Принцип перевязки. ответы на вопросы по хирргии. Основными принципами лечения пострадавших с переломами костей являются
 Скачать 131.03 Kb.
|
|
14. Сестринский уход при газовой гангрене. Формы, симптомы, профилактика. Анаэробная инфекция — это тяжелая токсическая раневая инфекция, вызванная анаэробными микроорганизмами, с пре имущественным поражением соединительной и мышечной тка ни. Анаэробную инфекцию часто называют анаэробной гангре ной, газовой гангреной, газовой инфекцией. Возбудителями являются Clostridium perfringens, Clostridium oedomatiens, Clostridium septicum, Clostridium hystolyticus. Bee эти бактерии являются анаэробными спороносными палочками. Патогенные анаэробы распространены в природе, сапрофитиру- ют в кишечнике млекопитающих, с фекалиями попадают в по чву. Вместе с землей они могут попасть в рану. Возбудители устойчивы к термическим и химическим факторам. Анаэроб ные бактерии выделяют сильные токсины, вызывающие некроз соединительной ткани и мышц. Также они вызывают гемолиз, тромбоз сосудов, поражение миокарда, печени, почек. Для раз вития анаэробной инфекции имеет большое значение отсутствие свободного доступа кислорода с нарушением кровообращения в травмированных тканях. Причинами, способствующими развитию анаэробной инфек ции в ране, являются: обширные повреждения мышц и костей; ► глубокий закрытый раневой канал; ► наличие раневой полости, плохо сообщающейся с внеш ней средой; > нарушение кровообращения ткани из-за повреждения со судов; > большие некротизированные участки с плохой оксигена- цией. Клинически анаэробная инфекция делится на следующие формы: I .классическая; I отечно-токсическая; > газово-гнойная; ► смешанная. Состояние пациента тяжелое, прогрессирует интоксикация (слабость, тошнота, рвота, плохой сон, заторможенность, бред), кожные покровы бледные с желтушным оттенком, заостривши еся черты лица. Пульс значительно учащен и не соответствует температуре, артериальное давление снижено, температура тела от субфебрильной до высокой. При исследовании крови опреде ляется анемия, высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Диурез снижен, в моче определяются лейкоци ты, цилиндры и белок. В области раны пациент отмечает появление сильных распи рающих болей. Кожа вокруг раны цианотична, холодная на ощупь, с расширенными синюшными венами. Конечность отеч на, при пальпации определяется крепитация мягких тканей (из- за наличия в них воздуха). При перевязках или вскрытиях раны из нее выделяется скудное отделяемое с неприятным запахом и пузырьками воздуха. При рентгенологическом исследовании видны участки скопления газа, расслаивающиеся мышцы. Для уточнения диагноза необходимо проводить бактериоло гическое исследование. Лечение анаэробной инфекции должно быть комплексным. Пациента экстренно госпитализируют в гнойно-септическое от деление хирургического стационара в отдельный бокс. После постановки диагноза проводится оперативное вмеша тельство — широкое и глубокое вскрытие раны, иссечение не- кротизированной ткани и дренирование. При ухудшении обще го состояния и нарастании местных симптомов прибегают к ра дикальной операции — ампутации конечности. Общее лечение включает в себя применение смесей антиган- гринозных сывороток, инфузионная терапия, переливание кро ви, плазмы и кровезаместителей, антибактериальная терапия, высококалорийное питание, симптоматическое лечение. Для профилактики анаэробной инфекции необходимо: > ранняя и радикальная первичная хирургическая обработ ка ран; ► дренирование размозженных, загрязненных, огнестрель ных и нагноившихся ран; ► хорошая транспортная и лечебная иммобилизация на ко нечность с поврежденными тканями; > ранняя антибиотикотерапия при обширных ранах. Уход за пациентом с анаэробной инфекцией. Пациента госпитализируют в специализированный бокс с выделением осо бого медицинского персонала для ухода за ним. При входе в палату сестра переодевается