Принцип перевязки. ответы на вопросы по хирргии. Основными принципами лечения пострадавших с переломами костей являются
 Скачать 131.03 Kb.
|
|
18. Сестринский уход при аденоме предстательной железы, симптомы, первая помощь при острой задержке мочи. Аденома предстательной железы — доброкачественное образо вание железы, находящееся в соединительной или железистой ткани в пределах капсулы предстательной железы. Это заболева ние поражает мужчин пожилого и старческого возраста. Частым осложнением может быть цистит, пиелонефрит, бесплодие. В начале заболевания пациенты жалуются на учащенное мо чеиспускание, позывы на мочеиспускание ночью. Постепенно появляется неполное опорожнение мочевого пузыря и задержка мочеиспускания. На этом этапе может быть инфицирование мо чевого пузыря и почек. При пальцевом исследовании железы через прямую кишку обнаруживается уплотненная и увеличен ная предстательная железа. Для подтверждения диагноза прово дится ультразвуковое исследование. В начале заболевания проводится консервативное амбулатор ное лечение урологом. При острой задержке мочеиспускания прибегают к катетеризации мочевого пузыря. При невозможно сти катетеризации проводится пункция мочевого пузыря и на ложение цистостомы. В этом случае необходимо оперативное удаление предстательной железы. Уход за пациентом. После операции на 1—2 дня назначает ся постельный режим. Проводится уход за цистостомой: повяз ку вокруг цистостомы необходимо часто менять, чтобы не было мацерации кожи вокруг нее, кожу вокруг обрабатывать цинко выми пастами или присыпками. Над раной устанавливают не большой каркас, чтобы не намокала простыня. Мочевой пузырь промывается 2—3 раза в день через цистостому (рис. 88) по дре нажу в мочевой пузырь вводится 150—200 мл антисептического раствора и выводится пассивно в сосуд. Дренажная трубка, вы веденная из мочевого пузыря, опускается в открытый сосуд, который прикрепляется к кровати. После отмены постельного режима сосуд для приема мочи можно подвесить под одежду пациента. При наложении постоянного свйща используется го ловчатый катетер Петцера и рекомендуется ношение мочепри емника. 20. Фурункул, карбункул, отличительные признаки, причины, клиника, принципы лечения, профилактика. Фурункул – это острое гнойно-некротическое волосяного фолликула и сальной железы. Клиника: Вначале появляется болезненное уплотнение (стадия инфильтрата) и гиперемия. В центре инфильтрата – волос здесь же, возникает гнойное расплавление и формируется гнойный стержень (стадия формирования стержня) . при этом усиливается боль, гиперемия и появляются общие реакции организма на инфекцию (повыш. тем-ра тела, тахикардия). После отторжения стержня остаётся воронкообразное углубление , затем дефект рубцуется ( стадия рубцевания) Карбункул- острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез. Клиника: -боль -гиперемия -отёк -местное повышение тем-ры -болезненный инфильтрат на верхушке которого через 1-2 дня появляется несколько гнойных стержней -повышение тем-ры тела до 39 С -головная боль -слабость Диагностика: -жалобы -анамнез -клиника -ОАК (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренное СОЭ) -ОАМ ( белок, цилиндры) -рентген поражённой конечности - рентгенография с введением контрастного вещ-ва в свищевой ход ( определение локализации свищей и секвестров) Лечение: Комплексное: общее и местное Местное: лечение карбункула и фурункула зависит от стадии воспалительного процесса. В стадии инфильтрации- тепло, обработка спиртом, йодом, физиопроцедуры (УВЧ, лазер), обкалывание АБ (карбункул) В стадии нагноения - при фурункуле – удаление стержня пинцетом, при необходимости постановка резинового дренажа, наложение антисептической повязки; при карбункуле- крестообразный разрез с иссечением некротической ткани, промывание 3% р-ром перекиси водорода, дренирование, повязка с гипертоническим раствором. Через несколько дней после очищения раны от