|
|
Особенности организации реабилитационного процесса за пациентами перенесших ОНМК. Особенности организации реабилитационного процесса за пациентами. Особенности организации реабилитационного процесса за пациентами перенесших онмк
Задачи исследования:
Изучить особенности организации сестринского процесса в ранней нейрореабилитации и разработать модель организации сестринского ухода за пациентами перенесших ОНМК.
Изучить проблемы пациентов с ОНМК для организации оптималь- ного сестринского ухода.
Составить памятку по уходу за больным инсультом для беседы с родственниками.
Гипотеза исследования–оптимизация работы сестринского персонала в реабилитации больных, перенесших ОНМК, способствует скорейшему восста- новлению функциональной независимости пациентов, повышает качество и эффективность сестринской помощи.
Предмет исследования – роль медицинской сестры в организации про- цесса реабилитации пациентов, перенесших инсульт.
Объект исследования – пациенты неврологического отделения для больных с ОНМК.
Методы исследования:
Анализ литературных источников.
Проведение тестирования среди пациентов, находящихся на стаци- онарном лечении.
Статистическая обработка результатов исследования.
Объём и структура работы: работа изложена на страницах, состоит из введения, двух глав, подразделов, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка и приложений.
Список литературы включает отечественных и зарубежных источников.
Работа иллюстрирована таблицами и рисунками.
7
ГЛАВА 1. РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ ПЕРЕНЕСШИХИНСУЛЬТ Общее понятие об инсультах.
Инсульт – это острое нарушение мозгового кровообращения, при котором погибает участок головного мозга. В зависимости от того, какой конкретно участок мозга пострадал, у больного инсультом утрачиваются определенные мозговые функции и перестают функционировать различные органы. Выделяют два ключевых вида инсульта – ишемический и геморрагический. При ишемиче- ском инсульте к участку головного мозга поступает недостаточно крови за счет закупорки тромбом артерий, питающих мозг. Это приводит к прекращению кровотока по артерии и постепенному отмиранию ткани головного мозга, рас- положенной «вниз по течению». При геморрагическом инсульте происходит кровоизлияние в головной мозг вследствие нарушения целостности стенки со- судов. Такой инсультслучается реже, но его последствия обычно катастрофиче- ские.
Кроме того, встречаются случаи инсульта, которые совмещают в себе как закупорку артерий тромбом, так и кровоизлияние в мозг. Вследствие инсульта опосредованно нарушаются функции тех органов, которыми руководят пора- женные клетки головного мозга. Если инсульт затрагивает двигательные нейроны, то их смерть приводит к невозможности совершать движения, а впо- следствии – к атрофии мышц. Если в зону поражения попадают нервные клет- ки, которые заведуют функциями тазовых органов, наблюдается дисфункция мочевого пузыря и других органов. При инсульте часто нарушается речь. По- следствия инсульта зависят от того, какой участок головного мозга поврежден.
Инсульт является тяжелым заболеванием. Кроме того, что этот недуг спо- собен привести к внезапной смерти, он еще может сделать инвалидом человека, который до этого был практически здоров. Наиболее частыми осложнениями инсульта являются:
стях. Парезы – частичное нарушение или ограничение движений в конечно-
Параличи –полное обездвиживание конечностей, чаще наблюдаются по-
ражения одной стороны. Это так называемые гемипарезы, когда одновременно не действует рука и нога с одной стороны.
Речевые нарушения.
Вестибулярные расстройства1.
Все эти осложнения приводят к длительной и нередко даже пожизненной инвалидности, после которой вполне здоровым до недавнего времени людям трудно адаптироваться в социальной среде. Ключевую роль в развитии ишемического инсульта играет повреждение внутренней оболочки сосуда – так называемого эндотелия. Это повреждение приводит к росту атеросклеротической бляшки – уплотнения внутренней оболочки сосуда с накоплением внутри нее липидов, в первую очередь холестерина и его эфиров. Бляшка молчаливо зреет много лет, но в один момент, который очень трудно предугадать, ее покрышка становится очень хрупкой (ученые называют такие бляшки нестабильными). Если действие фактора, который при- вел к дестабилизации бляшки, продолжается, резко повышается риск надрыва ее оболочки, после чего содержимое бляшки изливается, и происходит заку- порка сосуда. Главный фактор риска разрыва бляшек – повышенное артериаль- ное давление. Механизмы надрыва атеросклеротических бляшек при инсульте и инфаркте миокарда сходны, но есть некоторые различия. При инфаркте мио- карда бляшка разрывается в сосуде сердца, который затем закупоривается. Причиной инсульта может быть разрыв атеросклеротической бляшки, распо- ложенной в одной из артерий головного мозга, но нередко надрываются бляш- ки, которые находятся в сонных артериях, то есть значительно выше по тече- нию, ближе к сердцу. Высвободившиеся при их надрыве опасные компоненты несутся вверх по течению, попадают в сосуды головного мозга и вызывают их закупорку (тромбоз).
