Особенности пищеварительной системы у детей. Методика исследован. Особенности пищеварительной системы у детей. Методика исследования
 Скачать 1.34 Mb.
|
|
Функции микробиоты кишечника
Небольшое количество флоры, которая может жить в кислой среде, содержится в желудке. По мере продвижения от желудка по тонкой кишке микроорганизмов становится все больше. Нарушение состава флоры в кишечнике называется дисбиозом, причиной которого у детей чаще всего бывают заболевания ЖКТ инфекционной и неинфекционной этиологии, длительный прием и передозировка антибиотиков. Одновременно в исследуемом кале может присутствовать и патогенная флора. 1.12 Прямая кишка Прямая кишка у новорожденного цилиндрической формы, не имеет ампулы (ее формирование происходит в периоде первого детства) и изгибов (формирование происходит одновременно с крестцовым и копчиковым изгибами позвоночника); складки ее не выражены. У детей первых месяцев жизни прямая кишка относительно длинная и плохо фиксирована, поскольку жировая клетчатка не развита. Окончательное положение прямая кишка занимает к двум годам. У новорожденного мышечная оболочка развита слабо. У детей раннего возраста нередко возникает выпадение прямой кишки из–за хорошо развитой подслизистой оболочки и слабой фиксации слизистой оболочки относительно подслизистой, а также недостаточного развития сфинктера заднего прохода. Заднепроходное отверстие у детей расположено дорсальнее, чем у взрослых, на расстоянии 20 мм от копчика. Функциональные особенности кишечника Двигательная функция кишечника (моторика) складывается из маятникообразных движений, возникающих в тонкой кишке (благодаря чему происходит перемешивание ее содержимого), и перистальтических движений (продвигают химус по направлению к толстой кишке). Для толстой кишки характерны и антиперистальтические движения, сгущающие и формирующие каловых масс. Моторика у детей раннего возраста более активная, что способствует частому опорожнению кишечника. У грудных детей продолжительность прохождения пищевой кашицы по кишечнику составляет 4-18 ч, а у более старших детей – около суток. Высокая моторная активность кишечника в сочетании с недостаточной фиксацией его петель определяет склонность к возникновению инвагинаций. 1.13. Дефекация В течение первых часов жизни происходит отхождение мекония (первородного кала) – клейкой массы темно–зеленого цвета с pH около 6,0. Меконий состоит из слущенного эпителия, слизи, остатков околоплодных вод, желчных пигментов и др. На 2-3-й день жизни к меконию примешивается кал, а с 5-го дня кал принимает характерный вид. У детей первого месяца жизни дефекация происходит обычно после каждого кормления – 5-7 раз в сутки, у детей со 2-го месяца жизни – 3-6 раз, в 1 год – 1-2 раза. При смешанном и искусственном вскармливании дефекации более редкие (табл.2). Таблица 2 Возрастные особенности кала у детей
Кал у детей на грудном вскармливании кашицеобразный желтого цвета с кислой реакцией и кисловатым запахом; при искусственном вскармливании кал имеет более густую консистенцию (замазкообразный), более светлый, иногда с сероватым оттенком, нейтральной или даже щелочной реакции, с более резким запахом. Золотисто–желтый цвет кала в первые месяцы жизни ребенка обусловлен присутствием билирубина, зеленоватый – биливердина. У грудных детей дефекация происходит рефлекторно, без участия воли. С конца первого года жизни у здорового ребенка дефекация постепенно становится произвольным актом. 2. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ 2.1. Жалобы Боли в животе. Проявления болей в животе у детей раннего возраста – общее беспокойство, плачь, дети «сучат ножками». У детей более старшего возраста эквивалентом ранних болей может быть чувство быстрого насыщения во время еды и переполнения желудка. При наличии болей в животе следует уточнить их характер. Локализация (дети дошкольного возраста при болях в животе указывают, как правило, на область пупка). Иррадиация (проведение за пределы проекции пораженного органа). Характер (схваткообразные, тупые, ноющие, тянущие, резкие и др.). Периодичность (чередование периодов болевых ощущений и хорошего самочувствия). Сезонность (возникновение или усиление болей в весенне–осенний период). Связь с качеством и количеством употребляемой пищи. Время возникновения (во время приема пищи, ранние – спустя 30-60 