Особенности организации реабилитационного процесса за пациентами перенесших ОНМК. Особенности организации реабилитационного процесса за пациентами. Особенности организации реабилитационного процесса за пациентами перенесших онмк
 Скачать 419.15 Kb.
|
|
Таблица 1.1. Риск развития инсульта у женщин растет в зависимости от количества выкуриваемых сигарет1
Пассивное курение так же увеличивает риск развития инсульта; у людей, постоянно подвергающихся воздействию табачного дыма в домашних услови- ях, риск развития инсульта выше, чем у некурящих людей. Низкая физическая активность.Низкая физическая активность представ- ляет фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, включая ин- сульт. Чем меньше физическая активность, тем выше риск развития инсульта и ИБС. Низкая физическая активность остается фактором риска инсульта и у лю- дей старческого возраста, при этом увеличение физической нагрузки в большей степени снижает риск развития инсульта у мужчин, чем у женщин. Избыточный вес и ожирение.Избыточный вес (индекс массы тела от 25 до 29,9 кг/м²) и ожирение (индекс массы тела 30 кг/м² и более, окружность живота более 89 см у женщин и 102 см у мужчин) представляют собой независимый фактор риска развития АГ, СД и ИБС, при которых вероятность развития ише- мического инсульта значительно вырастает. К нерегулируемым факторам риска относятся:  1Парфенов В.А., Хасанова Д.Р. Ишемический инсульт. – М.: ООО Издательство Медицинское информационное агенство, 2012. – С. 16 Пол.Мужской пол представляет фактор риска развития инсульта. Резуль- таты последнего метаанализа нескольких исследований показывают, что в среднем частота развития инсульта у мужчин на 33% выше, чем у женщин. Раз- личия наиболее выражены в среднем возрасте (табл.1.2), что во многом связы- вается с наличием у женщин эстрогенов, предупреждающих развитие инсульта. Более высокая частота развития инсульта у мужчин может быть связана с бо- лее высокой частотой курения, ИБС и атеросклероза сосудов нижних конечно- стей, которые относятся к факторам риска развития ишемического инсульта. Относительно высокая частота инсульта у женщин в молодом возрасте обу- словлена главным образом приемом контрацептивов и беременностью, которые повышают риск развития инсульта. Таблица 1.2 Частота инсульта на 1000 населения в год в зависимости от возраста у мужчин и женщин1
Возраст. С возрастом увеличивается риск развития инсульта, что связано с ростом числа факторов риска инсульта и прогрессирующими изменениями в сердечно – сосудистой системе по мере старения. Риск возникновения инсульта увеличивается экспоненциально с возрас- том (табл.1.3). Если в возрастной группе от 45 до 54 лет инсульт возникает еже- годно только у 1 из 1000 людей, то в возрасте от 65 до 74 лет – 1 из 100 человек. Начиная с 55 – летнего возраста через каждое десятилетие риск инсульта при- мерно удваивается. 1Парфенов В.А., Хасанова Д.Р. Ишемический инсульт. – М.: ООО Издательство Медицинское информационное агенство, 2012. – С. 15 Таблица 1.3 Ежегодный риск развития инсульта в зависимостиот возраста 1
Генетические факторы.Риск развития инсульта возрастает, если родители (отец и мать) имели инсульт. Роль наследственности в возикновении инсульта подтверждают исследования близнецов, показавшие, что инсульт чаще у обоих гомозиготных близнецов, чем у гетерозиготных близнецов. Повышение риска инсульта может быть вызвано: 1) наследованием факторов риска инсульта; 2)наследованием реализации этих факторов в развитие инсульта; 3) семейными обычаями образа жизни, предрасполагающими к инсульту; 4) взаимодействием между факторами окружающей среды и наследственными факторами2. Клиническая картина Атеротромботический инсульт (включая артериоартериальную эмболию). Атеротромботический инсульт, как правило, возникает в часы ночного отдыха либо ранним утром. Проявления могут носить волнообразный характер, когда значительное ухудшение самочувствия человека сменяется его улучше- нием. А может сформироваться внезапно, как серия острейших эпизодов, сле- дующих один за одним. Последствия инсульта могут быть разнообразными – от мелкоочаговых до обширнейших: в прямой зависимости от диаметра пораженного сосуда и от его локализации: 1Парфенов В.А., Хасанова Д.Р. Ишемический инсульт. – М.: ООО Издательство Медицинское информационное агенство, 2012. – С. 13 2 Беленькая Р.