Особенности пищеварительной системы у детей. Методика исследован. Особенности пищеварительной системы у детей. Методика исследования
 Скачать 1.34 Mb.
|
|
Желчный пузырь у новорожденных обычно скрыт печенью, форма его может быть различной. Размеры его с возрастом увеличиваются, и к 10-12 годам длина возрастает примерно в 2 раза. Скорость выделения пузырной желчи у новорожденных в 6 раз меньше, чем у взрослых. Функции печени играют большую роль в поддержании гомеостаза. Выделяют следующие основные функции печени в организме ребенка: обмен белка – играет важную роль в сохранении равновесия белка в организме, в ней синтезируется практически весь альбумин и мочевина, большая часть а- и β-глобулинов, много факторов свертывания крови (I, II, V, VII, IX–XIII), печень принимает участие в синтезе креатина, дезаминировании аминокислот и др.; обмен липидов, играющих в организме ребенка роль запаса энергии (печень расщепляет и всасывает липиды, в ней синтезируются желчные кислоты и холестерин, триглицериды, липопротеиды и фосфолипиды, образуются кетоновые тела); обмен углеводов, чем тоже поддерживается стабильность источника энергии в организме (в печени происходит процесс гликогенеза – образования гликогена из глюкозы и других моносахаридов, гликогенолиза, а также процесс гликонеогенеза – при необходимости, т.е. в случае дефицита углеводов происходит образование гликогена из белка); обмен билирубина; обмен гормонов (хотя такие стероидные гормоны, как глюкокортикоиды, альдостерон, андрогены, эстрогены, не синтезируются в печени, однако она способствует их ферментной инактивации и распаду; такую же функцию печень выполняет в отношении инсулина, антидиуретического гормона, гормонов щитовидной железы и др.); обмен жирорастворимых и других витаминов (например, в печени синтезируются витамин А и витамины группы В); поддерживает стабильность крови за счет образования, накопления и выделения в кровь метаболитов; образование и выведение желчи – участие в процессе пищеварения и реализация экскреторной функции – с желчью выделяется более 40 соединений, которые поглощаются из крови или синтезируются в клетках печени (холестерин, желчные кислоты, мочевина, медь, билирубин и др.); барьерная функция печени – это обеспечение нормальной жизнедеятельности организма в виде защиты его от повреждающих агентов внешней среды (например, инфекционных, токсических факторов), а также сохранения относительной стабильности состава и всех свойств внутренней среды организма: играя роль внешнего барьера, печень обезвреживает чужеродные для организма вещества, поступающие с пищей или образующиеся в кишечнике; регуляция поступления из крови энергетических ресурсов и своевременный отток продуктов клеточного метаболизма, чем обеспечивается стабильность оптимального состава тканевой (внеклеточной) жидкости, выполняет роль внутреннего барьера; функция депонирования: 1) внутреннее депонирование – печень является депо для белков (их количество в органе достаточно большое), жиров (они могут составлять до 50% массы печени), углеводов (количество гликогена может достигать 20% массы всей железы), гормонов, витаминов (С, D, К; витамина А может быть почти 100% от общего количества в организме и др.), минеральных веществ (депо примерно 15% всего железа организма, цинка, меди и др.) и воды; 2) внешнее депонирование происходит в желчном пузыре, где накапливается желчь; воротная сеть печени принимает особое участие в системе кровообращения; в антенатальном периоде на печень выполняет кроветворную функцию. 1.9. Билиарная система печени Билиарная система начинается в печени с желчных канальпев. Результатом их слияния являются внутридольковые желчные протоки – холангиолы. Из них образуются междольковые печеночные канальцы – холанги. из которых формируются правый и левый печеночные протоки. Соединение последних формирует общий печеночный проток. На нижней поверхности правой доли печени расположен желчный пузырь. Шейка пузыря переходит в пузырный проток, после соединения, которого с общим печеночным протоком образуется общий желчный проток. Возрастные особенности желчного пузыря: у новорожденного он имеет веретенообразную форму: характерную для данного органа грушевидную форму желчный пузырь приобретает в 6-7 месяцев; после рождения его длина всего лишь 3 см, увеличивается он сравнительно быстро; до конца 1–го года жизни дно желчного пузыря не выступает из-под края печени; объем пузыря с возрастом увеличивается и в среднем составляет, в первом полугодии – 3 мл, в 1-3 года – 8,5 мл, к 9 годам – 33 мл, в старшем возрасте – 50-70 мл (или 1-2 мл/кг массы тела); этот показатель также зависит от роста ребенка. Функции желчного пузыря в целом заключаются в обеспечении организма желчью, при этом они очень разнообразны: – пузырь является резервуаром