Особенности пищеварительной системы у детей. Методика исследован. Особенности пищеварительной системы у детей. Методика исследования
 Скачать 1.34 Mb.
|
|
1.5. Пищевод К рождению пищевод сформирован, но его анатомические сужения выражены слабо. Стенка пищевода у новорожденного тонкая, мышечная оболочка развита слабо. Слизистая оболочка пищевода у детей грудного возраста бедна железами. Особенности пищевода у детей раннего возраста: более выражена воронкообразная форма; вход в пищевод у новорожденного расположен между III и IV шейными позвонками, с возрастом опускается и в 12 лет находится на уровне VI-VII позвонков; характерна хорошо выраженная васкуляризация; недостаточное развитие мышечных волокон и эластической ткани; относительно большие размеры; новорожденный – 10 см (1/2 длины туловища); 5 лет – 15 см; 15 лет–20 см; взрослый – 25 см (1/4 длины туловища). Для некоторых видов обследования и лечения необходимо знать расстояние от зубов до кардиального отдела желудка, которое равно 1/5 длины тела + 6,3 см. 1.6. Желудок Желудок новорожденного имеет малую емкость, относительно функциональную незрелость; расположен высоко, по мере роста и развития ребенка опускается. У детей грудного возраста желудок расположен горизонтально, но как только ребенок начинает ходить, он постепенно принимает вертикальное положение. Кардиальная часть, дно и пилорический отдел желудка у новорожденного выражены слабо, привратник широкий. Входная часть желудка нередко расположена над диафрагмой, угол между абдоминальной частью пищевода и прилегающей к нему стенкой дна желудка недостаточно выражен. Складка Губарева (складка слизистой оболочки, которая вдается в полость пищевода и препятствует обратному забросу пищи) почти не сформирована (развивается к 8-9 мес. жизни), кардиальный сфинктер функционально неполноценен, в то время как пилорический отдел желудка функционально хорошо развит уже при рождении ребенка. Указанные особенности обусловливают возможность заброса содержимого желудка в пищевод и развитие пептического поражения его слизистой оболочки. Кроме того, склонность детей первого года жизни к срыгиванию и рвоте связана с неплотным обхватыванием пищевода ножками диафрагмы, а также с нарушением иннервации при повышенном внутрижелудочном давлении. Срыгиванию способствует также заглатывание воздуха при сосании (аэрофагия) при неправильной технике вскармливания, короткой уздечке языка, жадном сосании или слишком быстром выделении молока из груди матери. В первые недели жизни дно желудка в положении лежа расположено ниже антрально-пилорического отдела, поэтому для предупреждения аспирации после кормления детям не следует придавать горизонтальное положение. Форма желудка у детей грудного возраста бывает разная: блюдцеобразная – плоская; ретортообразная; грушевидная; овальная. Форма часто зависит от объема и консистенции принятой пищи. Обычно, в раннем возрасте желудок расположен горизонтально. В 9-12 мес., когда малыш начинает ходить, желудок приобретает вертикальное положение. Наиболее интенсивный рост желудка, особенно его дна и пилорического отдела, происходит в течение 1-го года жизни. Окончательно формирование заканчивается в 7-12 лет. Анатомическая емкость желудка новорожденного составляет 30-35 см3. Физиологическая вместимость меньше анатомической и составляет: у новорожденного 7-10 мл. к 4-му дню после начала энтерального питания она возрастает до 40-50 мл, к 10-му дню – до 80 мл. В последующем емкость желудка ежемесячно увеличивается на 25 мл: 1 год жизни составляет 250-300 мл 3 года – 400-600 мл. Интенсивное возрастание емкости желудка начинается после 7 лет и к 10–12 годам составляет 1300-1500 мл. Мышечная оболочка желудка у новорожденного развита слабо. Слизистая оболочка желудка у новорожденного толстая, складки высокие. В течение первых 3 мес. жизни поверхность слизистой оболочки увеличивается в 3 раза (способствует лучшему перевариванию молока), а к 15 годам – в 10 раз. Желудочные железы к рождению морфологически и функционально развиты недостаточно, их относительное количество (на 1 кг массы тела) у новорожденных в 2,5 раза меньше, чем у взрослых. У новорожденного слабо развит у новорожденного сфинктер кардиального отдела. Мышцы привратника наоборот напряжены, что способствует развитию пилороспазма. Секреторный аппарат желудка у детей первого года жизни развит недостаточно и функциональные способности его низкие. Желудочный сок ребенка грудного возраста содержит те же составные части, что и желудочный сок взрослого: соляную кислоту, химозин (створаживает молоко), пепсины (расщепляют белки на альбумозы и пептоны) и липазу (расщепляет нейтральные жиры на жирные кислоты и глицерин). Для детей первых недель жизни характерна очень низкая концентрация соляной кислоты в желудочном соке и его слабая общая кислотность. Она значительно возрастает после введения прикорма, т.