гноя- мазевые повязки для улучшения заживления раны. Общее: АБ-терапия, дезинтоксикационная терапия, противовосполительные ср-ва, витаминотерапия, УФО крови 21. Ожоги. Понятие, виды, клиника. Объём первой медицинской помощи. Принципы лечения. Ожоги * Ожогами называют повреждение тканей организма в резуль тате местного воздействия высокой температуры, химических веществ, электрического тока или ионизирующего излучения. По данным ВОЗ, термические поражения составляют 6% от числа травм мирного времени. Число пострадавших от ожогов возрас тает во всем мире, особенно в промышленно развитых странах. Чаще других встречаются термические ожоги. 13.2. Классификация ожогов По этиологическому признаку выделяют следующие виды ожогов: термические, химические, электрические, лучевые. Рис. 63. Классификация ожогов по Крейбиху. Римскими цифрами отмечены степени ожогов: 1 — эпителиальный слой; 2 — ножа; 3 — подкожная клетчатка; 4 — апоневроз; 5 — мышцы; 6 — надкостница; 7 — кость Термические ожоги. Встречаются чаще других, возникают вследствие непосредственного контакта с нагретым предметом, открытым пламенем, паром, горячей жидкостью. При этом сте пень повреждения тканей зависит от следующих факторов: > температуры воздействия (чем она выше, тем тяжелее сте пень ожога); > времени контакта с горячим агентом (чем дольше контакт, тем больше повреждение); I влажности окружающей среды (чем она выше, тем боль ше степень ожога); 1‘ теплопроводности предмета, контактирующего с кожей (пар, вода, воздух, пламя, металл и т. д.). Чем выше тепло проводность, тем тяжелее степень повреждения. Напри мер, сухой воздух в сауне с температурой 100 °С не вызы вает ожогов, а вода той же температуры вызывает тяже лые, глубокие ожоги; > состояние кожных покровов и организма пациента в целом. Чаще встречаются ожоги пламенем (50%) (пламя от костра, печи, при пожаре, воспламенение бензина, паров и т.д.). Темпе ратура пламени достигает 2000—3000 “С. Часто встречается ошпаривание горячими жидкостями и паром (20%), ожоги от контакта с горячими предметами и при воздействии других фак торов составляют около 10%. Химические ожоги возникают вследствие действия на кожу или слизистые оболочки концентрированных кислот, едких щелочей, солей некоторых тяжелых металлов (серебра нитрата, цинка хлорида), фосфора и др. На производстве чаще всего по ражаются открытые участки тела. Когда пациенты по ошибке выпивают химические жидкости, развивается ожог полости рта, пищевода и желудка. На долю химических ожогов приходится 5—7% всех ожогов. Электрические ожоги составляют около 3% всех ожогов. Электрические ожоги сопровождаются поражением внутренних органов электромагнитным полем. Лучевые ожоги могут быть вызваны ультрафиолетовым, ин фракрасным и ионизирующим излучением. По локализации выделяют ожоги: ► лица; ► волосистой части головы; ► верхних дыхательных путей; I функционально подвижных частей тела (конечности); > малоподвижных частей тела (туловище); > промежности. Толщина кожи в различных областях тела неодинакова. Там, где она более тонкая (лицо, шея, внутренняя поверхность ко нечностей), ожоги бывают более глубокими. Ожоги лица часто сопровождаются поражением глаз, полос ти рта, ожогом дыхательных путей, что значительно ухудшает прогноз. Ожоги в области суставов опасны значительным нарушени ем функции конечности. Ожоги промежности нарушают функцию выделительных органов. По глубине поражения: в нашей стране используют класси фикацию, выделяющую чзтыре степени ожога. I степень — поражение эпидермиса, которое проявляется гиперемией и отеком кожи. II степень — отслойка эпидермиса с образованием пузырей. Ш А степень — омертвение поверхностных слоев кожи с со хранением эпителия, волосяных луковиц, потовых и сальных желез. III Б степень — гибель всех слоев кожи. IV степень — некроз кожи и подлежащих тканей (подкож ной клетчатки, фасций, мышц, костей). Ожоги I, II и III А степеней относят