желчи (в нем она находится определенное время, подвергается сгущению за счет всасывания водной фракции, в результате чего концентрация основных компонентов может увеличиться в 5-10 раз, по мере необходимости желчь выделяется); – желчный пузырь обеспечивает необходимую реабсорбцию альбумина, аминокислот, неорганических веществ, чем тоже регулирует концентрацию желчи; – пузырь регулирует давление в желчевыводящей системе; – секретируя и выделяя через мембраны капилляров некоторые вещества из крови (муцин, гормон антихолецистокинин), желчный пузырь и протоки принимают участие в процессе желчеобразования. Работа желчного пузыря и всех отделов желчевыводящей системы (в том числе сфинктеров) взаимосвязана. Желчь секретируется печенью постоянно. Когда пищеварение не происходит, большая часть желчи поступает порциями в желчный пузырь, что регулируется сфинктером Люткенса и стимулируется сокращением стенок пузыря (каждые 10-15 секунд). В пузыре (и желчных протоках) происходит активное всасывание водной части желчи, что способствует ее необходимому сгущению. Одновременно небольшое количество желчи постоянно выделяется в двенадцатиперстную кишку. Работа желчевыводящих путей регулируется центрами головного мозга и отделами вегетативной нервной системы (тормозящие импульсы идут по симпатическим путям; эфферентное действие – это в первую очередь функция блуждающего нерва). Как только ребенок принял пищу, происходит кратковременное сокращение желчного пузыря. Печень на это тоже реагирует – выделяется больше желчи. После кратковременного сокращения пузыря наступает расслабление его мышц, объем увеличивается, и сравнительно большое количество желчи поступает в желчный пузырь. Уже через 2-15 минут после начала приема пищи желчный пузырь сокращается вновь с целью выделения необходимого объема желчи для обеспечения процесса пищеварения. Оперативность включения в работу, продолжительность опорожнения желчного пузыря, объем выделенной желчи – все это зависит от вида, запаха и других признаков принятой пищи. При этом желчевыводящие пути регулируются не только вегетативной нервной системой, но и гормонами: – секретин (вырабатывается в тонкой кишке) и гастрин (образуется в антральной части желудка и небольшое количество – в верхних отделах тонкой кишки) усиливают секрецию желчи, повышают в ней количество воды; – холецистокинин (секретируется слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки) сокращает желчный пузырь, расслабляет сфинктер Одди и двенадцатиперстную кишку; – антихолецистокинин (вырабатывается желчным пузырем) выступает антагонистом холецистокинина. Закончилось пищеварение – желчный пузырь расслабляется и опять порциями получает желчь из печени. Функции желчи: – нейтрализует pH содержимого двенадцатиперстной кишки; – эмульгирует жиры; – активирует липазу поджелудочной железы; – растворяет жирорастворимые витамины и способствует их всасыванию; – усиливает перистальтику толстой кишки. 1.10. Тонкая кишка Относительная длина тонкой кишки у новорожденного большая: на 1 кг массы тела приходится 1 м, а у взрослых – всего 10 см. В связи с относительно большими размерами печени и недоразвитием малого таза кишечные петли лежат более компактно, чем у взрослых. В тонком кишечнике происходит основное переваривание и всасывание пищи. Двенадцатиперстная кишка новорожденного имеет кольцевидную форму (изгибы формируются позже). У детей раннего возраста двенадцатиперстная кишка весьма подвижна, однако к 7 годам ее фиксирует жировая ткань. В верхней части двенадцатиперстной кишки происходит ощелачивание кислого желудочного химуса – подготовка к действию ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой и смешивание с желчью. Складки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у новорожденных меньше, чем у детей старшего возраста; дуоденальные железы имеют небольшие размеры и разветвлены слабее, чем у взрослых. Двенадцатиперстная кишка регулирует деятельность всей пищеварительной системы посредством гормонов, выделяемых эндокринными клетками ее слизистой оболочки. Тощая кишка занимает примерно 2/5, а подвздошная 3/5 длины тонкой кишки (без двенадцатиперстной кишки). Подвздошная кишка заканчивается илеоцекальным клапаном (баугиниевой заслонкой). У детей раннего возраста отмечают относительную слабость илеоцекального клапана, в связи с чем, наиболее богатое бактериальной флорой содержимое слепой кишки может забрасываться в подвздошную, что может быть причиной воспалительного поражения ее терминального отдела. В тонкой кишке грудного ребенка содержится сравнительно много газов, объем которых постепенно уменьшается вплоть до полного исчезновения к 7 годам (у взрослых в норме газов в тонкой кишке нет). Слизистая оболочка тонкая, богато снабжена сосудами и обладает повышенной проницаемостью (особенно у детей первого года жизни). У новорожденных в толще слизистой оболочки присутствуют одиночные и групповые лимфоидные фолликулы. Вначале они разбросаны по всей кишке, а в последующем группируются преимущественно в подвздошной кишке в виде групповых лимфатических фолликулов (пейеровых бляшек). Лимфатические сосуды многочисленны и имеют более широкий просвет, чем у взрослых. Лимфа, оттекающая от тонкой кишки, не проходит через печень, и продукты всасывания попадают непосредственно в кровь. Мышечная оболочка (особенно ее продольный слой) у новорожденных развита слабо. Брыжейка у новорожденных и детей раннего возраста короткая и значительно увеличивается в длину в течение первого года жизни. В тонкой кишке происходят основные этапы сложного процесса расщепления и всасывания. У детей в грудном возрасте в период молочного питания доминирует мембранное пищеварение. Секреторный аппарат тонкой кишки к рождению в целом сформирован. Даже у новорожденных в кишечном соке можно определить те же ферменты, что и у взрослых (энтерокиназа, щелочная фосфатаза, липаза, амилаза, мальтаза, нуклеаза), однако активность их низкая и повышается с возрастом. К особенностям усвоения белка у детей раннего возраста следует отнести высокое развитие пиноцитоза эпителиоцитами слизистой оболочки кишки, вследствие чего белки молока у детей первых недель жизни могут переходить в кровь в мало измененном виде. Это может приводить к появлению антител к белкам коровьего молока. У детей старше года белки подвергаются гидролизу с образованием аминокислот. Уже с первых дней жизни ребенка ферменты всех отделов тонкой кишки обладают достаточно высокой гидролитической активностью. Активность мальтазы к рождению достаточно высока и остается таковой у взрослых, несколько позже нарастает активность сахаразы. Активность лактазы быстро нарастает в последние недели беременности. На протяжении периода грудного вскармливания она остается высокой, а к 4-5 г происходит значительное ее снижение. Наименьшую активность лактазы наблюдают у взрослых. Следует отметить, что β-лактоза женского молока абсорбируется медленнее, чем α-лактоза коровьего молока и частично поступает в толстую кишку, что способствует формированию грамположительной кишечной микрофлоры у детей на грудном вскармливании. По причине низкой активности липазы особенно напряженно происходит процесс переваривания жиров. Брожение в кишечнике грудных детей дополняет ферментативное расщепление пищи. Гниение в кишечнике здоровых детей первых месяцев жизни отсутствует. Всасывание тесно связано с пристеночным пищеварением и зависит от структуры и функции клеток поверхностного слоя слизистой оболочки тонкой кишки. В тонкую кишку поступает смесь, в состав которой входят: пищевое содержимое желудка, желчь, поджелудочный и кишечный сок. Вся эта смесь носит название химус. В щелочной среде тонкой кишки под влиянием ферментов поджелудочной железы, кишечного сока и др. благодаря разнообразному действию желчи осуществляется полостное (дистантное) пищеварение, в процессе которого происходит гидролиз большинства крупных молекул белков, жиров и углеводов, и таким образом идет их подготовка к следующему типу пищеварения. Перевариванию белка в первую очередь способствует пепсин желудочного сока. Одним из главных кишечных ферментов является энтерокиназа, активирующая все протеолитические ферменты панкреатического сока (трипсин и др.). В результате действия этих ферментов в полости тонкой кишки из крупных белковых молекул и полипептидов образуются низкомолекулярные пептиды и небольшое количество аминокислот. Гидролиз углеводов – это расщепление части крахмала на декстрин и мальтозу амилазой слюны и гидролиз полисахаридов до дисахаридов под влиянием α-амилазы поджелудочного сока. Большое значение имеет соляная кислота, под действием которой размягчается клетчатка. Значительную роль в гидролизе жиров под влиянием липазы поджелудочной железы (до ди- и моноглицеридов жирных кислот) играет печеночная желчь. Активность липазы в процессе созревания значительно не меняется, так как уже в первые месяцы жизни происходит расщепление практически всего пищевого жира. Ферменты в составе химуса проходят по тонкой кишке до толстой кишки, в которой их разрушает микрофлора. Образовавшиеся продукты гидролиза перемешиваются в результате постоянного сокращения мускулатуры кишечника и соприкасаются со слизистой оболочкой – зоной пристеночного (мембранного) пищеварения. Наиболее активно этот процесс протекает в верхней трети тонкой кишки. Пристеночное пищеварение осуществляется с помощью ферментов, находящихся на структурах клеточной мембраны микроворсинок кишечных эпителиоцитов. В зависимости от происхождения выделяют два вида ферментов: химусные ферменты желез пищеварения, которые абсорбируются на кайме