Билет. Основоположники отечественной дерматологии (Московская и Петербургская школы)
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
Билет 65 1. Наружные лекарственные средства (пасты, мази, пластыри, аэрозоли). 2. Колликвативный туберкулез. Этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, принципы лечения. 3. Сифилитическая розеола. Ее разновидности, дифференциальный диагноз 1Гель – коллоидная лекарственная смесь. Применяют желатин, гуммиарабик, агар-агар с добавление лекарственных препаратов. Паста – лекарств. Форма тестоватой консистенции, состоит из нейтральных порошков и жира (вазилин, ланолин). Способствует испарению экссудата и охлаждению кожи, подсушивающее и противовоспалит-е действие. Прим. При подострых воспалит-х процессах, не сопровожд-ся мокнутием. Аэрозоль – дисперстная система, состоящая из газовой среды и жидких или твёрдых частиц. Крем – плотная или жидкая эмульсионная лекарственная форма, состаящая из жира и жироподобного вещ-ва, смешан. С водой. Мазь – основа – жир и жироподобные вещ-ва. Пластырь – густая, вязкая .липкая масса, получаемая сплавлением воска, канифоли, смол с добавлением лекарственного вещ-ва 2 Колликвативный туберкулёз (скрофулодерма). Этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, принципы лечения. Колликвативный туберкулёз (скрофулодерма) – довольно частая форма туберкулёза кожи, регистрируемая почти исключительно в детском и юношеском возрасте. Различают первичную скрофулодерму, при которой поражение кожи возникает на любом участке кожного покрова вследствие гематогенного заноса туберкулёзных микобактерий в кожу (чаще это одиночное поражение), и вторичную скрофулодерму (значительно чаще), при которой отмечается переход инфекции с поражённых туберкулёзом лимфатических узлов, реже костей, суставов. Заболевание проявляется глубокими, расположенными в глубине кожи или в подкожной жировой клетчатке плотноватыми, овальной формы, безболезненными или слегка болезненными фиолетово-красными узлами, которые в дальнейшем размягчаются, спаиваются между собой в виде бугристых мягких конгломератов. Они расплавляются и абсцедируют с образованием фистул и язв. Язвы поверхностные, неправильной формы, с гладкими, мягкими, синюшными, подрытыми краями, покрыты грануляциями и жидким, крошащимся творожистым распадом. При заживлении их образуются типичные втянутые неровные, мостовидные с перемычками и ворсинками обезображивающие рубцы. Предпочтительная локализация поражений на боковых поверхностях шеи, в подчелюстных и надчелюстных областях, около ушных раковин, в надключичной и подключичной областях, в подмышечных впадинах и около суставов. Отмечают нередкое сочетание скрофулодермы с туберкулёзным поражением костей, суставов, глаз, лёгких и другими формами поражений кожи (волчанка, бородавчатый туберкулёз, лишай золотушных). Диагноз основывается на клинической симптоматике, результатах реакции Пирке (она резко положительна у детей старшего возраста при доброкачественном течении процесса и даёт разноречивые результаты у детей младшего возраста). Учитывают данные анамнеза, результаты клинико-рентгенологического и гистологического исследований. Дифференциальную диагностику проводят в основном с сифилитическими гуммами, гуммозно-узловатой формой актиномикоза, хр. язвенной пиодермией и уплотнённой эритемой Базена. Сифилитические гуммы подвергаются только центральному распаду, образуют кратерообразные язвы, окружённые валом плотного инфильтрата, нередко сопровождаются положительными серологическими реакциями и разрешаются при пробном лечении бийохинолом. Рубцы после гумм отличаются звёздчатостью. Положительные серологические реакции РИФ и РИБТ являются подтверждением специфического процесса. Гуммозно-узловатая форма актиномикоза с локализацией на шее или в подчелюстной области характеризуется образованием крупных злов полушаровидной формы, довольно плотной консистенции. После их слияния определяется инфильтрат деревянистой плотности, в центре которого