в чистый халат, косынку, маску, бахилы и резиновые перчатки. Перевязки делают отдельными инструментами только для данного пациента, которые потом погружают в дезинфицирующий раствор. Перевязочный мате риал после дезинфекции сжигают. Палату убирают 2—3 раза в день с применением 6% раствора перекиси водорода и 0,5% ра створа моющего средства, после чего включают бактерицидный облучатель. Постельное и нательное белье дезинфицируют в 2% растворе кальцинированной соды с последующим кипячением и отправлением в прачечную. Посуду после использования дезинфицируют в 2% растворе гидрокарбоната натрия, кипятят и промывают в проточной воде. Сестра в первые сутки ежечасно, а в последующие — 3—4 раза в день контролирует состояние пациента: измеряет артериальное давление, температуру тела, подсчитывает пульс, частоту дыха ния. Под пораженную конечность подкладывается клеенка с пе ленкой, которые меняют как можно чаще. Рану с дренажами ос тавляют открытой. При сильном промокании ее кровью, при появлении распирающей боли немедленно сообщают врачу. 15. Абсцесс. Виды. Клинические проявления. Принципы лечения. Абсцесс — ограниченное гнойное расплавление тканей. Раз вивается в любых тканях и органах. Причиной являются ссади ны, гематомы, раны, инъекции, метастазирование хирургичес кой инфекции из других областей лимфогенным и гематогенным путем. Абсцессы вызываются стафилококками, стрептококками, синегнойной и кишечной палочками и др. Клиническая картина бывает различной в зависимости от этиологии, локализации, распространения и размеров абсцесса. Постановка диагноза поверхностного абсцесса нетрудная. Клас сическими симптомами являются гиперемия, отек, сначала ог раниченное уплотнение с последующим размягчением и поло жительным симптомом флюктуации. Общее состояние ухудша ется в зависимости от тяжести инфекции и размеров абсцесса. При расположении абсцесса в глубже лежащих тканях появля ются ремиттирующая температура тела с размахом в 1,5—2 °С, озноб, боли, при глубокой пальпации уплотнение. Для уточне ния диагноза проводится диагностическая пункция. Серьезную опасность представляют гнойники, расположенные во внутрен них органах и вблизи крупных сосудов. При этом возможен прорыв абсцесса в полость и ухудшение состояния пациента. Осложнениями могут быть лимфаденит, тромбофлебит, сеп сис. Абсцесс следует дифференцировать с гематомой, аневриз мой сосуда, флегмоной, опухолями. Начинающийся абсцесс, до сформирования гнойной полости, лечится консервативно в хи рургическом отделении под наблюдением врача. При нагноении проводится вскрытие абсцесса и дренирование с промыванием полости лекарственными препаратами. Часто применяется про- точно-аспирационное дренирование. Уход за пациентом. Пациент обязательно должен быть гос питализирован в гнойно-септическое хирургическое отделение, соблюдать постельный режим. Для пораженной части обеспе чивается покой или иммобилизация конечности, необходимо избегать давления на пораженную область, ни в коем случае не растирать и не массировать ее и не пользоваться согревающими компрессами, так как это может привести к распространению гнойного воспаления и сепсису. 16. Сестринский процесс при ожоговой болезни. Симптомы, принципы лечения. Ожоговая болезнь – комплексное нарушение деятельности органов и систем, развивающееся вследствие обширных ожогов. Причиной возникновения ожоговой болезни является выпадение всех видов функций кожного покрова, потеря плазмы, распад эритроцитов, а также нарушения обмена веществ. Первый период ожоговой болезни – ожоговый шок Может наблюдаться в течение первых 3 суток. В первые часы пациент возбужден, суетлив, склонен к недооценке своего состояния. В последующем на смену возбуждению приходит вялость и заторможенность. Возможны спутанность сознания, тошнота, икота, жажда, неукротимая рвота и парез кишечника. Отмечается прогрессирование гемодинамических нарушений и развитие