е. при переходе с лактотрофного питания к обычному. Одновременно с понижением pH желудочного сока возрастает активность карбоангидразы, которая участвует в образовании ионов водорода. У детей первых 2 месяцев жизни значение pH в основном определяют водородные ионы молочной кислоты, а в последующем – соляной кислоты. Синтез протеолитических ферментов начинается в антенатальном периоде, но их содержание и функциональная активность у новорожденных низкие и постепенно повышаются с возрастом. Ведущую роль в гидролизе белков у новорожденных играет фетальный пепсин, который обладает более сильной протеолитической активностью. У детей первого года жизни (в отличие от взрослых) отмечают высокую активность желудочной липазы, которая обеспечивает гидролиз жиров в отсутствие желчных кислот в нейтральной среде. Низкие концентрации соляной кислоты и пепсинов в желудке у новорожденных и детей грудного возраста определяют пониженную защитную функцию желудочного сока, но вместе с тем способствуют сохранности Ig, которые поступают с молоком матери. В первые месяцы жизни моторная функция желудка снижена, перистальтика вялая, газовый пузырь увеличен. У грудных детей возможно повышение тонуса мускулатуры желудка в пилорическом отделе, максимальным проявлением которого может быть пилороспазм. В старшем возрасте иногда наблюдают кардиоспазм. Ферментный состав желудочного сока у ребенка аналогичен составу такового у взрослого человека, однако имеет значительные возрастные особенности. Пепсин, обусловливающий переваривание белка в желудке, действует в кислой среде (лучше всего при pH 1,5-2,5). Однако содержимое желудка у новорожденного в связи со сниженной функцией обкладочных клеток имеет pH 6,5-8, у грудных детей pH составляет 5,8-3,8. Так как после рождения у ребенка выделяется мало желудочного сока (примерно 20 мл) и кислотность его низкая, расщепление белка пепсином не происходит. Способность к перевариванию белка постепенно развивается до конца 1-го года жизни, когда pH уменьшается и в разгар пищеварительного процесса составляет 1,5-3. В дальнейшем, со 2-го года жизни, pH равен 1,5-2 (как у взрослого человека). В целом активность пепсина увеличивается от 2-16 ед. в грудном возрасте до 16-32 ед. у детей старшего возраста. Однако расщепление белка в значительной мере в желудке все-таки происходит. Этому способствует реннин (химозин), створаживающий молоко в мелкие хлопья. Химозин лучше всего действует в слабокислой среде (pH 6-6,5), но может действовать в нейтральной и слабощелочной. Активность химозина с возрастом увеличивается (16-32 ед. у новорожденного и 256-512 ед. у ребенка 1 года и старше). Содержимое желудка включает фермент, который осуществляет переваривание жиров – липазу. Лучше всего липаза способствует расщеплению хорошо эмульгированных жиров. В материнском молоке содержится собственная липаза, а жиры в ней эмульгированы. Этим объясняется хорошее переваривание липидов у детей, находящихся на естественном (ребенок получает материнское молоко) вскармливании (до 50% всего липолиза). Оптимальное действие этой липазы происходит при pH 7. Когда pH меньше 5, активность фермента тормозится. Поэтому у детей старшего возраста липолиз в желудке не происходит. У новорожденного слабокислая реакция в желудке поддерживается не соляной, а молочной кислотой. Затем вступает в действие соляная кислота. Степень кислотности содержимого желудка зависит от возраста ребенка, а также от вида вскармливания, характера принятой пищи. При получении материнского молока выделяется желудочный сок с наименьшей кислотностью и активностью ферментов. Если же ребенок получает искусственные смеси, коровье молоко, то желудочный сок содержит намного больше соляной кислоты и ферментов. В грудном возрасте в желудке активно идут процессы всасывания, однако это происходит только до 10 лет. У взрослого человека всасывание осуществляется в основном в тонкой кишке. 