цукцу. педддд. Пациент приходит к врачу со своими жалобами

• Название: Пациент приходит к врачу со своими жалобами
• Анкор: цукцу
• Дата: 24.06.2022
• Размер: 6.99 Mb.
• Имя файла: педддд.docx
• Тип: Документы; #613210
• страница: 8 из 107

Оценка гармоничности физического развития

Гармоничным считается такое физическое развитие, при котором масса тела и окружность грудной клетки соответствуют росту. Если масса тела и окружность грудной клетки не соответствуют росту, такое развитие считается дисгармоничным.

Гармоничность можно оценить по центильным таблицам.

Интервалы между центилями называются коридорами (интервалами). Если показатели физического развития (рост, вес, окружность грудной клетки) находятся в одном центильном коридоре или соседних, такое развитие называется гармоничным. Например, вес ребенка – выше среднего, рост – выше среднего, окружность грудной клетки – средняя.

Если показатели физического развития находятся не в соседних коридорах, т. е.  расстояние между ними 1 центильный коридор, такое развитие считается дисгармоничным. Например, рост ребенка ниже среднего, а вес – выше среднего.

Если между показателями физического развития есть два и болеецентильныхкоридора, такое развитие считается резкодисгармоничным.

В случаях, когда все или хотя бы один из оцениваемых признаков попадают в крайние зоны центильных таблиц (меньше 3-го центиля или больше 97-го центиля), говорить о гармоничности без дополнительного анализа зависимых признаков некорректно.

Также для оценки физического развития оцениваются определенные индексы.

Индекс А.Ф.Тура характеризует соотношение окружности грудной клетки и окружности головы: 

окружность грудной клетки - окружность головы = 2n, где n число лет.

Индекс Эрисмана характеризует соотношение окружности грудной клетки и роста: 

окружность грудной клетки – ½ роста

В норме индекс Эрисмана у детей до 1 года составляет  + 10 - + 13, в 2-3 года  + 9 - + 6, в 6-7 лет +2 - + 4, в 8-15 лет  +1 - + 3.

Индекс упитанности Чулицкой характеризует упитанность детей:

3 окружности плеча + окружность бедра + окружность голени – рост, см

До 1 года в норме 25-30, в 2-3 года – около 20, в 6-7 лет – 10-15. После 7 лет индекс Чулицкой не используется.

Нормальное физическое развитие

Для оценки наличия патологии следует четко знать критерии нормы.

Нормальная масса тела ребенка первых двух лет жизни называется нормотрофия (ребенок – нормотрофик).

Существует понятие «эйтрофия» или «эутрофия». Это понятие включает 3 позиции:

1) нормотрофия;

2) нормальное нервно-психическое развитие ребенка;

3) адекватное состояние иммунной системы, т.е. ребенок редко болеет простудными заболеваниями.

При оценке показателей физического развития детей необходимо дифференцировать понятия «долженствующий показатель», «средневозрастной показатель» и «норма».

Долженствующий показатель – это показатель, который  рассчитывается по формулам ориентировочного расчета – это одна конкретная величина.

Средневозрастной показатель – это средняя арифметическая величина измерений большого количества детей. В таблицах сигмальных отклонений это величина М.

Показатель средний– это показатель, находящийся:

• 
  в интервале между 25-м и 75-м центилями по центильным таблицам, или
  
• 
  в интервале ± 7% от должентствующей величины, рассчитанной по эмпирическим формулам.
  

Понятие «норма» более широкое и включает не только средние показатели (по центильным таблицам), но выше и ниже средних, а также высокие и низкие – то есть от 3-го центиля до 97-го центиля. 

При расчете веса нормой считается отклонение от долженствующей величины не более, чем на 10%.

Оценивать физическое развитие детей следует комплексно – с учетом анамнеза, соматоскопии и соматометрии.

Семиотика отклонений физического развития

Патологические изменения веса и роста у детей до 2 лет.

В первые 2 года жизни более значимым является показатель веса.

У детей первых двух лет жизни выделяют три вида нарушения питания:

• 
  гипотрофия (дефицит массы тела по отношению к росту);
  
• 
  паратрофия (избыток массы тела по отношению к росту);
  
• 
  гипостатура (равномерное отставание массы тела и роста от возрастных норм).
  

Гипотрофия

Гипотрофия –  дефицит массы тела более 10% по сравнению с долженствующим (вычисленным по формулам) у детей первых 2 лет жизни.

Гипотрофия – это наиболее распространённый и значимый вид нарушения питания. По времени возникновения её разделяют на три формы:

• 
  пренатальную, развившуюся до рождения ребёнка;
  
• 
  постнатальную, возникшую после рождения;
  
• 
  смешанную, сформировавшуюся под влиянием причин, действовавших на организм ребёнка как внутриутробно, так и после рождения.
  

 Причины гипотрофий

Внутриутробная (пренатальная) гипотрофия обусловлена неблагоприятными условиями и различными факторами, нарушающими правильное развитие плода, что приводит к задержке внутриутробного развития.

Внеутробная (постнатальная) гипотрофия может быть связана как с экзогенными воздействиями, так и с эндогенными факторами, вызывающими вторичную дистрофию.

Различают 3 степени гипотрофии:

І степень – дефицит  массы тела составляет от 11 до 20 %;

ІІ степень – дефицит  массы тела составляет от 21 до 30 %;

ІІІ степень – дефицит  массы тела составляет 31 % и более.