гиповолемии. Больной бледен, пульс учащен, давление снижено, иногда – в норме, однако, нормальное давление в ряде случаев является прогностически неблагоприятным признаком. На начальном этапе ожоговой болезни развивается олигурия, в тяжелых случаях – анурия. Моча коричневая, темно-вишневая или черная. Характерным признаком данного периода являются расстройства терморегуляции, при этом возможны как повышение, так и понижение температуры, сопровождаемые мышечной дрожью и ознобами. В анализах крови обнаруживается лейкоцитоз, гиперкалиемия и гипопротеинемия, повышение гематокрита и гемоглобина вследствие сгущения крови. В анализах мочи выявляется белок, относительная плотность мочи повышена. Выделяют три степени ожогового шока. 1 степень или легкий ожоговый шок возникает при глубоком ожоговом поражении до 20%. АД в норме, электролитные нарушения незначительны, количество мочи не снижено, отмечаются колебания почасового диуреза с тенденцией к кратковременному снижению. 2 степень или тяжелый ожоговый шок развивается при глубоком ожоговом поражении 20-40%. Характерно возбуждение в первые часы, лабильность артериального давления, тошнота, рвота, снижение суточного диуреза до 600 мл, явления метаболического ацидоза и азотемии. 3 степень или крайне тяжелый ожоговый шок возникает при глубоком поражении 40 и более процентов тела. Наблюдается заторможенность, спутанность сознания, снижение АД, выраженная олигурия или анурия. Второй период ожоговой болезни – острая ожоговая токсемия Начинается на 3 сутки, продолжается от 3 до 15 суток. Обусловлена возвращением жидкости в сосудистое русло, а также всасыванием токсинов, поступающих из некротизированных тканей. Сопровождается нагноением ожогов и нарастающей интоксикацией. Характерны нервно-психические нарушения: бессонница, галлюцинации, двигательное возбуждение и элементы бреда. У многих пациентов возникают судороги. Возможно развитие токсического миокардита, сопровождающегося снижением АД, нарушениями ритма, расширением границ сердца, глухостью сердечных тонов и тахикардией. Со стороны пищеварительной системы наблюдается метеоризм и боли в животе. У некоторых больных развивается токсический гепатит или динамическая кишечная непроходимость, вероятно возникновение острых язв желудка и кишечника. Нарушения со стороны дыхательной системы выражаются в пневмониях, экссудативных плевритах и ателектазах. Возможен отек легких. В анализах крови пациентов выявляется нарастающая анемия и лейкоцитоз со сдвигом влево. В анализах мочи определяется протеинурия, микро- и макрогематурия. Плотность мочи уменьшена. Третий и четвертый периоды ожоговой болезни – септикотоксемия и реконвалесценция Продолжается 3-5 недель. Причиной развития являются инфекционные осложнения, которые возникают после отторжения струпа и обычно вызываются стафилококком, кишечной палочкой или синегнойной палочкой. Характерна продолжительная интермиттирующая лихорадка. На ожоговых поверхностях – большое количество гноя и атрофичные вялые грануляции. Пациенты истощены, выявляется мышечная атрофия, нередко возникают контрактуры суставов. На этой стадии ожоговой болезни часто развиваются септические осложнения, заканчивающиеся летальным исходом. Со стороны почек наблюдается полиурия. По анализам мочи и крови – гипербилирубинемия, гипопротеинемия, стойкая протеинурия. В случае благополучного заживления ожоговых ран наступает следующая стадия ожоговой болезни – восстановление функций всех органов и систем. Продолжительность – 3-4 месяца. Отмечается улучшение общего состояния, нормализация температуры, увеличение массы тела и восстановление белкового обмена. Возможна тугоподвижность суставов, иногда наблюдаются поздние осложнения со стороны пищеварительной системы, легких и сердца: нарушение функций печени, токсический отек легких, пневмония, токсический миокардит. Общее лечение ожоговой болезни Лечение ожоговой болезни направлено