к поверхностным, а III Б и IV степеней — к глубоким. Существует классификация Крейбиха, отличающаяся тем, что поражения, соответствующие III Б степени, названы IV сте пенью, а IV степень — V. Клиническая картина при ожогах Ожог I степени. Для этой степени характерна резкая гипе ремия, отек кожи и боль. При осмотре места повреждения сра зу после ожога видна ярко-розовая кожа, отечная л несколько приподнятая над здоровыми участками. Через несколько дней верхний слой кожи высыхает, сморщивается и слущивается. На месте ожога остается пигментация, которая через некоторое время проходит. Ожог II степени. При осмотре кожа гиперемирована,. отеч на, имеются тонкостенные пузыри, наполненные серозным со держимым. Пациент испытывает боль. При отсутствии инфи цирования к 10—12 дню происходит самостоятельная эпители- зация. Рубцов не образуется. Ожог Ш степени. При ожогах III А степени возможно обра зование толстостенных пузырей из всей толщи погибшего эпи дермиса и поверхностного сухого струпа светло-коричневого цвета или мягкого беловато-сероватого струпа. Так как ожоги III Б степени более глубокие, струп при этом сухой, плотный, коричневого цвета или влажный, в зависимо сти от повреждающего фактора. Местные болевые ощущения отсутствуют. Ожог IV степени. Имеется различной толщины и плотности струп черного или коричневого цвета. Может наступить обугли вание отдельных частей тела. В клинической практике различные степени ожога часто сочетаются. Большое значение имеет не только степень ожога, но и площадь его распространения. Ожоги подразделяют также на обширные и необширные. К обширным относятся ожоги с площадью 10% и более кожи человека. Обширные глубокие термические ожоги могут уг рожать жизни пациента (например ожоги II и III А степеней более 30% поверхности тела), но и ожог I степени, захватыва ющий всю площадь тела пациента, является критическим со стоянием. Необширные ожоги, кроме местных изменений, вызывают и общую реакцию организма. Она выражена нерезко, быстро про ходит и заключается в недомогании, повышении температуры тела, ускорении СОЭ, лейкоцитоза и др. Первая помощь при ожогах От быстрой и правильной первой помощи зависит глубина повреждения, дальнейшее течение заболевания, а иногда и жизнь пациента. Порядок оказания первой помощи: прекратить действие термического агента на кожу. Для этого пострадавшего надо вывести из огня, потушить горящую одежду, прекратить кон такт с раскаленными предметами, жидкостями, паром и т. д. Чем быстрее это сделано, тем меньше будет глубина ожога. Охладить обожженные участки. Так как обожженные ткани нагреты до высокой температуры под действием термического агента, даже после его устранения они сами воздействуют на под лежащие ткани как термический агент, поэтому их необходимо как можно быстрее охладить с помощью холодной воды или пу зырей со льдом в течение 10—15 минут. Наложить асептическую повязку. Для этого одежду с обо- ! жженных участков аккуратно срезают. Ни в коем случае нельзя пытаться очищать обожженные области (снимать приставшие к коже обрывки одежды, смолу, битум и т. д.), а также вскрывать пузыри. Не рекомендуется смазывать обожженные участки ра стительными и животными жирами, растворами марганцево кислого калия или бриллиантового зеленого и т. д. На ожоговые раны без предварительной обработки наклады вают сухие асептические повязки (первичная повязка). Для это го можно использовать чистые платки, полотенце, простыни. Цель первичной перевязки: защитить ожоговую поверхность от вто ричного инфицирования и внешних повреждений. Если первую помощь оказывает медицинский персонал, то накладывают сухую асептическую повязку, при обширных ожо гах используют контурные повязки или укутывают пациента в стерильную простыню. В последнее время используют специ альные противожоговые пакеты с повязками, обладающими антиприлипающими, болеутоляющими и антимикробными свой ствами. Обезболить и начать