1.7. Поджелудочная железа Поджелудочная железа у новорожденных имеет малые размеры и расположена выше, чем у взрослых. Вследствие слабой фиксации к задней стенке брюшной полости у новорожденного она более подвижна. Наиболее интенсивно железа растет в первые 3 года и в пубертатном периоде. К рождению и в первые месяцы жизни поджелудочная железа недостаточно дифференцирована, обильно васкуляризирована и бедна соединительной тканью. Эндокринная часть поджелудочной железы к рождению более развита, чем экзокринная. Сок поджелудочной железы содержит ферменты (обеспечивают гидролиз белков, жиров и углеводов) и бикарбонаты (создают щелочную реакцию среды, необходимую для активации ферментов). У новорожденных происходит выделение малого объема панкреатического сока после стимуляции; активность амилазы и бикарбонатная емкость низкие. При переходе на обычное питание, при котором более половины потребности в калориях покрывается за счет углеводов, активность амилазы быстро возрастает и достигает максимальных значений к 6-9 годам. Активность панкреатической липазы у новорожденных низкая, что определяет большую роль в гидролизе жира липазы слюнных желез, желудка и грудного молока. Протеолитическая активность секрета поджелудочной железы у детей первых месяцев жизни достаточно высока. Существенное влияние на деятельность поджелудочной железы оказывает вид вскармливания. При искусственном вскармливании активность ферментов в дуоденальном соке в 4-5 раз выше, чем при естественном. Поджелудочная железа у детей раннего возраста недостаточно дифференцирована, более подвижная. Масса ее у новорожденного составляет 3 г, в 15 лет – 50 г. Основные Функции. Эндокринная ткань поджелудочной железы, секретируя инсулин и другие гормоны, попадающие в кровь, выполняет эндокринную функцию органа. Поджелудочная железа также обеспечивает экзокринную функцию органа, результатом которой является выделение панкреатического (поджелудочного) сока в двенадцатиперстную кишку. Сок состоит: из ферментов и проферментов, секретируемых клетками ацинусов (так называемая экболическая часть экзокринной функции); органических (альбумины, глобулины) и неорганических (натрий, калий, кальций, железо, фосфор, марганец, медь и др.) веществ, воды, секретируемых главным образом клетками выводных протоков поджелудочной железы – так называемая гидрокинетическая часть экзокринной функции. Кроме того, за счет этой функции происходит нейтрализация кислой среды поступающего в двенадцатиперстную кишку из желудка пищевого комка. В поджелудочной железе секретируется более 20 ферментов и проферментов. К основным относятся: протеолитические ферменты трипсин, химотрипсин, пептидаза, эластаза и др. Выделяются в двенадцатиперстную кишку в неактивной форме в виде проферментов, где активируются ферментами кишечника энтерокиназами, основная функция которых расщепление белков и пептидов; α–амилаза расщепляет крахмал, гликоген и другие полисахариды до дисахаридов, которые ферментами тонкого кишечника (лактазой, мальтазой и др.) расщепляются до моносахаридов – группа амилолитических ферментов; липаза, расщепляющая под влиянием желчных кислот эмульгированные триглицериды до моноглицеридов и жирных кислот, и фосфолипаза, расщепляющая фосфолипиды и лецитин, – представители группы липолитических ферментов; рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза – нуклеолитические ферменты, функция которых заключается в расщеплении нуклеиновых кислот. 1.8. Печень Печень к моменту рождения – один из самых крупных органов. Ее нижний край значительно выступает из подреберья, а правая доля может даже касаться гребня подвздошной кости. У новорожденных масса печени составляет более 4% от массы тела; у взрослых – 2%. В постнатальном периоде печень продолжает расти, но медленнее, чем масса тела. В связи с различным темпом увеличения массы печени и тела у детей от 1 года до 3 лет жизни край печени выходит из-под правого подреберья и легко прощупывается на 1-3 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии. С 7 лет нижний край печени из подреберной дуги не выходит и в спокойном положении не пальпируется; по срединной линии не выходит за верхнюю треть расстояния от пупка до мечевидного отростка. Формирование долек печени начинается у плода, но к моменту рождения они отграничены нечетко. Их окончательная дифференцировка происходит в постнатальном