на компенсацию на рушенных или утраченных функций, обеспечение наиболее бла гоприятного фона в пред- и послеоперационном периоде, предуп реждение или устранение возникших осложнений. Важными моментами при общем лечении ожоговых боль ных являются: I уменьшение или устранение боли; I лечение ожогового шока; I лечение острой токсемии; I предупреждение и лечение инфекционных осложнений. Для обезболивания могут применятся следующие методы: I создание покоя, наложение мазевых повязок; ► применение ненаркотических анальгетиков внутрь (аналь гин, седалгин, парацетамол и др.); ► парентеральное введение ненаркотических анальгетиков, седативных препаратов, нейролептиков; ► применение наркотических анальгетиков (промедол, ом- нопон и др.). 17. Фазы течения раневого процесса. Принципы лечения гнойной раны. Течение раневого процесса Раневым процессом называется совокупность последователь ных изменений, происходящих во всем организме и в ране. В организме в первые 4 суток от момента травмы отмечается выделение в кровь гормонов надпочечников, инсулина, глюко- кортикоидов. В результате усиливаются процессы жизнедеятель ности организма: повышается температура тела, основной об мен, усиливается распад белков, жиров и гликогена; снижается масса тела, проницаемость клеточных мембран, синтез белка. Боль изменяет функцию сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной систем. Это выражается в учащении пульса, повышении артериального давления, увеличении частоты ды хания, снижении мочевыделения. Кровопотеря усугубляет фи зиологические нарушения. В поврежденной ткани всегда име ются микроорганизмы, которые могут привести к интоксика ции. В результате чего повышается температура тела, появляет ся слабость, снижение работоспособности. В крови повышается количество лейкоцитов, происходит сдвиг лейкоцитарной фор мулы влево. В анализах мочи появляется белок. При неосложненном течении, начиная с 4 дня, купируются явления воспаления и интоксикации, стихает боль, нормализу ются лабораторные показатели крови и мочи, состояние паци ента улучшается. Местные реакции на ранение зависят от общего состояния организма, состояния обменных процессов, возраста пострадав шего, локализации раны, развития раневой инфекции, ослож нений. Различают 3 фазы раневого процесса. 1 фаза — фаза воспаления (гидратации) — протекает в пер вые 5 суток. При разрушении кровеносных и лимфатических сосудов нарушается отток крови и лимфы, происходит спазм, а затем расширение микрососудов и повышение проницаемости сосудистой стенки. Это приводит к замедлению кровотока и происходит тромбирование капилляров и венул. В тканях во круг раны повышается осмотическое давление, происходит за держка воды и развивается отек тканей. В окружающих рану тканях и экссудате появляются лейкоциты, лимфоциты, мак рофаги. Появляется воспаление тканей, которое выражается в гиперемии и повышении местной температуры. Нарастание оте ка, инфильтрация тканей, тромбоз мелких сосудов нарушают питание тканей, что приводит к некрозам. При загрязнении раны в этот период может присоединиться инфекция. Наряду с вос палительной реакцией в ране идет процесс очищения очага по вреждения ткани от мертвых клеток, токсинов, продуктов белко вого распада. 2 фаза — фаза регенерации (дегидратации) — протекает с 6 до 14 дня от момента травмы. Происходит рост кровеносных и лимфатических сосудов, улучшается кровообращение и стихает воспалительный процесс. В ране происходит новообразование сосудов и развитие грануляционной ткани. 