Особенности пищеварительной системы у детей. Методика исследован. Особенности пищеварительной системы у детей. Методика исследования
 Скачать 1.34 Mb.
|
|
Глубокая методическая скользящая пальпация – термин введен В.П. Образцовым позволяет сделать заключение о некоторых свойствах органов брюшной полости. При этом определяют локализацию и протяженность пальпируемого органа, его форму, диаметр, консистенцию (мягкая, плотная), характер поверхности (в норме гладкая, возможна бугристость), подвижность и смещаемость (в норме различные отделы кишечника подвижны), а также болезненность и урчание (в норме отсутствуют). У здоровых детей в подавляющем большинстве случаев удается прощупать сигмовидную, слепую и поперечноободочную кишку. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки удается пальпировать непостоянно. Правила глубокой методической скользящей пальпации: руку со слегка согнутыми пальцами помещают перпендикулярно оси исследуемого органа; производят скользящее движение и сдвигают кожную складку по направлению поперечной оси органа; постепенно погружают руку в глубь живота, прижимая исследуемый орган к задней стенке; скользя кончиками пальцев по органу в направлении его поперечной оси исследуют орган. Сигмовидную кишку прощупывают в левой подвздошной области в виде гладкого умеренно плотного не урчащего, вяло и редко перистальтирующего тяжа диаметром 2-3 см. При удлинении брыжейки или самой сигмовидной кишки (долихосигма) кишка может быть пальпирована значительно медиальнее или латеральнее, чем обычно. Слепая кишка имеет форму гладкого мягкого эластического цилиндра диаметром 3–4 см. Она несколько расширена книзу (грушевидное расширение), где слепо заканчивается. При надавливании возникает урчание. В правой подвздошной области иногда можно пальпировать терминальный отдел подвздошной кишки в виде цилиндра мягкой эластической консистенции диаметром 1-1,5 см; хорошо перистальтирует и урчит при пальпации. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки расположены продольно, соответственно в правой и левой боковых областях живота. Представляют подвижные и умеренно плотные безболезненные цилиндры диаметром около 2 см. Поперечная ободочная кишка пальпируется в пупочной области в виде цилиндра, изогнутого дугообразно книзу, умеренно плотного, диаметром около 2,5 см, не урчит. Тонкая кишка обычно не пальпируется, поскольку расположена глубоко в брюшной полости и очень подвижна. У больных с тонкой брюшной стенкой глубокая пальпация пупочной области позволяет выявить увеличение мезентериальных (брыжеечных) лимфатических узлов. Большая кривизна желудка и пилорический отдел трудно доступны для пальпации; другие отделы желудка не удается пальпировать совсем. Для определения нижней границы желудка чаще используют метод выявления «шума плеска». В норме у старших детей нижняя граница желудка расположена выше пупка на 2-4 см. Поджелудочную железу удается пальпировать очень редко, поэтому диагностическое значение имеют болевые точки и зоны на передней брюшной стенке. Головка поджелудочной железы проецирована в зоне Шоффара-Риве, которая имеет форму прямоугольного треугольника, расположенного в правом верхнем квадранте пупочной области (рис. 2). Одна вершина этого треугольника лежит на пупке, один из катетов – срединная линия, а гипотенуза представляет внутреннюю треть линии, соединяющей пупок с правой реберной дугой и образующей со срединной линией угол 45°. Хвостовая часть поджелудочной железы проецирована в точке Мейо-Робсона, которая находится на биссектрисе левого верхнего квадранта живота, на 1/3 расстояния от края реберной дуги.  2Рис. 2. Болевые точки при заболеваниях органов пищеварения Пальпация печени. Перед пальпацией предварительно перкуторно определяют локализацию нижнего края печени. По правой срединно-ключичной линии у детей раннего возраста край печени обычно выступает из-под реберного края на 1-2 см, а у детей старше 5-7 лет он расположен на уровне реберной дуги. При пальпации нижнего края печени определяют его консистенцию, форму, болезненность (в норме – безболезненный, слегка заостренный, мягкоэластичный). Желчный пузырь в норме не доступен для пальпации. Проекция желчного пузыря на переднюю брюшную стенку соответствует месту пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой (точка желчного пузыря). О патологии желчного