Характеристика степеней гипотрофии

Клинический признак	Степень гипотрофии
	I	II	III
Дефицит массы тела	11-20%	21-30%	31% и более
Подкожная жировая клетчатка	Отсутствует на животе	Отсутствует на животе, груди и конечностях	Отсутствует всюду, включая лицо
Состояние ЦНС	Возбуждение сменяется торможением	Торможение, умеренное отставание в развитии	Выраженное торможение, утрата навыков, резкое отставание в развитии
Аппетит	Сначала повышен, затем несколько снижен	Понижен	Анорексия
Активность пищеварительных ферментов	Умеренно снижена	Снижена	Резко снижена
Стул	Обычный	Неустойчивый	Жидкий («голодный»)
Кожа	Бледная	Бледная, сухая, эластичность снижена	Свисает складками, дряблая
Тургор тканей	Снижен	Существенно снижен	Полностью утрачен
Нарастание массы тела («весовая кривая»)	Замедлено	Значительно замедлено	Отсутствует; потеря массы тела
Иммунитет	Не изменён	Понижен	Резко понижен

Для оценки степени гипотрофии следует рассчитать долженствующий вес (с учетом веса при рождении), разницу в абсолютной величине и в процентах.



Пример. Мальчику 4 месяца. Вес 5 200. Вес при рождении 3 100.

Долженствующий вес: 3100 +600+800+800+750 = 6050

Дефицит веса: 6050 – 5200 = 850 грамм.

Рассчитываем процентную значимость:

6500 – 100 %

850   –   X

X =  850 x 100 / 6500 = 13 %

Заключение: гипотрофия  I степени.

Паратрофия

Избыток массы тела у детей на 1-2-мгодах жизни более чем на 10 % от долженствующего называется паратрофией. Степени паратрофии:

І степень – избыток  массы тела составляет от 11 до 20 %;

ІІ степень – избыток  массы тела составляет от 21 до 30 %;

ІІІ степень – избыток  массы тела составляет 31 % и более.

Паратрофия чаще развивается при перекорме ребёнка грудным молоком, сухими молочными смесями, сладкими соками, а также при несбалансированном питании с избытком углеводов и дефицитом белка (например, при чрезмерном кормлении кашами), особенно у малоподвижных детей с экссудативно-катаральным (аллергическим) или лимфатико-гипопластическим (лимфатическим) диатезом. У ребёнка отмечают неустойчивость эмоционального тонуса, беспокойство или вялость, адинамию. Кожные покровы бледные, нередко пастозные, их эластичность может быть снижена. Тургор тканей и мышечный тонус недостаточны, несмотря на хорошее или избыточное развитие подкожного жирового слоя. Клетчатка часто распределена неравномерно и более выражена на бёдрах и животе.

Другие нарушения роста и веса

Гипостатура (от греч. hypo – под, ниже  и  statura – рост, величина) – более или менее равномерное отставание ребенка в росте и массе тела при сниженном состоянии упитанности и тургора. Эта форма хронического расстройства питания характерна для детей с врожденными пороками сердца, пороками развития мозга, эндокринной патологией. После лечения основного заболевания физическое развитие, как правило, нормализуется.

Гипоплазия – конституциональная низкорослость. Хронических заболеваний и признаков нарушенного питания при этом не наблюдается.

В 1929 г. английский врач Сисели Уильямс (Cicely D. Williams), работавшая среди диких племен Золотого Берега Западной Африки, столкнулась с загадочным заболеванием, которое поражало в основном маленьких детей и часто приводило к их гибели. Сисели Уильямс предположила, что болезнь вызвана недоеданием, и дала ей название «квашиоркор». Это название произошло от одного из языков побережья Ганы, и буквально означает «первый-второй», а также «отвергнутый», отражая, что состояние начинается у старшего ребенка после отлучения от груди, часто из-за того, что в семье родился еще один ребенок. Когда ребенка кормят грудью, он получает определенные аминокислоты, необходимые для роста из материнского молока. Когда его отлучают от груди, он получает пищу, содержащую много крахмалов и сахаров и мало белков, и у ребенка может начаться квашиоркор.

Квашиоркор — вид тяжёлой дистрофии. Болезнь обычно возникает у детей 1-4 лет, хотя бывает, что она возникает и в более старшем возрасте (например, у взрослых или у более старших детей). Основные симптомы: значительная задержка в физическом и психомоторном развитии, диффузная депигментация кожи и волос, выпадение волос, лунообразное лицо, пастозность и отёки тканей, мышечная атрофия при частично сохранившемся подкожном жировом слое, тяжёлая степень анемии, проявления рахита, асцита.

Патологические изменения роста у детей старше 2 лет

Патологические изменения роста

Гигантизмом считается высокий рост, превышающий 97-й центиль или величину М+3σ.



Рост в пределах от М+2,5σ до М+3σ считается субгингантизмом.

Гигантизм может быть:

• 
  конституциональным – наследственно обусловленным;
  
• 
  гипофизарным – при избыточной выработке соматотропного гормона в гипофизе.
  

Карликовостьюилинанизмомсчитается низкий рост – менее 3-го центиля или менее М –3σ.

Рост в пределах от М – 2,5σ до М –3σ называется субнанизмом.

Нанизмможет быть:

• 
  конституциональным – наследственно обусловленным;
  
• 
  гипофизарным – при недостаточной выработке соматотропного гормона в гипофизе;
  
• 
  на фоне других заболеваний.
  

Задержка роста, по данным разных авторов, встречается у 2,3 – 7,5% детей подростков Украины (таблица).