3 фаза — фаза заживления раны — начинается с 15 дня и может протекать около 6 месяцев. Образуется рубец в области поврежденных тканей. Заживление ран может быть 3 видов: . | > заживление первичным натяжением; > заживление вторичным натяжением; > заживление под струпом. Первичным натяжением заживают послеоперационные раны, когда их края соединены швами; случайные поверхностные раны небольшого размера с расхождением краев раны до 1 см без наложения швов. Для заживления первичным натяжением не обходимо отсутствие инфекции в ране, плотное соприкоснове ние краев раны, отсутствие в ране некротической ткани, гема том и инородных тел, удовлетворительное общее состояние. При заживлении первичным натяжением формирование рубца за вершается на 7—8 день. Заживление вторичным натяжением наблюдается при инфи цированное™ раны, наличии некротической ткани, гематом или инородных тел, большом зиянии краев раны, ухудшении обще го состояния. При этом явления воспаления выражены больше, и очищение раны протекает дольше. В конце первой фазы обра зуется полость. Во второй фазе раневого процесса образующая ся полость заполняется грануляционной тканью, которая спо собствует быстрому закрытию раневого дефекта. Грануляции представляют собой нежные ярко-розовые мелкозернистые бле стящие образования, которые способны быстро расти и обильно кровоточить при незначительном повреждении. При нормаль ном протекании процесса заживления одновременно с развити ем грануляционной ткани начинается эпителизация. Эпители- зация начинается с краев раны по направлению к центру. При этом идет сокращение полости, стягивание краев раны и обра зование рубца. При воздействии неблагоприятных факторов может происходить угасание грануляционной ткани, плохой рост грануляции или развитие гипертрофической грануляции. Заживление раны под струпом происходит при небольших повреждениях (ссадинах, потертостях, ожогах). Весь процесс за живления занимает обычно 3—6 дней. Рана покрывается коркой, которая отторгается и оставляет после себя маленький рубец. Струп не следует удалять, если отсутствуют симптомы воспале ния. Исходом заживления любой раны является образование рубца. При заживлении первичным натяжением рубец обычно бывает ровным, линейным, эластичным. При заживлении вто ричным натяжением рубец имеет неправильную форму, плот ный, пигментированный, малоподвижный. Гипертрофированный грубый рубец, возвышающийся над поверхностью кожи, имею щий красный оттенок, чувствительный и болезненный, часто вы зывающий зуд, называется келоидным рубцом. При заживлении ран могут быть различные осложнения: развитие хирургической инфекции, первичные или вторичные кровотечения, расхождение краев раны, образование рубцовых контрактур, изъязвление и папилломатоз рубца. На заживление ран оказывают влияние следующие фак торы: > возраст пациента — заживление в более короткие сроки и с более благоприятным исходом происходит в детском и молодом возрасте; > состояние питания и масса тела — у пациента со снижен ным весом идут нарушения обменных процессов, что за трудняет заживление ран. У пациентов с избыточной под кожножировой клетчаткой часто возникают осложнения раневого процесса, и развивается инфекция; I вторичное инфицирование раны — инфицированию раны подвержены пациенты с ослабленным иммунитетом, пос ле перенесенных инфекционных заболеваний; > хронические заболевания сердечно-сосудистой и дыхатель ной систем, которые оказывают влияние на оксигенацию и питание местных тканей и всего организма; > сахарный диабет, при котором страдает углеводный обмен в тканях, возникают нарушения иммунитета; > обезвоживание организма, которое приводит к нарушению всех видов обмена; > применение стероидных и нестероидных противовоспали тельных средств способствует замедлению процесса зажив ления; I лучевая терапия вызывает облитерацию мелких сосудов, что приводит к ишемии тканей и замедлению зажив ления. При нагноении послеоперационной раны необходимо снять все или несколько швов и продренировать рану. Если эти дей ствия не дают результатов, то проводят вторичную хирургичес кую обработку раны. Такая рана будет заживать вторичным натяжением. При заживлении вторичным натяжением в фазе воспаления надо обеспечить хороший отток из гнойной раны с помощью дренажей и наложения на рану тампонов с гиперто