пузыря могут свидетельствовать ряд симптомов. Симптом Кера – появление резкой болезненности в точке желчного пузыря на высоте вдоха при обычной пальпации желчного пузыря). Симптом Мерфи (сильная и резкая боль в момент вдоха при погружении пальцев руки врача в область проекции желчного пузыря, что заставляет больного прервать вдох). Симптом Ортнера – боль в правом подреберье при поколачивании краем с одинаковой силой поочередно по обеим реберным дугам). Симптом Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом) – болезненность в точке поверхностного расположения правого диафрагмального нерва. Выявляют путем одновременного надавливания кончиками пальцев в промежутке между ножками обеих грудино-ключично-сосцевидных мышц над медиальными концами ключиц. Пальпацию селезенки проводят в положении больного на спине и на правом боку. Слегка согнутые пальцы правой руки располагают примерно напротив X ребра на 3-4 см ниже левой реберной дуги параллельно ей. На вдохе селезенка больного (если она увеличена) выходит из-под края реберной дуги, наталкивается на пальпирующие пальцы и «соскальзывает» с них. В норме пальпировать селезенку не удается, поскольку ее передний край не доходит до края реберной дуги приблизительно на 3-4 см. Селезенку можно прощупать при ее увеличении (спленомегалия) не менее чем в 1,5-2 раза. При пальпации селезенки оценивают ее форму, консистенцию, состояние поверхности, подвижность, болезненность. 2.6. Перкуссия Перкуссия живота Перкуссию живота проводят в положении лежа и стоя вниз от пупка, а также к боковым поверхностям живота. В норме с двух сторон граница перехода тимпанического звука в тупой проходит по передним подмышечным линиям. Медиальное расположение такой границы свидетельствует о скоплении свободной жидкости в брюшной полости (асцит). При переходе больного в вертикальное положение жидкость перемещается в нижнюю часть брюшной полости. Поэтому в боковых областях живота можно будет выя вить тимпанит, а перкуссия по вертикальным линиям в направлении сверху вниз в нижней половине живота позволяет определить область тупого звука с горизонтальной верхней границей. У больных с выраженным асцитом при любом положении над всеми отделами живота выявляют тупой перкуторный звук. В этих случаях учитывают размеры живота, его форму в зависимости от положения больного, изменения кожи передней брюшной стенки и пупка. Наряду с перкуссией для выявления асцита дополнительно используют метод флюктуации. Определение размеров печени Определение размеров печени проводят с помощью перкуссии. У детей старше 5-7 лет размеры печени определяют по методу М.Г. Курлова (по правой срединно-ключичной линии – 9 см, по срединной линии – 8 см, по левой реберной дуге – 7 см). Определение перкуторных размеров селезенки При нормальных размерах селезенки над ней выявляют не тупой, а умеренно притупленный перкуторный звук с тимпаническим оттенком. Вначале определяют верхнюю и нижнюю границы селезенки по средней подмышечной линии (в норме верхняя граница селезеночной тупости расположена на IX ребре, а ее нижняя граница – на уровне XI ребра). Расстояние между полученными точками (ширина селезеночной тупости) в среднем составляет 4 см. Определение передней и задней границы селезеночной тупости проводят с помощью перкуссии по X ребру от края левой реберной дуги к позвоночнику и от левой задней подмышечной линии вперед до появления притупления звука. Расстояние между данными точками соответствует длиннику селезенки (в среднем у взрослых 6-8 см). 2.7. Аускультация Аускультация живота в норме позволяет выявить периодически возникающие звуки перистальтики кишечника (урчание и переливание жидкости). Исследование прямой кишки Исследование прямой кишки обычно проводят в коленно-локтевом положении больного. При тяжелом состоянии – в положении лежа на левом боку с приведенными к животу ногами, либо в положении лежа на спине с согнутыми в коленях и несколько разведенными в стороны ногами. Исследование проводится желательно после дефекации. Сначала осматривают задний проход и прилегающую кожу ягодиц, промежности и крестцово-копчиковой области. Затем проводят пальцевое исследование, при котором определяют тонус сфинктера прямой кишки, гладкость поверхности слизистой оболочки, пальпируют параректальную клетчатку. При наличии опухолевидных образований определяют их локализацию (передняя, задняя или боковые стенки кишки), форму, размеры, характер поверхности, консистенцию, смешаемость, наличие флюктуации, болезненность. Закончив пальпацию, осматривают перчатку, обращая внимание на окраску каловых масс и наличие патологических примесей (кровь, слизь, гной). 3. СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Изменение аппетита. Снижение аппетита возникает при многих заболеваниях пищеварительной системы, в том числе при гастрите, язвенной болезни, хронических заболеваниях печени, панкреатите и др. Отсутствие аппетита (анорексия) может развиться при патологии органов пищеварения, психических нарушениях, а также быть следствием неправильного вскармливания или питания. Избирательный аппетит (отвращение к определенным продуктам) может сформироваться при непереносимости каких-либо пищевых ингредиентов (белков, жиров, углеводов). Например, при непереносимости дисахаридов (лактозы, сахарозы, фруктозы и др.) ребенок может отказываться от молочных продуктов, фруктов и сладостей. У больных с поражением печени и желчевыводящей системы наблюдают отвращение к жирной пище. При язвенной болезни аппетит может быть снижен из-за страха перед появлением боли, которая усиливается после приема пищи. Дети, с повышенной кислотностью обычно отказываются от острой или соленой пищи. Усиление аппетита (полифагия) может быть и у здоровых детей в периоды ускоренного роста, полового созревания, у выздоравливающих после сопровождавшихся снижением аппетита заболеваний, а также у больных хроническим панкреатитом или с синдромом мальабсорбции (из-за нарушения всасывания пищи в тонкой кишке). Сильное повышение аппетита (булимия) возникает у детей страдающих сахарным диабетом (СД), при патологии ЦНС, а также у пациентов, получающих глюкокортикоиды, анаболические стероиды и др. Изменение насыщаемости. Быструю насыщаемость наблюдают у пациентов с хроническими гастритами, заболеваниями печени и желчных путей. Чувство постоянного голода характерно для пациентов с гиперинсулинизмом, целиакией, синдромом короткой кишки. Жажда. Жажда возникает при обезвоживании вследствие диареи или рвоты; у больных хроническим панкреатитом, СД и др. Повышенная саливация. Повышенная саливация у детей в возрасте старше 6 месяцев иногда возникает при глистных инвазиях (например, аскаридозе), а также при заболеваниях поджелудочной железы вследствие компенсаторного усиления функции слюнных желез. Необычный привкус во рту. Необычный привкус во рту наблюдают при некоторых заболеваниях органов пищеварения: кислый – при гастродуодените, язвенной болезни; горький или металлический – при заболеваниях печени. Нарушение глотания. Нарушение глотания (дисфагия) может быть обусловлено множеством причин: анатомическими особенностями носоглотки («волчья пасть», незаращение верхней челюсти) или пищевода (атрезия, стеноз); различной приобретенной патологией пищевода; нарушением проходимости пищевода вследствие его сдавления опухолями, увеличенными лимфатическими узлами, тимусом, щитовидной железой; поражением мышц (миастения, дерматомиозит, системная склеродермия и др.); психическими расстройствами и патологией ЦНС; параличом мышц глотки (например, при полиомиелите и дифтерийном полиневрите). Одной из причин нарушения глотания у детей может быть кардиоспазм, обусловленный врожденным дефектом парасимпатических узлов в нижнем отделе пищевода. Дисфагии у детей до 3 лет чаще всего обусловлены: – пороками развития полости рта и глотки; – атрезией пищевода; – стенозами пищевода; – сдавлением пищевода аномальными сосудами; – неврогенными нарушениями. Дисфагии у детей старше 3 лет чаще всего обусловлены: – рефлюкс-эзофагитом; – инородными телами пищевода; – рубцовыми стриктурами пищевода; – объемными процессами в средостении; – варикозным расширением вен пищевода; – кардиоспазмом; – нервно–мышечными нарушениями; – психогенными факторами; – воспалительными процессами в полости рта и глотке. Отрыжка и изжога. Отрыжка возможна у здоровых детей грудного возраста при заглатывании воздуха (аэрофагия), у детей старшего возраста – при быстром потреблении пищи и переедании. При патологических ситуациях отрыжка обусловлена повышенным газообразованием из-за брожения пищи при ее задержке в желудке. Отрыжка с тухлым вкусом возникает в результате процессов гниения и характерна для стеноза привратника, гастрита. Отрыжка