периоде. Печень полнокровна, вследствие чего быстро увеличивается при инфекциях, интоксикациях и расстройствах кровообращения. Фиброзная капсула печени тонкая. Около 5% объема печени у новорожденных представлено кроветворными клетками, в последующем их количество быстро уменьшается. К 8 годам морфологическое и гистологическое строение печени становится таким же, как у взрослых. Печень – это самая крупная железа в организме человека. печень после рождения функционально незрелая; у детей она относительно большая (у новорожденного и взрослого составляет соответственно 4,4 и 2,8% массы тела, занимает 2/3 и 1/3 объема брюшной полости); в норме нижний край печени до 7 лет по правой среднеключичной линии пальпируется ниже края правой реберной дуги: до 6 мес. – на 2-3 см; 6 мес. – 2 года – на 1,5 см; 3-7 лет – на 0,5-1 см; далее – не выступает из-под реберной дуги; у новорожденного левая доля печени больших размеров; она уменьшается в возрасте 1,5 лет; с 7 лет печень не должна опускаться ниже верхней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком по срединной линии живота; у новорожденного дольчатое строение печени выражено нечетко, оно формируется к концу 1-го года жизни; у грудных детей печень характеризуется обильной васкуляризацией, неполноценной дифференцировкой паренхиматозной и слабым развитием соединительной ткани; гистологическое строение печени ребенка 8 лет соответствует таковому у взрослого. Функции печени: Образование желчи происходит уже во внутриутробном периоде, однако желчеобразование в раннем возрасте замедлено. С возрастом увеличивается способность желчного пузыря концентрировать желчь. Концентрация желчных кислот в печеночной желчи у детей первого года жизни высокая, особенно в первые дни после рождения, что может быть причиной частого развития подпеченочного холестаза (синдрома сгущения желчи) у новорожденных. Для новорожденных характерна незрелость всех этапов печеночнокишечной циркуляции желчных кислот: недостаточность их захвата гепатоцитами и экскреции через канальцевую мембрану; замедление тока желчи; дисхолия вследствие снижения синтеза вторичных желчных кислот и низкий уровень их реабсорбции в кишке. У детей образуется больше атипичных, меньше гидрофобных и меньше токсичных жирных кислот, чем у взрослых. Накопление жирных кислот во внутрипеченочных желчных протоках обусловливает повышенную проницаемость межклеточных соединений и повышенное содержание компонентов желчи в крови. Желчь ребенка первых месяцев жизни содержит меньше холестерина и солей, что определяет редкость образования камней. У новорожденных жирные кислоты соединяются преимущественно с таурином (у взрослых – с глицином). Тауриновые конъюгаты лучше растворяются в воде и менее токсичны. Относительно более высокое содержание в желчи таурохолиевой кислоты (обладает бактерицидным действием), определяет редкость развития бактериального воспаления желчевыводящих путей у детей на первом году жизни. Ферментные системы печени, которые обеспечивают адекватный метаболизм различных веществ, к рождению недостаточно зрелы. Искусственное вскармливание стимулирует более раннее их развитие, но приводит к их диспропорции. После рождения у ребенка уменьшается синтез альбуминов, что приводит к снижению альбумино-глобулинового соотношения в крови. У детей в печени более активно происходит трансаминирование аминокислот (при рождении активность аминотрансфераз в крови ребенка в 2 раза выше, чем в крови матери). В то же время процессы переаминирования недостаточно зрелы и число незаменимых аминокислот для детей больше, чем для взрослых. Так, у взрослых их 8, детям до 5-7 лет необходим дополнительно гистидин, а детям первых 4 недель жизни – еще и цистеин. Мочевинообразовательная функция печени формируется к 3-4 мес. жизни. До этого у детей отмечают высокую экскрецию с мочой аммиака при низкой концентрации мочевины. У новорожденных в первые дни жизни отмечают недостаточную активность глюкуронилтрансферазы, с участием которой происходит конъюгация билирубина с глюкуроновой кислотой и образование водорастворимого «прямого» билирубина. Печень осуществляет барьерную функцию, нейтрализует эндогенные и экзогенные вредные вещества, в том числе токсины, которые поступают из кишечника, и принимает участие в метаболизме лекарственных веществ. У детей раннего возраста обезвреживающая функция печени развита недостаточно. |