Таблица. Причины задержки роста у детей

Эндокринные нарушения и аномалии ЦНС	Гипофизарная, гипоталамическая, тиреогенная карликовость, сахарный диабет, гиперплазия тимуса, иммунная недостаточность, врожденный токсоплазмоз, гемолитическая болезнь, эпилепсия
Наследственные болезни	Ахондродисплазия, синдром Шерешевского-Тернера и другие
Хронические соматические заболевания	Врожденные пороки сердца, хроническая почечная недостаточность, хронические заболевания ЖКТ с синдромом нарушенного кишечного всасывания, бронхиальная астма, туберкулез и другие
Нарушения обмена веществ	Муковисцидоз, целиакия, фенилкетонурия, галактоземия, мукополисахаридоз и другие
Хроническая экзогенная интоксикация	Хронические отравления свинцом, фтором, висмутом, фосфором и др.
Количественная недостаточность или качественная неполноценность питания	Белково-калорийная недостаточность, рахит, гиповитаминозы и микроэлементозы, эндемический зоб
Социально-бытовые условия	Психосоциальная низкорослость
Наследственно-конституциональная задержка роста

Начало формы

Назад

Конец формы

Патологические изменения веса у детей старше 2 лет

Ожирение

Избыток массы тела у детей старше 2-х лет более, чем на 10 % от долженствующего, называется ожирением. Различают 4 степени ожирения:

• 
  I степень – избыток  веса 10-29 %
  
• 
  II степень – избыток веса 30-49 %
  
• 
  III степень – избыток веса 50-99 %
  
• 
  IV степень – избыток веса более 100 %  и более
  

Указанные степени ожирения следует считать корректными только в том случае, если рост ребенка средний и находится в интервале между 25-м и 75-м центилями.

Если же рост ребенка не является средним, то степень ожирения более правильно оценивать по центильной таблице отношения веса к росту.

Если у ребенка старше 2 лет отмечается задержка роста или прибавки веса, говорят о задержке физического развития с указанием по какому параметру (роста или веса) и какой степени.

Строение и анатомо-физиологические особенности кожи у детей

Кожа – сложный орган, выполняющий следующие функции:

1. 
   Защитная.
   
2. 
   Резорбтивная.
   
3. 
   Участие в теплообмене, обмене веществ.
   
4. 
   Участие в распределении крови в организме.
   
5. 
   Рецепторная – тактильная чувствительность.
   
6. 
   Секреторная и экскреторная функции (потовые и сальные железы).
   
7. 
   Синтез витамина D.
   
8. 
   Депо энергии (подкожная жировая клетчатка).
   

 

Кожа состоит из 3 слоев: эпидермис, дерма, подкожная жировая клетчатка.



Эпидермис развивается из эктодермы, а дерма и подкожная клетчатка – из мезодермы.

Эпидермис  у детей, особенно у новорожденных, тонкий и нежный. Его толщина в 2-3 раза меньше, чем у взрослых. Как и у взрослых, эпидермис состоит из 5 слоев. До 6 месяцев в эпидермисе отсутствует пигмент меланин, который защищает организм от ультрафиолетовых лучей. В зернистом слое эпидермиса отсутствует также пигмент кератогиалин, который определяет бледное окрашивание кожи. Поэтому дети до 5-6 месяцев имеют розовую окраску кожи. Клетки поверхностного слоя эпидермиса – рогового – легко слущиваются и отпадают, так как межклеточные связи очень слабые. Данные особенности строения кожи обуславливают легкую мацерацию кожи и появление эрозий, что может явиться входными воротами инфекции.



Кислотность кожи у новорожденных детей значительно снижена, т.е. pH приближается к нейтральной – 6,3 – 5,8. Это  связано с недостаточным функционированием сальных желез, вырабатывающих кислоты. Поэтому некоторые микроорганизмы могут проникать через неповрежденную кожу новорожденных детей. Однако к концу первого месяца жизни pH существенно снижается, достигая 3,8. Это сопровождается существенным увеличением бактерицидности кожи.

Волокнистые структуры дермы недостаточно дифференцированы, имеют мало коллагеновых волокон. Сосочковый слой дермы выражен слабо, а у недоношенных детей отсутствует.

Кожа у детей содержит относительно больше воды, чем у взрослых. Содержание воды в коже новорожденных достигает 80%, к 1 году жизни – 50%. Кожа ребенка содержит до 10-17 % всей воды организма, у взрослого – 6-8%.

Кожа у детей имеет хорошо развитую капиллярную сеть и хорошее кровоснабжение. Причем капилляры кожи у детей шире не только относительно, но и абсолютно по сравнению с капиллярами кожи у взрослых.

Хорошее кровоснабжение кожи предрасполагает к более быстрому распространению инфекции и развитию сепсиса.

Базальная мембрана, отделяющая дерму от эпидермиса, также развита недостаточно. Это способствует легкому отделению эпидермиса от дермы и образованию пузырей даже при незначительных патологических процессах.

Подкожная жировая клетчатка у детей относительно толще, чем у взрослых – соответственно 12% и 8% от массы тела. Жировые клетки у новорожденных детей морфологически маленькие, незрелые, имеют эмбриональную структуру. Насыщенных жирных кислот в подкожной клетчатке у детей в 4 раза больше, чем у взрослых. Это способствует возникновению у новорожденных детей склеремы, склередемы, адипонекроза.