с резко кислым, обжигающим вкусом возникает при повышенной кислотности (язвенная болезнь, гастрит). Отрыжка с примесью горечи указывает на забрасывание желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок (зияние привратника, заболевания печени и желчных путей). Изжога возникает в результате раздражения слизистой оболочки пищевода кислым желудочным содержимым при его попадании в пищевод, что характерно для недостаточности кардиального сфинктера. Изжогу наблюдают при эзофагите, гастродуодените, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, переедании и др. Развитию изжоги способствуют состояния, сопровождающиеся повышением давления в желудке и брюшной полости (асцит, метеоризм). Тошнота и рвота. Тошнота может предшествовать рвоте или быть самостоятельным симптомом. Тошнота может развиться при заболеваниях органов пищеварения (гастродуоденит, поражение желчных путей и др.) и других органов, а также может иметь условно-рефлекторный характер. Рвота – условно-рефлекторный акт, который возникает при раздражении рвотного центра импульсацией, поступающей по блуждающему нерву из различных рефлексогенных зон (желудка, желчного пузыря, печеночных и желчных протоков, поджелудочной железы, червеобразного отростка, мочеточников, глотки, брюшины, венечных сосудов сердца и др.), а также при непосредственном токсическом воздействии на рвотный центр и развитии различных патологических процессов в ЦНС. Рвота у детей возникает часто, особенно в возрасте до 3 лет, что обусловлено определенными анатомо-физиологическими особенностями. По характеру рвоты можно сделать предположение о ее происхождении. – Рвота центрального генеза обычно развивается при патологии ЦНС. Возникает внезапно на высоте церебральных расстройств (головная боль, повышение АД, нарушение зрения и др.) без предшествующей тошноты. Не связана с едой, не обильная, не улучшает состояния больного. – Рефлекторная рвота при поражении различных внутренних органов также возникает обычно внезапно, без предшествующей тошноты и не приносит облегчения. – Желудочная рвота характерна для заболеваний желудка. Обычно возникает через 0,5–1,5 ч после приема пищи; ей предшествует тошнота. Рвота обильная, имеет кислый запах, приносит временное облегчение больному (приводит к уменьшению тошноты и боли). – Частая и необильная рвота возникает у детей раннего возраста при пилороспазме. При этом иногда наблюдают видимую на глаз перистальтику. – Для пилоростеноза характерна рвота «фонтаном», рвотные массы обильные, с гнилостным запахом и остатками пищи. – Кровавая рвота возникает при эрозиях и язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечении из расширенных вен пищевода и желудка. При умеренном кровотечении рвотные массы имеют темно–коричневый цвет («кофейной гущи») из-за присутствия солянокислого гематина (образуется из Нb под воздействием соляной кислоты желудочного сока). При массивном кровотечении возникает рвота «полным ртом» кровью со сгустками. Источником подобного кровотечения могут быть, в частности, варикозно расширенные вены пищевода или кардиального отдела желудка при портальной гипертензии. – При дивертикулах, ахалазии и сужении нижних отделов пищевода рвота обычно возникает сразу после еды, по характеру бывает необильной, рвотные массы состоят из непереваренной пищи. –При кишечной непроходимости рвотные массы могут иметь различный состав: при высокой непроходимости рвотные массы включают желудочное содержимое с примесью желчи, при средней – имеют коричневый цвет и фекальный запах, что обусловлено антиперистальтической волной и попаданием содержимого кишечника в желудок (каловая рвота). – Рвотные массы содержат примесь желчи при заболеваниях желчевыводящих путей и поджелудочной железы, аномалиях развития двенадцатиперстной кишки. – Ацетонемическая рвота (рвотные массы имеют запах ацетона) возникает у детей раннего возраста. Она обычно многократная и сопровождается значительными нарушениями водно-электролитного обмена и кислотно–щелочного состояния. – Руминация (жвачка) – многократное пережевывание периодически проглатываемой и произвольно отрыгиваемой пищи. Тошнотой не сопровождается. Неоднократная руминация может быть проявлением невроза. При дискинезии желудка важно проводить дифференциальную диагностику между срыгиванием, пилороспазмом и пилоростенозом (табл.3). Таблица 3 |