противошоковые мероприятия. При ожогах с большой площадью поражения следует ввести наркоти ческий анальгетик (промедол, морфин, омнопон 2% — 1,0) и на чать внутривенное введение противошоковых кровезаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль). Пациента необхо димо согреть, дать немного горячего чая и 50—100 мл алкоголя. Полезно также обильное щелочное питье. После оказания первой помощи необходимо быстро и береж но доставить пациента в медицинское учреждение. Местное лечение ожогов. Лечение ожоговых ран может быть консервативным и оперативным. Поверхностные ожоги лечатся консервативным путем. Глубокие ожоги требуют оперативного лечения для восста новления кожного покрова, а консервативное лечение исполь зуется на этапах предоперационной подготовки и после опера ционного лечения. Первичный туалет ожоговой раны Эта процедура выполняется у пациента без признаков шока и имеющего ограниченную поверхность повреждения. Вначале пациенту вводят наркотические анальгетики или дается наркоз закисью азота в смеси с кислородом. Выполняют тщательный туалет кожи вокруг раны и самой ожоговой поверхности, обильно промывая их растворами антисептиков или перекисью водоро да. Удаляют инородные тела, отслоившийся эпидермис. Круп ные пузыри подрезают у основания и опорожняют, стенка пу зыря становится биологической повязкой для раны под ним. Затем накладывают мазевую повязку. Глубокие ожоги обраба- Рис. 65. Перевязки проводятся с помощью пинцетов (апотактильно) тывают также, как и поверхностные, только завершают первич ную обработку наложением повязки с антисептическими раство рами. При работе с ожоговыми пациентами обязательно стро жайшее соблюдение правил асептики и антисептики и береж ное и щадящее выполнение манипуляций. Пациенту, находящемуся в шоковом состоянии, первичную обработку проводят после стабилизации общего состояния. Мест ное консервативное лечение проводится закрытым или откры тым способом. Выбор метода лечения зависит от площади ожога глубины поражения, локализации, возраста пациента, сопутствующих заболеваний, а также от технической оснащенности данного лечебного учреждения. 13.5.7. Закрытый способ лечения ожоговых ран При этом способе лечения ожоговая поверхность закрывает ся повязками с различными лекарственными веществами. Вы бор лекарственных средств для повязки зависит от степени ожога, фазы раневого процесса. При ожогах I степени после первичного туалета на повреж денную поверхность накладывают мазевую повязку. Заживле ние происходит в течение 4—5 дней, смена повязки, как прави ло, не производится. При ожогах II степени используются мази на водорастворимой основе, обладающие бактерицидным дей ствием (левомиколь, диоксиколь, сильвацин и др.)- Перевязки проводят через 2—3 дня. Если присоединяется инфекция, про водят дополнительный туалет раны — удаляют пузыри и накла дывают влажно-высыхающие повязки с растворами антисепти ков (фурацилин, хлоргексидин, борная кислота, диоксидин, лавасепт, плевасепт, повиаргол, мирамистин и др.). При ожогах IIIA степени, если имеется сухой струп, прово дят туалет кожи вокруг раны и накладывают сухую асептичес кую повязку. Если струп серовато-беловатого цвета, мягкий — используют влажно-высыхающие повязки с антисептиками, а также углеродные перевязочные материалы, которые облада ют хорошей сорбционной способностью, уменьшают гнойное от деляемое, подсушивают струп и уменьшают интоксикацию орга низма. Через 2 -3 недели струп отторгается, для борьбы с инфекци ей, остающейся в ране, используют мази на водорастворимой основе. С целью отторжения омертвевших тканей используют про- теолитические ферменты животного происхождения (трипсин, хемотрипсин, панкреатин), бактериальные ферменты (стрепто- киназа, коллагеназа, террилитин, траваза и др.), растительные ферменты (папаин и др.). Их не используют при сухих струпах, так как ферменты не могут справиться с плотным ожоговым струпом. По ликвидации