У детей имеется так называемая бурая жировая ткань, локализующаяся в аксиллярной ямке, между лопатками, в перикарде, около пищевода, почек, надпочечников, щитовидной и вилочковой желез. Бурая жировая ткань отличается большим содержанием митохондрий, коэнзима и цитохрома, что обеспечивает интенсивный термогенез независимо от мышечных сокращений. На холоде в бурой жировой ткани у детей происходит интенсивное окисление жирных кислот с образованием большого количества тепла, что позволяет поддерживать постоянную температуру тела.



Подкожная жировая клетчатка у детей откладывается в определенной последовательности: сначала на лице (комочки Биша), затем на конечностях и грудной клетке, а затем на животе. При нарушениях питания подкожная клетчатка исчезает в обратной последовательности.

К придаткам кожи относятся волосы, ногти. У новорожденных пушковые волосы (лануго) постепенно выпадают и заменяются на постоянные. В первые 2 года жизни рост волос неинтенсивный – 0,2 мм ежедневно. После 2 лет – интенсивность роста увеличивается и составляет 0,3 – 0,5 мм в сутки. Толщина волос с возрастом также увеличивается. У новорожденных толщина волос около 0,06 мм, у детей дошкольного возраста – 0,2 мм, у взрослого – 0,35 мм.



Lanugo

Ногти у доношенных новорожденных достигают дистальных окончаний последней фаланги и являются одним из критериев зрелости. В первые дни жизни отмечается временная задержка роста ногтей, что проявляется появлением на ногтевых пластинках так называемой поперечной «физиологической» черты. На 3-м месяце жизни она достигает края ногтя. Это позволяет судить о возрасте ребенка. Замедление роста ногтей отмечается также при тяжелых заболеваниях: у ногтевого ложа белая полоска появляется через 4-5 недель, у края ногтя – через 4-5 месяцев. При белково-калорийной недостаточности питания может появляться двусторонняя ложковидная деформация ногтей – койлонихия.   

Особенности формирования лимфатических узлов

Окончательное формирование лимфатических узлов происходит в постнатальном периоде. У новорождённых капсула лимфатических узлов очень тонкая и нежная, трабекулы недостаточно развиты. Лимфатические  узлы мелкие, мягкой консистенции, поэтому их пальпация вызывает затруднения. Размеры и количество лимфатических узлов увеличиваются к концу первого полугодия жизни.

К 1 году жизни лимфатические узлы уже доступны пальпации у большинства детей. Вместе с постепенным увеличением объёма происходит и дальнейшая дифференцировка лимфатических узлов.

К 3 годам жизни тонкая соединительнотканная капсула хорошо выражена, содержит медленно разрастающиеся ретикулярные клетки. К 7–8 годам в лимфатическом узле с выраженной ретикулярной стромой начинают постепенно формироваться трабекулы, прорастающие в определённых направлениях и образующие остов узла. К 12–13 годам лимфатический узел имеет законченное строение. У детей лимфатические узлы, расположенные рядом, соединены друг с другом многочисленными лимфатическими сосудами.

Максимальное количество лимфатических узлов насчитывают к 10 годам. С периода полового созревания начинается возрастная инволюция лимфоузлов. 

Лимфатическая система

Лимфатическая система собирает из межклеточного пространства жидкость и содержащиеся в ней продукты обмена веществ.



Функции лимфатической системы:

1. Основная функция лимфатической системы – обеспечение оттока жидкости и некоторых веществ из межклеточного пространства в кровеносную систему и поддержание постоянства объема и состава тканевой жидкости;

2. Обеспечение гуморальной связи между тканевой жидкостью всех органов, тканей и кровью.

3. Всасывание и перенос питательных веществ из пищеварительного канала в венозную систему. Если белки и углеводы из кишечника всасываются в кровь, то большинство жиров всасывается в лимфатические сосуды, а затем вместе с током лимфы поступают в кровоток.

4. Участие в иммунологических реакциях организма посредством доставки из лимфоидных органов лимфоцитов, клеток плазматического ряда, антител.

5. Участие в ответах организма на чрезвычайные воздействия посредством переноса в костный мозг и к месту повреждения мигрирующих из лимфоидных органов лимфоцитов, плазмоцитов и т.д.

6.Обеспечение поступления в кровоток крупных белков. Крупные белки не могут проникнуть из межклеточного пространства в кровеносный капилляр. Между тем, нахождение их в крови чрезвычайно важно для организма. Поскольку проницаемость лимфатических капилляров для белков выше, чем кровеносных капилляров, белки попадают в кровеносное русло с током лимфы.

На пути своего движения лимфа проходит через лимфатические узлы.

Функции лимфатических узлов

• 
  Барьерно-фильтрационная –основная функция. Лимфоузлы первыми реагируют на контакт с повреждающим агентом. В них происходит задержка поступающих с током лимфы микробов, опухолевых клеток, инородных частиц.
  
• 
  Иммунная –связана с выработкой в лимфатических узлах иммуноглобулинов и лимфоцитов, дифференцировкой В-лимфоцитов.
  
• 
  Гемопоэтическая– синтез специального лейкоцитарного фактора, стимулирующего размножение клеток крови.
  
• 
  Резервуарная – депонирование лимфы.
  

К лимфатической ткани кроме лимфоузлов относятся также Пейеровы бляшки кишечника, лимфоглоточное кольцо Пирогова, в состав которого входят миндалины небные, носоглоточные, языкоглоточные. Данная лимфоидная ткань выполняет также барьерно-фильтрационную функцию.