М. Инсульт и варианты артерий головного мозга. – М.: 2013. – С. 46 Чаще всего атеротромботический вариант инсульта формируется в районе средней внутримозговой артерии. Основные клинические проявления: волнообразно надвигающаяся на человека нехарактерная ранее сла- бость; разнообразной выраженности парестезии в конечностях на проти- воположной негативному очагу стороне атаки инсульта; при более значимом по площади поражения – у пострадавшего во- влекаются мышечные волокна языка, лицевого района; более чем в 45-50 % случаев наблюдается преходящий подтип сле- поты. При наличии атеросклеротической бляшки, как фактора риска, в бассейне задней артерии головного мозга, патология будет проявляться: формированием амнезии; наличием дислексии; утратой способности к распознаванию цветовой гаммы окружаю- щих предметов. При расстройстве кровотока в вертебро-базилярном бассейне: фотопсия; нехарактерное раннее головокружение; дисбаланс координации; выпадение участков полей зрения; нистагм; дизартрия; дисфония; парезы в лицевой мускулатуре; гипестезии; гиперсомния. При поражении ствола головного мозга наблюдаются альтернирующие симптомы, к примеру, понижение чувствительности структур лица. У постра- давшего инсультом могут наблюдаться позывы на не укротимую рвоту, охрип- лость модуляций голоса, дисбаланс температурной и болевой чувствительно- сти, нистагм, головокружение1. Кардиоэмболический инсульт. Кардиоэмболический инсульт развивается, как правило, внезапно. Кли- нические проявления напрямую зависят от локализации негативного очага в го- ловном мозге, размеров самого эмбола, его природы. Почти у 70 % выраженные клинические проявления наблюдаются в пер- вые же 5 минут от начала начала инсульта: Быстрая утрата сознания – в 3–4 раза чаще, чем при иных вариантах ишемии головного мозга. Судорожные подергивания мышечных волокон в конечностях или же генерализованные приступы. Гемипарезы или параличи на стороне, противостоящей негативному очагу ишемии. Возможны расстройства речевой деятельности, зрения и глотания. 5.Выраженная эмоциональная неустойчивость, значительные колебания настроения. Оптимальное восстановления угнетенных функций происходит в сжатые сроки2. Лакунарный инсульт. В результате развития лакунарного инсульта формируется специфическая клиническая картина, для которой характерно наличие общих признаков и ла- кунарных синдромов. Эти симптомы заболевания дают возможность при жизни поставить диагноз и назначить терапию. Общая клиническая картина болезни проявляется признаками неожидан- ного выпадения функций одного или нескольких отделов головного мозга. Это зависит от того, какая область была подвержена ишемии и где развился лаку- нарный вид инфаркта. 1 Хананашвили Я.А. Основы организации кровоснабжения органов. - СПб.: Питер. - 2013. – С. 94 2 Беленькая Р.М. Инсульт и варианты артерий головного мозга. – М.: Академия, 2013. – С. 46 К общим признакам относят наличие у пациента артериальной гипертен- зии, при этом болезнь чаще всего возникает во время сна, а накануне вечером отмечаются сильные головные боли с повышенным артериальным давлением. Во время развития инфаркта давление приходит в норму, боль либо исчезает, либо становится мало ощутима. Нарастание признаков болезни происходит на протяжении нескольких часов, реже дней, развитие болезни может иметь сту- пенчатый характер. Период реабилитации после лакунарного инсульта составляет от не- скольких дней до полугода. Однако сохраняется высокий риск повторного ин- фаркта. При ангиографии патологических процессов обнаружить не удается. Компьютерная томограмма (КТ) и магнито-резонансная томография (МРТ) да- ют результаты о наличии пониженной плотности в тканях, но ввиду слишком маленьких размеров очагов поражения четкую картину патологии не удается определить. Наиболее часто встречающимися синдромами болезни является наруше- ние речевого аппарата, односторонний отказ зрения, отсутствие двигательной функции мышц и чувствительности. У 50% пациентов наблюдается частичное нарушение движений, которое охватывает чаще всего три отдела: часть лица, верхнюю и нижнюю конечность. Наблюдается отказ работы мышц, противодействующих силе тяжести, приво- дящих, сгибающих конечности в локтевом и коленном суставе. Треть пациен- тов теряет двигательную функцию, чувствительность лица и верхней конечно- сти, иногда обеих конечностей, но без других изменений. Некоторые теряют- чувствительность во всех трех отделах одновременно. У больных нарушена ко- ординация движения, им трудно глотать. Дефекты в речевом аппарате проявляются невозможностью воспроизве- сти звуки, непониманием речи окружающих, нарушениями чтения, счета и письма. Звуки пациента смазаны. Что касается нарушений в органах чувств, то признаки лакунарного ин- сульта проявляются в виде снижения зрения одного, реже обоих глаз. Левое или правое зрительное поле выпадает. Наблюдается двоение перед глазами. Также у пациентов проявляется нарушение вестибулярного аппарата в виде по- стоянных головокружений. Больной теряет способность или испытывает сильные затруднения при выполнении повседневных манипуляций: расчесывании, одевании, чистке зу- бов. Теряется ориентация в пространстве, память. Пациент теряет зрительно- пространственное восприятие