гнойно-воспалительного процесса для уско рения заживления используют мазевые повязки. Окончатель ная эпителизация завершается через 3—4 недели. Если гнойное воспаление было выражено значительно, формируются грубые рубцы. При глубоких ожогах III Б и IV степени местное лечение направлено на ускорение отторжения некротических тканей. Проводятся частые, вплоть до ежедневных, перевязки с анти септическими растворами. С момента расплавления ожогового струпа при каждой перевязке производится некроэктомия — удаляются участки размягченного струпа. Далее также приме няются мазевые повязки, ультрафиолетовое облучение раны, гипербарическая оксигенация. Самостоятельное закрытие дефекта возможно лишь при не больших участках поражения, в большинстве случаев требует ся оперативное лечение — кожная пластика. Достоинства закрытого способа лечения: 1) защита раны от вторичного инфицирования, травматиза- ции, переохлаждения; 2) уменьшение испарения воды из раны; 3) лекарственные средства, используемые местно, подавля ют рост бактерий и способствуют эпителизации раны; 4) повязка обязательна во время транспортировки. Недостатки закрытого способа лечения: 1) усиливается интоксикация при растворении и отторже нии некротических масс; 2) перевязки очень болезненны и требуют дополнительного обезболивания; 3) большой расход перевязочного материала. 13.5.8. Открытый способ лечения ожоговых ран Открытый способ лечения ожоговых ран требует специаль ного технического оснащения и возможен лишь в условиях спе циализированного ожогового центра. При этом способе стремятся к более быстрому образованию сухого струпа, который препятствовал бы попаданию инфекции и способствовал бы эпителизации дефекта. С этой целью используют высушивающее действие воздуха, ультрафиолетовое облучение, обрабатывают ожоговую поверх ность антисептиками с коагулирующими свойствами (5% ра створ калия перманганата, спиртовый раствор бриллиантового зеленого и др.) и оставляют ее открытой. В палатах устанавливаются кондиционеры с бактериальны ми фильтрами или подогретый до 30-34 °С воздух, очищенный от бактерий, подается в палату, где находится пациент. Обработ ку раневой поверхности коагулирующими антисептиками по вторяют 2—3 раза в день. При таких условиях струп формирует ся в течение 24—48 часов, у пациента уменьшаются явления ин токсикации, ускоряется эпителизация. Использование инфра красного облучения и воздухоочистителей также ускоряет фор мирование струпа. Пребывание пациента на кровати с воздушной подушкой ус траняет сдавление тканей под тяжестью тела, дополнительно не нарушает микроциркуляцию, предупреждает образование про лежней. Открытым способом в основном лечат ожоги лица, шеи, промежности. Обожженную поверхность 3—4 раза в день сма зывают мазями с антисептиком, не реже 2—3 раз в день прово дят туалет глаз, носовых ходов, слуховых проходов. Преимущества открытого способа: 1) позволяет быстро сформировать сухой струп, уменьшить интоксикацию продуктами распада тканей: 2) создаются условия для динамического наблюдения за ожо говой поверхностью; 3) экономия перевязочного материала. Недостатки открытого способа: 1) большие потери жидкости и плазмы через открытую обо жженную поверхность; 2) сложность ухода; 3) дороговизна метода, так как необходимо специальное тех ническое оснащение. Как видим, закрытый и открытый методы имеют свои пре имущества и недостатки. В каждом конкретном случае выбира ется наиболее подходящий метод или их сочетание. 