Некоторые методы исследования кожи

Для определения состояния кровеносных сосудов, особенно их повышенной ломкости, используются пробы на резистентность капилляров.

Симптом жгута – Кончаловского–Румпеля–Лееде. Резиновый жгут или манжету от аппарата измерения артериального давления накладывают непосредственно на среднюю треть плеча. При этом сила, с которой накладывают жгут, должна прекратить венозный отток, не нарушая артериального притока, т.е. пульс на лучевой артерии должен быть сохранен. При наложении манжеты давление в ней повышают до уровня, не превышающего систолическое. Делается это следующим образом. Давление в манжете нагнетают до прекращения пульса на лучевой атрерии, что контролируется пальпаторно. Затем давление в манжете постепенно уменьшают до появления пульса (восстановление артериального кровообращения). На этом уровне давление фиксируется на 3-5 минут.   После этого следует внимательно осмотреть кожу в области плеча (место сдавления), локтевого сгиба и предплечья (область венозного полнокровия). Обычно кожа не изменяется, однако при повышенной ломкости сосудов на коже появляется петехиальная сыпь. Патологическим считается появление более 4–5 петехиальных элементов в области локтевого сгиба.

Симптом щипка. Необходимо большим и указательным пальцами обеих рук захватить кожную складку (без подкоёжного жирового слоя) рядом с грудиной. Расстояние между пальцами правой и левой рук должно быть около 2–3 мм. Далее следует смещать захваченные части складки поперек длины в противоположном направлении: вверх и вниз, не вызывая болевых ощущений у пациента (следует спросить о наличии болезненности).  Появление на месте щипка кровоизлияний – положительный симптом.

Молоточковый симптом. Производят постукивание по грудине умеренной силы (не вызывающее болевых ощущений у ребенка) перкуссионным молоточком или пальцем. При появлении на коже геморрагий симптом считается положительным.


К дополнительным методам исследования кожи относится определениедермографизма▼. Исследование дермографизма производится путем штрихового раздражения коже грудной клетки в обасти грудины кончиком указательного пальца правой руки или рукояткой перкуссионного молоточка. Через некоторое время на месте механического раздражения кожи появляется белая (белый дермографизм) или красная полоса (красный дермографизм). Отмечают вид дермографизма (белый, красный), скорость его появления и исчезновения, размеры (разлитой или неразлитой). Если преобладает тонус симпатической нервной системы, отмечается белый дермографизм (сосуды суживаются). Если преобладает тонус парасимпатической нервной системы, отмечается розовый дермографизм (сосуды расширяются).  

 

Дермографизм



Проба Мак-Клюра-Олдрича

отеку кожи и подкожной клетчатки может предшествовать так называемое предотечное состояние, которое называется «скрытые» отеки и обнаруживается с помощью пробы Мак-Клюра-Олдрича►. Синонимы: волдырная проба, гидрофильная проба. Для этого внутрикожно вводят 0,2 мл физиологического раствора хлорида натрия в область средней трети  внутренней поверхности предплечья и определяется время рассасывания образовавшегося волдыря.  В норме рассасывание волдыря происходит:

• 
  до 1 года –  до 30 минут
  
• 
  1-5 лет – до 35 минут
  
• 
  5-14 лет  –  до 50 минут
  
• 
  старше 14 лет – до 1 часа
  

Чем младше ребенок, тем больше жидкости содержится в его тканях и тем быстрее происходит рассасывание волдыря.

Изменения цвета кожи

Цвет кожи у здоровых детей европеоидной расы бледно-розовый или смуглый.

Патологические изменения цвета кожи

Бледность кожи может быть признаком снижения количества эритроцитов – истинная анемия. Так называемая псевдоанемия связана со спазмом или глубоким расположением сосудов. При истинной анемии слизистые оболочки также бледные, при псевдоанемии – остаются розовыми.



Гиперемия (покраснение) может быть физиологической (после физической нагрузки, под влиянием высоких или низких температур), и патологической. При гипертермическом синдроме и эритроцитозе (увеличении количества эритроцитов) гиперемия общая. Местная (локальная) гиперемия, как правило, является признаком воспаления кожи или глубжележащих тканей. 



Желтушность кожи может быть экзогенной (ложной) при употреблении в пищу большого количества продуктов питания, содержащих каротин и пищевые красители (морковь, мандарины). Истинная (печеночная) желтуха связана с повышением уровня билирубина в крови. При истинной желтухе в желтый цвет окрашиваются и склеры, при экзогенной желтухе склеры остаются белыми.

Цианоз (синюшность) появляется при снижении уровня оксигемоглобина в крови ниже 95%. Цианоз может быть тотальным и региональным: периоральный и акроцианоз. Цианоз является признаком дыхательной или сердечной недостаточности, отравления.

Морфологические элементы сыпи

Морфологические элементы сыпи делят на 2 группы:

1. 
   Первичные – возникают на здоровой неповрежденной коже.
   
2. 
   Вторичные – возникают в результате трансформации, преобразования первичных.
   

К первичным морфологическим элементам сыпи относят: пятно, пузырек, пузырь, пустула (гнойничок), папула (узелок), бугорок, узел.

К вторичным морфологическим элементам сыпи относят: эрозия, экскориация, трещина, язвочка, рубец, корочки, чешуйки, лихенификации, вегетации, пятна де- и гипер- пигментации.







Пятно – локальное изменение цвета кожи без изменения пальпаторных свойств кожи.

Различают 3 механизма возникновения пятен.