Под оптимальным артериальным давлением понимается давление ниже 120 и 70 мм рт. ст. Давление выше 140 и 90 мм рт. ст. – признак гипертониче- ской болезни. Чем выше давление, тем выше риск инсульта. Человек с давлени- ем выше 170 и/или 110 мм рт. ст., даже если он молод, находится в зоне высо- кого риска развития инсульта. При этом он может чувствовать себя хорошо, по- тому что его сосуды адаптировались к такому давлению. Это обстоятельство сильно затрудняет эффективную профилактику инсульта – люди в отличной физической форме с трудом верят, что в один момент могут стать глубокими инвалидами1.
Еще один механизм инсульта, который сейчас часто встречается, – так называемый эмболический инсульт. Это вариант ишемического инсульта, кото- рый возникает не из-за разрыва бляшки в сосуде головного мозга, а из-за того, что сосуд закупоривается тромбом (тромбоэмболом), вылетающим из полостей сердца. При так называемой фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии), при которой наблюдается хаотическое сокращение предсердий, в них могут об- разовываться тромбы, которые могут внезапно отрываться. После отрыва от стенки предсердия тромбы мигрируют в левый желудочек, оттуда – в аорту, из аорты –во внутреннюю сонную артерию, а из внутренней артерии залетают в одну из артерий мозга –чаще всего в среднемозговую. При таком механизме за- купоривается сосуд. Распространенность фибрилляции предсердий очень высо- ка, она доходит до 2% среди взрослого населения, и ее частота с возрастом про- грессирует. У людей старше 75 лет она может наблюдаться у каждого пятого.
Что касается геморрагического инсульта, главными причинами его разви- тия являются высокое артериального давления (АД) и врожденное или приоб- ретенное поражение сосудистой стенки. При геморрагическом инсульте может наблюдаться разрыв сосудов, вследствие чего крупная область головного мозга заполняется кровью. Кровь может выливаться под оболочки мозга, сдавливать мозг извне, а также попадать в желудочки – так называемый водопровод голов- ного мозга, который находится внутри мозга. При разрыве сосуда и высвобож-
1Боголепов Н.К. Клинические лекции по неврологии: Учебное пособие. – М.: 2010. – С. 23
дении большого количества крови в определенной полости головного мозга по- следствия могут быть более серьезными, чем при ишемическом инсульте. Смертность при геморрагических инсультах значительно выше.
Бывает так, что повышенное артериальное давление накладывается на врожденные аневризмы сосудов головного мозга (изменения сосудистой стен- ки, приводящие к дилатации, «расползанию» сосудов). Человек может долго жить с врожденными аневризмами, и если у него нормальное давление, то эти отклонения могут не отражаться на здоровье. Но при повышении артериально- го давления такие аневризмы могут разрываться. Это приводит к тому, что кровь разливается в большом объеме головного мозга. Кроме того, важную роль могут играть нарушения свертываемости крови. Если они есть, опасность представляют даже, казалось бы, безопасные лекарственные препараты, осо- бенно на фоне высокого артериального давления. К примеру, прием аспирина может приводить к повышению риска геморрагического инсульта у пациентов с неконтролируемым артериальным давлением.
Классификация инсультов.
В зависимости от механизма развития разрушительного процесса патоло- гии можно выделить следующие основные виды инсульта: ишемический, ге- моррагический и субарахноидальный. Классификация инсультов приведена на рисунке 1.1.
Ишемический характер обусловлен нарушением проводимости кровенос- ных сосудов мозга: сужение, тромбоз, образование воздушных пробок и т.д. Причиной геморрагического варианта является разрыв или повышенная прони- цаемость стенок сосудов, что приводит к излиянию крови в мозговые ткани. Последний тип болезни обусловлен кровоизлиянием в субарахноидальной зоне мозга, обычно в результате травматического разрыва.
