Принцип перевязки. ответы на вопросы по хирргии. Основными принципами лечения пострадавших с переломами костей являются
 Скачать 131.03 Kb.
|
|
22. Острая кровопотеря. Признаки, первая помощь, принципы лечения. Уход за больными. Острая кровопотеря Синдром острой кровопотери развивается при массивном и быстром кровотечении, когда пациент одномоментно теряет 250 мл и более крови, а также при длительном кровотечении при позднем обращении за помощью. Острая кровопотеря ведет к опасным изменениям жизненно важных функций. Даже пос ле окончательной остановки кровотечения на протяжении не скольких часов эти изменения могут прогрессировать. Реакция пациента на кровопотерю определяется объемом и скоростью кровопотери, потерей жидкости и электролитов, а также возрастом пациента, наличием сопутствующих, особен но сердечно-сосудистых заболеваний. Необходимо учитывать и индивидуальную переносимость кровопотери. Среди взаимосвя занных последствий острой кровопотери особого внимания за служивают такие расстройства, как возбуждение симпатиче ской и эндокринной деятельности, централизация кровообраще ния, нарушения периферического кровотока, изменения в легких и нарушения внешнего дыхания, гипоксия тканей и аци доз, изменения в почках и нарушения водно-солевого равнове сия, нарушения свертываемости крови. Острая кровопотеря вызывает внезапное уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК), в результате которого развивает ся синдром малого выброса (т. е. сердце выталкивает в большой круг кровообращения намного меньше крови чем в норме). Те ряется жизненно важное соответствие ОЦК и емкости сосудис того русла. 75% всего объема крови находится в венах. Под вли янием катехоламинов (адреналина и норадреналина), продукция которых надпочечниками при кровопотере резко возрастает, про исходит повышение тонуса венозных сосудов. Это компенсирует потерю 10—15% (500—700 мл) ОЦК, у исходно здорового челове ка. При кровопотере, превышающей 10—15% ОЦК уровень ад реналина в плазме повышается в 50—100 раз, норадреналина — в 5—10 раз. Клинически это проявляется’спазмом периферичес ких сосудов (бледность кожных покровов, снижение диуреза). Уменьшение объема сосудистого русла за счет спазма пери ферических сосудов и повышения тонуса венозных сосудов ком пенсирует дефицит ОЦК, возникший в результате кровопотери. Однако сосуды головного мозга и миокарда не отвечают на кровопотерю спазмом, и нормальный кровоток в мозге и сердце обеспечивается за счет резкого ограничения кровоснабжения других органов. Такое перераспределение крови называется цен трализацией кровообращения. Это очень важная компенсатор ная реакция, позволяющая на некоторое время сохранить кро воснабжение сердца и мозга, но если она затягивается на не сколько часов, то из защитной реакции превращается в патоло гическую. При длительной централизации кровообращения про исходит ухудшение циркуляции в других органах. Ж идкая часть крови выходит из сосудов в интерстициальное пространство, что приводит к сгущению крови в периферических сосудах, ско рость кровотока замедляется, эритроциты начинают слипаться между собой, образуя крупные агрегаты («сладжи»). Сладжи блокируют капилляры, выключают их из кровотока. Происхо дит переход жидкой части крови в интерстициальное простран ство и депонирование крови. Еще больше снижается ОЦК, умень шается также и сердечный выброс. Таким образом, развивается порочный круг. При кровопотере нарушается также важнейшая функция крови — перенос кислорода. Уменьшение количества эритроци тов ведет к развитию гемической гипоксии. Нарушения в систе ме микроциркуляции являются причиной циркуляторной ги поксии, которая представляет опасность для жизни пациента. Гипоксия тканей приводит к накоплению в крови неодокислен- ных продуктов обмена. Начинается метаболитический ацидоз. При этом кровь в легких хуже насыщается кислородом, и раз вивается гипоксическая гипоксия. Сосуды почек отличаются необычно низким тонусом, и поэто му на почечный кровоток приходится 25% сердечного выброса, причем свыше 90% этой величины пропускают сосуды коркового слоя. Таким образом, снижение кровотока через корковый слой почки является мощным резервом поддержания общей циркуля ции в условиях острой гиповолемии. Спазм почечных сосудов дополняется раскрытием артерио- венозных шунтов в юкстагломерулярной области, что ведет к снижению почечной фильтрации и резкому нарушению выде лительной функции почки (преренальная почечная недостаточ ность). Резкое снижение кровотока через почку в течение мно гих часов завершается развитием некроза канальцев, т. е. ре- нальной почечной недостаточностью, которая в 50% случаев при водит к летальному исходу. Ишемия почек, воздействие гормонов коры надпочечников и гипофиза ведут к задержке натрия