубоких повреждений, так как ткани про греваются неравномерно. Нельзя использовать грелки; б) для согревания и улучшения кровообращения можно ис пользовать бережное растирание поврежденного участка спиртом, водкой, или чистым сухими руками. Затем на ложить сухую асептическую повязку и утеплить ее тер моизолирующей повязкой. Нельзя растирать снегом (мик ротравмы); в) переодеть пациента в сухую теплую одежду, дать горячее питье, укрыть теплым одеялом; г) при оказании первой доврачебной и врачебной помощи для улучшения кровообращения используют спазмолитики (но- шпа, реополиглюкин, папаверин), дезагреганты (трентал, аспирин), как можно раньше необходимо вводить гепарин, при появлении болей применяют анальгетики. Эти же средства используют при лечении в дореактивный период, но на практике пациенты чаще обращаются за помо щью уже при развитии реактивного периода. Обязательно проводится экстренная профилактика столбня ка (как и при ожогах), проводят футлярную новокаиновую бло каду по А.В. Вишневскому. Пациент до окончания скрытого периода должен находиться в теплом помещении. Его укрывают теплым одеялом, дают го рячее питье, небольшие дозы алкоголя, горячую пищу- При развитии шока начинают противошоковую терапию по общим принципам, вплоть до проведения реанимационных ме роприятий. Назначаются антибиотики, и проводится симптоматическая терапия. Лечение в реактивном периоде также делят на общее и мес тное. Продолжается общее согревание пациента. Температура воз духа в палате должна быть 34—35 “С. Применяют антикоагулянты (гепарин), фибринолитики (фиб- ринолизин), спазмолитики (но-шпа, папаверин, никотиновая кис лота), дезагреганты (трентал, аспирин), средства, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин), при развитии токсемии и септикотоксемии проводят дезинтоксикационную терапию, используют препараты крови, антибиотики широкого спектра действия, иммуномодуляторы. Целенаправленная терапия местных проявлений начинается по окончании скрытого периода, когда становится возможным установить степень отморожения. При отморожении I степени пораженную кожу смазывают 5% спиртовым раствором танина или спиртом, накладывают асептическую повязку. Рекомендуют держать ногу в тепле. При меняют физиотерапевтические процедуры (УВЧ, УФО, электро- световые ванны и др.). При отморожениях II степени повторяют футлярную ново- каиновую блокаду по А.В. Вишневскому, в условиях строгой асептики подрезают у основания пузыри, пунктируют их или удаляют. Накладывают влажно-высыхающие повязки с антисеп тиками или сухие асептические повязки. Применяют физиоте рапевтическое лечение, лечебную физкультуру для профилак тики контрактур. Обязательно назначают антибиотики. При отморожениях III степени удаляют пузыри. При нали чии некрозов используют повязки с протеолитическими фер ментами, следя за тем, чтобы они не попали на здоровую кожу. Перевязки делают через 2—3 дня, удаляя при этом некротичес кие ткани. После очищения ран при появлении грануляций переходят на мазевые повязки. Некротомию проводят на 5—6 день. Это способствует быст рейшей мумификации и отторжению некротических тканей. При отморожениях IV степени применяют такое же лечение, как и при отморожениях III степени. Некрэктомия выполняется на 2—3 неделе, отступя на 1—2 см от демаркационной линии с вы членением суставов пальцев, кисти или стопы. Ампутацию вы полняют после окончательного стихания воспалительного про цесса. Восстановительные и реконструктивные операции направ лены на закрытие незаживших гранулирующих ран, улучше ние функции культи, ликвидацию косметических и функцио нальных дефектов. |