Рис. 1.1. Классификация инсультов1
По степени поражения заболевание подразделяется на обширный и ло- кальный (очаговый) тип. Очаговые разновидности инсульта развиваются на от- дельных участках и могут поразить любую зону головного мозга. Общемозго- вой или обширный тип охватывает сразу несколько участков и вызывает мас- штабные разрушения.
В общем случае инсульт – это приступ, при котором возникает невроло- гический дефицит. Если такой дефицит длится в течение 24 ч, то такое наруше- ние принято называть преходящим. Если регрессия продолжается до 20 суток, то имеет место инсульт малый. Наконец, болезнь может проявиться один раз и после снятия приступа перейти в период длительной регрессии, а может иметь рецидивный характер, то есть происходит второй и третий инсульт. Третий приступ является, как правило, последним, после которого шансов на выжива-
1Боголепов Н.К. Клинические лекции по неврологии: Учебное пособие. – М.: 2010. – С. 25
ние практически нет. По степени течения болезни различаются 3 стадии: лег- кая, средней тяжести и тяжелая.
До 80% всех случаев поражения мозга носит ишемический характер и возникает чаще у людей преклонного возраста, то есть старше 60 лет. Заметную роль в провоцировании разрушительного процесса играют изменения свойств крови, патологии артерий, сердечные пороки, сахарный диабет (СД) и вредные привычки (алкоголь, курение). Чаще всего ишемический мозговой приступ происходит неожиданно и в ночное время.
Механизм ишемии мозга основан на нарушении проходимости кровенос- ных сосудов. Наиболее частая этиология – аномальное сужение и закупорка ар- терий. В этом случае резко нарушается поступление кислорода и питательных элементов к клеточным тканям мозга, что вызывает омертвение последних.
Часто ишемический инсульт не является отдельной болезнью, а представ- ляет собой симптом других заболеваний: атеросклероза, ишемии сердца, гипер- тензии, сахарного диабета, болезни крови. При ишемическом отключении како- го-либо участка мозга от кровоснабжения признаки проявляются уже в течение первых часов и могут сохраняться более 24 ч. Как самостоятельное развитие болезни можно выделить тромбозы из-за курения, неправильного питания, нервных стрессов, переохлаждения и т.д.
По степени поражения мозга ишемический инсульт принято подразделять на следующие виды:
Транзисторная ишемическая атака (ТИА). Называется также мик- роинсультом. Поражается участок незначительного размера, ткани восстанав- ливаются в течение 24 ч.
Малый инсульт. Охватывает небольшой участок, восстановление длится до 20 суток.
Прогрессирующий вид. Участок поражения увеличивается, симп- томы нарастают постепенно, после всех восстановительных процедур наблюда- ется остаточный неврологический дефицит.
Обширный (завершающий) тип. Охватывает обширную зону, все признаки сохраняются длительный период. После снятия приступа проявляют- ся осложнения инсульта.
По этиологии и патогенезу ишемическая форма классифицируется на следующие типы:
Тромбоэмболический тип: образование тромба, сопряженное с ате- росклерозом, или эмболия артерий. Протекает с нарастанием признаков в тече- ние суток и более, может иметь очаговое поражение разных размеров, часто предопределяется ТИА.
Гемодинамический тип: спазмы сосудов и длительный дефицит пи- тательных веществ. Часто обусловлен низким артериальным давлением, выра- женной брадикардией, ишемией миокарда. Проявиться может резким присту- пом или ступенчато.
Лакунарный тип: поражаются небольшие артерии. Возникает в под- корковых зонах с размером очага не более 12-15 мм. Основной провоцирующий фактор – гипертония.
Инсульт геморрагического типа или внутримозговое кровоизлияние без воздействия травм обусловливается двумя основными причинами: разрыв кро- веносного сосуда или аномальная проницательность стенок сосудов (диапедез). Основная сущность процесса: выход за пределы сосудов кровяных компонен- тов в количестве, способном блокировать функции мозговых участков. При диапедезе проницаемость стенок возрастает в результате структурных измене- ний стенозных тканей и избыточного давления внутри сосудов (артериальная гипертония). Плазма и эритроциты просачиваются в мозговые клетки и повре- ждают их.
Разрыв сосудов обусловлен спазмами и тромбами на фоне авитаминоза, интоксикации, атеросклероза, а также возможен под воздействием повышенно- го кровяного давления, вызванного гипертензией. Внутримозговое излияние крови происходит неожиданно при разрыве сосуда; часто в дневной период под влиянием существенных физических и психологических нагрузок, стрессов.