1. 
   Пятна воспалительного происхождения, т.е. это один из признаков воспаления.
   
   • 
     Множественные розеолы размером 1-2 мм – мелкоточечная сыпь;
     
   • 
     До 5 мм – розеола;
     
   • 
     Множественные пятна  от 5 до 10 мм – мелкопятнистая сыпь;
     
   • 
     Множественные пятна  от 10 до 20 мм – крупнопятнистая сыпь;
     
   • 
     Пятно более 20 мм – эритема.
     
2. 
   Пятна, связанные с выходом крови из сосудистого русла – экстравазаты – геморрагические высыпания.
   
   • 
     Мелкоточечные высыпаниия до 1-2 мм – петехии;
     
   • 
     Геморрагические высыпания размером 2-5 мм – пурпура;
     
   • 
     Геморрагические высыпания более 5 мм – экхимозы (синяки).
     
3. 
   Пятна, связанные с изменением количества меланина в коже – пятна гипер- и депигментации.  
   

Для того, чтобы отличить пятна воспалительного и невоспалительного происхождения, можно слегка надавить на пятно. Пятна воспалительного происхождения бледнеют и затем восстанавливают свой цвет. Пятна невоспалительного происхождения цвет не изменяют.

Волдырь – первичный бесполостной морфологический элемент, связанный с отеком сосочкового слоя кожи. Возникает после укуса насекомых, при аллергодерматозах, крапивнице. 

Болезни кожи

Потница – возникает при неправильном уходе за ребенком первого года жизни – перегревании, или при высокой температуре воздуха. Проявляется появлением на коже шеи, туловища мелкоточечной сыпи, узелков. Это связано с раздражением с элементами воспаления выводных протоков потовых желез.

При появлении потницы необходимо чаще купать ребенка (2-3 раза в сутки) и применять так называемое свободное пеленание.

Опрелость – возникает при неправильном уходе за ребенком первых месяцев жизни – редкая смена пеленок или памперсов. Наличие упорных опрелостей у ребенка при хорошем уходе свидетельствует об экссудативно-катаральном диатезе (аномалия конституции).  Чаще опрелости возникают в паховой области, в складках кожи на бедрах.

Различают 3 степени опрелости:

I степень – покраснение кожи без нарушения целостности;

II степень – наличие эрозий – дефекты эпидермиса;

III степень – более глубокое поражение кожи: наличие язвочек или так называемое «мокнутие».

I степени	II степени	III степени

Атопический дерматит возникает чаще у детей первого года жизни в результате пищевой аллергии на белок коровьего молока при искусственном вскармливании, или на другие продукты питания. Проявляется появлением на коже гиперемии, узелков, расчесов, эрозий, шелушения.



Гиперемия и шелушение на щеках называется молочный струп.

Себорейные корочки желтого цвета на волосистой части головы называются гнейс.



Везикулопустулез – возникает в результате инфицирования кожи стафилококками. На коже появляются множественные пузырьки (везикулы) и гнойнички (пустулы).

Высыпания на слизистой оболочке полости рта называют энантема.

Молочница – появление на слизистой оболочке полости рта налетов серо-белого цвета грибковой этиологии. Возникает у детей первых месяцев жизни на фоне сниженной саливации.  После снятия шпателем этих налетов слизистая оболочка не кровоточит. Следует обрабатывать слизистую оболочку полости рта 2%-ным раствором пищевой соды. 



У новорожденных детей могут возникать изменения подкожной клетчатки – склерема и склередема.

Склерема – уплотнение подкожной клетчатки.

Склередема – отечность подкожной клетчатки.

Для того, чтобы отличить склерему от склередемы, нужно слегка надавить на кожу. Если остается углубление – ямка – это отечность (склередема). Если углубления – ямки не остается – это уплотнение (склерема).

Оврожденной дистрофии ногтей можно думать по феномену онихогрифоза, или образования «когтистых» ногтей. При этом ногтевые пластинки выглядят утолщенными за счет подногтевого гиперкератоза, имеют каменистую плотность, серо- или желто-коричневый цвет на их поверхности видны продольные и поперечные борозды. Иногда ногти резко ускоряют рост и при этом перекручиваются.

Синдром «желтых ногтей» наблюдается у детей разных возрастных групп. Чаще выявляется после перенесенного заболевания дыхательных путей. Характерные признаки – замедленный рост ногтей, появление тотального или частичного желтого или желто-зеленого прокрашивания и поперечной исчерченности, утолщения ногтевой пластинки с ее отслаиванием от ногтевого ложа.

Лимфатические узлы в норме

У здоровых детей пальпируется не более 3 групп лимфатических узлов (подчелюстные, подмышечные, паховые ►).

В каждой группе пальпируется не более 3 лимфоузлов, т.е. они единичные.

Размеры лимфоузлов у детей раннего возраста до 0,5 см, у детей школьного возраста – до 1 см.

В норме лимфоузлы мягкоэластической консистенции, не спаяны между собой и с окружающими тканями, безболезненны

Синдром увеличения лимфатических узлов

Лимфатические узлы могут увеличиваться при инфекционных и соматических заболеваниях, опухолях.

1. 
   Регионарный лимфаденит – воспаление лимфатического узла вследствие попадания инфекции по лимфатическим сосудам из определенного участка (региона). Инфекция чаще стрептококковой или стафилококковой этиологии – инфицированная рана, фурункул, ангина, отит, стоматит, кариес, болезнь «кошачьей царапины» и др.
   При этом возможно наличие признаков воспаления: боль, покраснение кожи над лимфоузлом, увеличение лимфоузла и отечность близлежащих тканей, местное повышение температуры.
   

