Особенности пищеварительной системы у детей. Методика исследован. Особенности пищеварительной системы у детей. Методика исследования
 Скачать 1.34 Mb.
|
|
4.5. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки Язвенная болезнь – это заболевание детей чаще школьного возраста (10-15 лет), хотя в последнее время отмечается его «омолаживание» (описаны случаи в 4-5 лет и даже у грудных детей). В зависимости от локализации выделяют две формы – язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. В дошкольном возрасте как локализация процесса, так и частота заболеваний у мальчиков и девочек одинаковы. В школьном возрасте поражение двенадцатиперстной кишки встречается намного чаще язвы желудка (соотношение может быть 10:1 и больше), а также мальчики болеют чаще девочек (5:1). Этиология заболевания аналогична этиологии гастрита, т.е., по современным данным, чаще всего в его основе лежит инфекция Helicobacter pylori. Развитию заболевания способствуют разнообразные экзо- и эндогенные факторы. Основные клинические проявления: боль: локализация – чаще в правой половине эпигастральной области; время возникновения – ночью («ночные» боли), утром натощак, «голодные боли», перед приемом пищи – симптом Мойнигана; боль часто сопровождается тошнотой, изжогой, рвотой:особенностью боли при язвенной болезни является ее периодичность, которая соответствует обострению заболевания и длится примерно 6-8 недель, после чего наступает ремиссия. запоры (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки); общие жалобы – раздражительность, реже апатия, слабость. Одна из характерных особенностей язвенной болезни – сезонность: обострение обычно наступает весной и осенью. При исследовании желудочного содержимого установлено, что при язвенной болезни желудка кислотообразующая функция может быть в пределах нормы, несколько повышена или понижена, а при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки кислотность желудочного сока повышена. Важным методом точной диагностики язвенной болезни является фиброгастродуоденоскопия. 4.6. Дисфункция желчевыводящих путей В основе дисфункции желчевыводящих путей (ДЖВП) лежит нарушение моторики желчного пузыря и желчных протоков, которое проявляется недостаточным или чрезмерным сокращением мускулатуры желчного пузыря и сфинктеров желчевыводящих путей. Этиология: нарушение иннервации желчевыводящих путей, нарушение питания (режим, состав и количество пищи), гельминтные инвазии и др. ДЖВП в зависимости от вида нарушений сокращения мускулатуры желчного пузыря подразделяют на 2 типа: гипо- и гиперкинетический. ДЖВП по гипокинетическому типу возникает у детей с преобладанием тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, что сопровождается спазмом сфинктерного аппарата и угнетением моторики (гипокинезией) желчного пузыря. Последний растягивается, в нем задерживается желчь. Одна из главных жалоб – ноющая, тупая, продолжительная боль в правом подреберье. Дополнительные признаки – снижение аппетита, отрыжка, тошнота, изжога и запор. ДЖВП по гиперкинетическому типу развивается у детей с повышенным тонусом парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (n. vagus), что приводит к гипотонии сфинктерного аппарата и повышениюмоторики (гиперкинезии) желчного пузыря. Отмечается чрезмерное сокращение желчного пузыря и выделение желчи. Клинически проявляется острой, колющей, обычно кратковременной болью в правом подреберье, иногда иррадиирующей в правое плечо и правую лопатку. При объективном исследовании отмечается болезненность в точке Кера, положительные симптомы Мерфи, Ортнера, Мюсси, Боаса, Лепинэ при обоих типах ДЖВП. Одним из методов дифференциальной диагностики типа дискинезии является определение размеров желчного пузыря при помощи УЗИ или холецистографии до и после приема желчегонного средства. В случае ДЖВП по гипокинетическому типу желчный пузырь не уменьшается или уменьшается незначительно (например, до стимуляции – 8×4 см, после – 7×3,5 см). При ДЖВП по гиперкинетическому типу происходит чрезмерное уменьшение размеров желчного пузыря. 4.7. Синдром печеночной недостаточности Синдром печеночной недостаточности – это комплекс глубоких нарушений функционального состояния печени. По клиническому течению различают острую и хроническую печеночную недостаточность. Этиология синдрома полиморфная. Печеночная недостаточность может развиться как при многих патологических процессах других систем в организме, приводящих к повреждению гепатоцитов, так и как осложнение уже имеющегося заболевания печени. Недостаточность органа возникает, когда поражено 75–80% его паренхимы. К наиболее частым причинам относятся: заболевания печени – острый и хронический гепатит, цирроз, опухоли; экстремальные факторы – травмы, ожоги, значительная кровопотеря, переливание крови; отравление гепатотропными токсическими веществами (грибы, фосфор), непереносимость лекарственных препаратов (антибиотики, сульфаниламиды, аминазин); нарушение внутрипеченочной гемодинамики; развитие внепеченочного холестаза (желчнокаменная болезнь, опухоль общего печеночного или желчного протоков); тяжелые патологические процессы других органов и систем (инфекционные, сердечно-сосудистые заболевания). Основные клинические признаки: адинамия, апатия, иногда возбуждение (выраженность нервно-психических расстройств является основным критерием оценки тяжести печеночной недостаточности); «печеночный» (сладкий) запах пота, мочи, изо рта; плохой аппетит; кожа и слизистые оболочки, склеры: сухие; иктеричные; наличие кровоизлияний и кровотечений; размеры печени чаще уменьшаются, иногда увеличиваются; болезненность печени при пальпации; спленомегалия; асцит; отеки; патологические типы дыхания (чаще Куссмауля); постепенное снижение тургора тканей. Лабораторное исследование функций печени: гипербилирубинемия с увеличением количества непрямого билирубина; снижение сулемовой пробы; повышение тимоловой пробы; повышение активности трансаминаз. Анализ крови на белок и белковые фракции: гипопротеинемия; гипоальбуминемия; гипергаммаглобулинемия. Общий анализ крови – лейкоцитоз. 4.8. Синдром нарушенного кишечного всасывания (синдром мальабсорбции) Синдром нарушенного всасывания – это клинический симптомокомплекс, в основе которого лежит нарушение всасывания одного или нескольких пищевых веществ слизистой оболочкой тонкой кишки. В основе патогенеза синдрома лежит снижение активности или почти полное отсутствие ферментов, а также возможное недостаточное поступление пищеварительных соков вследствие закупорки протоков кишечных желез и возникающее на основании этого нарушение расщепления и передвижения конечных продуктов пищеварения через кишечную стенку. В последнее время наблюдается учащение случаев синдрома мальабсорбции, особенно у детей раннего возраста. Существует много синдромов нарушенного всасывания, которые по этиологии и патогенезу делятся на две группы: первичные (наследственно обусловленные) – в основе лежит врожденная недостаточность ферментов (например, пептидаз, энтерокиназ) или нарушение всасывания аминокислот, витаминов и др.; вторичные (приобретенного генеза) – развиваются при длительном применении антибиотиков, после кишечных инфекций бактериальной и вирусной этиологии, при хроническом гастроэнтероколите, обильной инвазии простейшими (лямблиоз), после значительной резекции тонкой кишки, у детей грудного возраста в связи с чрезмерным или ранним приемом злаков и др. Основные клинические признаки: хронический понос (с полифекалией и стеатореей); резкое выпячивание живота (большое количество химуса и метеоризм); отеки (в их патогенезе лежит гипопротеинемия); гипотрофия, истощение; при длительном течении – гипостатура. Примерами развития синдрома мальабсорбции являются целиакия муковисцидоз, лактазная недостаточность и др. 5. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ 5.1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы наиболее широко применяется в детском возрасте. Оно практически безвредно и позволяет судить о размерах печени, состоянии ее паренхимы (устанавливает разрастание соединительной ткани – цирроз печени, наличие кист, опухолей), желчного пузыря (размеры и форму, толщину стенок), определять диаметр общего желчного протока, а также размеры, положение и гомогенность паренхимы поджелудочной железы. Изменение анатомических размеров печени, желчного пузыря (толщины его стенок), поджелудочной железы позволяет диагностировать их поражения. 5.2. Ультразвуковая допплерография сосудов Ультразвуковая допплерография сосудов брюшной полости (УЗДГ сосудов брюшной полости) включает в себя исследование брюшного отдела аорты, подвздошных артерий, чревного ствола, общей печеночной и селезеночной артерии, верхней брыжеечной артерии, нижней полой вены, портальной венозной системы. 5.3. Эндоскопические методы Эндоскопия различных отделов органов пищеварения (верхних и нижних), а также осмотр брюшной полости (лапароскопия) являются наиболее информативными методами для уточнения диагноза, глубины и распространенности поражения. Во время эндоскопии для верификации диагноза проводят прицельную биопсию с последующим гистологическим исследованием слизистой оболочки или других образований. Эзофагогастродуоденофиброскопия проводится с помощью гибкого гастрофиброскопа из волоконной оптики и позволяет провести осмотр слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и проксимальных отделов тощей кишки на глубину около 1 м за угол связки Трейтца. Выделяют поверхностные, гипертрофические, эрозивные, субатрофические, смешанные эндоскопические формы поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. Эзофагогастродуоденофиброскопию в неясных случаях следует сочетать с биопсией слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки. Для исследования нижних отделов ЖКТ применяют ректоромано- и колонофиброскопию. При ректороманоскопии удается осмотреть прямую кишку (при необходимости – провести прицельная биопсия слизистой оболочки), и частично – сигмовидную. При колонофиброскопии проводят осмотр всех отделов толстой кишки, включая илеоцекальный клапан, терминальный отрезок (20-25 см) подвздошной кишки. Эти методы применяют для диагностики колитов (особенно неспецифического язвенного, болезни Крона), опухолей (наиболее часто – полипов). 5.4. Лапароскопию брюшной полости Лапароскопию брюшной полости проводят при подозрении на прикрытую прободную язву, опухоли ЖКТ, гепатиты (особенно хронические и цирроз печени), холецистит, спаечный процесс брюшной полости, непроходимость, аппендицит, мезоаденит и др. Для выполнения этих эндоскопических исследований необходима специальная подготовка больного, премедикация, а в большинстве случаев – анестезия (у маленьких детей общая – наркоз). Все чаще в настоящее время применяют операционную лапароскопию, при которой удаляют пораженный аппендикс, желчный пузырь и др. 5.5 Рентгенологическое исследование Рентгенологическое исследование выполняется как при неотложных состояниях, так и в порядке планового исследования. Показаниями к исследованию при неотложных состояниях являются; синдром кишечной непроходимости; клинические проявления «острого живота»; желудочно-кишечные кровотечения. Показаниями к плановому исследованию являются: подозрение на аномалии развития ЖКТ: боли в животе; синдром рвоты и срыгиваний; подозрение на опухоли. Исследование начинается с обзорной рентгеноскопии органов грудной клетки и живота, а затем больной получает через рот рентгеноконтрастные препараты (чаще водную взвесь бария сульфата). При проведении исследования наряду с рентгеноскопией обязательно проводится рентгенография. Для исследования толстой кишки применяют ирригографию, при которой контрастное вещество вводят ретроградно (per rectum). Ирридография позволяет диагностировать аномалии развития, исключить инвагинацию, полипоз и другие опухоли, а по изменению рельефа слизистой оболочки определить язвенный колит, болезнь Крона и др. Для исследования гепатобилиарной системы используют холецистографию. Контрастные вещества дают через рот (холевид, билитраст) накануне исследования (за 12–14 ч) (оральная холецистография) или перед исследованием (за 15–45 мин) вводят внутривенно билиграфин (внутривенная холангиохолецистография). На рентгенограммах удается определить форму, размеры и положение желчного пузыря, а иногда и желчных ходов. Затем дают желчегонный завтрак (сметана 20%), и снимки выполняют повторно. Это позволяет судить о сократимости желчного пузыря (в норме поперечник желчного пузыря уменьшается вдвое). Холецистография позволяет выявлять пороки и аномалии развития билиарной системы, дискинетические нарушения – гипо– и гипермоторную дискинезию. Поджелудочная железа почти недоступна для рентгенологического исследования. Об ее размерах можно косвенно судить по форме и положению двенадцатиперстной кишки. Кроме того, в ней иногда удается обнаружить уплотнения или кисты. 5.6. Радиологическое исследование В последние годы все более широкое применение в клинике получают радиологические методы исследования. Короткоживущие изотопы используют и в педиатрической практике, так как они создают небольшое облучение. С их помощью определяют эвакуаторную функцию желудка. Этот же метод позволяет выявлять рефлюксы. 