и воды в тканях, нарушается кислотно-щелочное равновесие, нарастает ацидоз. Медленно движущаяся кровь в условиях ацидоза и агрега ции эритроцитов отмечается повышенной способностью и свер тыванию, что ведет к появлению внутрисосудистой коагуляции с развитием тромбов и эмболий во многих органах и тканях. Внутрисосудистое свертывание вызывает повышенный расход, фибриногена, что может привести к гипофибринолитическим кровотечениям. Свертывание крови в сосудах рефлекторно стимулирует фиб- ринолитическую систему, что ведет к острому фибринолизу. Таким образом, тяжелая кровопотеря может осложниться фиб- ринолитическим кровотечением. Клиника острой кровопотери Основными симптомами острой кровопотери являются: на растающая слабость, головокружение, шум в ушах, жажда, одышка, потемнение и мелькание мушек в глазах, тошнота, рво та. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, с восковид ным оттенком, черты лица заострены, кожа покрыта холодным, липким потом. Пациент заторможен, иногда, наоборот, возбуж ден, сознание может отсутствовать, дыхание частое, пульс слабо го наполнения, учащен, артериальное давление низкое. Темпе ратура тела снижается, уменьшается диурез. Очень важно определить степень кровопотери. Фельдшер или медицинская сестра может предположить тяжесть кровопотери по клинической картине на основании частоты пульса и величи ны артериального давления. Легкая степень кровопотери: частота пульса 90—100 уд. в мин., А Д =100/б0-90/б0 мм. рт. ст., объем кровопотери 15— 25% (700-1300 мл). Средняя степень — частота пульса 120—130 уд. в мин., АД=90/50-80/50 мм. рт. ст., объем кровопотери 25—30% (1300— 1800 мл). Тяжелая степень — частота пульса 130 и более уд. в мин. АД = 70—60 мм. рт. ст. и ниже, объем кровопотери до 50% (2000— 2500 мл). Лечение острой кровопотери. Основным методом лечения острой кровопотери и ее последствий является инфузионно-транс- фузионная терапия, которая проводится после остановки крово течения либо одновременно с ней. Доврачебная помощь, кроме временной остановки кровотече ния, предусматривает также проведение инфузионной терапии с целью восполнения ОЦК. Показанием к инфузии служат низ кое АД, частый пульс, бледность кожных покровов, а также обиль ное пропитывание одежды или ранее наложенных повязок кро вью, что указывает на состоявшееся массивное кровотечение. Производят пункцию периферической вены с подключением одноразовой системы для переливания. Внутривенно струйно или быстро капельно вводят до 800—1200 мл кристаллоидных раство ров (изотонический раствор хлорида натрия, растворы Рингера, лактосоль и другие). Попытки венепункции и переливания растворов не должны задерживать доставку пациента в лечебное учереждение, они производятся в процессе транспортировки. Использование транс портных шин помогает достичь иммобилизации и служит про филактикой развития ранних вторичных кровотечений при транс портировке. Пациенту необходимо придать горизонтальное по ложение с опущенным головным концом и приподнятыми нижними конечностями. Первая врачебная помощь. В задачи этого вида помощи входят: 1) диагностика продолжающегося наружного и внутреннего кровотечения, а также острой кровопотери; 2) временная остановка наружного кровотечения (пережатие сосуда в ране кровоостанавливающим зажимом, прошивание со суда в ране, наложение давящей повязки или тампонирование раны). Иногда после временной остановки кровотечения перед транспортировкой пациенту накладывают провизорный жгут (резиновый ленточный жгут, обернутый вокруг конечности, но не затянутый), который затягивают при внезапном промокании повязки кровью; 3) проведение инфузионно-трансфузионной терапии с целью частичной компенсации острой кровопотери, включает введение вначале кристаллоидных растворов в количестве 400—800 мл, обеспечивающих восстановление внутрисосудистого и интерсти циального объема жидкости (сразу в две вены паралелльно), за тем переходят на введение коллоидных растворов (полиглюки- на — 400—800 мл) при массивной кровопотере растворы лучше вводить через катетер в центральной вене. При невозможности катетеризировать центральную вену — внутрикостно в гребень подвздошной кости, пяточную кость, бугристость большеберцо вой кости. Задачами квалифицированной помощи являются окончатель ная остановка как наружного, так и внутреннего кровотечения, а также компенсация острой кровопотери с выведением паци ента из шока. Для этого используются различные среды для воздействия не только количественного (заполнение сосудисто го русла, ликвидация дефицита ОЦК), но и качественного (вос- тановление кислородной емкости и реологических свойств кро ви, гемостатического действия). Эти задачи выполняются при использовании кристаллоид ных растворов (изотонический раствор хлорида натрия, раство ры Рингера, Локка, Гаритмана, лактосоль, трисоль, ацесоль и другие), коллоидных растворов (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, макродекс и другие), дезинтоксикационных ра створов (гемодез, полидез). Для трансфузий применяют цельную кровь — свежую и кон сервированную, эритроцитарную массу, тромбоцитарную мас су, плазму (сухую, нативную и замороженную), белковые препа раты (альбумин, протеин). 