мин после еды, поздние – через 1,5-3 ч после еды, голодные – через 6-7 ч после приема пищи и исчезают после еды; ночные – возникают в интервале между 23 ч и 3 ч утра и исчезают после приема пищи). Лекарственные препараты, прием которых способствует уменьшению болевых ощущений. Тошнота и рвота Тошнота – неприятное ощущение в надчревной области, сопровождающееся слабостью, иногда головокружением вплоть до полуобморочного состояния, бледностью кожных покровов, слюнотечением. Рвота – извержение содержимого желудка наружу. Разновидность рвоты у маленьких детей – срыгивание, которое происходит без напряжения брюшного пресса. При сборе анамнеза следует уточнить характер рвоты, время ее возникновения (натощак утром, сразу после еды, спустя 1,5-2 ч после еды, на высоте болей), частоту; выяснить, приносит ли она облегчение. Выясняют объем рвотных масс, их запах, цвет, консистенцию, наличие остатков пищи и различных примесей. Отрыжка и изжога Отрыжка (выход газа из желудка в полость рта иногда вместе с пищевой кашицей). Необходимо выявить провоцирующие ее факторы (переедание, физические упражнения, употребление определенных пищевых продуктов), частоту. Изжога (ощущение жжения за грудиной и в эпигастральной области). Следует учитывать частоту ее появления (эпизодически, несколько раз в день); связь с приемом определенной пищи (острой, кислой, жирной, грубой) или лекарственных средств; положением тела. Изменения аппетита Изменения аппетита (ощущения необходимости приема пищи): его снижение, отсутствие, усиление, извращение (употребление в пищу несъедобных веществ – мела, извести, золы и др.), чувство быстрого насыщения. Об аппетите детей грудного возраста судят по продолжительности сосания и тому, как ребенок берет грудь матери. Запор и диарея Запор – отсутствие дефекации более 36 ч. Диарея (понос) – учащенное опорожнение кишечника с изменением характера стула (от кашицеобразного до водянистого). Нарушение глотания Нарушение глотания (дисфагия) может проявляться затруднениями при глотании, боязнью проглотить пищу, болями или неприятными ощущениями при прохождении пищи по пищеводу, регургитацией (срыгиванием), аспирацией пищи. Другие жалобы Жажда – субъективное ощущение потребности в воде. Необходимо обратить внимание на наличие сухости во рту, на изменение вкуса во рту, распирание и тяжесть в животе, ощущение переливания и урчания в животе. Возможны также жалобы, связанные с хронической интоксикацией, – повышенная утомляемость, сниженная работоспособность, мышечная слабость, различные невротические расстройства (раздражительность, нарушение сна, плаксивость и др.). 2.2. Анамнез болезни В анамнезе болезни выясняют начальные признаки заболевания, его длительность, частоту периодов обострений, продолжительность ремиссий, зависимость от смены условий питания и быта, от предшествующих заболеваний и лечения и т.п. Учитывают данные предыдущих клиниколабораторных и инструментальных исследований и эффект от применяемого ранее лечения. 2.3. Анамнез жизни История жизни больного позволяет выявить факторы риска и возможные причины заболевания пищеварительной системы. Обращают внимание на течение беременности и родов у матери, перенесенные заболевания (особенно острые кишечные инфекции), наличие диспепсических расстройств с рождения, вскармливание и питание в последующем, аллергический анамнез, непереносимость определенных продуктов. Семейный анамнез позволяет выявить возможную наследственную предрасположенность к заболеваниям органов пищеварения. 2.4. Осмотр Общий осмотр Оценивают общее состояние ребенка, его положение (при болях в животе больные обычно лежат на боку или спине, прижимая руки к болезненной области, согнув ноги в коленях), степень физического развития. Отмечают окраску кожных покровов и слизистых оболочек (бледность, желтушность, субиктеричность); наличие высыпаний, геморрагий, расчесов, шелушений, телеангиэктазий, стрий, рубцов; расширение венозной сети на передней брюшной стенке («голова Медузы») и боковых поверхностях живота. Осмотр полости рта Осмотр полости рта следует проводить в конце исследования, поскольку он может вызвать негативную реакцию у ребенка. Он включает осмотр губ, слизистой оболочки полости рта, языка, зубов, зева и глотки, а также определение запаха изо рта. Сначала обращают внимание на цвет губ, их влажность, наличие