образуются зоны размягчения со свищевыми отверстиями. Из них выделяется жидкий гной с крошковатыми желтоватыми включениями (друзы). Хр. язвенная пиодермия, как правило, бывает у взрослых и характеризуется полиморфизмом поверхностных и глубоких пиодермитов без тенденции расположения у лимфатических узлов и наличием воспалительной реакции в окружности язвы. Уплотнённую эритему Базена приходится дифференцировать с первичной скрофулодермой при локализации её на голенях. Эритема Базена располагается симметрично, без образования возвышающихся узлов ( имеется плоская диффузная инфильтрация), отличается меньшей склонностью к изъязвлению, более часто возникает у девушек в период полового созревания. Прогноз: заболевание хроническое, длится месяцами и годами с ремиссиями. Лёгкие случаи успешно излечиваются современными методами. В случаях далеко зашедшего язвенного процесса прогноз иене благоприятен. 3. Сифилитическая розеола, ее разновидности, диф.диагностика. Розеолезная сыпь появляется постепенно и толчкообразно, незаметно для больного.Период полного развития 8-9 дней. Продержавшись без лечения 3-4 недели постепенно исчезают. Представляет собой гиперемическое пятно от бледно-розового до синюшного, размерами 5-10 мм, очертания овальные или округлые, нечеткие.Локализуется на боковых поверхностях туловища, груди, верхней части живота, м.б. на коже верхней части бедер, сгибательных поверхностях конечностей и даже на лице. При надавливании на розеолу(диаскопия или витропрессия) она временно исчезает или бледнеет, но после прекращения давления появляется вновь. Лишь при надавливании на длительно существующую розеолу на месте розовой появляется желтая окраска(из-за распада эритроцитов и гемосидерина) Атипичные формы: 1. возвышающаяся(уртикарная) розеола; 2. сливная розеола(при обильных высыпаниях); 3.фолликулярная(переходный элемент между розеолой и папулой); 4. шелушащаяся(очень редко) Диф.диагностика: С заболеваниями, при которых встречается мономорфная сыпь. Следует иметь ввиду пятнистые высыпания при инфекционных заболеваниях(краснуха, корь, брюшной и сыпной тиф), токсидермию, розовый лишай, отрубевидный лишай, пятна от укусов вшей. У больных корью обильная, крупная, сливающаяся, яркая сыпь появляется сначала на лице, шее, туловище, конечностях, в том числе на тыле кистей, стоп; при разрешении появляется шелушение. На слизистой щек, иногда на губах, деснах возникают точечные белесоватые пятна Филатова- Коплика. У больных краснухой сыпь сначала на лице, затем на шее и распространяется на туловище. Высыпания бледно-розового цвета, круглой или овальной формы, не склонны к слиянию,часто несколько выстоят над уровнем кожи, существуют 2-3 дня и бесследно исчезают; одновременно аналогичные высыпания бывают на слизистой зева; иногда беспокоит зуд. Высыпания при брюшном и сыпном тифах всегда сопровождается тяжелыми общими явлениями, розеолы не столь обильны, нередко бывают петехиальными. В продромальный период перед появлением сифилитических розеол лихорадка не такая высокая как при тифах и исчезает в первые дни после появления сыпи. Пятнистые высыпания при токсидермии в результате приема лекарственных средств или пищи, отличаются острым началом и течением, яркой окраской, быстрым присоединением шелушения, наклонностью к периферическому росту и слиянию, они часто сопровождаются жжением и зудом. У больных с розовым лишаем Жибера в отличие от сиф.розеолы сначала появляется материнская бляшка(овальное розово-красное пятно размером 1,5- 3 см и более с тонкой пластинчатой желтоватой чешуйкой, сморщенной как папиросная бумага). Спустя 1-2 нед.появляются множество аналогичных элементов, но меньшей величины,которые располагаются длинным диаметром по метамерам. При отрубевидном(разноцветном) лишае возникают невоспалительные шелушащиеся,склонные к слиянию пятна цвета кофе с молоком, чаще на верхней части туловища. При смазывании таких пятен йодом они окрашиваются в более темный цвет,чем окружающая кожа. Пятна от укусов вшей отличаются серовато-фиолетовым цветом, в центре некоторых пятен есть еле заметная геморрагическая точка; эти пятна не исчезают при надавливании. При диф.