3.5. Уход за пациентом с кровопотерей Уход за пациентом с кровопотерей включает в себя система тический контроль за его состоянием. Необходимо расспраши вать пациента (если он в сознании) или родственников о состоя нии здоровья, наличии болей, дискомфорта, изменениях функ ции органов, устанавливать и регистрировать частоту пульса и артериального давления, обеспечивать динамический контроль за выделением мочи, измерять температуру тела, наблюдать за состоянием дыхания, контролировать состояние операционной раны, обеспечивать пациенту и его семье психологический ком форт. 23. Флегмона, классификация, симптомы, принципы лечения, уход. Флегмона – гнойный процесс в жировой клетчатке, не имеющий четких границ и склонный к распространению на окружающие ткани. Возбудителем чаще всего является золотистый стафилококк. Флегмона может иметь первичный и вторичный характер. Она проявляется общим недомоганием и интоксикацией, значительным повышением температуры тела, резкой болезненностью при движениях и пальпации пораженной области. Поверхностная флегмона характеризуется прощупыванием плотного инфильтрата, который, постепенно размягчаясь, превращается в заполненную гноем полость. Лечение флегмоны проводится путем ее вскрытия и дренирования, применения протеолитических ферментов и ранозаживляющих мазей. Классификация флегмон Флегмона может быть первичной (возникшей в результате непосредственного внедрения микроорганизмов) или вторичной (развившейся при переходе воспаления с окружающих тканей), острой или хронической, поверхностной или глубокой, прогрессирующей или отграниченной. В зависимости от характера разрушения тканей выделяют серозную, гнойную, некротическую и гнилостную форму флегмоны. С учетом локализации флегмоны подразделяются на подкожные, межмышечные, подфасциальные, забрюшинные, межорганные, флегмоны клетчатки средостения, флегмоны шеи, кисти, стопы и т.д. Если гнойное воспаление развивается в клетчаточных пространствах вокруг какого-либо органа, его наименование образуется из латинского названия воспаления данного органа и приставки «пара», означающей «около» или «вокруг». Примеры: воспаление клетчатки вокруг почки – паранефрит, воспаление клетчатки вокруг прямой кишки – парапроктит, воспаление клетчатки в области малого таза (рядом с маткой) – параметрит и т.д. При бурном течении флегмона может выходить за рамки одной анатомической области и распространяться на соседние, захватывая одновременно, например, область ягодиц, бедро и промежность или кисть и предплечье и т.д. Симптомы флегмоны Для острых флегмон характерно быстрое начало с повышением температуры до 39-40°С и выше, симптомами общей интоксикации, жаждой, резкой слабостью, ознобом и головной болью. При поверхностной флегмоне в зоне поражения появляется отек и краснота. Пораженная конечность увеличивается в объеме, определяется увеличение регионарных лимфатических узлов. В процессе пальпации флегмоны выявляется резко болезненное, неподвижное, горячее на ощупь образование без четких границ. Кожа над ним лоснится. Движения болезненны, боль также усиливается при перемене положения тела, поэтому пациенты стараются как можно меньше двигаться. В последующем в области воспаления возникает участок размягчения – полость, заполненная гноем. Гной может либо прорываться наружу с образованием свища, либо распространяться на соседние ткани, вызывая их воспаление и разрушение. Для глубоких флегмон характерно ранее появление и более яркая выраженность общих симптомов – гипертермии, слабости, жажды, озноба и т.д. Отмечается быстрое ухудшение состояния, возможна одышка, снижение артериального давления, частый слабый пульс, головная боль, уменьшение мочеотделения, синюшность конечностей и желтушность кожных покровов. Лечение флегмоны Флегмона – тяжелое, опасное для жизни заболевание, при котором требуется обязательная госпитализация. В процессе лечения действует строгое правило: при наличии гноя необходима его эвакуация, поэтому основным лечебным мероприятием является хирургическое вмешательство – вскрытие и дренирование гнойного очага. Исключением из общего правила является начальный этап флегмоны (до формирования инфильтрата). В этом случае операция не проводится. Пациентам назначают тепловые процедуры (соллюкс, грелки, согревающие компрессы), УВЧ-терапию или компрессы с желтой ртутной мазью (повязка по Дубровину). Одновременное использование УВЧ и ртутной мази противопоказано. Наличие высокой температуры и сформировавшегося инфильтрата является показанием к оперативному лечению флегмоны даже при отсутствии явной флюктуации в очаге поражения. Вскрытие и дренирование области воспаления позволяет уменьшить напряжение тканей, улучшить тканевый обмен и создать условия для эвакуации воспалительной жидкости. Хирургическое вмешательство выполняют под общим наркозом. Вскрытие флегмоны проводят широким разрезом. При этом, чтобы обеспечить хороший отток гноя, широко рассекают не только поверхностные, но и глубокие ткани. После отхождения гнойной жидкости полость промывают и дренируют резиновыми выпускниками, трубками или полутрубками. На рану накладывают повязки с гипертоническим раствором или водорастворимыми мазями (левосин, левомиколь и т.д.), содержащими антибиотики. Мази на вазелинланолиновой и жировой основе (синтомициновая эмульсия, мазь Вишневского, неомициновая, тетрациклиновая мази и т.д.) на ранних этапах не показаны, поскольку они затрудняют отток раневого содержимого. Для того чтобы ускорить отторжение омертвевших участков, применяют специальные некролитические средства – протеолитические ферменты (террилитин, химотрипсин, химопсин, трипсин) или мазь с содержанием ферментов (ируксол). После очищения раневой полости накладывают мазевые повязки. Для стимулирования регенерации используют троксевазиновую и метилурациловую мазь, для защиты грануляционной ткани от повреждения – мази на жировой основе, для предотвращения повторного инфицирования – водорастворимые мази. В фазе эпителизации и рубцевания применяют троксевазин, шиповниковое и облепиховое масло. При длительно незаживающих ранах и обширных дефектах выполняют дермопластику. Одновременно с местным лечением проводится консервативная терапия, направленная на повышение защитных сил организма, борьбу с инфекцией и интоксикацией. Пациенту назначают постельный режим. Пораженному участку по возможности придают возвышенное положение. Обезболивающие средства обычно вводят внутримышечно. Всем пациентам с флегмоной обязательно проводят антибиотикотерапию. Препараты подбирают с учетом чувствительности возбудителя. При анаэробных флегмонах внутримышечно или подкожно применяют противогангренозные сыворотки. Для регуляции кислотно-щелочного состояния крови и нейтрализации токсинов внутривенно вводят раствор уротропина, для улучшения тонуса сосудов – раствор хлористого кальция. Для улучшения питания сердечной мышцы применяют раствор глюкозы внутривенно. При необходимости применяют препараты, нормализующие деятельность сердечно-сосудистой системы (кофеин, адонилен и т.д.). Назначают обильное питье, внутривенную инфузионную терапию, витаминотерапию, общеукрепляющие средства и иммуномодулирующие препараты. Антибиотикотерапию продолжают вплоть до ликвидации острого воспаления. 24. Вывихи. Понятие. Клиника, первая медицинская помощь, лечение. Вывих — нарушение конгруэнтности (формы) суставных поверхностей костей, как с нарушением целостности суставной капсулы, так и без нарушения, под действием механических сил (травма) либо деструктивных процессов в суставе (артрозы,артриты) Таким образом, к основным симптомам вывиха можно отнести: Появление резкой боли в поврежденном суставе при пальпации или попытке совершить движение — первый признак вывиха Деформация сустава, видимое изменение его формы и размера; Появление припухлости и покраснения кожи вокруг самого сустава; При повреждении нерва может отсутствовать чувствительность. Первая помощь при вывихе Правильно оказанная первая помощь значительно ускоряет процесс выздоровления. Главным образом, нужно обездвижить поврежденный сустав в том положении, которое он принял при вывихе, и приложить к нему холод, после чего следует вызвать скорую помощь. Нередко вывих можно спутать с переломом, поэтому, доставив пострадавшего в ближайший травм пункт, необходимо провести рентгенологическое обследование поврежденного сустава. Лечение вывиха Лечение травматического вывиха начинается с момента вправления суставных концов костей в правильное физиологическое положение с использованием анестезии. После полного обездвиживания сустава, необходимого для восстановления его функции, врач сможет назначить необходимое лечение, с обязательными физиотерапевтическими процедурами и лечебной гимнастикой. Вправление вывиха выполняется медленно, без рывков и прочих резких движений. При этом в момент вправления слышен небольшой щелчок. Уже через несколько минут после вправления в суставе восстанавливается пассивная подвижность, он принимает привычные контуры. Однако для полного заживления поврежденной суставной капсулы необходимо время и полное обездвиживание поврежденной конечности. |