трещин, высыпаний (герпес), изъязвлений в углах рта (ангулярный хейлит). Затем исследуют ротовую полость и зев. У здорового ребенка слизистая оболочка ротовой полости и зева равномерно розовая; зубы белые; язык влажный, розовый и чистый. Миндалины в норме не выходят из-за небных дужек, запах изо рта отсутствует. Обращают внимание на наличие высыпаний, афт (округлой формы эрозий, желтоватого или белесоватого цвета), лейкоплакий (участков ороговения эпителия слизистой оболочки щек), пятен Бельского-Филатова-Коплика (при кори), изменений десен (гингивит), поражений языка (глоссит), инфильтратов или язвочек в углах рта («заеды»). Осмотр живота Осмотр живота проводят как в горизонтальном, так и в вертикальном положении больного, обращая внимание на форму, симметричность и размеры. В норме живот имеет округлую симметричную форму. В положении лежа живот у детей старшего возраста располагается чуть ниже уровня грудной клетки, а у детей грудного и раннего возраста несколько возвышается над ее уровнем. Форма и размеры живота зависят от типа телосложения. Оценивают также степень активного участия мышц брюшной полости в акте дыхания. С этой целью больного просят надуть живот, а потом втянуть его в себя. При раздражении брюшины больной щадит при дыхании соответствующую область (рис. 1).  1Рис. 1. Деление брюшной полости на зоны 2.5. Пальпация Пальпацию живота проводят в двух положениях пациента: горизонтальном и вертикальном (позволяет обнаружить грыжи, опухоли внутренних органов, которые непрощупываются в положении лежа). Расслабление мышц брюшной стенки достигают диафрагмальным дыханием при пальпации, низким изголовьем и сгибанием ног в коленных суставах или отвлечением внимания ребенка от действий врача. Положение ребенка: лежа, с вытянутыми вдоль туловища руками, без подушки, с согнутыми под 45° ногами. Врач находится справа на стуле (не на кровати). Поверхностная пальпация Поверхностная пальпация может быть: ориентировочной и сравнительной. Ориентировочная пальпация проводится легкими движениями против часовой стрелки. Поверхностную сравнительную пальпацию живота, проводят, начиная с левой паховой области в симметричных областях слева и справа, поднимаясь к эпигастральной области. Признаки, выявляемые при поверхностной пальпации. Болезненность (область проекции указывает на патологический процесс в соответствующем органе). Резистентность (незначительное напряжение) мышц брюшной стенки, указывает на возможное вовлечение в воспалительный процесс брюшины. При этом следует проверить симптом Щеткина-Люмберга (резкое усиление болей при внезапном отнятии руки от живота). Если известна область болезненности (при выяснении жалоб) стоит избегать болевых ощущений и определить все патологические симптомы в конце исследования. Состояние «слабых мест» передней брюшной стенки (апоневроз белой линии живота в эпигастральной области, пупочное кольцо, наружное отверстие пахового канала); степень расхождения прямых мышц живота; наличие грыж (в виде выпячиваний различных размеров в области пупка или у наружного отверстия пахового канала; проявляются или увеличиваются в размерах при натуживании или кашлевом толчке), размеры грыжевого кольца. Для прояснения своих ощущений можно попросить ребенка приподнять голову или натужиться. Значительное увеличение органов брюшной полости (печени, селезенки) или наличие крупной опухоли. Глубокая пальпация При пальпации можно определить проекцию органов брюшной стенки: Левая подреберная область: кардиальный отдел желудка, хвост поджелудочной железы, селезенка, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки. Эпигастральная область: желудок, двенадцатиперстная кишка, тело поджелудочной железы, левая доля печени. Правая подреберная область: правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки. Левая и правая боковые области: соответственно нисходящий и восходящий отделы ободочной кишки, нижние полюсы левой и правой почек, часть петель тонкой кишки. Пупочная область: петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, головка поджелудочной железы, ворота почек, мочеточники. Левая подвздошная область: сигмовидная кишка, левый мочеточник. Надлобковая область: петли тонкой кишки, мочевой пузырь. Правая подвздошная область: слепая кишка, терминальный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||