диагностике сифилитической розеолы важное значение имеют отсутствие других клинических симптомов вторичного сифилиса и результаты серологического обследования больных. Билет 66 1. Методы лабораторных исследований в дерматологии (общие и специальные). 2. Буллезные дерматозы. Определение. Этиология, патогенез, классификация, клиника, дифференциальная диагностика, принципы лечения. 3. Общественная и личная профилактика венерических болезней 1. Методы исследования. К специальным дерматологическим методам обследования относят: поскабливание, пальпацию (ощупывание), диаскопию, определение изоморфной реакции, характера дермографизма, мышечно-волоскового рефлекса, кожные пробы. К лабораторным методам обследования дерматологического и венерологического больного относятся как общие (анализ крови, мочи, желудочного сока, кала на яйца глистов, рентгеноскопия органов грудной клетки и т.д.), так и специальные (серологические, микроскопическое, гистологическое и гистохимическое исследования биоисированного кусочка кожи из очага поражения). Метод поскабливания высыпаний в дерматологической практике при- меняют главным образом при подозрении на чешуйчатый лишай и псориаз. Поскабливание производят предметным стеклом, скальпелем и др. При псориазе удается получить последовательно три характерных симптома: «стеаринового пятна», «пленки» и «кровяной росы», или точечно. Консистенцию элементов определяют пальпацией; если крайние состояния консистенции оценить сравнительно несложно, то ее переходные формы требуют соответствующего навыка. При методе диаскопии, иначе говоря, витропрессии, надавливают стеклянной пластинкой (предметным стеклом или часовым стеклышком) на участок кожи, тем самым обескровливая его, что помогает изучению ряда элементов, цвет которых маскируется гиперемией от реактивного воспаления. Этот способ позволяет распознать элементы вульгарной волчанки, которые при диаскопии приобретают характерный буровато-желтый оттенок (феномен «яблочною желе»). При некоторых дерматозах на клинически видимо здоровой коже в ответ на ее раздражение возникают высыпания, свойственные данному заболеванию. Это явление называется изоморфной реакцией раздражения. Эта реакция может возникать спонтанно, без предварительного вмешательства врача, на местах, подвергавшихся трению, мацерации, интенсивному солнечному облучению, напри-мер у больных экземой, нейродермитом, красным плоским лишаем, или может вызываться искусственно — раздражением при псориазе (симп-том Кебнера), красном плоском лишае в прогрессирующей стадии. Уртикарный дермографизм при крапивнице также является примером изоморфной реакции. Методом просветления рогового слоя вазелиновым маслом иногда пользуются при красном лишае для лучшего выявления признака «сетки» Уикхема. Различают тесты накожные (аппликационные), скарификационные, и внутрикожные (интра- дермальные). Чаще применяют аппликационную пробу, осуществляемую с помощью компрессного (лоскутного) метода Ядассона, или капельную пробу, предложенную В.В. Ивановым и Н.С. Ведровым. В некоторых случаях комбинируют скарификационный и компрессный (скарификационно-аипликационный) методы; предложены также камеры и пленочные методы. Кожные и внутрикожные реакции с туберкулином (Пике, Манту, На- тан—Коллоса) применяют у больных с туберкулезными поражениями кожи. Внутрикожные пробы с грибковыми фильтратами и вакцинами применяют при некоторых дерматомико- зах, хотя иногда наблюдаются положительные неспецифические результаты. Внутрикожные тесты со специфическими антигенами используют при проказе (с лепромином), паховом лимфогранулематозе (реакция Фрея), К накожным пробам с возможными пищевыми аллергенами (при экземе, атопическом дерматите и др.) в дерматологической практике прибегают крайне редко. Обычно проводят клиническое наблюдение за больным при условии исключения из пищи тех или иных продуктов, подозреваемых в создании аллергического фона заболевания. 2Буллёзные дерматозы. Буллёзные дерматозы – группа заболеваний кожи, единственным или определяющим первичным морфологическим элементом которых является пузырь.Пузыри — ограниченные поражения кожи, содержащие жидкость. Они могут располагаться на различной глубине эпидермиса и дермы, и этот признак нередко лежит в основе классификации элементов. Выделяют пузыри, локализующиеся в эпидермисе (интраэпидермальные) и под эпидермисом (субэпидермальные). Пузырь менее 5 мм в диаметре называют везикулой, свыше 5 мм — буллой. Некоторые авторы считают, что булла — это пузырь диаметром более 1 см. Пузыри на коже образуются как от воздействия различных внешних агентов, так и при заболеваниях, включая травму, инфекцию, метаболические нарушения, генетические дефекты, воспалительные заболевания. Инфекции Бактериальная импетиго, синдром стафилококковой обожженной кожи, вирусные, герпес простой, Varicella-zoster инфекции, Болезни кистей, стоп, полости рта, Грибковая, буллезная дерматофития, внешние агенты, аллергический контактный дерматит, укусы клещей, химические ожоги, тепловые ожоги, фотомедикаментозные реакции, радиация, воспалительные дерматозы, буллезный пемфигоид, буллезная форма системной красной волчанки, рубцующий пемфигоид, приобретенный буллезный эпидермолиз, герпес беременных, линеарный IgA-буллезный дерматоз, пузырчатка вульгарная, пузырчатка листовидная, пузыри от трения, метаболические дерматозы, энтеропатический акродерматит, диабетический буллез, пеллагра, порфирия, псевдопорфирия, генетические дефекты, акродерматит энтеропатический, врожденная буллезная эритродермия, буллезный эпидермолиз, болезнь Хейли-Хейли, недержание пигмента Оценка пузырей начинается с выяснения анамнеза. Если начало острое, необходимо учесть следующие факторы: контакт с аллергеном, клещами, воздействие фототоксических, химических веществ, медикаментов и инфекционных агентов, последствия травмы. Определенные хронические везикуло-буллезные заболевания начинаются остро, однако затем персистируют или рецидивируют, приобретая хроническое течение. Необходимо учитывать следующие признаки поражений кожи при оценке буллезных высыпаний: локализация, симметричность, вовлечение слизистых, вторичные морфологические элементы (эрозии, язвы, корки), а также другие первичные элементы (например, волдыри). При буллезиом пемфигоиде появлению пузырей предшествуют уртикарные элементы. Характер пузырей также весьма информативен. Вялые пузыри (по сравнению с напряженными) указывают на более поверхностные поражения. Важно оценить локализацию, поскольку в периферических областях (кончики пальцев) с толстым роговым слоем даже поверхностные пузыри создают впечатление напряженных элементов. Необходимо помнить о специфичных заболеваниях, в частности ТЭН, при котором субэпидермальные пузыри имеют вид вялых из-за образования обширных поверхностей сползающей кожи. Многие информативные диагностические тесты проводятся непосредственно с пузырем. При подозрении на инфекционную природу заболевания осуществляется культуральная диагностика (аэробные бактерии, вирусы, грибы), берутся мазки с поверхности элемента для определения бактерий, дерматофитов, гигантских клеток, герпесвирусной инфекции, ставится быстрый тест с антигеном для идентификации вируса простого герпеса. При неинфекционных везикуло-буллезных дерматозах нередко производится биопсия кожи. Для биопсии выбирают самые "свежие" элементы, поскольку вторичные изменения затрудняют диагностику. Следует биопсировать мелкий, интактный пузырь целиком с захватом окружающих тканей, не повреждая при этом сам пузырь. Кусочек кожи помещают в 10-процентный раствор формалина и подвергают обычной гистологической обработке. К пробе прилагаются данные о возрасте и поле больного, описание поражений кожи и факторов, обостряющих течение заболевания. Наряду с обычным гистологическим исследованием для диагностики иммунобуллезных дерматозов проводится реакция прямой иммунофлюоресценции; для диагностики наследственных форм буллезного эпидермолиза — электронно-микроскопическое исследование. У пациентов с поздней кожной порфирией определяются порфирины мочи, с энтеропатическим акродерматитом — концентрация цинка в крови 3. Общественная и личная профилактика венерич.болезней Общественная профилактика: -участие государства в борьбе с вен.заб -диспансеризация и клинико-серологический контроль -обязательный учёт больных вен.заб -обслдование членов семей и половых контактов больного -трёхкратное серологическое исследование беременных с целью профилактики врождённого сифилиса. -серолог.исслед. больных сифилисом в общесоматических стационарах -обследование донора -обязательные периодические профилактические медосмотры декретированных групп населения -проведение сан-просвет работы -пункты индивидуальной профилактики Личная профилактика: -ограничить беспорядочные половые контакты -использовать средства защиты -проходить профилактически медосмотры и т.д. Билет 67 1. Эпидемиология микозов стоп и меры их профилактики. 2. Буллезный пемфигоид. Этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, принципы лечения. 3. Особенности течения венерических заболеваний. Причины роста заболеваемости сифилисом в мире и в нашей стране. 1. Эпидемиология микозов стоп и меры их профилактики. Возбудитель – красный трихофитон и межпальцевый трихофитон, реже – дрожжеподобные грибы рода кандида. Заражение происходит в банях, бассейнах, душевых, спортзала. Возбудители крайне устойчивы. Профилактика – соблюдение правил личной гигиены. 2 Булезный пемфигоид(син. пузырчатка неакантолитическая, буллезный пемфигоид Левера) – доброкачественное хроническое заболевание кожи, первичный элемент которого – пузырь, формирующийся субэпидермально без признаков акантолиза.Этиология неизвестна.Предложена иммунологическая гипотеза патогенеза. Она основана на обнаружении в крови больных антител к базальной мембране эпидермиса. Использование в реакции иммунофлюоресценции антиС3-конъюгата и свечение при этом базальной мембраны позволило говорить о комплементсвязывающей активности пемфигоидных антител. Антитела к базальной мембране эпидермиса, способные связывать комплемент, были обнаружены и в жидкости пузырей, что свидетельствует о формировании в них иммунного комплекса. Гипотеза патогенеза буллезного пемфигоида схематично представляется следующим образом. Антитела реагируют с гомологичным антигеном в зоне базальной мембраны, при этом активизируется система комплемента. Вместе с фиксацией 3, 5, 6 и 7 компонентов комплемента освобождаются хемотаксические факторы, привлекающие полиморфноядерные лейкоциты. Эти лейкоциты высвобождают лизосомальные энзимы, которые вызывают деструкцию базальной мембраны.Клинич.картина:Заболевание встречается в любом возрасте, но чаще начинается после 55-60 лет. Женщины болеют несколько чаще, чем мужчины. Пемфигоид характеризуется появлением напряженных пузырей диаметром 0,5-1 см и более. Пузыри появляются как на видимо неизмененной коже, так и на эритематозно-уртикарном фоне, располагаются изолированно или группируются. Преимущественная локализация - живот, паховые складки, конечности. Однако высыпания могут быть на любом участке тела. Наблюдаются распространенные и локализованные формы.Содержимое пузырей прозрачное, иногда геморрагическое. Образовавшиеся на их месте эрозии не имеют тенденции к периферическому росту, в отличие от истинной пузырчатки довольно быстро эпителизируются. Симптом Никольского отрицательный. Может наблюдаться небольшая отслойка эпидермиса при потягивании за покрышку пузыря. Слизистые оболочки вовлекаются примерно в половине случаев - чаще рот, нос, гортань, пищевод, реже - наружные гениталии, прямая кишка.