13.5.9. Хирургическое лечение ожоговых ран Все виды хирургических вмешательств при ожогах в зависи мости от целей, которые они перед собой ставят, делят на две большие группы. I. Операции, направленные на улучшение течения ране вого процесса, ускорение очищения раны и уменьшение ин токсикации. В результате обожженные участки подготавлива ются к последующему лечению кожной пластикой. Некротомию (рассечение струпа) производят при обширных струпах грудной клетки или конечностей. Струп рассекают до кровоточащих тканей в нескольких местах, часто без обезболи вания и часто в неотложном порядке, когда имеется опасность нарушения питания конечности или затруднения дыхания. Некрэктомия (иссечение нежизнеспособных тканей) приме няется в сроки от 10 до 12 дней (ранняя или первичная) при ограниченных по площади глубоких ожогах (до 10% поверхно сти тела) и удовлетворительном общем состоянии пациента (от сутствие явлений шока, молодой возраст и т. д.). Образовавший ся после некрэктомии дефект тканей закрывают кожно-пласти ческим путем. Этапная некрэктомия при обширных и глубоких ожогах приме нятся значительно чаще, так как является щадящим и бескровным методом. Во время перевязок (особенно после местной или общей ванны, способствующей размягчению струпа) производят постепен ное, в несколько этапов, отсечение омертвевших тканей. Ампутация конечности производится по жизненным показа ниям при обширных и тяжелых ожогах. За последние 8—10 лет отмечается резкое увеличение пациентов с тяжелой и крайне тяжелой ожоговой травмой, при которой возникает необходи мость в проведении ампутации. II. Операции, имеющие целью закрытие ожоговых ран — различные виды пересадки (трансплантации кожи). В настоящее время в закрытии ожоговых ран применяются следующие способы: а) пластика местными тканями; б) свободная кожная пластика; в) пластика лоскутом на питающей ножке; г) применение культивированных аллофибробластов; д) временное биологическое закрытие дефекта. Пластика местными тканями. Применяется редко, так как возможна только при небольших по площади глубоких ожогах. Свободная кожная пластика. Это основной метод закрытия кожных дефектов ожоговой поверхности. Лоскут кожи иссека ется с донорского места пациента (бедро, голень, ягодицы, ж и вот, грудь) с помощью специального инструмента — дерматома. Чтобы кожным лоскутом можно было закрыть большую повер хность, его перфорируют, то есть делают в нем насечки, позво ляющие растянуть лоскут (сетчатый лоскут). Значительное уве личение размеров трансплантата достигается расщеплением его ножом дерматома на два слоя («расщепленный лоскут»). При меняют и повторное срезание кожных лоскутов с одного и того же донорского участка, пользуясь тем, что кожный покров на последнем восстанавливается через 10—15 дней. Существует также метод «почтовых марок». Всю раневую поверхность закрывают после подготовки мелкими трансплан татами, которые в первые же часы получают достаточное пита ние для хорошего их приживления. В дальнейшем островки, разрастаясь, сливаются между со бой, образуя новый эластический покров. К сожалению, косме тический эффект не безупречен, поэтому данную методику не применяют на лице, руках. Пластика лоскутом на питающей ножке имеет несколько способов и требует высокого мастерства хирургов. Применение культивированных аллофибробластов. Из кле ток кожи эмбрионов на специальных срезах выращиваются од нослойные клеточные культуры и затем помещаются на ране вую поверхность. Этот метод эффективен, когда в ране сохраня ются придатки кожи, а также в сочетании с аутопластикой пер форированными кожными лоскутами. Временное биологическое закрытие дефекта. Необходимо для профилактики инфекции, прекращения раневой плазмопотери, стимуляции краевой эпителизации и подготовки к свободной пересадке кожи. Все временные трансплантаты в последующем отторгаются. Их роль может выполнять кожа трупа или донора (аллодермо пластика), кожа поросят или телят (ксенотрансплантация) и так называемая синтетическая кожа. Она имеет два слоя, близка по своим свойствам к коже человека. Экссудат из раны собирается в пористом слое пленки и при перевязке удаляется. Материал обеспечивает вентиляцию раны, является защитным барьером для микроорганизмов, препятствует потере плазмы. Существует несколько разновидностей синтетической кожи — эпигард, син- кавер, аэропласт-специаль и т. д. |