вещей. Гемодинамический инсульт. Как причинные факторы гемодинамического инсульта(ГДИ) указывают гиповолемию (кровотечение, дегидратация), тяжелые ожоги и действие лекар- ственных средств (например, мочегонных или сосудорасширяющих), периопе- рационные осложнения (особенно в сердечной хирургии), уменьшение или пе- рераспределение циркулирующей крови, включая отвлечение крови к перифе- рии. Нередко ГДИ обусловлен кардиальными причинами: ятрогенная гипотен- зия, глубокий сон, резкий подъём из горизонтального положения или длитель- ное пребывание в вертикальном положении (ортостатическая артериальная ги- потензия), анемия (особенно у пациентов со стенозирующим процессом - сни- жение гемоглобина ведет к гипоксии в зонах с заведомо низким церебральным кровотоком), инфаркт миокарда, отказ электрокардиостимулятора, пароксиз- мальные тахиаритмии (фибрилляция предсердий, желудочковая, наджелудоч- ковая тахикардия), брадиаритмии (синдром слабости синусового узла, атрио- вентрикулярная блокада 2-й степени: желудочковая би- или тригеминия). Де- компенсация любой из вышеперечисленных патологий приводит к развитию одного из известных гемодинамических кризов: гипертоническому, гипотони- ческому, коронарному, аритмическому, нейроэндокринному, ангиодистониче- скому, гемореологическому, обтурационному. При развитии любого из них со- бытия развиваются по следующему сценарию: снижение сократимости левого желудочка, снижение сердечного выброса, вследствие этого происходит сни- жение артериального давления, приводящее к нарушениям церебральной гемо- динамики. Локальная ишемия чаще отмечается в зонах смежного кровоснабже- ния передней, средней и задней мозговых артерий или в бассейне наиболее суженной прецеребральной или церебральной артерий. Особого внимания за- служивает кровоснабжение вертебробазилярной системы, так как циркуляция крови в вертебробазилярной системе происходит в два раза медленнее, чем в каротидной системе. Геморрагический инсульт. Клиническая картина геморрагического инсульта напрямую зависит от очага поражения и его размеров. Исходя из того, какие именно структуры мозга поражены, можно наблюдать и характеризовать симптоматику. В большинстве случаев клиническая картина связана с нарушениями двига- тельной активности и органов чувств. Если есть факт поражения полушарий мозга, то нарушается также и речевой аппарат. Если очаг геморрагического ин- сульта находится в стволе головного мозга, то нарушения проявляются в дыхательной системе и в сосудодвигательном центре. В данном случае риск летального исхода очень высок. Признаки геморрагического инсульта подразделяются на две группы: Очаговые: когда симптоматика зависит от месторасположения оча- га заболевания (где находился сосуд в момент разрыва) и пораженных структур головного мозга. Общемозговые, связанные с нарушением гемодинамики. Общемоз- говая симптоматика включает в себя сильные головные боли, ощущение тош- ноты и рвоту, головокружения, нарушения сознания. Особенное внимание стоит уделить головной боли, которая может пред- вещать мозговую катастрофу. Чаще всего инсульт развивается очень быстро, прогрессирует неврологическая симптоматика1. Субарахноидальное кровоизлияние. Для начальных проявлений субарахноидального кровоизлияния (САК) характерно: 1Гайтон А., Холл Д. Медицинская физиология. – М.: Дельта, 2013. – С. 55 Внезапное начало заболевания с интенсивной головной боли (не- редко в виде ощущения удара по голове или сильного жжения), в некоторых случаях иррадиирующей вдоль позвоночника, как правило диффузной, но ино- гда локализующейся в затылочной области. Тошнота, рвота. Психомоторное возбуждение или внезапная утрата сознания, наблюдающаяся приблизительно в половине случаев. Как правило, утрата со- знания носит транзиторный характер, но в 10% случаев кома может сохранять- ся длительное время. Светобоязнь, нарушения полей зрения. Судорожные припадки в острой фазе САК наблюдаются в 10 - 25% случаев, при этом отсутствует корреляция между расположением очага припад- ка и локализацией аневризмы. При осмотре, как правило, выявляется менингеальный синдром (ри- гидность шейных и затылочных мышц, светобоязнь, боли в глазах при движе- нии, менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского и другие), общая гипе- рестезия, болезненность при пальпации точек выхода ветвей тройничного не- рва. Нередко наблюдается характерная поза больного на боку, с приведенными к животу ногами и откинутой назад головой. Очаговая симптоматика вначале часто отсутствует. Она выявляется значительно реже, чем менингеальные знаки. САК умеренной выраженности может проявляться головной болью средней интенсивности, болью в шее, неспецифическими симптомами. Первичный осмотр может быть как практически близким к норме, так и выявлять один либо несколько признаков: Очаговые неврологические симптомы (в 25% случаев): Двигательный дефицит наблюдается у 10 – 15% пациентов, как правило при аневризмах средней мозговой артерии в виде гемипареза. Ниж- нийпарапарез может развиваться при аневризме передней соединительной ар- терии, двустороннем кровоизлиянии. Афазия. Синдром игнорирования полупространства. Парезы черепных нервов (поражение глазодвигательного нерва, от- водящего нерва в виде ограничений движений глазных яблок, птоза, зрачковых нарушений). Нарушения памяти. При исследовании глазного дна может быть выявлен отек дисков зрительных нервов (как правило отсроченный). У 10 – 20% больных с САК вы- является преретинальное кровоизлияние (кровоизлияние в стекловидное тело или синдром Терсона). Повышение температуры тела может наблюдается через несколько суток, как правило на 4 день и позже от начала заболевания. Отсроченная ги- пертермия в частности может вызываться химическимменингизмом вследствие воздействия продуктов распада крови на мозговый оболочки, ткань мозга и центр терморегуляции. Артериальная гипертензия выявляется в 50% случаев1. Осложнения инсульта. Характер осложнений после инсульта зависит от участка некроза голов- ного мозга. Если этот участок отвечал за двигательную активность, развивается парез или паралич, если же острое нарушение мозгового кровообращения про- изошло в участке мозга, отвечающем за речь, после инсульта возникают труд- ности с произнесением слов и восприятием речи. При осложнении инсульта человек не утрачивает способность говорить, однако речь его становится бессвязной. Речь окружающих он перестает вос- принимать осмысленно. Нередко сенсорная афазия сопровождается изменением психики, человек становится легковозбудимым, агрессивным. Что касается навыков письма и чтения, то при моторной афазии после ин- сульта человек утрачивает эти способности (потеря навыка чтения называется алексией). При сенсорной афазии, человек разучивается писать (аграфия), од- 1Гайтон А., Холл Д. Медицинская физиология. – М.: Дельта, 2013. – С. 55 нако способность читать сохраняется, впрочем, способность смыслового вос- приятия текста утрачивается. Моторная и сенсорная афазии – не единственные речевые осложнения после инсульта. Так, при семантической афазии человек, перенесший инсульт, перестает воспринимать сложные предложения и понимает лишь самые про- стые фразы. При амнестической афазии после инсульта человек забывает названия предметов, хотя восприятие речи и способность выражать свои мысли с помощью речи сохраняются. Другое осложнение после инсульта на фоне афазии – потеря способности считать. При всех видах афазии единственным методом реабилитации являются занятия с квалифицированным логопедом–афазиологом, которые следует начи- нать на самых ранних стадиях реабилитации. Фактически успешность восста- новления речи зависит от того, насколько своевременно оно было начато. Вот почему реабилитацию после инсульта следует проводить в специализирован- ном центре, желательно стационарном. В этом случае, согласно статистике, треть пациентов выписываются с полностью восстановленной речью. Двигательные нарушения после инсульта могут иметь форму частичной (парез) или полной (паралич) потери подвижности ноги и/или руки. В этом слу- чае эффективными средствами реабилитации являются занятия с индивидуаль- ным инструктором, массаж, иглорефлексотерапия, сеансы двигательной тера- пии в сочетании с вертикализацией. Другие возможные осложнения после инсульта – нарушение равновесия, координации движений, затрудненное глотание (дисфагия), повышенная утом- ляемость, нарушения сна, ухудшение зрения (двоение в глазах, потеря полови- ны поля зрения), затруднение с анализом увиденного (например, человек не может определить время по циферблату часов), снижение умственных способ- ностей, ухудшение памяти, внимания, недержание мочи и кала, резкие и необъ- яснимые перепады настроения (эмоциональная лабильность), гиперчувстви- тельность или пониженная чувствительность к температуре, звукам, цвету, освещенности1. Таким образом, инсульт – это одна из первых причин инвалидизации взрослого населения, так как даже в случае своевременного оказания квалифи- цированной медицинской помощи у перенесшего инсульт пациента встречается неполное восстановление утраченных функций в острый период болезни. Ин- сульт часто оставляет после себя серьезные последствия в виде двигательных, речевых и иных нарушений. По данным европейских исследователей, на каж- дые 100 тысяч населения приходится 600 больных с последствиями инсульта, из них 360 (60%) – инвалиды. Вот поэтому реабилитация постинсультных больных является неотъем- лемой цепочкой в общем механизме профилактики и лечения с целью преду- преждения инвалидности и смертности от инсульта. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||