Излияние крови в субарахноидальную область головного мозга вызывает- ся разрывом аневризмы или травмой головы. Разрушающее повреждение кро- веносного сосуда, расположенного на поверхности мозга, выпускает кровяной поток в пространство между окружающими мозг оболочками. Это и называется кровоизлиянием под паутинной оболочкой, или субарахноидальным инсуль- том.
Основные провоцирующие причины разрыва аневризмы: употребление наркотиков (особенно кокаина), нарушение свертываемости крови, анемия. Наиболее часто этот тип излияния крови локализуется в нижней части мозга, на поверхности, в зоне сосудов большого мозга. Достаточно часто кровяные выде- ления возникают на поверхностных участках мозговых ножек, моста, долей виска. Несколько реже – на верхнелатеральных поверхностных участках1.
Факторы риска инсульта.
К регулируемым факторам риска относятся:
Артериальная гипертония.Артериальная гипертония (АГ) выявляется у 30% населения, при этом ее частота увеличивается у людей пожилого и старче- ского возраста. Между степенью повышения как систолического, так и диасто- лического АД и риском инсульта установлена прямая связь во всех возрастных группах. Такая зависимость отмечается не только среди больных с АГ, но и среди людей с нормальным АД. Повышение АД может быть и провоцирующим фактором развития инсульта. Теоретически подъем АД может привести к лаку- нарному инсульту вследствие гемодинамических нарушений или тромбообра- зования в перфорирующих артериях мозга, а также к атеротромботическому или кардиоэмболическому инсульту из-за отрыва фрагментов атеросклеротиче- ских бляшек или пристеночных тромбов аорты, магистральных артерий головы либо отрыва кардиального тромба.2
Гиперхолестеринемия.Повышение уровня холестерина в сыворотке крови является одним из главных факторов риска развития инфаркта миокарда и
1 Хананашвили Я.А. Основы организации кровоснабжения органов. - СПб.: Питер. – 2013. – С. 94
2Парфенов В.А., Хасанова Д.Р. Ишемический инсульт. – М.: 2012. – С. 21-23
смертности от сердечно - сосудистых заболеваний, но в меньшей степени по- вышает риск развития инсульта, особенно у женщин.
В середине 1990-х годов повышение холестерина не рассматривалось как существенный фактор риска развития инсульта, что было основано на анализе результатов наблюдения 450 тыс. человек, включенных на 45 различных иссле- дований и перенесших в период этого наблюдения 13 тыс. инсультов. В этом метаанализе была обнаружена корреляция уровня общего холестерина с риском развития ишемической болезни сердца (ИБС), однако не установлено связи между уровнем общего холестерина и риском развития инсульта, что могло быть связано с тем, что ишемический и геморрагический инсульты не выделя- лись.
Заболевания сердца. К доказанным кардиогенным факторам риска эмбо- лии мозга относят пароксизмальную или постоянную форму фибрилляции предсердий (мерцательную аритмию), искусственный клапан сердца, недавний (до 1 мес.) инфаркт миокарда, внутрисердечный тромб, внутрисердечное объ- емное образование (миксому). Возможными кардиогенными факторами риска эмболии мозга являются синдром слабости синусового узла, открытое овальное отверстие, атеросклеротическое поражение грудной аорты, инфаркт миокарда давностью 2 – 6 мес., гипо- или акинетический сегмент левого желудочка, кальцификацию митрального или аортального клапана.
Сахарный диабет.Сахарный диабетпредставляет независимый фактор риска первичного и повторного инсульта. Риск развития инсульта у больных СД повышается в 2 – 6 раз. Сахарный диабет является одним из ведущих фак- торов развития множественных лакунарных инфарктов. Относительный риск инсульта при СД (в сравнении с людьми без диабета) несколько выше у жен- щин и больных молодого возраста. Наличие СД ухудшает течение инсульта, повышает риск развития осложнений и смертельного исхода.
Курение.Курение табака является независимым фактором развития ин- сульта во всех возрастных группах, расах и этнических группах у мужчин и
женщин. Курение увеличивает риск развития инсульта примерно в 2 раза (на 40% у мужчин и на 60% у женщин).
Риск инсульта увеличивается в зависимости от количества выкуриваемых сигарет. Риск инсульта у злостных курильщиков (более 40 сигарет в день) в 2 раза больше, чем у умеренно курящих (менее 10 сигарет в день). Риск развития инсульта у женщин растет с увеличением числа выкуриваемых сигарет (табл.1.1).
|
|
|
Скачать 419.15 Kb.