2. 
   Диффузноеувеличение лимфоузлов (затылочных, заднешейных, переднешейных и других) отмечается при скарлатине, краснухе, инфекционном мононуклеозе, острых респираторных вирусных заболеваниях.
   
3. 
   Генерализованноеувеличение лимфоузлов может быть при :
   
   • 
     инфекционных заболеваниях:
     
     • 
       ВИЧ-инфекции (генерализованная лимфоаденопатия);
       
     • 
       Туберкулезной инфекции;
       
     • 
       Бруцеллезе;
       
     • 
       Токсоплазмозе;
       
     • 
       ОРВИ;
       
     • 
       Грибковых заболеваниях;
       
   • 
     заболевания крови – лейкоз;
     
   • 
     опухоли – первичные (лимфогранулематоз) или метастазирование.
     

Увеличение периферических лимфатических узлов является основным симптомом при лимфогранулематозе: увеличиваются шейные и подключичные лимфатические узлы, которые представляют собой конгломерат, пакет с нечетко определяемыми узлами. Они вначале подвижны, не спаяны между собой и окружающими тканями. Позднее они могут быть спаяны друг с другом и подлежащими тканями, становятся плотными, безболезненными или умеренно болезненными. Характерно обнаружение клеток Березовского–Штернберга в пунктате или гистологическом препарате.



Острый лимфаденит– это бактериальное воспаление лимфоузла, заболевание, которое редко бывает самостоятельным; чаще всего оно развивается в ответ на внедрение инфекции в регион, откуда лимфатический узел собирает лимфу. Такие узлы называют регионарными(лат. regio  – область).

Острый регионарный лимфаденит характеризуется общей реакцией организма в виде недомогания и повышения температуры тела до 38-39°С.



Пораженный лимфатический узел – плотный, резко болезнен при пальпации, но вначале отграничен от окружающих тканей. Через 3-4 дня возникают отечность окружающих тканей, гиперемия кожи над узлом, местное повышение температуры, а затем определяется флюктуация. Кожа истончается, становится лоснящейся, отек нарастает. В запущенных случаях гнойник самопроизвольно вскрывается наружу.

Увеличение регионарных лимфатических узлов в ответ на инфекцию вполне закономерно. О лимфадените можно говорить тогда, когда лимфатический узел не просто увеличивается, но становится болезненным, спаивается с кожей и подлежащими тканями или когда дело доходит до нагноения.

При выявлении воспаленных лимфоузлов нельзя ставить диагноз только лимфаденита, важно выявить и источник инфекции. Подчелюстные и шейные узлы реагируют не только на ангину, они увеличиваются при дифтерии, скарлатине, воспалительных заболеваниях десен, челюсти. При увеличении лимфатических узлов под мышкой или в паху надо искать источник инфекции на руке или ноге. Сам очаг может быть небольшим, однако реакция лимфоузла обычно говорит о серьезности инфекции. Нередко от очага воспаления к узлу тянутся участки покраснения над воспаленными лимфатическими сосудами. Воспаление лимфатического сосуда называется лимфангит.

Лимфангит, как осложнение БЦЖ

О синдроме микрополиадении(от греч. mikros – маленький + poly-, от polys – много +aden, adenos – железа) говорят в том случае, когда у ребенка пальпируются более 3-4 групп лимфатических узлов нормальных размеров. Наблюдается часто при острых респираторных вирусных инфекциях.  

атология глоточной (носоглоточной) миндалины

Патология глоточной (носоглоточной) миндалиныможет проявляться в виде разрастания – гиперплазии – аденоидные вегетации или в виде воспаления – аденоидит. При этом дыхание через нос у ребенка затруднено, особенно затруднен вдох. Нижняя челюсть отвисшая, может быть пучеглазие, обусловленное застойными явлениями в носоглотке. Во время сна оно становится храпящим. Атмосферный воздух практически не согревается, не очищается и не увлажняется, вследствие чего раздражается слизистая оболочка дыхательных путей. Нарушается газообмен и ликворообмен, в результате чего появляется головная боль, раздражительность нарушение сна, нервный тик. Также характерна гнусавость. У детей наблюдается рецидивирующий насморк, воспалительные процессы задней стенки глотки, рецидивирующий отит.



Тонзиллитострый –ангина– воспаление небных миндалин.



Ангина может быть:

1. 
   Катаральная – отмечается только гиперемия небных миндалин;
   
2. 
   Фолликулярная – на поверхности небных миндалин видно множество мелких фолликул белого цвета – картина «звездного неба»;
   
3. 
   Лакунарная – гной заполняет лакуны;
   
4. 
   Язвенно-некротическая – на миндалинах видны участки некроза и язвы.
   

Катаральная	Фолликулярная	Лакунарная	Язвенно-некротическая

Клиника:

• 
  Синдром общей интоксикации менее выражен при катаральной ангине и более выражен при других формах.
  
• 
  Боли в горле, боли при  глотании.
  
• 
  Увеличение переднешейных (тонзиллярных) лимфоузлов.
  

При хроническом тонзиллите миндалины часто гипертрофированы, в лакунах часто имеются гнойные пробки. Регионарные лимфатические узлы воспалены. При обострении происходит повышение температуры тела до высоких цифр. Проявлениями тонзилогенной интоксикации являются раздражительность, плаксивость, обидчивость, нарушение сна, головная боль, головокружение, периодически могут отмечаться боли в суставах.

