Билет. Основоположники отечественной дерматологии (Московская и Петербургская школы)
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
Билет 1
1. Основоположники отечественной дерматологии (Московская и Петербургская школы) Кафедра сифилидологии в Петербургской медикохиркргической академии. Тарновский (1837-1906) объединил кафедры дерматологии и сифилидологии в кафедру кожных и венерических болезней. В 1885г. Тарновский организовал первое научное общество дерматологов и сифилидологов. В Московском университете первая кафедра кожных болезней, которую возглавлял доцент Д.И. Найдёнов, была открыта в 1869г. Основателем Московской дерматологической школы считают Поспелова (1846-1919) – первый председатель научного Московского общества дерматологов. Сеченовская Академия (1901-1969). Проф Рахманов – занимался изучением механизмов развития многих дерматозов. В перерыве с 1970 по 1983 во главе кафедры находился проф Бабаянц. 2. стрептококковое импетиго. — контагиозное заболевание, возбудителем которого является стрептококк. Наиболее часто наблюдается у детей, а также у женщин с нежной кожей. В развитии заболевания имеют значение микротравмы, мацерация, загрязнение кожи. Заболевание характеризуется появлением мелких плоских пузырьков с вялой покрышкой - фликтен, наполненных прозрачной или мутноватой жидкостью и окруженных розовато-красным воспалительным ободком. Фликтены либо подсыхают, в результате чего образуются соломенно-желтые или буроватые корочки, после отпадения которых остается розоватое пятно, либо вскрываются, обнажая эрозию, покрытую серозно-гнойным налетом, засыхающим в корочки. Такая эволюция элементов происходит в течение 7-10 дней. Высыпания чаще локализуются на коже лица, кистей и других открытых участках кожи. Лечение: прокалывают покрышку, используют тетрациклин, эритромицин. Клинические разновидности: 1)Буллезное стафилококковое импетиго – с горошину или лесной орех беспорядочно рассеянные фликтены на кистях, стопах, вблизи ногтевых пластинок. 2)щелевидное импетиго – заеда в 1 или обоих углах рта, носогубной складке, ушными раковинами, в пупочной области, на сосках у женщин; фликтена быстро превращается в эрозию, в глубине трещина, корочка тонкая, заболевание протекает длительно, оч контагиозное. Диф диагн с дрожжеподобными грибами кандида – соскоб. Лечение: дез растворы, полоскание рта, вскрытие. 3)Поверхностный панариций – турниоль. При инфицировании ногтевых валиков. Пустулы в виде подковы вокруг ногтевой пластинки. Может быть хр течение – кожа инфильтрируется, синюшно-розовый оттенок, капля гноя из под валика, могут быть боли, лимфадениты, лимфангиты, отторжение ногтевой пластины. Лечение: ванночки с дез раствор, мази. 4) Сухое импетиго – пузыри с небольшим кол-вом содержимого, корочка тонная, быстро отпадает. 5) Стрептококковая опрелость – в складках позади ушной раковины, в пупке, под мол железами, в промежности и т.д. ярко-красный четко ограниченный участок шелушения эпидермиса с эрозиями, зуд и болезненность. Диф диагн с кандидозом. 6) простой лишай – чаще у детей на открытых участках кожи; пятно розового цвета, округлой формы с тонкими чешуйками на поверхности, рецидивирующее и вялое течение. Лечение: дез раств, мази с антибиотиками. 7) Сифилоподобное папулезное импетиго – у новорожденных, поражает ягодицы и заднюю поверхность бедер в виде папул, плотных на ощупь, синюшно-красных, от чечевицы до горошины. На поверхности папул могут быть фликтены, затем эрозии и корочки. Склонны к периферическому росту, вокруг острое воспаление. Диф диагн с сифилисом. 3. общая характеристика первичного периода сифилиса. Для первичного периода характерен следующий комплекс клинических симптомов: -первичная сифилома; -регионарный склераденит; -специфический лимфаденит; -развитие комплекса продромальных явлений (связан с распадом спирохет); В инкубационном периоде серологические реакции еще отрицательные, т.к. концентрация антител в крови недостаточная. Постепенно развиваются иммунобиологические реакции, что приводит к формированию специфической клинической симптоматики. Через 2-4 недели после возникновения твердого шанкра выявляется позитивация РСК реакции Вассермана и др. серологических реакций,что служит основанием для разделения первичного периода на серонегативный и серопозитивный. Таким образом, первичный период от момента возникновения твердого шанкра до появления высыпаний вторичного периода занимает 6-8 недель. Билет 2 1. Лабораторная диагностика гонореи. 2. Фурункул, фурункулез, карбункул. Этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, принципы лечения.
бубона. Дифференциальная диагностика. 1. Лабораторная диагностика гонореи Проводится с использованием бактериоскопических (исследование отделяемого с обязательным окрашиванием метиленовой синью по Граму) и бактериологических методов (посев отделяемого на специальные питательные среды). Диагностика гонореи основана на определении возбудителя Neisseria gonorrhoeae в отделяемом уретры, с шейки матки, из прямой кишки, ротоглотки, с конъюнктивы. Отделяемое наносят тонким слоем на предметное стекло, высушивают, фиксирубт с помощью этанола, затем производят окраску 1% р-м метиленовой сини по Грамму. Окрашенные препараты просматривают в светооптическом микроскопе при увеличении 10 – 100 с иммерсией. Гонококк тёмно – синего цвета, бобовидной формы, расположен парно 2. Фурункул, фурункулёз. Фурункул — Это стафилококковое острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей его соединительной ткани. Этиология. Возбудитель фурункула — золотистый стафилококк. Патогенез. Фурункул может образоваться на неизменной до заболе- вания коже и может быть осложнением уже имеющейся поверхностной или глубокой стафилодермии. Помимо вирулентности и патогенности штамма возбудителя, в возникновении фурункула и фурункулеза большую роль играют экзогенные и эндогенные предрасполагающие факторы. К экзогенным факторам относят мелкие механические травмы частицами пыли, угля, металла, создающие входные ворота для инфекции, трение одеждой (на шее, пояснице, ягодицах), что способствует повторному внедрению (пассированию) стафилококков и тем самым переходу сапрофитов в патогенные формы; расчесы ногтями (при экземе, нейродерматозах, чесотке), метеорологические условия. Среди эндогенных факторов имеют значение истощение организма, болезни обмена (диабет, ожирение), желудочно-кишечного тракта, малокровие, гиповитаминозы, заболевания нервной и эндокринной систем, алкоголизм, постоянно переохлаждение или пере- гревание.Дети болеют реже, чем взрослые, мужчины — чаще, чем женщины. Различают одиночный фурункул (возникает один фурункул или он появляется вновь, но через несколько месяцев и более), рецидивирующие одиночные фурункулы и фурункулез.Клиника и течение. В развитии фурункула различают три стадии: 1) стадию развития инфильтрата; 2) стадию нагноения и некроза; 3) стадию заживления.Вначале вокруг волосяного фолликула появляется возвышающийся, твердый инфильтрат ярко-красного цвета с нерезкими границами, сопровождающийся чувством покалывания или незначительной болезненностью. Постепенно инфильтрат приобретает форму плотной опухоли, которая расширяется, становится более болезненной; окружающие ткани отекают (в области век, щек, губ отечность может быть резко выраженной). На 3—4-е сутки наступает вторая стадия: фурункул достигает от 1 до 3 см в диаметре, в центре его формируется гнойно-некротический стержень с пустулой на поверхности. Фурункул приобретает форму конусообразной опухоли с гладкой, лоснящейся кожей. В этот период боли становятся резкими, температура может повыситься до 37—38° С, могут появиться симптомы интоксикации (общее недомогание, разбитость, головные боли и др.). Далее покрышка пустулы самопроизвольно или искусственно вскрывается и из фурункула выделяется гнойное, иногда с примесью крови содержимое, а затем желто-зеленая некротическая «пробка» (некротический стержень). После удаления или отторжения стержня отечность, инфильтрация и боли исчезают, остающийся кратер фурункула выполняется грануляциями и в течение 2—3 дней рубцуется. Рубец вначале сине-красный, постепенно становится белым, иногда едва заметным. При обычном течении процесса цикл развития фурункула продолжается 8—10 дней. О фурункулезе говорят при множественном и рецидивирующем высыпании фурункулов. По течению фурункулез бывает острым (продолжается от нескольких недель до 1—2 мес. и со- провождается появлением большого количества фурункулов) и хроническим (небольшое количество фурункулов появляется с короткими интервалами или непрерывно на протяжении ряда месяцев). Следует дифференцировать с сибирской язвой, гидраденитом, глубокой трихофитией. Сибирская язва вначале проявляется папуло-везикулой, которая покрывается буровато-черным струпом, с выраженным инфильтратом дермы и гиподермы, сопровождается резкими болями и значительным нарушением общего состояния. Ихтиол, после отхождения стержня – физ.раствор 10 процентный. Хирургическое леч. УВЧ, уфо. 5.карбункул. Карбункул- разлитое гнойно-некрогическое воспаление глубоких слоев дермы и гиподермы с вовлечением в процесс нескольких соседних волосяных фолликулов. При карбункуле гнойно-некротический инфильтрат занимает большую площадь и распространяется в более глубоких слоях дермы и гиподермы, чем при фурункуле.Слово «карбункул» происходит от греческого слова carbo — уголь и означает «углевик», так как образующиеся в процессе гнойно-некротического воспаления крупные участки некроза имеют темный цвет, что и послужило основанием к сравнению заболевания с углем.Излюбленная локализация — задняя поверхность шеи, спина, поясница.Возбудитель — золотистый стафилококк, реже — другие виды стафилококка. В патогенезе играют роль истощение (вследствие хронического недоедания или перенесенного тяжелого общего заболевания) и нарушение обмена веществ, особенно углеводного (при сахарном диабете). Клиника и течение. В начале развития карбункула в коже обнаруживается несколько отдельных плотных узелков, которые сливаются в один инфильтрат. Последний увеличивается, иногда достигая размеров детской ладони. Поверхность его приобретает полушаровидную форму, кожа становится напряженной, в центре инфильтрата окрашена в синюшный цвет: выражена местная болезненность. Это первая стадия развития инфильтрата, которая длится 8—12 дней. Затем в области инфильтрата формируется несколько пустул, покрышки которых вскрываются, и образуется несколько отверстий, придающих карбункулу вид, напоминающий решето. Через эти отверстия выделяются гной и некротические массы зеленого цвета с примесью крови. Постепенно все большие участки центра карбункула подвергаются некрозу. Отторгшиеся массы образуют обширный дефект ткани — формируется глубокая язва, иногда доходящая до мышц. Вторая стадия — стадия нагноения и некроза длится от 14 до 20 дней. Далее язва заполняется грануляционной тканью и образуется, как правило, грубый глубокий рубец, спаянный с подлежащими тканями. Крупные рубцы остаются и после оперативного вмешательства, если его проводят по поводу карбункула.Обычно бывают одиночные карбункулы. Их развитие сопровождается высокой температурой, мучительными болями рвущего, дергающего характера, ознобом, недомоганием. Злокачественное течение карбункула может наблюдаться в старческом возрасте, у истощенных больных, страдающих выраженным диабетом. Дифдиагноз проводят с флегмоной кожи и сибирской язвой. Лечение – антибиотики, сульфаниламиды, иммунотерапия,хир.леч. 3. Клиника первичной сифиломы(клинические разновидности твердого шанкра) и сопутствующего бубона. Первичная сифилома возникает на месте внедрения бледной трепонемы на коже или слизистых. Синонимы: первичный аффект, твердый шанкр. В месте внедрения бледной трепонемы образуется тканевая реакция,представляющая клеточный инфильтрат(лимфоциты, плазматические клетки,нейтрофилы),расположенный периваскулярно и вызывающий сдавление сосудов. Сама трепонема вызывает пролиферацию эндотелия сосудов,что приводит к сужению их просвета.В итоге в месте входных ворот возникает эрозия или язва с плотным инфильтратом. Перед возникновением эрозии/язвы появляется небольшое воспалительное пятно-> папула-> поверхность папулы подвергается распаду -> первичная сифилома. Язва рассматривается как осложненное течение первичного сифилиса(при наличии хронических инфекций, самолечении, в старческом или раннем детском возрасте) Эволюция различна,эрозия исчезает бесследно; при заживлении язвы образуется рубец округлой или овальной формы. У отдельных больных твердый шанкр сохраняется до вторичного периода. Твердый шанкр имеет округлую или овальную форму с четкими границами,края ровные,дно на одном уровне с окружающей здоровой кожей,либо приподнято вверх- блюдцеобразная форма. У неосложненного тв шанкра никогда не бывает подрытых/отвесных краев. Поверхность его ровная, гладкая, ярко-красного цвета (цвета сырого мяса) или м.б. покрыта плотным налетом серовато-желтого цвета (испорченного сала)-связано с коагуляцией белков. Между здоровой кожей и шанкром ободок красного цвета, на его поверхности прозрачное или опалесцирующее отделяемое, которое придает ему своеобразный зеркальный или лаковый блеск. При раздражении тв шанкра происходит отделение внутритканевой жидкости с большим количеством трепонем. При локализации на открытых участках кожи как правило покрывается плотной буроватой коркой. В основании тв шанкра уплотнение подлежащих тканей,четко отграниченное от окружающих тканей и на несколько мм выходящее за пределы эрозии/язвы,плотно-эластической консистенции(напоминает хрящ ушной раковины) По форме м.б. узелковым, пластинчатым, листовидным. Узелковое уплотнение имеет полушаровидную форму, четкие границы, глубоко проникает в окружающие ткани. Оно чаще всего наблюдается при локализации твердого шанкра на внутренней поверхности крайней плоти и венечной борозде. При этом уплотнение можно видеть глазом (симптом «козырька» и «тарзального хряща»). При расположении в области крайней плоти подлежащие твердому шанкру ткани могут склерозироваться настолько сильно, что нарушается их подвижность вплоть до развития фимоза. Пластинчатое уплотнение напоминает заложенную под основание шанкра монету. Оно чаще всего наблюдается при локализации шанкра на наружной поверхности препуциального мешка, в стволе полового члена, малых и больших половых губах. Листовидное уплотнение представляется в виде листка плотной бумаги, чаще всего его можно наблюдать при локализации твердого шанкра на головке полового члена. Субъективные ощущения в области первичной сифиломы, как правило, отсутствуют, хотя иногда она бывает довольно болезненной. Размеры твердого шанкра обычно небольшие, и его диаметр в среднем составляет 10–20 мм. Встречаются также очень мелкие (карликовые), диаметром 1–3 мм или крупные (гигантские) шанкры (до 40–50 мм). Карликовые шанкры обычно возникают на участках кожи с хорошо развитым фолликулярным аппаратом при распространении инфекции в глубь фолликула. Карликовые шанкры особенно опасны с эпидемиологической точки зрения, так как с трудом обнаруживаются и могут быть источником заражения. Гигантские шанкры чаще всего наблюдаются на коже лобка, нижней части живота, внутренней поверхности бедер, предплечьях, лице. Достигнув определенных размеров, твердый шанкр не имеет тенденции к периферическому росту. Твердые шанкры бывают одиночными и множественными. Множественные шанкры возникают одновременно или последовательно. Для одновременного развития множественных твердых шанкров больному необходимо иметь несколько дефектов кожи или слизистой оболочки, способствующих проникновению бледных трепонем (наличие сопутствующих заболеваний с зудом и расчесами, мацерация, травматизация кожи и т. п.). Множественные твердые шанкры возникают последовательно при многократных неодновременных половых сношениях с больным заразной формой сифилиса. Эти шанкры различаются по размерам и степени уплотнения. Первичные сифиломы, возникающие у больного одновременно на двух далеко отстоящих друг от друга частях тела (например, на половых органах и молочной железе, красной кайме губи т. п.), называются биполярными шанкрами. При возникновении биполярных шанкров обычное течение сифилиса изменяется; сокращается инкубационный и первичный период, раньше становятся положительными серологические реакции в крови. Первичная сифилома может локализоваться на любом участке кожи и слизистых оболочек, где создаются условия для заражения. Различают генитальную, перигенитальную и экстрагенитальную локализацию твердого шанкра. Более чем у 90 % больных твердый шанкр локализуется на половых органах. У мужчин твердый шанкр чаще всего наблюдается в венечной борозде, на внутреннем и наружном листке крайней плоти, головке, реже на стволе или на основании полового члена, особенно при использовании презервативов. Возможно внутриуретральное расположение твердого шанкра, который локализуется в области ладьевидной ямки или вблизи наружного отверстия мочеиспускательного канала, переходя на слизистую оболочку уретры. Он характеризуется ограниченным уплотнением в дистальной части уретры, скудными серозно-кровянистыми выделениями, болезненностью при мочеиспускании и специфическим увеличением регионарных лимфатических узлов. Заживление шанкра может привести к сужению мочеиспускательного канала. Внутриуретральный твердый шанкр необходимо дифференцировать от уретритов различной этиологии, с которыми (особенно с хронической гонореей) он нередко сочетается. У женщин первичная сифилома локализуется на больших и малых половых губах, в области задней спайки, клитора, на шейке матки, очень редко – на стенках влагалища. Полагают, что твердый шанкр шейки матки наблюдается в 8-12 % случаев, однако, по-видимому, он встречается значительно чаще, чем диагностируется. Шанкр в области влагалищной части шейки матки обычно локализуется на верхней губе и вокруг наружного отверстия цервикального канала; представляет собой резко ограниченную округлую эрозию с гладкой блестящей, ярко-красной или покрытой сероватым налетом поверхностью, отделяющей серозный или серозно-гнойный экссудат. Воспалительные явления вокруг эрозии отсутствуют. В области наружного отверстия цервикального канала шанкр имеет кольцевидную или полулунную форму и значительное уплотнение. Описаны случаи индуративного отека и расположение твердого шанкра на слизистой оболочке шейки матки. Твердый шанкр может наблюдаться в области заднего прохода как у женщин, так и у мужчин, особенно гомосексуалистов. Эти шанкры располагаются в области анальных складок, наружного сфинктера, анального канала и редко – на слизистой оболочке прямой кишки. Они могут иметь вид типичной сифилитической эрозии или принимают атипичную форму. В глубине складок заднего прохода первичная сифилома имеет ракетообразную или щелевидную форму, в области внутреннего сфинктера – овальную. Щелевидный шанкр в глубине анальных складок очень похож на банальную трещину, от которой он отличается уплотненным основанием и неполным смыканием краев. Первичная сифилома в области заднего прохода болезненна независимо от акта дефекации, но при последнем может кровоточить. Она может протекать с явлениями проктита и иногда требует дифференциальной диагностики с изъязвившимся геморроидальным узлом, полипом и даже раком прямой кишки. Регионарный лимфоаденит при шанкре анальной области наблюдается не у всех больных. Твердый шанкр в области прямой кишки выявляется только с помощью ректального зеркала или ректоскопа. Экстрагенитальные шанкры могут возникать на любом участке кожи и слизистых оболочек. Они бывают единичными и множественными, в отличие от генитальных шанкров, быстрее принимают вид инфильтрированной язвы, отмечаются большей болезненностью, длительностью течения и сопровождаются значительным увеличением регионарных лимфатических узлов. Экстрагенитальная первичная сифилома чаще всего локализуется на красной кайме губ, молочной железе, пальцах рук, в области подмышечных впадин, пупка, века. Твердый шанкр молочной железы представляет собой эрозию или язву обычной или трещиновидной формы, располагающуюся в области соска или ареолы. Он имеет в основании пластинчатое уплотнение, часто покрыт коркой, может быть единичным или множественным, локализоваться на одной или обеих молочных железах. Заслуживает внимания локализация твердого шанкра на пальцах рук, наблюдающаяся чаще всего при профессиональном заражении медицинских работников (хирургов, акушеров-гинекологов, стоматологов, патологоанатомов), а также при мануальных контактах (петтинг). Иногда наблюдается сочетание этого шанкра с первичной сифиломой половых органов (биполярный шанкр). Твердый шанкр чаще всего располагается на дистальных фалангах пальцев рук, особенно II, может быть типичным или в виде шанкра-панариция. Шанкр-панариций обычно рассматривают как атипичную форму первичной сифиломы, поскольку его клиническая картина чрезвычайно напоминает обычный панариций. Шанкр-панариций начинается с образования эрозии или язвы на тыльной поверхности пальца и одновременного уплотнения подлежащих тканей фаланги. Язва отличается глубиной, края ее извилистые, иногда нависающие. Дно покрыто гнойно-некротическими массами, часто видны участки омертвевшей ткани. Мягкие ткани становятся не только плотными, но как бы спаянными в одно целое (от кожи до надкостницы). Инфильтрат не имеет четких границ и распространяется на всю фалангу, что свойственно другим дактилитам. Пораженная фаланга становится отечной, булавовидно вздутой, кожа над ней приобретает темно– или багрово-красный цвет. Сходство с панарицием увеличивают самопроизвольные, стреляющие или пульсирующие боли, нарастающие при малейшем движении. Вскоре увеличиваются локтевые и подмышечные лимфатические узлы, пальпация которых болезненна. Течение шанкра-панариция длительное (недели, месяцы). Причиной атипичного течения первичной сифиломы на пальцах рук, по-видимому, является присоединение вторичной инфекции. Диагностика шанкра-панариция очень трудна и нередко диагноз устанавливается при появлении вторичных сифилидов. При наличии шанкра-панариция у больных может развиваться недомогание, лихорадка, симптомы общей интоксикации. Выделяют еще две формы первичного сифилитического поражения пальцев и кистей – dactylitis luetica и paronychia luetica. Они отличаются незначительной болезненностью при выраженных воспалительных явлениях. Нагноение может отсутствовать. Течение хроническое. Увеличенные регионарные лимфатические узлы при обеих этих формах, в отличие от шанкра-панариция, безболезненны. К особым разновидностям твердого шанкра также относятся: 1) ожоговый (комбустиформный) твердый шанкр, представляет собой эрозивную первичную сифилому, склонную к выраженному периферическому росту при слабом (листовидном) уплотнении в основании; по мере роста эрозии границы ее теряют правильные очертания, дно становится красным, зернистым; 2) баланит Фольманна – редкий клинический вариант твердого шанкра; на головке полового члена у мужчин или на наружных половых органах у женщин появляются множественные мелкие эрозии без заметного уплотнения в основании; у женщины этому способствует лечение антибиотиками во время инкубационного периода или их местные нанесения на шанкр в первые дни его появления; 3) герпетиформный твердый шанкр появляется в виде мелких эрозий, располагающихся сгруппированно на небольшой площади; уплотнение в основании эрозии выражено слабо; клиническая картина очень похожа на генитальный герпес. Отмечаются некоторые варианты течения типичного твердого шанкра в зависимости от локализации процесса и анатомических особенностей участков поражения. На головке полового члена шанкр обычно эрозивный, имеет округлую форму с незначительным пластинчатым уплотнением; в венечной борозде – язвенный, больших размеров с узелковым уплотнением; на уздечке полового члена – в виде тяжа с уплотнением в основании, кровоточит при эрекции. Шанкры, локализующиеся в области наружной границы крайней плоти, обычно множественные и часто имеют линейную форму. При расположении первичной сифиломы на внутреннем листке крайней плоти затрудняется выведение из-под нее головки, появляются радиальные надрывы и инфильтрат у основания шанкра перекатывается в виде пластинки (шарнирный шанкр). |