ническими растворами натрия хлорида или магния сульфата. Хороший отток из раны способствует очищению раны от про дуктов распада тканей, микробов и их токсинов. Для ускорения расплавления некротизированной ткани и очищения раны при меняются протеолитические ферменты: пепсин, химопсин, трип син. С целью подавления и уничтожения патогенной флоры не обходимо применять антисептики и антибиотики местно и па рентерально. Антибиотики подбирают соответственно чувстви тельности к ним флоры раны. Антисептические препараты при меняются в виде присыпок, одномоментных и длительных про мываний раны. Используются такие растворы, как 1% раствор Диоксидина, 0,02% раствор хлоргексидина и др. На 3—4 сутки возможно применение водорастворимых мазей, таких как Рис. 62. ПХО раны ки при укушенных ранах. «Левомеколь», «Левосин», «Сульфомеколь», 5% диоксидиновая ; мазь. Активизация иммунобиологических сил организма до- ; стигается применением как местных, так и общих средств. К местным средствам относятся f варц, УВЧ, ультрозвуковая ка витация, вакуумная обработка гнойной полости, применение лазера. К общим средствам относятся использование интерфе- j рона, препаратов вилочковой железы, гамма-глобулинов, введе- | ние в организм витаминов группы. В и С. В последнее время все большее внимание уделяется созданию и применению интер лейкинов, которые применяются при иммунодефицитных состо- 1 яниях. При наличии вторичного кровотечения используются аль- | гинаты. Они накладываются на кровоточащие участки сухих открытых ран. Чтобы избежать боли и дополнительного кровоте- , чения при смене повязки, следует не допускать пересыхания ] альгината и прилипания его к ране. Для этого при смене повяз ки ее необходимо предварительно увлажнить стерильным физи ологическим раствором. Для борьбы с неприятным запахом из раны используется метронидазол. Также можно использовать повязки с толченым активированным углем, который укладывается на салфетку, так ; как пропитывание угля раневым экссудатом делает его неэф фективным. Для борьбы с интоксикацией широко применяется дезинтоксикационная терапия: инфузия солевых растворов, метод форсированного диуреза, кровезаменители дезинтоксика- ционного ряда. Для снятия болевого симптома применяются обычно анальгетики. При лихорадочном состоянии — жаропо нижающие средства. При кровопотере проводят переливание крови и кровезаменителей. Одновременно проводится лечение сопутствующих заболеваний. Не менее важным моментом яв ляется соблюдение асептических мероприятий, использование иммобилизационных повязок. В фазе регенерации, когда рана очистилась от некротизиро- ванной ткани и стихло воспаление, приступают к стимуляции репаративных процессов. Во вторую фазу заживления ведущую роль играет процесс образования грануляционной ткани. Для роста грануляции применяют мази, эмульсии и линименты: синтомициновая, гентомициновая, метилурациловая, «Солкосе- рил», «Актовегин», «Левометоксид», «Оксизон», бальзамиче ский линимент по А.В. Вишневскому. Перевязки в этот период проводят осторожно, чтобы не повредить рост грануляции, один раз в 5—7 дней. При чрезмерном росте грануляционной ткани применяются растворы каланхоэ, масла шиповника и облепихи, мазь «Солкосерил», прижигание 5-10% растворами сульфата серебра или перманганата калия. Для ускорения заживления ран используется методика наложения вторичных швов или стя гивание краев раны лейкопластырем. В третьей фазе заживления основной задачей является уско рение эпителизадии раны и защита ее от травматизации. С этой целью применяют стимулирующие мази и физиотерапевтичес кие процедуры: УФО облучение, лазерное облучение, магнит ное поле. При развитии келоидного рубца применяются элект рофорез с лидазой или 2% раствором йодистого калия, ультра звук с гидрокортизоновой мазью, массаж, занятия лечебной физкультурой, иссечение рубца с наложением косметических швов, стероидные гормоны и ферменты. |