Увеличение (гипертрофия) нёбных миндалинможет быть следствием частых повторных ангин или же она является отражением общей гиперплазии лимфаденоидной ткани. Увеличенные нёбные миндалины могут являться причиной нарушения дыхания и дикции, а иногда и приема пищи. В тех случаях, когда наряду с нёбными миндалинами увеличены и аденоиды (носоглоточные миндалины), дыхательная функция резко нарушена, ребенок плохо спит, возникает кашель по ночам, храп, частое пробуждение, в связи с гипоксией мозга могут развиваться нервно-психические расстройства.

Принято различать три степени гипертрофии нёбных миндалин: I, II и III. Оценивая степень увеличения миндалин, врач учитывает, какую часть пространства между средней линией глотки и краем передней нёбной дужки эти миндалины занимают.



Если каждая из миндалин занимает лишь 1/3 указанного пространства, это расценивается как гипертрофия нёбных миндалин I степени.

Если миндалины занимают 2/3 этого пространства – гипертрофия нёбных миндалин - II степени.

В том же случае, когда миндалины занимают более 2/3 указанного пространства, диагностируется гипертрофией нёбных миндалин III степени.

Уход за кожей ребенка при атопическом дерматите

Уход за кожей ребенка при атопическом дерматитедолжен соблюдаться постоянно.

1. Нательное белье должно быть из мягких натуральных тканей, но ни в коем случае не из шерсти.

2. Для стирки следует выбирать специальные стиральные порошки для людей, склонных к аллергии. Требуется двойное полоскание! Нельзя крахмалить белье и обрабатывать кондиционерами.

3. Необходима довольно высокая влажность в комнате, а также температура воздухе не более 22º С.

4. В любое время года нужно стараться предотвращать усиленное выделение пота: не одеваться слишком тепло, не перегружаться физически.

5. В период ремиссии каждый день следует принимать ванну или душ на протяжении 15 минут. Температура воды должна быть 30-32º С. Не следует применять хлорированную воду, ее следует отстоять или пропустить через очистное устройство.

6. Для личной гигиены следует применять только гипоаллергенные шампуни и гели для душа, не включающие в себя мыло.

7. При мытье и вытирании следует быть как можно более аккуратным, не царапать и не растирать кожу. Для высушивания лучше промокать ее полотенцем.

8. После водных процедур следует обработать тело специальными препаратами для смягчения и увлажнения. Наиболее требовательны к подобным мерам кожа кистей рук и лица. При необходимости следует обрабатывать кожу до четырех раз в сутки.

Уход за кожей ребенка при потнице

Для предупреждения потницы необходимо использовать рациональную одежду с учетом температуры окружающей среды (не перегревать ребенка!). Температура помещения, где находится ребенок, не должна превышать 22°С.



При потнице следует чаще купать ребенка. Для профилактики инфицирования кожи проводят ванны с раствором перманганата калия, оказывающие дезинфицирующее и подсушивающее действие. В ванну добавляют 5% раствор перманганата калия до появления розовой окраски. Время приема ванны 5 – 7 минут.

Уход за кожей ребенка при опрелостях

1. 
   Применять «свободное пеленание» – воздушные ванны.
   
2. 
   Места опрелостей не мочить (не подмывать). Испражнения убирать ватным тампоном, смоченным стерилизованным растительным маслом или специальными влажными салфетками.
   
3. 
   Воздержаться от памперсов. Возможно их использование только на ночь.
   
4. 
   Пеленки стирать только детским мылом (при опрелостях стиральный порошок, даже детский не применять); проглаживать с двух сторон.
   
5. 
   Перед ночным сном делать ванны с раствором перманганата калия (цвет воды – розовый).
   
6. 
   Мази и присыпки использовать по назначению врача.
   

Пути образования костной ткани

Будущий скелет формируется в определенных участках тела эмбриона из скопления мезенхимальных клеток, которые на втором месяце внутриутробного развития (5-8 неделя) превращаются в мембрану (перепонку). В процессе онтогенеза имеется два пути образования костной ткани:

1) десмальный  (соединительнотканный), по которому идет развитие костей свода черепа, лицевых костей, нижней челюсти – непосредственно из мезенхимы без предварительного образования в хрящ;

2) хондральный (хрящевой) остеогенез. Все остальные кости скелета возникают через стадию хряща, образующегося из скопления мезенхимы. 

Стадии остеобразования

В процессе костеобразования выделяют три стадии:

1. 
   Первая стадия – создание матрикса – белковой основы костной ткани. Этот процесс регулируют гормоны тироксин, соматомедины, инсулин, паратгормон.
   
2. 
   Вторая стадия – формирование центров кристаллизации гидроксиапатита с последующей минерализацией остеоида. Для этой стадии решающим является достаточная обеспеченность организма кальцием, фосфором, витамином D, микроэлементами (фтор, марганец, магний, цинк, медь).
   
3. 
   Третья стадия остеогенеза – это процессы перемоделирования и постоянного самообновления кости. Регулируется этот процесс  паратгормоном и витамином D. 
   

Костный возраст

К рождению намечаются лишь точки окостенения. Совокупность имеющихся у ребенка точек окостенения характеризует биологическое развитие ребенка и называется костным возрастом.

Костный возраст обычно обследуют при помощи рентгенографии костей запястья. В возрасте 1 года определяется 2 точки окостенения, в 3 года – 4 и так далее до 5-6 лет.

Формула для определения костного возраста: