цукцу. педддд. Пациент приходит к врачу со своими жалобами

• Название: Пациент приходит к врачу со своими жалобами
• Анкор: цукцу
• Дата: 24.06.2022
• Размер: 6.99 Mb.
• Имя файла: педддд.docx
• Тип: Документы; #613210
• страница: 10 из 107

Перкуссия костей

При помощи перкуссии определяют боль в костях – симптомоссалгии. Для этого следует провести перкуссию пальцем или перкуссионным молоточком по губчатым и трубчатым костям (грудине, костям таза, конечностей). При наличии болезненности симптом считается положительным. Это может быть при остеомиелите, лейкозе.

Осанка

Осанка определяется степенью выраженности физиологических изгибов позвоночника (осанка в сагиттальной плоскости) и наличием искривления позвоночника в сторону (во фронтальной плоскости) – сколиоз.

В зависимости от изгибов позвоночника различают несколько форм спины:

а) нормальную – при умеренно выраженных физиологических изгибах позвоночника (а);

б) круглую– грудной кифоз выражен избыточно, шейный и поясничный лордозы сглажены (б);

в) плоскую – естественные изгибы отсутствуют или выражены очень слабо (в);

г) плосковогнутую– грудной кифоз отсутствует, поясничный лордоз хорошо (иногда чрезмерно) выражен (г);

д) кругловогнутую – грудной кифоз и поясничный лордоз увеличены (д).

Сколиоз

Сколиоз– искривление позвоночника во фронтальной плоскости.



Для определения симптомов сколиоза следует оценить:

• 
  уровень обоих надплечий;
  
• 
  положение головы (симметричность расположения ушных раковин по отношению к горизонтальной линии);
  
• 
  симметричность шейно-плечевых углов;
  
• 
  уровень верхнего края и нижнего угла лопаток;
  
• 
  симметричность расположения лопаток по отношению к позвоночнику;
  
• 
  параллельность расположения внутренних краев лопаток;
  
• 
  симметричность треугольников талии;
  
• 
  линию остистых отростков позвонков;
  
• 
  наличие реберного горба.
  

Сколиозы могут быть правосторонними, левосторонними, S-образными.

Рахит

Рахит относят к социальным болезням, так как его частота и тяжесть находятся в непосредственной связи с социально-экономическими и гигиеническими условиями жизни, культурным уровнем населения, особенностями вскармливания детей. Чаще болеют дети в регионах с недостаточной инсоляцией, а также рожденные поздней осенью и зимой.

В сложном патогенезе заболевания ведущим является нарушение фосфорно-кальциевого обмена на фоне дефицита витамина D, который способствует всасыванию кальция в кишечнике и отложению кальция в костях. По мере увеличения дефицита витамина D в организме нарушается не только всасывание кальция в кишечнике, но и его мобилизация из скелета, что при тяжелом рахите ведет к развитию глубокой и стойкой гипокальциемии в сочетании с гипофосфатемией.



Наряду с недостатком витамина D у детей, больных рахитом, наблюдаются явления общего полигиповитаминоза, нарушается обмен белков, углеводов, липидов, магния, калия, меди, цинка, железа, кобальта и других микроэлементов, что сопровождается изменением активности металлоферментов и окислительно-восстановительных процессов. Имеют место выраженные отклонения иммунного гомеостаза, в значительной мере обусловленные снижением иммунорегуляторной роли втиамина D.

Морфологические изменения костной ткани являются основным проявлением болезни и заключаются в нарушении энхондрального окостенения, разрастании остеоидной ткани, недостаточной минерализации растущей и размягчении предобразованной кости.



В зависимости от выраженности клинических симптомов различают три степени тяжести рахита: І – легкая, ІІ – среднетяжелая и ІІІ – тяжелая.

Периоды заболевания: начальный период, период разгара болезни, период реконвалесценции и период остаточных проявлений.

Течение заболевания может иметь острый, подострый и рецидивирующий характер.

Рахит первойстепени тяжести (легкий) характеризуется изменениями со стороны нервной и в меньшей степени – костной систем. У ребенка на втором – третьем месяце жизни появляются чрезмерная потливость и связанные с ней опрелости, потница, облысение затылка. Сон становится беспокойным, тревожным. Во время сна ребенок часто вздрагивает, плачет, во время бодрствования – пуглив, беспричинно капризен. Возможны снижение аппетита, неустойчивый стул. Со стороны костной системы отмечаются податливость и болезненность при пальпации в области черепных швов, краев большого родничка, размягчение костей черепа (краниотабес) с деформацией (уплощение затылка), утолщение ребер в месте перехода костной ткани в хрящевую.

Облысение затылка

Уплощение затылка

Для постановки диагноза рахит легкой степени обязательно наличие изменений со стороны костной системы ребенка. Выявление только симптомов нарушения функций вегетативной нервной системы не может быть основанием для постановки диагноза.

Со стороны костной системы отмечается также деформация черепа вследствие разрастания теменных и лобных бугров, позднее закрытие родничка, позднее прорезывание и неправильный порядок прорезывания молочных зубов. Со стороны костей туловища возможно S-образное искривление ключиц, деформация грудины (воронкообразная, килевидная и др.) и грудной клетки (втяжение в месте прикрепления диафрагмы на фоне размягчения ребер – Гаррисонова борозда), деформация позвоночника (рахитический горб, сколиоз), костей таза (плоско-рахитический таз). Отмечается утолщение эпифизов костей предплечья (“рахитические браслетки”), фаланг пальцев рук (“нити жемчуга”), голеней. Когда ребенок начинает ходить, появляется искривление ног – О- или X-образное в зависимости от преобладания тонуса мышц-сгибателей или мышц-разгибателей.



Килевидная (слева) и воронкообразная (справа) деформации грудины



Гаррисонова борозда

Рахитический горб

Рахитические четки



Рахитические браслетки

“Нити жемчуга”



О- и X-образное искривление ног

Вторая (среднетяжелая) степень рахита характеризуется умеренно выраженными изменениями со стороны костной и нервной систем, а также мышечной (гипотония) и системы крови (анемия). Возможны увеличение печени и селезенки, нарушения со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. Рахит 2 степени тяжести развивается через 1,5 – 2 месяца от начала заболевания. У доношенных детей диагноз рахит 2 степени тяжести может быть выставлен не ранее 4-5 месяца жизни. Для рахита 2 степени тяжести характерно поражение костей в двух или трех отделах скелета.



Мышечная гипотония при тяжелом рахите

Рахит третьей степени (тяжелый) характеризуется значительными изменениями со стороны перечисленных органов и систем вплоть до задержки развития моторных и статических функций.



При остром течении заболевания превалируют симптомы размягчения костной ткани (остеомаляция), при подостром течении – признаки разрастания остеоидной ткани.