Поражения слизистых обычно хорошо поддаются терапии, но у отдельных больных они протекают очень упорно, несмотря на активную терапию. Н. Д. Шеклаков (1967) выделяет четыре клинических разновидности пемфигоида: слизистых оболочек, кожи с мономорфными и полиморфными высыпаниями и универсальную с поражением кожи и слизистых. Неприятных субъективных ощущений обычно нет. Зуд и жжение бывают у отдельных больных с полиморфными высыпаниями. Пемфигоид протекает длительно, иногда годами, приступообразно, реже непрерывно. Акантолитические клетки не обнаруживаются. Нередко наблюдается эозинофилия в пузырной жидкости и в крови. Пробы с иодистым калием обычно отрицательные, у части больных могут быть положительными. Методы иммунофлюоресценции у 70-80% больных пемфигоидом выявляют циркулирующие и фиксированные в коже антитела класса IgG, редко IgA к базальной мембране эпидермиса. Титр их в отличие от пузырчатки часто не коррелирует с активностью заболевания.Дифференциальный диагноз проводят с истинной пузырчаткой, герпетифюрмным дерматитом.Лечение:назначают кортикостероидные гормоны (40—80 мг преднизолона в сутки). Продолжительность лечения и темпы снижения суточной дозы определяются тяжестью болезни. Применяют также цитостатики (азатиоприн, циклофосфамид, метотрексат). Выявление антител IgА в базальной мембране или преимущественно нейтрофильного инфильтрата служит показанием к назначению сульфоновых препаратов, в частности диаминодифенилсульфона, авлосульфона по 50 мг два раза в день.Трансфузии плазмы, крови. 3 Особенности течения вен.заб.Прич роста заболев-ти сифилисом в нашей стране и в мире. Существуют некоторые особенности венерических заболеваний; — истинная распространенность многих из них не ясна; — большинство инфекций протекает нетяжело и не угрожает жизни больного; — некоторые инфекции могут быть легко излечимы; — венерические заболевания широко распространены, что ведет к риску тяжелых осложнений (бесплодие, внематочная беременность, рак шейки матки); — заболеваемость является показателем полового поведения, повышающего риск инфицирования ВИЧ, а возбудители заболеваний способствуют инфицированию и прогрессированию ВИЧ. Наряду со специфической терапией венерических заболеваний с успехом могут быть использованы препараты тяньши. Причины роста заболеваемости сифилисом многообразны: это снижение уровня жизни населения, рост алкоголизма и наркомании, практически узаконенная проституция, отсутствие государственной программы профилактики сифилиса. Многолетняя динамика заболеваемости сифилисом имеет волнообразный характер. Периоды подъема сменяются периодами спада (в период экономической и социальной стабилизации). Начиная с 1940 г. отмечается две волны подъема: небольшой в 70-е гг. и значительный — в начале 90-х гг., когда заболеваемость увеличилась в десятки раз. Стало ясно, что в свое время были допущены серьезные пробелы в организации контроля за распространением инфекций, передающихся половым путем (ИППП), главный из которых — отсутствие системы первичной профилактики: системы гигиенического воспитания молодежи и обучения взрослого населения основам безопасных сексуальных отношений, недоступность соответствующей информации, индивидуальных средств защиты и контрацепции. В период 1992—1996 гг. темпы роста сифилиса были эпидемическими (50-100% и более в год), а в конце 90-х гг. появились признаки стабилизации процесса — резко замедлился рост регистрируемой заболеваемости сифилисом, значительно снизилось число случаев врожденного сифилиса, стала меняться структура заболеваемости и т. д. В течение последнего десятилетия в большинстве стран наблюдается значительный рост заболеваемости сифилисом. Ведущие ученые говорят о «новом» возврате этого заболевания, принявшего в ряде стран характер эпидемии. Негативные явления в социально-экономической жизни общества: рост безработицы, проституции, наркомании и миграция населения — привели к повышению уровня распространенности сифилиса в России. Число регистрируемых случаев сифилиса увеличивается в летне-осенний период, что связано с активизацией половых контактов среди населения (туристические поездки, летний отдых и т. д.). |