5.7. Функциональные методы Функциональные методы исследования применяются для определения функции желудка и печени. Для функционального исследования желудочной секреции используют беззондовые, зондовые методы, а также интрагастральную рН-метрию. Беззондовые методы применяют в том случае, если ребенку противопоказано зондирование. Они позволяют ориентировочно определить кислого- и ферментообразующую функции. Для этого используют ионообменные смолы, гастровест, ацидотест, определение пепсиногена в моче. Зондовые методы (метод фракционного зондирования) дают более точное представление о функциональном состоянии желудочной секреции, однако в связи с травматичностью метода, неточностью получаемых результатов и сложностью производимых расчетов в последние годы применяются редко. Показанием к фракционному зондированию желудка является необходимость исследования его кислотообразующей, эвакуаторной, пепсинообразующей функций. Для суждения о функциональном состоянии желудка используется внутрижелудочная рН-метрия. При помощи внутрижелудочной pH-метрии можно получать сведения об ощелачивающей функции антрального отдела желудка, исследовать кислотообразующую функцию желудка с применением стимуляторов или блокаторов желудочной секреции, более адекватно подбирать лечение. 5.8. Гистологические и гистохимические методы Гистологические и гистохимические методы – обнаружение степени обсеменения и характера морфологических изменений со стороны слизистой оболочки при окраске биопсийного материала по Гимзе: палочки Н. pylori окрашиваются в темно-синий цвет. По числу обнаруженных в препарате геликобактерий судят о степени обсемененности: до 20 микробов в поле зрения – низкая; от 20 до 40 микробов в поле зрения – средняя; свыше 40 микробов в поле зрения – высокая. Дефицит бифидофлоры приводит к угнетению общей сопротивляемости организма, способствует заселению кишечника патогенной флорой, приводящей к нарушению функции ЖКТ. Это состояние называется нарушением микробиоты кишечника. Нарушение микробиоты кишечника характеризуется кишечной диспепсией (постоянные запоры или поносы, метеоризм, «урчание» в животе, ощущение чувства голода, даже после еды, неприятный запах изо рта); астено-вегетативными симптомами (бледное, серо-желтое лицо; общая слабость, частые головокружения; постоянное грустное настроение; трудное пробуждение по утрам, плохой сон, усталость без видимых причин и др.); интоксикацией. 5.9. Копрологические методы Наиболее простым и доступным является определение массы фекалий. Фекальные массы представляют собой смесь различных веществ: продуктов экскреции и секреции пищеварительного тракта, непереваренных или частично переваренных пищевых продуктов, микробной флоры. Другим методом исследования является копрологическое, включающее три аспекта. 1. Органолептика. В норме цвет каловых масс зависит от вида вскармливания ребенка. При кормлении ребенка грудным материнским молоком до введения прикорма цвет стула желтый, далее изменяется на коричневый. Изменение цвета на зеленый наблюдается при кишечных инфекциях, ахоличный цвет кала свидетельствует о развитии гепатита. Изменение консистенции на жидкую, водянистую наблюдается при кишечных инфекциях, стул в виде «ректального плевка» – сгустка слизи и гноя – верифицирует дизентерию. Появление резко кислого запаха наблюдается при повышенном брожении, а гнилостного – при усиленном гниении белка. 2. Микроскопическое исследование. В кале грудного ребенка обнаруживаются детрит, эпителий, небольшие круглые клетки и капли нейтрального жира, кристаллы жирных кислот, холестерин и кальциевые соли. Также при микроскопическом исследовании определяют количество эритроцитов, лейкоцитов, мышечных волокон, наличие слизи, крови, яиц гельминтов, простейших. Обнаружение слизи, крови, гноя визуально; а также микроскопически наличие слизи, клеток крови (лейкоцитов и эритроцитов), химических соединений: стеаторея, омыленного жира, игл жирных кислот (мыла кальциевые или магнезиальные); креаторея, амилорея указывают на различные заболевания пищеварительной системы. Креаторея (наличие мышечных волокон) и соединительная ткань в фекалиях наблюдаются при ферментативной недостаточности желудка, поджелудочной железы. Большее количество крахмала (амилорея) чаще наблюдается при панкреатической недостаточности, а также при энтеритах. Стеаторея (большое количество нейтрального жира, триглицеридов) свидетельствует о недостаточности липазы поджелудочной железы (хронический панкреатит, муковисцидоз, энтероколиты вследствие ускоренной перистальтики кишечника). |