энтероцитов, и более 20 собственно кишечных ферментов, синтезируемых кишечными эпителиоцитами, структурно связанными с мембраной. Под влиянием мембранного пищеварения в тонкой кишке происходит завершение гидролиза пищевых веществ и начинается этап всасывания: образовавшиеся аминокислоты, моноглицериды и моносахариды абсорбируются в кровеносную и лимфатическую системы. У детей грудного возраста более значительную роль играет мембранное пищеварение по сравнению с полостным, что обусловлено более слабым функционированием пищеварительных желез. На протяжении первых 15–20 дней жизни у малыша существует 3 типа пищеварения, из которых пристеночное занимает промежуточное положение между внеклеточным полостным и внутриклеточным пищеварением. Последнее происходит в специальных вакуолях пищеварения, которые поглощают твердые (фагоцитоз) и жидкие (пиноцитоз) вещества. К концу указанного возраста внутриклеточное пищеварение редуцируется, так как кишка «приобретает» функцию иммунологического барьера. 1.11. Толстая кишка Толстая кишка у новорожденного имеет длину в среднем 63 см, а к концу первого года жизни – до 83 см. В последующем длина толстой кишки примерно равна росту ребенка. К рождению толстая кишка не заканчивает своего формирования. У новорожденного нет сальниковых отростков (формируются на 2-м году жизни ребенка); ленты ободочной кишки едва намечены; гаустры ободочной кишки отсутствуют (появляются после 6 месяцев). Ленты ободочной кишки, гаустры и сальниковые отростки бывают окончательно сформированы к 6-7 годам. Червеобразный отросток у новорожденного имеет конусовидную форму, обладает большой подвижностью из-за длинной брыжейки и может помещаться в любой части полости живота, в том числе ретроцекально; вход в него широко открыт (формирование клапана происходит на первом году жизни). Толстая кишка обеспечивает резорбцию воды и эвакуаторно-резервуарную функцию. В ней завершается расщепление (как под влиянием ферментов, поступающих из тонкой кишки, так и бактерий, населяющих толстую кишку) и всасывание питательных веществ, происходит формирование каловых масс. Для слизистой оболочки толстой кишки у детей характерны: углубленные крипты, более плоский эпителий, более высокая скорость пролиферации. Сокоотделение в толстой кишке в обычных условиях незначительно, однако оно резко возрастает при механическом раздражении слизистой оболочки. Строение толстой кишки соответствует таковому у взрослого человека только в 3-4 года. Формирование и роль бактериальной флоры в кишечнике Процесс заселения флорой кишечника состоит из 3-х фаз: I. После рождения и в течение 16-20 ч кишечник стерильный – фаза стерильности (асептическая фаза). II. Затем через ротовую полость, верхние дыхательные пути и прямую кишку в кишечный тракт поступает разная микрофлора, в зависимости от степени бактериального загрязнения окружающей среды. В каловых массах сначала появляется кокковая флора, а на 2-е сутки – грамположительные палочки, с 3–го дня – бифидум-бактерии, кишечные палочки, протей. Количество бактерий быстро увеличивается и достигает максимума на 3-й день жизни. Эта фаза – фаза нарастающей инфекции (инфицирования) – длится 4-5 дней. III. С 5–6-го дня жизни постепенно формируется последняя фаза – фаза трансформации кишечной флоры, которая совпадает с появлением кала, характерного для грудного ребенка. Состав флоры значительно изменяется (например, на 7-й день протей, которого было много на 3-й день, уже не выделяется с каловыми массами). В последние годы активно обсуждается вопрос о нестерильном кишечнике новорожденного ребенка: заселение кишечника микрофлорой происходит внутриутробно путем заглатывания плодом амниотической жидкости. На 2-м месяце жизни у детей, получающих грудное молоко, флора кишечника представлена в основном бифидум-бактериями, высевается немного кишечных палочек. Бифидум-бактерии – это необходимый вид микроорганизмов кишечного тракта, функция которых заключается в поддержании нормального количества и соотношения разных видов флоры в кишечнике, т.е. биоценоза. К концу 1-го года жизни, когда рацион ребенка значительно расширяется (каша, фрукты, овощи, мясные продукты), количество бифидум-бактерий уменьшается, а кишечных палочек – увеличивается. Флора у новорожденного, принимающего искусственные смеси, отличается: быстро наступает фаза «инфицирования», а следующей фазы трансформации нет. У детей, не получающих грудного молока, кишечная палочка составляет 65-95% микроорганизмов. Кроме того, выявляются энтерококки, грамположительные палочки. Общее количество микроорганизмов у них несколько больше, чем у детей, получающих грудное молоко. Такие малыши находятся в состоянии «постоянной субинфекции», при которой вероятность заболеваний кишечника намного выше, чем при грудном вскармливании. Таблица 1 |